Resume cedera kepala

Pengertian

Cedera kepala (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang secara langsung atau tidak
langsung mengenai kepala yang mengakibatkan luka di kulit kepala, fraktur tulang tengkorak,
robekan selaput otak, dan kerusakan jaringa otak itu sendiri, serta mengakibatkan gangguan
neurologis.

Jenis-jenis cedera otak meliputi komosio, kontusio serebri, kontusio batang otak, hematoma
epidural, hematoma subdural, dan fraktur tengkorak.

Klasifikasi

Klasifikasi cedera kepala yang terjadi melalui dua cara yaitu efek langsung trauma pada
fungsi otak (cedera primer) dan efek lanjutan dari sel-sel otak yang bereaksi terhadap trauma
(cedera sekunder).
1. Cedera primer
Cedera primer, terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan
otak, lasetasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi.
2. Cedera sekunder
Cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tidak
ada pada area cedera.Konsekuensinya meliputi hyperemia (peningkatan volume darah) pada area
peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan
isi intrakranial dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang
dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia dan hipotensi.

Trauma kepala diklasifikasikan berdasarkan nilai dari Glasgow Coma Scale (GCS) nya,
yaitu:
a. Ringan
1. GCS = 13 – 15
2. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
3. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
b. Sedang
 1. GCS = 9 – 12
2. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24
jam.
3. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
c. Berat
1. GCS = 3 – 8
2. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
3. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

Etiologi

Penyebab cedera kepala dapat dibedakan berdasarkan jenis kekerasan yaitu jenis kekerasan
benda tumpul dan benda tajam.Benda tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas
(kecepatan tinggi, kecepatan rendah), jatuh, pukulan benda tumpul, Sedangkan benda tajam
berkaitan dengan benda tajam (bacok) dan tembakan.
Menurut penelitian Evans di Amerika (1996), penyebab cedera kepala terbanyak adalah 45%
akibat kecelakaan lalu lintas, 30% akibat terjatuh, 10% kecelakaan dalam pekerjaan,10%
kecelakaaan waktu rekreasi,dan 5% akibat diserang atau di pukul.

Tanda dan gejala

Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera otak.
1. Cedera kepala ringan
a. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah cedera.
b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku
Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu atau lebih
lama setelah konkusio cedera otak akibat trauma ringan.
2. Cedera kepala sedang
a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebingungan atau hahkan
koma.
 b. Gangguan kesadaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisit neurologik,
perubahan TTV, gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik,
kejang otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan pergerakan.
3. Cedera kepala berat
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya
penurunan kesehatan.
b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka,
fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.
c. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
d. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut.

Patofisiologi
Pemeriksaan Penunjang

1. Foto polos tengkorak (skull X-ray)

Untuk mengetahui lokasi dan tipe fraktur.
2. Angiografi cerebral
Bermanfaat untuk memperkirakan diagnosis adanya suatu pertumbuhan intrakranial
hematoma.
3. CT-Scan
Pemeriksaan ini dapat mendeteksi adanya perdarahan intrakranial, edema kontosio dan
pergeseran tulang tengkorak.
4. Pemeriksaan darah dan urine.
5. Pemeriksaan MRI
6. Pemeriksaan fungsi pernafasan
Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui bagi
penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata).
7. Analisa Gas Darah
Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafas

Asuhan keperawatan

a. Aktivitas/istirahat
S : Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan
O : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese, goyah
dalamberjalan (ataksia), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.

b. Sirkulasi
O : Tekanan darah normal atau berubah (hiper/normotensi),perubahan frekuensi
jantung nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia.
c. Neurosensori
S : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan pendengar-an,
perubahan penglihatan, diplopia, gangguanpengecapan/pembauan.
 O : Perubahan kesadaran, koma. Perubahan status mental (orientasi,kewas-
padaan, atensi dan konsentarsi) perubahan pupil (respon terhadap cahaya),
kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta
pendengaran.Postur (dekortisasi, desebrasi), kejang.Sensitive terhadap
sentuhan / gerakan.
d. Nyeri/Keyamanan
S : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda.
O : Wajah menyeringai, merintih, respon menarik pada rangsang nyeri yang
hebat, gelisah.

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas. (SDKI hal 26)
Tanda dan gejala mayor
- Subjektif : dispnea
- Objektif : 1. penggunaan otot bantu pernafasan
2. fase ekspirasi memanjang
3. pola nafas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes)
Tanda dan gejala minor
- Subjektif : ortopnea
- Objektif : 1. Pernafasan pursed-lip
2. Pernafasan cuping hidung
3. Diameter thoraks antero-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit meningkat
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

2. Gangguan pertukaran gas (SDKI hal 22)

Tanda dan gejala mayor
 - Subjektif : dispnea
- Objektif : 1. PCO2 meningkat/menurun
2. PO2 menurun
3. Takikardia
4. pH arteri meningkat/menurun
5. bunyi nafas tambahan

Tanda dan gejala minor

- subjektif : 1. Pusing
2. penglihatan kabur
- objektif : 1. Sianosis
2. diaforesis
3. gelisah
4. nafas cuping hidung
5. pola nafas abnormal (cepat/lambat, reguler/ireguler, dalam/dangkal)
6. warna kulit abnormal (mis.pucat, kebiruan)
7. kesadaran menurun

3. Bersihan jalan nafas tidak efektif (SDKI hal 18)

Tanda dan gejala mayor
- Subjektif : tidak tersedia
- Objektif : 1. Batuk tidak efektif
2. tidak mampu batuk
3. sputum berlebih
4. mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
5. mekonium di jalan nafas (pada neonatus)
Tanda dan gejala minor
- subjektif : 1. Dispnea
2. sulit bicara
3. ortopnea
- objektif : 1. Gelisah
 2. sianosis
3. bunyi nafas menurun
4. frekuensi nafas berubah
5. pola nafas berubah

4. Gangguan perfusi jaringan perifer (SDKI hal 37)

Tanda dan gejala mayor
- Subjektif : tidak tersedia
- Objektif : 1. Pengisian kapiler >3 detik
2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun
Tanda dan gejala minor
- Subjektif : 1. Parastesia
2. nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)
- Objektif : 1. Edema
3. Penyembuhan luka lambat
4. Indeks ankle-brachial <0.90
5. Bruit femoral

5. Gangguan persepsi sensori (SDKI hal 190)

Tanda dan gejala mayor
- Subjektif : 1. mendengar suara bisikan atau melihat bayangan
2. merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman, atau
pengecapan
- Objektif : 1. Distorsi sensori
2. respon tidak sesuai
3. Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, atau mencium sesuatu
Tanda dan gejala minor
- Subjektif : menyatakan kesal
 - Objektif : 1. Mneyendiri
2. melamun
3. konsentrasi buruk
4. disorientasi waktu, tempat, orang atau situasi
5. curiga
6. melihat ke satu arah
7. mondar-mandir
8. Bicara sendiri

6. Resiko defisit volume cairan / resiko ketidakseimbangan cairan (SDKI hal 87)
Kondisi klinis terkait :
1. Prosedur pembedahan mayor
2. Penyakit ginjal dan kelenjar
3. Perdarahan
4. Luka bakar

7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan ( SDKI hal 56)

Tanda dan gejala mayor
- Subjektif : tidak tersedia
- Objektif : berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
Tanda dan gejala minor
- Subjektif : 1. Cepat kenyang setelah makan
2. kram/nyeri abdomen
3. nafsu makan menurun
- Objektif : 1. Bising usus hiperaktif
2. otot pengunyah lemah
3. otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. sariawan
6. serum albuin turun
7. rambut rontok berlebihan
 8. diare

8. Gangguan mobilitas fisik (SDKI hal 124)

Tanda dan gejala mayor
- Subjektif : mengeluh sulit menggerakan ekstremitas
- Objektif : 1. Kekuatan otot menurun
2. rentang gerak (ROM) menurun
Tanda dan gejala minor
- Subjektif : 1. Nyeri saat bergerak
2. enggan melakukan pergerakan
3. merasa cemas saat bergerak
- Objektif : 1. Sendi kaku
2. gerakan tidak terkoordinasi
3. gerakan terbatas
4. fisik lemah

9. Nyeri akut (SDKI hal 172)

Tanda dan gejala mayor
- Subjektif : mengeluh nyeri
- Objektif : 1. Tampak meringis
2. bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)
3. gelisah
4. frekuensi nadi meningkat
5. sulit tidur
Tanda dan gejala minor
- Subjektif : tidak tersedia
- Objektif : 1. Tekanan darah meningkat
2. pola nafas berubah
3. nafsu makan berubah
4. proses berpikir terganggu
5. menarik diri
 6. berfokus pada diri sendiri
7. diaforesis

10. Resiko infeksi (SDKI hal 304)

Kondisi klinis terkait
1. AIDS
2. Luka bakar
3. Penyakit paru obstruktif kronik
4. Diabetes melitus
5. Tindakan infasif
6. Kondisi penggunaan terapi steroid
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban pecah sebelum waktunya
9. Kanker
9. Gagal ginjal
10. Imunosupresi
11. Lymphedema
12. Leukositopenia
13. Gangguan fungsi hati

Intervensi keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas. (SIKI hal 493)

Intervensi utama
- Manajemen jalan nafas
- Pemantauan respirasi
Intervensi pendukung
- Dukungan emosional
- Dukungan kepatuhan program pengobatan
- Dukungan ventilasi
- Edukasi pengukuran respirasi
- Konsultasi via telepon
- Menejemen energi
- Menejemen jalan nafas buatan
- Manajemen medikasi
- Manajemen ventilasi mekanik
- Pemantauan neurologis
- Pemberian analgesik
- Pemberian obat
- Pemberian obat inhilasi
- Pemberian obat intrapleura
- Pemberian obat intradermal
- Pemberian obat intavena
- Pemberian obat oral
- Pencegahan aspirasi
- Pengaturan posisi
- Perawatan selang dada
- Perawatan trakeostomi
- Rwduksi ansietas
- Stabilisasi jalan nafas
- Terapi relaksasi otot progresif

Manajemen jalan nafas (SIKI hal 187)

Tindakan observasi
- monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
tindakan terapeutik
- pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tlit dan chin-lift (jaw-trust jika curiga
trauma servikal)
- posisikan semi fowler atau fowler
- berikan minum hangat
 - lakukan fisioterapi dada jika perlu
- lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- keluarkan sumbatan benda padat denga forsep McGill
- berikan oksigen jika perlu
tindakan edukasi
- anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- ajarkan teknih batuk efektif
tindakan kolaborasi
- kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

2. Gangguan pertukaran gas (SIKI hal 463)

Intervensi utama
- Pemantauan respirasi
- Terapi oksigen
Intervensi pendukung
- Dukungan berhenti merokok
- Dukungan ventilasi
- Edukasi berhenti merokok
- Edukasi pengukuran respirasi
- Edukasi fisioterapi dada
- Fisioterapi dada
- Insersi jalan nafas buatan
- Konsultasi via telepon
- Manajemen asam basa alkalosis, asidosis
- Manajemen energi
- Manajemen jalan nafas
- Manajemen jalan nafs buatan
- Manajemen ventilasi mekanik
- Pencegahan aspirasi
- Pemberian obat
- Pemberian obat inhalasi
- Pemberian obat intrapleura
- Pemberian obat intradermal
- Pemberian obat intravena
- Pemberian obat intramuskular
- Pemberian obat oral
- Perubahan posisi
- Pengembilan sampel darah arteri
- Penyapihan ventilasi mekanik
- Perawatan emboli paru
- Perawatan selang dada
- Reduksi ansietas

Pemantauan respirasi (SIKI hal 247)

Tindakan observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya nafas
- Monitor pola nafas (mis. Bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes,
biostatistik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Tindakan terapeutik
- Atur interval peantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Tindakan edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

3. Bersihan jalan nafas tidak efektif (SIKI hal 454)

Intervensi utama
- Latihan batuk efektif
- Manajemen jalan nafas
- Pemantauan respirasi

Intervensi pendukung
- Dukungan kepatuhan program pengobatan
- Edukasi fisioterapi dada
- Edukasi pengukuran respirasi
- Fisioterapi dada
- Konsultasi via telepon
- Manajemen asma
- Manajemen alergi
- Manajemen anafilaksis
- Manajemen isolasi
- Manajemen ventilasi mekanik
- Manajemen jalan nafas buatan
- Pemberian obat inhalasi
- Pemberian obat intrapleura
- Pemberian obat intradermal
- Pemberian obat nasal
- Pencegahan aspirasi
- Pengaturan posisi
- Penghisapan jalan nafas
- Penyapihan ventilasi mekanik
- Perawatan trakeostomi
- Skrining tuberkulosis
- Stbilisasi jalan nafas
 - Terapi oksigen

Latihan batuk efektif (SIKI hal 142)

Tindakan observasi
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
- Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan karakteristik)
Tindakan terapeutik
- Atur posisi semi fowler atau fowler
- Pasang perlak dan bengkok di pangkkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum
Tindakan edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke 3
Tindakan kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

4. Gangguan perfusi jaringan perifer/resiko perfusi perifer tidak efektif (SIKI hal 512)
Intervensi utama
- Pencegahan syok
- Perawatan sirkulasi
Intervensi pendukung
- Dukungan berhenti merokok
- Edukasi berhenti merokok
- Edukasi diet
- Edukasi latihan fisik
- Edukasi pegukuran nadi radialis
- Edukasi perawatan kaki
- Edukasi program pengobatan
- Edukasi proses penyakit
- Manajemen hiperglikemia
- Manajemen hipoglikemia
- Manajemen medikasi
- Manajemen sensasi perifer
- Pemantauan tanda vital
- Pemasangan stoking elastis
- Pemberian obat
- Emberian obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pencegahan emboli
- Pengaturan posisi
- Perawatan neurovaskuler
- Perawatan sirkulasi
- Perawatan tirah baring
- Promosi latihan fisik
- Surveilens
- Terapi bekam

Pencegahan syok (SIKI hal 285)

Tindakan observasi
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa riwayat alergi
Tindakan terapeutik
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
 - Pasang jalut IV, jika perlu
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
- Lakukan skintest untuk mencegah reaksi alergi
Tindakan edukasi
- Jelaskan penyabab/faktor resiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan mmperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari alergen
Tindakan kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

5. Gangguan persepsi sensori (SIKI hal 463)

Intervensi utama: - Manajemen halusinasi
- Intervensi pendukung
- Manajemen prilaku
- Manajemen stres
- Promosi perawatan diri
- Teknik menenangkan
- Terapi aktivitas
- Terapi kelompok
- Terapi kognitif perilaku
- Terapi relaksasi

Manajemen halusinasi (SIKI hal 178)

Observasi
- monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
- monitor dan sesuaikan tingkat aktifitas dan stimulasi lingkungan
- monitor isi halusinasi (mis. Kekerasan atau membahayakan diri)
Terapeutik
- pertahankan lingkungan yang aman
- lakukan tundakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku ( mis. Limit selting,
pembatasan wilayah, pengekangan fisik, seklusi)
- diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi
 - hindari perdebatan tentang validat halusinasi
Edukasi:
- anjurkan memonitor situasi terjadinya halusinasi
- anjurkan bicara pada orang yang di percaya untuk memberi dukungan dan umpan balik
korektif terhadap halusinasi
- anjurkan melakukan distraksi (mis. Mendengarkan musik, melakukan aktivitas dan teknik
relaksasi)
- ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian obat antipsikotik

6. Resiko ketidakseimbangan cairan (SIKI hal 507)

Intervensi utama
- Manajemen cairan
- Pemantauan cairan
- Identifikasi resiko
- Insersi intravena
- Insersi selang nasogastrik
- Kateterisasi urine
- Manajemen aritmia
- Manajemen autotranfusi
- Manajemen edema cerebral
- Manajemen elektrolit
- Manajemen hipervolemia
- Manajemen hipovolemia
- Manajemen nutrisi
- Manajemen medikasi
- Manajemen perdarahan
- Manajemen spesimen darah
- Manajemen syok
- Manajemen syok anafilati
- Manajemen syok hipovolemik
- Manajemen syok kardiogenik
- Manajemen syok neurogenik
- Manajemen syok obstruktif
- Manajemen syok septik
- Pemantauan elektrolit
- Pemantauan hemodinamik invasif
- Pemantauan neurologis
- Pemantauan tanda vital
- Pencegahan infeksi
- Pencegahan perdarahan
- Pencegahan syok
- Pengambilan sampel darah arteri
- Pengambilan sampel darah vena
- Pengontrolan infeksi
- Perawatan kateter sentral perifer
- Perawatan luka
- Perawatan luka bakar
- Perawatan selang dada
- Perawatan selang gastrointestinal
- Regulasi temperatur
- Terapi intravena
- Transfusi darah

Pemantauan elektrolit (SIKI hal 240)

Tindakan observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
- Monitor kadar elektrolit serum
- Monitor mual, muntah, diare
- Monitor kehilangan cairan, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis. Kelemahan otot, interval QT mamanjang,
gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang U, kelelahan, parestesia,
penurunan refleks, anoreksia, konstipasi, mobilitas usus menurun, pusing, depresi
pernafasan)
- Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis. Peka rangsang, gelisah, mual, muntah,
takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel, gelombang T tinggi,
gelombang P datar, komples QRS tumpul, blok jantung mengarah asistol)
- Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis. Disorientasi, otot berkedut, sakit kepala,
mambrane mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi, kofusi)
- Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis. Peka rangsang, tanda chvostek/spasme otot
wajah, tanda trousseau/spasme karpal, kram otot, interval QT memanjang)
- Monitor tanda dan gejal hiperkalsemia (mis. Nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi,
kelemahan otot, segmen QT memendek, gelombang T lebar, kompleks QRS lebar, interval
PR memanjang)
- Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia (mis. Kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia,
depresi SSP, letargi, koma, depresi)
Tindakan terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Tindakan edukasi
 - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

7. Manajemen nutrisi (SIKI hal 200)

Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intopleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan. jika perlu

8. Gangguan mobilitas fisik (SIKI hal 462)

Intervensi utama
- Dukungan mabulasi
- Dukungan mobilisasi
- Dukungan kepatuhan program pengobatan
- Dukungan perawatan diri: BAB/BAK
- Dukungan perawatan diri: berpakaian
- Dukungan perawatan diri: makan/minum
- Dukungan perawatan diri: mandi
- Edukasi latihan fisik
- Edukasi teknik ambulasi
- Edukasi teknik transfer
- Konsultasi via telepon
- Latihan otogenik
- Manajemen energi
- Manajemen lingkungan
- Manajemen mood
- Manajemen nutrisi
- Manajemen nyeri
- Manajemen medikasi
- Manajemen program latihan
- Manajemen sensasi perifer
- Pamantauan neurologis
- Pemberian obat
- Pemberian obat intravena
- Pembidaian
- Pencegahan jatuh
- Pencegahan luka tekan
- Pengaturan posisi
- Pengekangan fisik
- Perawatan kaki
- Perawatan sirkulasi
- Perawatan tirah baring
- Perawatan traksi
- Promosi berat badan
- Promosi kepatuhan program latihan
- Promosi latihan fisik
- Tehnik latihan penguatan otot
- Tehnik latihan penguatan sendi
- Terapi aktivitas
- Terapi pemijatan
- Terapi relaksasi otot progresif

Dukungan mobilisasi (SIKI hal 30)

Tindakan observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Tindakan terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perllu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Tindakan edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Nyeri akut siki hal 485
Intervensi utama: - manjemen nyeri
Intervensi pendukung
- Dukungan hipnosis diri
- Dukungan pengungkapan kebutuhan
- Edukasi manajemen nyeri
- Edukasi proses penyakit
- Edukasi teknik napas
- Kompres dingin
- Kompres panas
- Konsultasi
- Latihan pernafasan
- Manajemen efek samping obat
- Manajemen kenyamanan lingkungan
- Manjemen medikasi
- Pemantauan nyeri
- Pemberian obat
- Perawatan kenyamanan
- Terapi relaksasi

9. Manajemen nyeri (SIKI hal 201)

Tindakan Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Identifikasi pengetahuan dan
keyaninan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyerí
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 - Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik. jika perlu

10. Resiko infeksi (SIKI hal 505)

Intervensi utama
- Manajemen imunisasi/vaksinasi
- Pencegahan infeksi
Intervensi pendukung
- Dukungan pemeliharaan rumah
- Dukungan perawatan diri: mandi
- Edukasi pencegahan luka tekan
- Edukasi seksualitas
- Edukasi persalinan
- Latihan batuk efektif
- Manajemen jalan nafas
- Manajemen lingkungan
- Manajemen nutrisi
- Manajemen medikasi
- Pemantauan nutrisi
- Pemantauan elektrolit
- Pemantauan tanda vital
- Pemberian obat
- Pemberian obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pencegahan luka tekan
- Pengaturan posisi
- Perawatan amputasi
- Perawatan area insisi
- Perawatan kehamilan resiko tinggi
- Perawatan luka
- Perawatan luka bakar
- Perawatan luka tekan
- Perawatan pascapersalinan
- Perawatan perineum
- Perawatan persalinan
- Perawatan persalinan resiko tinggi
- Perawatan selang
- Perawatan selang dada
- Perawatan selang gastrointestinal
- Perawatan selang umbilikal
- Perawatan sirkumsisiperawatan terminasi kehamilan

Pencegahan infeksi (SIKI hal 278)

Tindakan observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Tindakan terapeutik
- Betasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada bagian edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan tehnik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Tindakan edukasi
- Jelaskan tanda dan gejal infeksi
- Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Tindakan kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu