Pertimbangan Umum

Chancroid adalah penyakit ulkus genital yang ditularkan melalui hubungan

seksual yang disebabkan oleh Haemophilus ducreyi, bakteri batang gram Negatif. Di
seluruh dunia, insidens Chancroid melebihi penyakit Syphilis di banyak negara. Pada
1997, Organisasi kesehatan dunia memperkirakan ada enam juta kasus baru
chancroid. Berdasarkan uji reaksi rantai polimerase (PCR), prevalensi chanroid telah
terbukti berkisar antara 23% hingga 56% di daerah andemik (afrika, asia, dan
karibia). Di Amerika Serikat dan Eropa barat bersifat episodik. infeksi ini juga hingga
25 kali lebih banyak terjadi pada pria dari pada wanita, perbedaan yang diakui pada
penyakit alami dan eksperimental pada manusia dan kera. Pada kenyataannya,
meskipun kontroversial, telah disarankan bahwa perempuan dapat dengan pembawa
asimptomatik atau reservoir infeksi.

Meskipun chancroid jarang terjadi di Amerika Utara, penyakit ini terjadi di

Amerika Serikat yang paling baru ini dimulai pada akhir 1980-an dalam wabah yang
dikaitkan dengan perilaku seksual yang terkait dengan penggunaan kokain dan
pertukaran obat atau uang. Jumlah kasus memuncak pada tahun 1988, ketika 5001
kasus dilaporkan. Sejak saat itu, jumlah kasus telah menurun secara drastis hingga
mencapai 30 kasus yang dilaporkan pada tahun 2004. saat ini chacroid jarang
ditemukan di negara Amerika dan Kanada.

Alasan penurunan kasus chancroid yang dilaporkan adalah multifaktorial dan

tidak sepenuhnya dipahami. Tampaknya tidak ada penurunan perilaku risiko seksual
dan penggunaan kokain dalam populasi berisiko. Meningkatnya pendidikan serta
promosi kondom, pemberitahuan mitra dan program perawatan, dan penambahan
pengobatan chancroid ke sindrom sindrom ulkus genitaliat semua mungkin telah
memainkan peran. Wabah penyakit chancroid lokal yang terlokalisasi tampaknya
telah dikendalikan dengan mengidentifikasi dan mengobati kelompok contohnya
seperti pekerja seks komersial.

Kendala utama untuk memahami epidemiologi chancroid adalah kurangnya

diagnosis yang sensitif dan spesifik. Organisme ini dan sulit dikultur. Ketika tes
diagnostik didasarkan pada kriteria klinis saja, infeksi kemungkinan besar dilaporkan
berlebihan dalam beberapa keadaan dan kurang dilaporkan di negara lain.
Pengembangan tes PCR yang sensitif dan spesifik untuk H ducreyi, itu lebih baik,
akan memperbaiki masalah diagnosis yang salah di masa depan.

1
 Chancroid telah terbukti memfasilitasi penularan HIV dengan masuk dan
keluarnya untuk virus. Dengan kata lain, chancroid meningkatkan penularan dan
kerentanan HIV dan dapat melakukannya dengan dua mekanisme. Pertama,
peningkatan kejadian pelepasan virus, sehingga membuat virus itu tersedia untuk
ditularkan selama hubungan seksual. Penelitian telah menunjukkan bahwa
keberadaan lesi tidak selalu mencegah pasien chancroid berhubungan seks. Kedua,
rekrutmen sel CD4, target utama virus, untuk ulkus chancroid berfungsi untuk
meningkatkan kerentanan individu yang terinfeksi HIV terhadap dugaan HIV.
Akhirnya, ada tantangan dalam perawatan chancroid di antara pasien koinfeksi HIV
karena durasi ulserasi yang berkepanjangan dan kegagalan pengobatan yang lebih
sering dilaporkan.

Patogenesis

H ducreyi memasuki kulit melalui mikro-abrasi yang terjadi selama hubungan

seksual. Reaksi jaringan lokal menyebabkan perkembangan papula eritematosa yang
berkembang menjadi pustula. Lesi kemudian mengalami nekrosis sentral menjadi
ulserasi. Gambaran histologi dari lesi ini menunjukan ulkus nekrotik yang dikelilingi
oleh infiltrat netrofil, makrofag, sel Langerhans, dan sel CD 4 dan CD8. Viable H
Ducreyi dapat didemonstrasikan pada lesi, tetapi sangat sedikit organisme yang
ditemukan dalam fagosit. Temuan ini, dikombinasikan dengan kurangnya interaksi
antara organisme dan sel-sel di sekitarnya, menunjukkan bahwa H ducreyi terutama
merupakan ekstraseluler dengan kemampuan untuk melawan serapan sel dan
fagositosis melalui mekanisme yang belum sepenuhnya dijelaskan.

Patogenesis H ducreyi telah menjadi studi dalam kultur jaringan, model

hewan, dan model tantangan manusia. Faktor virulensi yang diinduksi meliputi
adanya pilus, lipooligosaccharide, toksin pendekat cytolethal, hemolysin, protein
membran luar yang mengikat hemoglobin, dan protein seperti hemagglutinin yang
berfilamen. Faktor-faktor virulensi potensial dan mutan isogenik dari H Ducreyi yang
dikembangkan untuk memfasilitasi pemeriksaan faktor ini telah dipelajari secara luas
dalam kultur jaringan, model hewan, dan model tantangan manusia. Virulensi H
Ducreyi tidak diragukan lagi multifaktorial seperti halnya banyak organisme lainnya.

Pencegahan

Pencegahan dan kontrol chancroid penting karena beberapa alasan. Yang

terpenting di antara ini adalah hubungan chancroid dengan penularan HIV di bagian
dunia di mana kedua infeksi bersifat endemik. Karena lesi chancroid seringkali

2
menyakitkan, pasien sering mencari dan menerima pengobatan lebih awal,
memungkinkan pasangan untuk diberi tahu dan dirawat tepat waktu. Chancroid
tumbuh dalam populasi dengan aktivitas seksual yang tinggi, terutama di mana
banyak pria melakukan hubungan seks dengan wanita yang relatif seksual tinggi,
biasanya pekerja seks. Jika faktor-faktor ini dapat dikurangi secara signifikan,
transmisi akan berkurang secara signifikan.

Kontrol chancroid yang berhasil telah dilakukan di Thailand dan negara-

negara lain di mana intervensi multi-aspek telah dilaksanakan. Promosi penggunaan
kondom, manajemen sindrom ulkus genital, pengobatan pasien yang memiliki
serologi sifilis reaktif dan pengobatan dengan azitromisin telah berkontribusi pada
pengurangan penyakit chancroid dan penyakit tukak genital di Thailand dan Afrika
Selatan. Pengobatan pada kelompok epidemi Kanada juga memiliki kemunduran
dalam jumlah kasus chancroid.

Wawasan tambahan mengenai pencegahan chancroid disediakan oleh model

tantangan manusia H.ducreyi di mana azitromisin tidak hanya berhasil mengobati
infeksi, tetapi juga memblokir infeksi ulang hingga 2 bulan. Berdasarkan pengamatan
ini, sekarang keberhasilan percobaan intervensi Afrika Selatan mungkin bukan hanya
karena kemanjuran pengobatan azitromisin, tetapi juga karena efek profilaksis obat.

Tanda Klinis

A. Tanda Dan Gejala

Chancroid dimulai sebagai papula yang berevolusi menjadi pustula setelah

masa inkubasi selama 4-7 hari. Pustula kemudian terkikis menjadi ulkus nyeri yang
klasik dan tidak indurasi, dengan dasar purulen dan tepi yang kasar dan tidak rata
(lihat Gambar 12-1) ulkus dapat tunggal atau multipel dan biasanya tetap terbatas
pada area genital (lihat Gambar 12-1 ).

Pada pria ulkus kemungkinan besar ditemukan pada permukaan internal atau
eksternal preputium, sulkus koronal, atau frenulum. Batang penis, lubang preputial,
meatus uretra, dan kelenjar penis juga mungkin terlibat. Pada wanita sebagian besar
lesi ditemukan di pintu masuk vagina termasuk labia majora dan minora, vestibule
fourchette,dan klitoris. Sekitar 50% pasien laki-laki datang dengan ulkus tunggal,
tetapi sebuah penelitian terhadap wanita dengan chancroid melaporkan jumlah rata-
rata 4,5 ulkus discrate. Ulkus yang lebih kecil juga dapat bergabung menjadi satu
untuk membentuk satu ulkus serpiginous. Varian klinis chancroid lainnya telah

3
dikenali dan diuraikan dalam. Tabel 12-1. Ulkus jarang ditemukan di ekstragenital
seperti paha, anus, payudara, tangan, mulut, perut, dan kaki tetapi lesi ini sekunder
akibat kontak lokal atau autoinokulasi dan tidak menyebar secara hematogen dari lesi
genital primer.

Pada pasien yang terinfeksi HIV, beberapa ulkus lebih umum, durasi ulserasi
lebih lama dan kegagalan pengobatan lebih sering menjadi masalah. Menariknya,
tidak ada kasus chancroid oportunistik, sistemik, atau yang dilaporkan pada pasien
koinfeksi HIV.

Limfadenopati inguinal unilateral juga merupakan karakteristik hingga 50%

pasien dengan chancroid. Hal ini dapat berkembang menjadi jaringan yang meradang
atau kelenjar getah bening yang fluktuatif, yang dapat pecah secara spontan atau
membutuhkan drainase. H ducreyi telah diisolasi dari nanah yang dikeluarkan dari
jaringan kelenjar getah bening yang meradang. Limfadenitis selanjutnya jarang
ditemukan pada wanita.

Tabel 12-1 Gambaran Klinis Chancroid.

Variant Fitur Clinis

Dwarf Chancroid Ulkus kecil, superfisial, dan relatif tidak nyeri

Giant Chancroid Ulkus granulomatosa besar di tempat bubo

inguinalis pecah, memanjang melebihi batasnya
Follicular Chancroid Pada wanita folikel rambut dari labia majora dan
pubis: pustula folikuler awal berkembang menjadi
ulkus klasik.
Transient Chancroid Ulkus superfisialis yang dapat sembuh dengan
cepat, diikuti oleh bubo inguinal yang khas
Serpiginous Chancroid Ulkus multipel yang menyatu membentuk pola
serpiginous
Chancroid Campuran Ulkus tender chancroid tanpa indurasi muncul
bersamaan dengan ulkus nifender yang tidak
induratif yang memiliki masa inkubasi 10-90 d
Phagedenic Chancroid Ulserasi Yang menyebabkan organ genital akibat
infeksi sekunder bakteri anaerob seperti
Fusobacterium Spp atau bacteroides spp
(Organisme vincent).
Chancroidal ulcer Paling sering merupakan ulkus lunak, tanpa
indurasi, ulkus besar tunggal yang disebabkan
oleh organisme Haemophilus Ducreyi:
limfadenopati menyolok

4
 B. Temuan Laboratorium

Diagnosis laboratorium chancroid tergantung pada identifikasi H ducreyi

dalam sekresi ulkus genital atau bubo nanah. Dengan Pemeriksaan ini
mengungkapkan coccobacilli gram negatif dan pleomorfik dalam pola “aliran ikan”,
“jalur kereta api,” atau “sidik jari”, tetapi tes ini tidak memiliki kepekaan dan
spesifisitas yang baik. Pemeriksaan ini bukanlah yang utama karena kontaminasi
polimikroba dari basis ulkus. Oleh karena itu, pemeriksaan mikroskopy langsung
tidak dianjurkan untuk diagnosis rutin chancroid.

Selama bertahun-tahun kultur dianggap sebagai "standar emas" untuk

diagnosis chancroid dan untuk evaluasi tes diagnostik baru. Sayangnya, kultur H
ducreyi sulit karena sifat organismenya. Oleh karena itu sampel-sampel klinis yang
langsung di tempatkan di media kultur khusus dalam pengaturan klinik atau dengan
cepat dibawa ke laboratorium karena tidak ada banyak media transportasi yang
terbukti dan tersedia. Bahkan dalam kondisi klinis yang ideal dan dengan kultur yang
dilakukan di laboratorium dengan orang yang berpengalaman, sensitivitas kultur
masih hanya sekitar 75%.

Metode berbasis PCR dengan sensitivitas yang lebih baik telah dikembangkan
dan sekarang mungkin harus dianggap sebagai "standar emas" untuk identifikasi H
ducreyi. Uji PCR multipleks penyakit ulkus genital (M-PCR), yang secara bersamaan
memperkuat target gen untuk H ducreyi, Treponema pallidum, dan virus herpes
simplex tipe 1 dan 2, tersedia untuk tujuan penelitian di Pusat Pengendalian Penyakit
dan Pencegahan (CDC) . Spesimen dapat diangkut ke laboratorium dan disimpan di
-70oC untuk pengujian batch menggunakan metode ini. Sayangnya, tes PCR tidak
tersedia secara komersial. Namun, mereka terus menjadi alat yang berharga untuk
wabah dan penelitian epidemiologi.

Metode deteksi antigen menggunakan antibodi monoklonal untuk mendeteksi

Ducreyi dalam sekresi ulkus telah dikembangkan dangan sederhana, cepat, sensitif,
dan murah, tetapi juga tidak tersedia secara komersial.

Metode serologis untuk mendeteksi antibodi terhadap H.ducreyi juga telah

dideskripsikan menggunakan protein membran luar dan lipooligosaccharide.
Meskipun metode ini tidak dapat membedakan infeksi terbaru dari infeksi
sebelumnya, mereka menyediakan alat tabir surya yang berguna untuk studi
epidemiologi tingkat komunitas.

5
Diagnosis Banding

Karena diagnosis laboratorium chancroid jarang tersedia di sebagian besar

penyedia layanan kesehatan biasanya harus mengandalkan diagnosis klinis.
Sayangnya, diagnosis klinis chancroid berdasarkan pemeriksaan fisik saja memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang rendah, bahkan di tangan para ahli PMS
berpengalaman. Meskipun timbulnya dari ulkus, nyeri dan adenopati tender terjadi
pada 33% pasien, akurasi hanya 30-50% hanya berdasarkan fitur klinis. CDC
merekomendasikan bahwa kemungkinan diagnosis chancroid dibuat jika kriteria
berikut ada: (1) pasien memiliki satu atau lebih ulkus yang nyeri; (2) pasien tidak
memiliki bukti sifilis dengan pemeriksaan, eksudat ulkus atau dengan tes serologis
yang dilakukan setidaknya 7 hari setelah timbulnya ulkus; (3) presentasi klinis,
penampilan ulkus genital, dan, jika ada, limfadenopati regional khas untuk chancroid;
dan 4) hasil tes virus herpes simplex yang dilakukan adalah negatif.

Meskipun banyak fitur yang membedakan, tidak ada tumpang tindih yang
cukup besar antara penampilan klinis chancroid, sifilis primer, dan virus herpes
simpleks. Dengan demikian, penyakit ulkus genital ini sulit dibedakan satu sama lain.
Tabel 12-2 menguraikan perbedaan klasik dalam presentasi klinis dari ketiga penyakit
ini.

Tiga tanda klasik chancroid dari ulkus, dasar purulen, dan tepi yang rusak
terjadi pada kurang dari 50% pasien. Sebagai tambahan, diperkirakan 10% pasien
dengan chancroid koinfeksi dengan sifilis atau herpes. Alasan ini pendekatan untuk
sindrom penyakit ulkus genital - yang secara empiris mengobati infeksi menular -
direkomendasikan untuk dijelaskan ke masyarakat. Pendekatan dan menajemen awal
menghasilkan pasien dapat menerima pengobatan untuk chancroid dan sifilis.
Meskipun herpes genital adalah penyebab paling umum dari ulserasi genital di
seluruh dunia, pengobatan antivirus secara empiris untuk penyakit ini umumnya tidak
dianjurkan.

6
 Table 12-2 Diagnosis Banding untuk Chancroid

Penyakit Kerakteristik Lesi Tanda klinik

Chancroid Ulkus tidak indurasi dan terasa
nyeri dengan batas bawah tidak
teratur dan eksudat purulent
Primary syphilis Tidak nyeri, clean-based, ulkus
indurasi chancre.
Genital herpes kumpulan vesikel kecil dan
dasar eritematosa yang dengan
cepat berkembang menjadi
ulkus kecil yang; serta menyatu
untuk membentuk ulkus yang
lebih besar
Terkait dengan limfadenopati
supuratif yang lunak pada 50%
pasien.
_a
Demam pada kasus primer
Disuria, uretritis, dan (jarang)
retensi urin.

Komplikasi

Beberapa pasien dengan terbentuknya bubo sekunder akibat chancroid

berkembang menjadi adenitis yang luas dan abses inguinal yang besar. Untuk
menghindari pecah secara spontan dan kemungkinan terbentuknya sinus atau ulkus
raksasa, bubo yang berukuran lebih dari 5 cm harus diaspirasi dan drainase. Di masa
lalu dianggap bahwa aspirasi lebih disukai karena potensi pembentukan saluran sinus
setelah insisi dan drainase. Kekhawatiran ini belum dibuktikan. Meskipun aspirasi
jarum adalah prosedur yang lebih mudah, sebuah studi baru-baru ini menunjukkan
bahwa sayatan dan drainase, ketika dikombinasikan dengan terapi antibiotik yang
tepat, merupakan strategi yang efektif dan memiliki keuntungan menghindari
kebutuhan akan reaspirasi.

Komplikasi lain dari chancroid adalah berkembangnya ulkus karena

organisme seperti Fusobacterium, spesies Bacteroides, dan bakteri aerob dan anaerob.
Ulkus ini bisa menjadi sangat besar dan merusak jaringan genital. Lesi dan ulkus
chancroid besar lainnya dapat menyebabkan scars.

Phimosis, komplikasi chancroid, penebalan dan jaringan parut pada kulup dan
mungkin memerlukan terapeutik sirkumsisi.

7
Pengobatan

A. Farmakoterapi
Kontrol chancroid membutuhkan pengobatan kasus dan mengobati
pasangannya juga dengan antibiotik yang efektif (lihat Tabel 12-3). Meskipun
H ducreyi telah resisten terhadap beberapa antibiotik melalui mekanisme yang
dimediasi oleh plasmid dan kromosom, beberapa rejimen tersedia untuk
penyembuhan, penyelesaian gejala klinis, dan profilaksis.
Resistensi yang dimediasi oleh plasmid telah didokumentasikan untuk
sulfonamid, tetrasiklin, penisilin, kloramfenikol, aminoglikosida. Yang telah
dilaporkan Resistensi terhadap penisilin, siprofloksasin, ofloksasin, dan
trimetoprim. Selama bertahun-tahun, rejimen trimethoprim-sulfonamide
adalah terapi pilihan, tetapi resistansi yang cepat dan luas menghalangi
penggunaan kombinasi ini. Selain itu, beberapa isolat dengan resistensi
menengah terhadap ciprofloxacin dan erythromycin telah dilaporkan,
mengingatkan dokter akan perlunya menjaga pengawasan terhadap kerentanan
H.ducreyi di daerah endemis.
Table 12-3 Rekomendasi Pengobatan untuk Chancroid

Azithromycin, 1 g PO in a single dose

Or
Ceftriaxone, 250 mg IM in a single dose
or
Ciprofloxacin, 500 mg PO twice daily for 3 d
or
Erythromycin base, 500 mg PO 3 times daily for 7 d
Catatan : Kontraindikasi pemberian Cifrofloxacin pada ibu hamil dan menyusui.
B. Follow Up
Pasien harus diperiksa ulang 3-7 hari setelah mulai pengobatan, pada
saat itu perbaikan subjektif harus terjadi. Peningkatan objektif harus dicatat
dalam 7 hari. Jika tidak ada perbaikan, beberapa faktor harus
dipertimbangkan, termasuk apakah diagnosisnya benar, kepatuhan terhadap
terapi, infeksi dengan IMS lain atau HIV, dan kemungkinan resistensi
antibiotik. Penyelesaian gejala juga tergantung pada ukuran ulkus dan apakah
pasien disunat atau tidak. Penyembuhan diperlambat untuk ulkus yang terletak
di bawah kulup pada pria yang tidak disunat, dan ulkus besar mungkin
membutuhkan 2 minggu atau lebih lama untuk sembuh. Klinis dari

8
 limfadenopati yang berfluktuasi juga membutuhkan aspirasi jarum atau
sayatan dan drainase.
Infeksi chancroid dan HIV pada pasien memerlukan tindak lanjut dan
pemantauan khusus karena meningkatnya kemungkinan kegagalan
pengobatan dan penyembuhan lambat. Pasien yang terinfeksi HIV
memerlukan terapi yang lebih lama, dan kegagalan pengobatan dapat terjadi
dengan rejimen apa pun. Yang menarik adalah tingkat kegagalan 30% dari
ceftriaxone dosis tunggal yang dilaporkan dalam pengobatan di Afrika.
Karena penelitian ini dan data yang terbatas dari laporan lain mengenai
kemanjuran terapi rejimen ceftriaxone dan azithromycin dosis tunggal pada
pasien yang terinfeksi HIV, rejimen digunakan jika tindak lanjut dapat
dipastikan. Beberapa ahli lebih suka menggunakan rejimen eritromisin selama
7 hari dalam mengobati orang yang terinfeksi HIV.
Tindak lanjut juga harus diberikan untuk semua orang yang telah
melakukan kontak seksual dengan pasien chancroid selama 10 hari sebelum
timbulnya gejala pasien. Pasangan ini harus diperiksa dan diobati untuk
chancroid terlepas dari apakah ada gejala penyakit.
Juga direkomendasikan bahwa semua pasien chancroid diuji untuk
HIV dan sifilis pada saat diagnosis dan 3 bulan kemudian jika hasil tes awal
negatif.

Kapan Merujuk Ke Spesialis

Di negara maju di mana chancroid jarang terlihat, semua pasien yang

dicurigai menderita penyakit ini harus dirujuk ke dokter yang berpengalaman dalam
manajemen PMS. Individu semacam itu umumnya tahu jika ada laboratorium klinis
atau kesehatan masyarakat setempat tersedia dengan keahlian untuk mengidentifikasi
organisme. Departemen kesehatan dapat mengirim spesimen usap ulkus yang
dikumpulkan untuk PCR khusus M-PCR atau M-PCR ke laboratorium rujukan CDC.
Pentingnya rujukan semacam itu adalah bahwa jika chancroid didokumentasikan dan
diperoleh di dalam negeri alih-alih di daerah endemik di dunia, itu mungkin mewakili
timbulnya epidemi chancroid baru dengan implikasi kesehatan masyarakat, seperti
dibahas sebelumnya.

Prognosis

Terapi antibiotik yang efektif untuk penyembuhan chancroid, resolusi gejala

klinis, dan gangguan penularan. Prognosisnya sangat baik dalam hal ini, tetapi karena

9
pasien dapat diinfeksi kembali, sangat penting bahwa pasangan seks juga diobati
dengan terapi yang efektif, bahkan tanpa adanya gejala.

Penyedia juga harus menjaga kesadaran mengenai meningkatnya insiden

chancroid serta untuk pengembangan resistensi antibiotik dalam pengaturan
endemik. Akhirnya, karena hubungan chancroid dengan penularan HIV dan tantangan
pengobatan definitif ulkus genital diimplementasikan pada waktu yang tepat dan
bahwa pasien menerima pengobatan untuk chancroid dan sifilis.

10