KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GADAR
GADAR

ASUHAN
ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
PADA
PADA TN.
TN. YT
YT
DENGAN
DENGAN CKB
CKB

KELOMPOK 3 PRABUMULIH

 Andriyani
 Endang
Hariyati
 Elin
Damayanti
 Ely Heryanti
 Harbain
 Hisen Harapa
KONSEP TEORI CKB
Manifestasi Klinis Cidera Kepala Berat Penatalaksanaan
Menurut Manurung (2018) adalah : Menurut Manurung (2018) adalah:
• Skor skala koma Glasgow 3-8 (koma) • Keperawatan
• Penurunan derajat kesadaran secara progersif Observasi 24 jam (bedrest total)
• Tanda neurologis fokal Jika muntah dipuasakan dahulu.
• Cedera kepala penetrasi atau serba fraktur
depresi cranium Berikan terapi intravena bila ada
Pemeriksaan Penunjang indikasi
Diistirahatkan atau tirah baring
Menurut Manurung (2018)
• Foto Polos
• CT – Scan • Medis
• MRI Terapi obat-obatan
• EEG (Dexamethason/kalmethason,
• Serebral angiography mannitol 20 % atau glukosa 40
• X-Ray % atau gliserol 10 % dan
• BAER: mengoreksi bats fungsi corteks dan Antibiotika)
Pembedahan bila ada indikasi
otak kecil
• PET: mendeteksi perubahan aktivitas (hematom epidural besar,
metabolisme otak hematom sub dural, cedera
• CSF, lumbalis punksi kepala terbuka, fraktur impresi
• ABGs >1 diplo)
• Laboratorium (Kimia darah, Kadar Lakukan pemeriksaan
elektrolit, Screen toksikologi) angiografi serebral, lumbal
fungsi, CT Scan dan MRI
PATHWAY
 Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien CKB
Pengkajian
Pengkajian Kegawatdaruratan :
a. Primary Survey
1) Airway dan Cervical control
2) Breathing dan Ventilation
3) Circulation dan Hemorrhage control
ASUHAN a) Volume darah dan Curah jantung
b) Kontrol Perdarahan
KEPERAWATAN 4) Disability
5) Exposure dan Environment control
b. Secondary Survey
1) Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga
bagian luar dan membrana timpani, 9) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan 13)Nyeri/kenyamanan
cedera jaringan lunak periorbital
kepribadian. Gejala : Sakit kepala
2) Leher
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik
Adanya luka tembus leher, vena leher yang
angitasi, bingung, depresi dan impulsif. pada rangsangan nyeri yang hebat,
mengembang
10)Makanan/cairan Gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
3) Neurologis
Gejala : Mual, muntah dan mengalami 14)Pernafasan
Penilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Score (GCS)
perubahan selera. Tanda : Perubahan pola pernafasan
4) Dada
Tanda : muntah, gangguan menelan. (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara
11)Eliminasi berbunyi.
nafas dan jantung, pemantauan EKG
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih 15)Keamanan
5) Abdomen
atau usus atau mengalami gangguan fungsi. Gejala : Trauma baru/trauma karena
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan
12)Neurosensori kecelakaan
trauma tumpul abdomen
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan
6) Pelvis dan ekstremitas
amnesia, vertigo, sinkope, kehilangan penglihatan, gangguan rentang gerak,
Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada
pendengaran, gangguan pengecapan dan tonus otot hilang, kekuatan secara umum
daerah
penciuman, perubahan penglihatan seperti mengalami paralisis, demam,
trauma, memar dan cedera yang lain
ketajaman. gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
7) Aktivitas/istirahat
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai 16)Interaksi sosial
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang
koma, perubahan status mental,konsentrasi, Tanda : Apasia motorik atau sensorik,
keseimbangan.
pengaruh emosi atau tingkah laku dan bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang,
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi,
memoris. disartria.
hemiparese, puan dreplegia, ataksia,
cara berjalan tidak tegang.
8) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi)
bradikardi, takikardi.

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Somnolen
Pernafasan : Spontan
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas: Tidak ada
Bunyi nafas : Ronchi
Hembusan nafas : Ada
SURVEY PRIMER DAN
RESUSITASI CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Somnolen
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak Ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi radial/carotis : 90 x/menit
Akral perifer : Dingin
SpO2 : 57%

BREATHING
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Dispneu dan takipnea
(cepat dan dangkal)
Frekuensi Pernafasan : 32x/menit DISABILITY
Retraksi Otot bantu nafas : Ada Pemeriksaan Neurologis:
Kelainan dinding thoraks : (simetris, GCS : E1V2M5
perlukaan, jejas trauma) Reflex fisiologis : - Reflex patologis : -
Bunyi nafas : Ronchi Hembusan nafas : Ada Kekuatan otot : 444 444
444 444
Nama : Tn. Y.T (inisial)
JK : laki-laki, SURVEY SEKUNDER
Usia pasien : 51 tahun,
Status Perkawinan : Kawin RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
agama : Kristen Protestan,
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah
suku : Timor
Pendidikan : SD sakit seperti ini sebelumnya dan jarang pergi
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa daerah ke rumah sakit. Pasien memiliki istri dan 2
pekerjaan : petani, orang anak, tidak ada Riwayat alergi ( Obat,
Alamat : Oemofa , Naibonat. Makanan, Binatang, Lingkungan), tidak
Sumber biaya : BPJS Kesehatan
pernah mengalami Kecelakan, tidak pernah
Sumber Informasi : Istri dan anak
dirawat di RS, tidaka ada Riwayat pemakaian
obat 1. PENGKAJIAN FISIK
 
KELUHAN UTAMA
Keluarga mengatakan pasien jatuh dari pohon kelapa setinggi 10 a. Pemeriksaan Fisik Umum
meter jam 06.00 pagi tanggal 20 Juni 2018 dan tidak sadarkan 1. Berat Badan : 75 Kg)
diri, setelah itu keluarga membawa pasien ke Puskesmas 2. Tinggi Badan : 165 Cm
Oenutono untuk mendapat pertolongan pertama. Setelah itu 3. Tekanan Darah : 130/80 mmH
pihak Puskesmas merujuk pasien ke RSU Naibonat untuk 4. Nadi : 64 x/menit
mendapatkan pemeriksaan foto rontgen. Pada pukul 16.00 WITA
5. Frekuensi Nafas: 20 x/menit
pasien dirujuk kembali ke RSUD Prof. Dr.W.Z. Johannes
Kupang untuk mendapatkan penanganan yang lengkap termasuk 6. Suhu tubuh :37,7 C
pemeriksaan CT Scan kepala. 7. CPR < 3 detik
 YT
SILSILAH KELUARGA
GENOGRAM

Tn.YT adalah anak ke 5 dari 6

bersaudara, Tn.YT dikaruniai 5
orang anak yaitu 2 laki-laki dan 3
perempuan . semua anaknya sudah
menikah, Tn. YT tinggal bersama
anak yg terakhir beserta
keluarganya
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
BB : 75 Kg)
TB : 165 Cm MATA
TD : 150/80 mmHg
Posisi mata Simetris, Kelopak mata
Nadi : 64 x/menit
KEPALA Normal, Pergerakan Bola mata Normal,
Kebersihan : bersih RR : 28 x/meni
Konjungtiva Anemis, Kornea Terdapat
Luka : tidak ada Suhu :37,7 C perdarahan, Sklera Anikterik, Pupil
Keluhan : tidak ada CPR < 3 detik
isokor, Otot-otot penglihatan Tidak ada

HIDUNG PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER kelainan, Reaksi terhadap cahaya

Bentuk hidung : simetris
Peradangan : tidak ada
Penciuman :-
Keluhan :- MULUT DAN TENGGOROKAN
Kebersihan : baik
Mukosa : lembab
TELINGA Peradangan : tidak ada
Kebersihan : kotor Gigi : karies , ompong
Peradangan : Tidak ada Radang gusi : tidak ada
Pendengaran :-
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

LEHER
Terpasang Collar Neck DADA
Bentuk dada : normal chest
Payudara : ya
Retraksi dinding dada : tidak ada
Suara nafas : vesikuler
Wheezing : tidak ada
Ronchi : tidak ada
Suara jantung tambahan : tidak ada
Keluhan : tidak ada

GENITALIA ABDOMEN
Kebersihan : baik Bentuk : flat
Frekuensi BAK : 5x/hari Nyeri takan : tidak
Frekuensi BAB : 2x/hari sekali Kembung : tidak
Haemoroid : tidak Supel : tidak
Hernia : tidak Bising Usus : ada , frekuensi : 12x/menit
Keluhan :- Massa : tidak
Keluhan : tidak ada
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

EKSTREMITAS
INTEGUMEN
Kekuatan otot : 5 (melawan
gravitasi Kebersihan : baik
dg kekuatan penuh ) Warna : pucat
Rentang gerak : Kelembapan : kering
maksimal/terbatas Lesi/Luka : lecet pinggang bagian
Deformitas : tidak bawah
Tremor : tidak Perubahan tekstur : tidak
Edema : tidak Gangguan pada kulit : ya
EKSTERMITAS
Penggunaan alat bantu : tidak Keluhan :-
Nyeri persendian : ya
Paralysis : tidak
CRT :3 x/menit
Keluhan : ya
 Penatalaksanaan
PEMERIKSAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)
PENUNJANG
NGT
CATETER
Pasien mendapatkan terapi obat
futrolit 1500 cc / 24 jam,
Tetracef 1x1 gr/IV,
Ranitidine 2x50 mg/IV,
Ketorolac 2x30 mg/IV,
Plasmirex 3x500 mg/IV,
Vitamin K 3x10 mg/IV, dan
Manitol 4x150 cc/IV.
 DATA FOKUS
ANALISA SUBJEKTIF
 keluarga mengatakan pasien
belum sadarkan diri sejak 4
hari yang lalu karena jatuh dari
pohon kelapa
 keluarga mengatakan
pemenuhan kebutuhan ADL
pasien dibantu penuh oleh
perawat dan keluarga.
 keadaan umum lemah
ANALISA
 tingkat kesadaran somnolen
OBJEKTIF
 GCS = E1V2M5
 CRT < 3 detik
 TD = 150/80 mmHg RR : 28x/ menit HR : 64
x/ menit S : 37,5 O C SpO2 : 90 %
 ADL pasien semua tampak dibantu oleh
perawat dan keluarga (mandi, berpakaian,
toileting, makan dan minum)
 pasien tampak terbaring lemah di tempat tidur
 foto rontgen cervical dan pelvis yaitu tidak
terdapat fraktur.
 CT Scan kepala adalah terdapat gumpalan
darah di 3 titik pada bagian kepala belakang
tepatnya di tulang occipital.
 Hasil pemeriksaan laboratorium ialah Urea 22
mg/dl, Creatinin 0,8 mg/dl, AST/SGOT 50 u/L,
dan ALT/SGPT 37 u/L.
 Muntah, terpasang kateter urine, terpasang
NGT
 Urine output 200 cc-300 cc /8 jam
 ANALISA DATA
No Data Masala Etiologi
No Data Masalah Etiologi
h
2 DS : - Resiko Edema
2 DS : Bersiha Penumpukan
Do : ketidakefektifan serebri
keluarga mengatakan pasien n jalan secret
KU: lemah, kesadaran perfusi jaringan
belum sadarkan diri sejak 4 hari nafas Kesadaran
Somnolen cerebral
yang lalu karena jatuh dari pohon tidak menurun
GCS 8, gelisah
kelapa . efektif
Muntah
terpasang kateter
DO :
urine,
 keadaan umum lemah
terpasang nasal gastric
 tingkat kesadaran somnolen,
tube
gelisah
TD : 150/80 mmHg
 Suara nafas ronkhi
HR : 64 x/ menit
 sianosis
RR : 28x/ menit
 GCS = E1V2M5
S : 37,5 O C
 CRT < 3 detik
SpO2 : 90 %
 TD = 150/80 mmHg
Urine output 200 cc-
 CT Scan kepala adalah terdapat
300 cc /8 jam
gumpalan darah di 3 titik pada
bagian kepala belakang
tepatnya di tulang occipital.
 Hasil pemeriksaan
laboratorium ialah Urea 22
mg/dl, Creatinin 0,8 mg/dl,
 ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
2 DS : Gangguan Penurunan
 keluarga mengatakan pemenuhan kesadaran
pemenuhan kebutuhan ADL kebutuhan
pasien dibantu penuh oleh ADL
perawat dan keluarga. Untuk
data objektif didapatkan. Dari
data tersebut maka dapat
diambil masalah kesehatan
DO :
 ADL pasien semua tampak
dibantu oleh perawat dan
keluarga (mandi, berpakaian,
toileting, makan dan minum)
 pasien tampak terbaring
lemah di tempat tidur foto
rontgen cervical dan pelvis
yaitu tidak terdapat fraktur.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

01 Bersihan jalan napas tidak

efektif berhubungan
dengan penumpukan secret
di jalan napas
02 Risiko Gangguan
ketidakefektifan Perfusi
jaringan serebral
berhubungan dengan edema
Gangguan
serebri pemenuhan
03 kebutuhan ADL b/d
penurunan kesadaran
 PERENCANAN
PELAKSANAAN
EVALUASI
 Tgl
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
11 1. Bersihan jalan nafas tidak
Agustus efektif b.d penumpukan
2021 secret di jalan napas
Ku : lemah
kesadaran somnolen
GCS = E1V2M5
CRT < 3 detik,
TD = 150/80 mmHg
CT Scan kepala: terdapat
gumpalan darah di 3 titik
pada bagian kepala
belakang tepatnya di tulang
occipital.
Halaboratorium ialah Urea
22 mg/dl, Creatinin 0,8
mg/dl, AST/SGOT 50 u/L,
dan ALT/SGPT 37 u/L.
Tujuan dan Rencana Tindakan Paraf &
Kriteria Hasil Nama Jelas
Bersihan jalan Observasi Endang
nafas efektif 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
dengan kriteria 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
hasil: mengi,wheezing,, ronkhi kering)
Auskultasi suara 3. Monitor spuntum (jumlah,warna,aroma)
paru normal, tidak
ada secret, tidak Terapeutik
ada ronkhi 4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
5. Posisikan semi-fowler atau fowler
6. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
7. Lakukan hiperoksigenasi sebelum mengisap endotrakeal
Edukasi
8. Anjurkan asupan cairan
Kolaborasi
9. pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
 Tgl
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf &
Nama
Jelas
11 Agustus 2. Resiko ketidakefektifan perfusi Perfusi jaringan serebral Observasi Endang
2021 jaringan cerebral berhubungan efektif dengan Kriteria Hasil : 1. Monitor peningkatan TIK - Monitor adanya
dengan edema cerebral  Tekanan intra cranial keluhan sakit kepala, mual, muntah, gelisah
DS : - normal 2. Monitor status neurologitingkat kesadaran
Do :  Tidak ada nyeri kepala (GCS), Pantau ukuran pupil,bentuk,
KU: lemah, kesadaran Somnolen  Tidak ada kegelisahan kesimetrisan
GCS 8, gelisah  Tidak ada gangguan 3. Monitor TTV
Muntah refleks saraf 4. Monitor intake dan output
terpasang kateter urine,  Status neurologi 5. Manajemen edema cerebral
terpasang nasal gastric tube Kesadaran normal 6. Monitor status pernafasan, frekuensi dan
TD : 150/80 mmHg HR : 64 x/  Tekanan intra cranial kedalaman pernafasan
menit normal 7. Posisikan head up (30- 40 derajat)
RR : 28x/ menit  Ukuran dan reaksi pupil
S : 37,5 O C normal Edukasi
SpO2 : 90 %  Laju pernafasan normal 8. Berikan informasi kepada keluarga untuk
Urine output 200 cc-300 cc /8  TD normal mengurangi stimulus dalam lingkungan pasien
jam
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian terapi medis
Beri terapi O2 sesuai anjuran medis
 Tgl
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf &
Nama
Jelas
11 Agustus 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL Setelah dilakukan tindakan Observasi Endang
2021 b/d penurunan kesadaran keperawatan selama 1x24 jam 1. Identifikasi defisit tingkat aktifitas.
DS : diharapkan: 2. Monitoring tanda – tanda vital
 keluarga mengatakan pemenuhan 1. Kebutuhan ADL terpenuhi 3. Libatkan keluarga untuk berpartisipasi
kebutuhan ADL pasien dibantu penuh 2. Keluhan lelah menurun dalam melakukanpemenuhan ADL’s
oleh perawat dan keluarga.    
DO :  
 
 ADL pasien semua tampak dibantu
oleh perawat dan keluarga (mandi,
berpakaian, toileting, makan dan
minum)
 pasien tampak terbaring lemah di
tempat tidur foto rontgen cervical dan
pelvis yaitu tidak terdapat fraktur.
TERIMA KASIH