Penurunan Kesadaran

Aulia Rusdi Al Muttaqien

FAB 118 025

Dokter Pengajar
dr. C. Yuniardi Alriyanto

Fakultas Kedokteran Universitas Palangkaraya

Palangkaraya
Februari 2019
1
 Definisi
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu

Penurunan kesadaran merupakan salah satu kegawatan

neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas
otak dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti
kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada
gagal otak dengan akibat kematian.

2
 Keadaan sadar ditentukan oleh 2 komponen yaitu formasio
retikularis dan hemisfer serebral.
Formasio retikularis terletak di rostral midpons, midbrain
(mesencephalon) dan thalamus ke korteks serebri. Dinamakan
sebagai Ascending Reticular Activating System (ARAS).
Isi kesadaran ditentukan oleh korteks serebri.

3
 Derajat Kesadaran Secara Kualitatif
 Compos mentis berarti kesadaran normal, menyadari
seluruh asupan panca indera (aware atau awas) dan bereaksi
secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun
dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas
dan waspada.
 Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness,
berarti mengantuk, mata tampak cenderung menutup, masih
dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab
pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah dan
orientasi terhadap sekitarnya menurun.

4
 Cont...
 Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata
tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru
membuka mata atau bersuara satu-dua kata. Motorik hanya
berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.

 Semikoma atau soporokoma, merupakan tahap pertengahan

antara spoor dan koma, mata tetap tertutup walaupun
dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa
arti, motorik hanya berupa gerakan primitif.

 Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah.

Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik
dalam hal membuka mata, bicara, maupun reaksi motorik.
5
Derajat Kesadaran Secara Kuantitatif
 Dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS)

6
Dalam beberapa kasus, kesadaran tidak hanya
mengalami penurunan, Terganggunya
kesadaran secara akut maupun kronik , antara
lain:
 Akut :
 Clouding of consciousness (somnolen)  keadaaan dimana
terjadi penurunan tingkat kesadaran yang minimal pasien tampak
mengantuk yang dapat disertai dengan mood yang irritable dan
respon yang berlebih terhadap lingkungan sekitar.

 Delirium  delirium adalah gangguan kesadaran yang disertai

ketidakmampuan untuk fokus atau mudah terganggunya
perhatian.
7
  Obtundation (apatis)  kebanyakan pasien yang dalam keadaan apatis
memiliki penurunan kesadaran yang ringan sampai sedang diikuti dengan
penurunan minat terhadap lingkungan sekitar.

 Stupor  kondisi dimana pasien mengalami tidur yang dalam atau tidak
merespon, respon hanya timbul pada stimulan yang kuat dan terus
menerus.

 Koma  keadaan dimana pasien tidak merespon sama sekali terhadap

stimulan, meskipun telah diberikan stimulan yang kuat dan terus
menerus.

 Locked-in syndrome  Dalam keadaan ini pasien bisa tampak sadar, namun
tidak dapat merespon rangsangan yang diberikan sehingga tampak
kelumpuhan pada keempat ektremitas

8
 Terganggunya kesadaran secara
progresif/kronik, antara lain:
 Dementia  Penurunan mental yang tersering adalah penurunan fungsi
kognitif terutama dalam hal memori/ingatan, namun dapat juga disertai
gangguan dalam berbahasa dan kendala dalam
melakukan/menyelesaikan/menyusun suatu masalah.

 Hypersomnia  keadaan dimana pasien tampak tidur secara normal namun

saat terbangun, kesadaran tampak menurun/tidak sadar penuh.

 Abulia  keadaan dimana pasien tampak acuh terhadap lingkungan sekitar

(lack of will) dan merespon secara lambat terhadap rangsangan verbal.

9
  Akinetic mutism  merupakan keadaan dimana pasien lebih banyak diam
dan tidak awas terhadap diri sendiri

 The minimally conscious state (MCS)  Keadaan ini biasanya timbul pada
pasien yang mengalami perbaikan dari keadaan koma atau perburukan
dari kelainan neurologis yang progresif.

 Vegetative state (VS)  bukan merupakan tanda perbaikan dari pasien

yang mengalami penurunan kesadaran,meskipun tampak mata pasien
terbuka, namun pasien tetap dalam keadaan koma.

 Brain death  merupakan keadaan irreversible dimana semua fungsi

otak mengalami kegagalan, sehingga tubuh tidak mampu
mempertahankan fungsi jantung dan paru yang menyuplai oksigen dan
nutrisi ke organ-organ tubuh.
10
 Etiologi penurunan kesadaran dengan
istilah “SEMENITE“ yaitu :
 S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
 E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi
sistemik / sepsis yang mungkin melatarbelakanginya
atau muncul secara bersamaan.
 M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia,
koma hepatikum
 E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
11
  N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
 I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat
menyebabkan penurunan kesadaran
 T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan
epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen
dan dada.
 E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat
menyebabkan penurunan kesadaran.

12
 Klasifikasi Gangguan Kesadaran
• Gangguan iskemik
• Gangguan metabolik ( hiperglikemia,
Fokal (-) kaku hipoglikemia,hipoksia,uremia)
• Intoksikasi
kuduk (-) • Infeksi sistemis
• Hipertemia
• Epilepsi

• Perdarahan subarakhnoid
Fokal (-) kaku • Radang selaput otak
kuduk (+) • Radang otak dan jaringan otak (meningoensefalitis)

• Tumor otak
Gangguan dengan • Perdarahan otak
kelainan fokal • Infark otak
• Abses otak
13
 BAHAYA PENURUNAN KESADARAN

Adapun kondisi yang segera mengancam

kehidupan terdiri atas :
 Peningkatan tekanan intrakranial
 Herniasi otak
 Kompresi otak
 Meningoensefalitis/ensefalitis

14
 PATOFISIOLOGI
PENURUNAN KESADARAN
 Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang
berada di kedua hemisfer serebri dan Ascending Reticular
Activating System (ARAS).
 Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini (sistem anatomi
maupun fungsional)  terjadi penurunan kesadaran
dengan berbagai tingkatan.

15
 Gangguan metabolik toksik
 O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam
memelihara keutuhan kesadaran.
 Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung
pada tercukupinya penyediaan oksigen.
 Penurunan aliran darah otak (ADO) kompensasi
dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari
aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi,
maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen
secara proporsional.
16
 …Gangguan metabolik toksik
 Koma pada gangguan metabolik terjadi karena pengaruh
difus terhadap ARAS dan korteks serebri.
 Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan
Kesadaran :

17
 Gangguan Struktur Intrakranial
 Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi
atau lesi struktural formasio retikularis di daerah
mesensefalon dan diensefalon (pusat
penggalak kesadaran) disebut koma diensefalik.
 Secara anatomik, koma diensefalik dibagi
menjadi dua bagian utama yaitu:
1. Koma akibat lesi supratentorial
2. Koma lesi infratentorial
18
 Koma akibat lesi supratentorial
 Pada lesi supratentorial, terjadi kerusakan langsung pada jaringan
otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS karena
proses tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema
yang diakibatkannya.
 Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri,
sedangkan batang otak tetap normal.
 Lesi struktural supratentorial (hemisfer):
Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium
(hemisfer serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak,
abses dan hematom  dorongan dan pergeseran struktur di
sekitarnya  herniasi girus singuli, herniasi transtentorial sentral
19 dan herniasi unkus.
 Koma akibat lesi infratentorial
 Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau
serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan
akibat iskemik, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada
stroke, tumor, cedera kepala, dll
 Proses di luar batang otak yang menekan ARAS
a. Langsung menekan pons
b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon
melalui celah tentorium dan menekan tegmentum
mesensefalon
c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen
20
magnum dan menekan medulla oblongata.
 …Gangguan Struktur Intrakranial
Penyebab Gangguan Struktural Intrakranial pada Kasus
Penurunan Kesadaran

21
 DIAGNOSIS
 Anamnesis
Riwayat perjalanan penyakit, riwayat trauma,
riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat-
obatan, riwayat kelainan kejiwaan.

22
 …DIAGNOSIS
 Pemeriksaan fisik umum
a. Tanda vital: hipertensi yang berat dapat disebabkan oleh lesi
intrakranial dengan peningkatan TIK atau ensefalopati karena hipertensi.
b. Kulit: tanda eksternal dari trauma, neddle track, rash, cherry redness (
keracunan CO), atau kuning
c. Nafas: alkohol, aseton, atau fetor hepaticus dapat menjadi petunjuk
d. Kepala: tanda fraktur, hematoma, dan laserasi
e. THT: otorea atau rhinorea CSF, hemotimpanum terjadi karena
robeknya duramater pada fraktur tengkorak, tanda gigitan pada lidah
menandakan serangan kejang.
f. Leher (jangan manipulasi bila ada kecurigaan fraktur dari cervival
spine): kekakuan disebabkan oleh meningitis atau perdarahan
subarakhnoid.
g. Pemeriksaan neurologis: untuk menentukan dalamnya koma dan
lokalisasi dari penyebab koma
23
 …DIAGNOSIS
 Pemeriksaan fisik neurologis
a. Derajat kesadaran
b. Pupil. Periksa ukuran dan reaktivitas cahaya
c. Funduskopi
d. Refleks okulosefalik (dolls eye manuevre)
e. Refleks okulo vestibuler
f. Refleks kornea
g. Refleks muntah
h. Respons motorik
i. Refleks fisiologik dan patologik
24
 …DIAGNOSIS
 Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi
di dalam darah, dan melihat gangguan keseimbangan
asam basa.
b. Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap,
keton, faal hati, faal ginjal dan elektrolit.
c. Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan
bilasan lambung.
d. Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan
kepala, EEG, EKG, foto toraks dan foto kepala.
25
 Tatalaksana Penurunan Kesadaran
Umum
 Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher
sedikit ekstensi bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur
servikal dan tekanan intrakranial yang meningkat.
 Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan
trakeobronkhial, pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi
palsu jika ada, lakukan suction di daerah nasofaring jika diduga
ada cairan.
 Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang
infus sesuai dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel
darah.

26
  Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan
melakukan elektrokardiogram (EKG).
 Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk
mencegah aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada
intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv, berikan destrosan 100
mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/ morfin,
berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai
kesadaran pulih (maksimal 2 mg).

27
 Daftar pustaka
 Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam
Updates in Neuroemergencies. FKUI: Jakarta. Hal.1-7
 Priguna Sidharta. 2003. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi,
Dian Rakyat. Jakarta.
 Harsono. 2005. Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada
University Press:Yogyakarta.
 Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed.
Thieme: NY. Hal 119-123
 Kumar, Parveen., Clark, Michael. 2009. Clinical Medicine 7th
Edition. Saunders – Elsevier:Toronto

28
 Terima kasih

29