Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)

I.

KONSEP DASAR
A. Definisi
1. Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak
dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius
diantara penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai
hasil kecelakaan jalan raya (Smeltzer & Bare 2001).
2. Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak
tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin, 2008).
3. Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung
maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi dan Rita Yuliani.2001)
4. Cidera kepala ringan adalah gangguan traumatic dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan interstisial dalam substansi otak
tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.
B. Etiologi
Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah :
1. Kecelakaan lalu lintas.
2. Terjatuh
3. Pukulan atau trauma tumpul pada kepala.
4. Olah raga
5. Benturan langsung pada kepala.
6. Kecelakaan industri.

C. Epidemiologi
Insiden cedera kepala nyata yang memerlukan perawatan di RS dapat
diperkirakan 480 ribu kasus pertahun (200 kasus, 100 ribu orang) yang
meliputi concussion, fraktur tengkorak, peradarahan intracranial, laserasi otak,
hematoma dan cedera serius lainnya. Dari total ini, 75 85 % adalah
concussion dan sekuele cedera kepala ringan. Cedera kepala banyak terjadi
pada laki laki berumur antara 15 24 tahun, dan biasanya karena kecelakaan
bermotor. Menurut Rinner, dari 1200 pasien yang dirawat di RS dengan cedera
kepala tertutup, 55 % dengan cedera kepala ringan (minor).

D. Klasifikasi
Cedera Kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, tingkat
keparahan, dan morfologi cidera.
1. Berdasarkan Mekanisme :
a. Trauma Tumpul : kecepatan tinggi (tabrakan otomobil), kecepatan
rendah (terjatuh, terpukul)
b. Trauma Tembus : luka tembus peluru dan cdera tembus lainnya.
2. Berdasarkan Tingkat Keparahan :
Biasanya Cedera Kepala berdasarkan tingkat keparahannya didasari atas
GCS. Dimana GCS ini terdiri dari tiga komponen yaitu:
a. Reaksi membuka mata (Eye responses)
Score 4: Membuka mata dengan spontan
Score 3: Membuka mata bila dipanggil
Score 2: Membuka mata bila dirangsang nyeri
Score 1: Tidak ada reaksi dengan rangsangan apapun
b. Reaksi berbicara (Verbal responses)
Score 5: Komunikasi verbal baik, jawaban tepat
Score 4 : Bingung disorientasi waktu, tempat dan orang

Score 3 : Dengan rangsangan, reaksi hanya kata, tidak


berbentuk gerakan
Score 2 : Dengan rangsangan, reaksi hanya suara, tak berbentuk
kata
Score 1 : Tidak ada reaksi dengan rangsangan apapun
c. Reaksi Gerakan lengan / tungkai (Motoric responses)
Score 6 : Mengikuti perintah
Score 5 : Dengan rangsangan nyeri, dapat mengetahui
rangsangan atau tempat
Score 4: Dengan rangsangan nyeri, menarik anggota badan
Score 3: Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi fleksi
abnormal
Score 2: Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi ekstensi
abnormal
Score 1: Dengan rangsangan nyeri tidak ada reaksi
Dengan Glasgow Coma Scale (GCS), cedera kepala dapat
diklasifikasikan menjadi :
Cedera Kepala Ringan (CKR) : bila GCS 14-15 (kelompok
resiko rendah). Dapat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari
30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, jika ada
penyerta seperti fraktur tengkorak , kontusio atau temotom
(sekitar 55% ).
Cedera Kepala Sedang (CKS) : bila GCS 9-13 (kelompok resiko
sedang), hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24 jam,
dapat

mengalami

fraktur

tengkorak,

disorientasi

ringan

( bingung ).
Cedera Kepala Berat (CKB) : bila GCS 3-8 (kelompok resiko
berat), hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga meliputi
contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau edema

3. Berdasarkan morfologi
a. Fraktur tengkorak
Kranium : linear / stelatum ; depresi / non depresi ; terbuka /
tertutup.
Basis : dengan / tanpa kebocoran cairan serebrospinal ;
dengan /tanpa kelumpuhan nervus VII
b. Lesi intracranial
Fokal diakibatkan dari kerusakan local yang meliputi konsio
serebral dan hematom serebal, serta kerusakan otak sekunder
yang disebabkan oleh perluasan masa lesi, pergeseran otak.
Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.
Anatomi Kepala
a. Kulit kepala
Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila
robek, pembuluh- pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang
dapat menyebabkan kehilangan darah yang banyak. Terdapat vena
emiseria dan diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit kepala
sampai dalam tengkorak(intracranial) trauma dapat menyebabkan
abrasi, kontusio, laserasi, atau avulasi.
b. Tulang kepala
Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar
tengkorak). Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang
tengkorak disebabkan oleh trauma. Fraktur calvarea dapat berbentuk
garis (liners) yang bisa non impresi (tidak masuk / menekan kedalam)
atau impresi. Fraktur tengkorak dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup
(dua tidak rusak).
Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan tulang
berongga, dinding luar (tabula eksterna) dan dinding dalam (labula
interna) yang mengandung alur-alur artesia meningia anterior, indra dan

prosterion. Perdarahan pada arteria-arteria ini dapat menyebabkan


tertimbunya darah dalam ruang epidural.
c. Lapisan Pelindung otak / Meninges
Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter areknol dan diameter.
Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen,
tidak elastis menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila
durameter robek, tidak dapat diperbaiki dengan sempurna.
Fungsi durameter yaitu melindungi otak, menutupi sinus-sinus
vena ( yang terdiri dari durameter dan lapisan endotekal saja
tanpa jaringan vaskuler ) dan membentuk periosteum tabula
interna.
Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak
menempel pada dura. Diantara durameter dan arachnoid
terdaptr ruang subdural yang merupakan ruangan potensial.
Pendarahan sundural dapat menyebar dengan bebas. Dan hanya
terbatas untuk seluas valks serebri dan tentorium. Vena-vena
otak yang melewati subdural mempunyai sedikit jaringan
penyokong sehingga mudah cedera dan robek pada trauma
kepala.
Diameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan
pembuluh darah halus, masuk kedalam semua sulkus dan
membungkus semua girus, kedua lapisan yang lain hanya
menjembatani sulkus. Pada beberapa fisura dan sulkus di sisi
medial homisfer otak. Prametar membentuk sawan antar
ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini merupakan struktur
penyokong dari pleksus foroideus pada setiap ventrikel.
Diantara arachnoid dan parameter terdapat ruang subarachnoid, ruang
ini melebar dan mendalam pada tempat tertentu. Dan memungkinkan
sirkulasi cairan cerebrospinal. Pada kedalam system vena.
d. Otak.
Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otak
yang dijumpai pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran : 1.

Efek langsung trauma pada fungsi otak, 2. Efek-efek lanjutan dari selsel otakyang bereaksi terhadap trauma.
Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia
luar (fraktur cranium terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak
keluar dari hidung / telinga), merupakan keadaan yang berbahaya
karena dapat menimbulkan peradangan otak.
Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dank
arena tengkorak merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema
ini akan menimbulkan peninggian tekanan dalam rongga tengkorak
(peninggian tekanan tekanan intra cranial).
e. Tekanan Intra Kranial (TIK).
Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan
otak, volume darah intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam
tengkorak pada 1 satuan waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung
pada posisi pasien dan berkisar 15 mmHg. Ruang cranial yang kalau
berisi jaringan otak (1400 gr), Darah (75 ml), cairan cerebrospiral (75
ml), terhadap 2 tekanan pada 3 komponen ini selalu berhubungan
dengan keadaan keseimbangan Hipotesa Monro Kellie menyatakan :
Karena keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam tengkorak,
adanya peningkatan salah 1 dari komponen ini menyebabkan
perubnahan pada volume darah cerebral tanpa adanya perubahan, TIK
akan naik. Peningkatan TIK yang cukup tinggi, menyebabkan turunnya
batang ptak (Herniasi batang otak) yang berakibat kematian.

E. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa
dapat terpenuhi, energi yang dihasilkan di dalam sel sel syaraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen,
jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan
bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan
menimbulkan koma, kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan

tubuh, sehingga bila kadar oksigen plasma turun sampai 70 % akan terjadi
gejala gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami
hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses
metabolisme anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada
kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam
laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan oksidasi
metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metababolik. Dalam
keadaan normal Cerebral Blood Flow (CBF) adalah 50 60 ml / menit 100 gr.
Jaringan otak yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup
aktifitas atypical myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udema paru.
Perubahan otonim pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P
aritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel serta takikardi. Akibat adanya perdarahan
otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan
vaskuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi.
Pengaruh persyarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri
dan arteriol otak tidak begitu besar.

F. Komplikasi
1. Konkusio adalah hilangnya kesadaran (dan kadang ingatan) sekejap,
setelah terjadinya cedera pada otak yang tidak menyebabkan kerusakan
fisik yang nyata atau cedera kepala tertutup yang ditandai oleh hilangnya
kesadaran. Konkusio menyebabkan periode apnu yang singkat.
2. Hematoma Epidural adalah penimbunan darah di atas durameter.
Hemotoma epidural terjadi secara akut dan biasanya terjadi karena
pendarahan arteri yang mengancam jiwa
3. Hematoma subdura adalah penimbunan darah dibawah durameter tetapi
diatas membrane abaknoid. Hematoma ini biasanya disebabkan oleh
pendarahan vena, tetapi kadang-kadang dapat terjadi perdarahan arteri
subdura.

4. Pendarahan subaraknoid adalah akumulasi darah di bawah membran


araknoid tetapi diatas diameter, ruang ini hanya mengandung cairan
serebraspinalis bila dalam keadaan normal.
5. Hematoma intraserebrum adalah pendarahan di dalam otak itu sendiri, hal
ini dapat timbul pada cedera kepala tertutup yang berat ataupun pada
cedera kepala terbuka.

G. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
1. CT Scan (tanpa atau dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
2. MRI : sama dengan CT Scan
3. Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, pendarahan, trauma
4. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang
patologis.
5. PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak.
6. Sinar X : untuk mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur),
pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan) adanya fragmen
tulang.
7. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti :
perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
8. Fungsi Lumbal : CSS, dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan
sub arakhnoid.
9. AGD : untuk mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi
perdarahan sub arakhnoid.
10. Kimia elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan
dalam peningkatan TIK atau perubahan mental.
11. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai
akibatpeningkatan tekanan intrkranial

H. Penatalaksanaan
Pedoman resusitasi dan penilaian awal
1. Menilai jalan nafas
Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu,
pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar
servikal, pasang guedel bila dapat ditolerir. Jika cedera kepala orofasial
mengganggu jalan nafas, maka pasien harus diintubasi.
2. Menilai pernapasan
Tentukan apakah pasien bernapas spontan atau tidak. Jika tidak berikan
oksigen melalui masker oksigen. Jika pasien bernapas spontan, selidiki dan
atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks tensif, hemopneumotoraks.
Pasang oksimeter nadi, jika tersedia, dengan tujuan menjaga saturasi
oksigen minimum 95%. Jika pasien tidak terlindung bahkan terancam atau
memperoleh oksigen yang adekuat (PaO2 >95 mmHg dan PaCO2 > 95%)
atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli
anestesi.
3. Menilai sirkulasi
Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan
dengan menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera
intrabdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan
tekanan darah, pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia. Pasang jalur
intravena ynag besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan dara perifer
lengkap ureum, elektrolit, glukosa, dan analisis gas darah arteri. Berikan
larutan koloid. Sedangkan laruta kristaloid (dekstrosa dan dekstrosa salan
salin) menimbulkan eksaserbasi edema otak pasca cedera kepala. Keadaan
hipotensi, hipoksia dan hiperkapnia memburuk cedera kepala.
4. Obati kejang
Kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati.
Dengan memberikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat
diulangi sampai tiga kali masih kejang. Bila tidak berhasil dapat diberikan
fenitoin 15 mg/kgBB diberikan intravena perlahan-lahan dengan kecepatan
tidak melebihi 50 mg/menit.

Pedoman penatalaksanaan
1.

Pada semua pasien dengan cedera kepala atau leher, lakukan foto
tulang belakang servikal (proyeksi antero-posterior, lateral dan
odontoid), kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh
tulang servikal C1-C7 normal.

2.

Elevasi kepala 300

3.

Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat, dilakukan
prosedur berikut :
a. Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCl 0,9%)
atau larutan Ringer laktat : catat isotonis lebih efektif mengganti
volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tidak
menambah edema serebri.
b. Lakukan pemeriksaan : hematokrit, periksa darah perifer lengkap,
trombosis,

kimia

darah,

glukosa,

ureum,

kreatinin,

masa

protrombin, atau masa tromboplastin parsial, skrining toksikologi


dan kadar alkohol bila perlu.
4.

Lakukan CT Scan dengan jendela tulang : foto rontgen kepala tidak


diperlukan jikaCT Scan dilakukan, karena CT Scan ini lebih sensitif
untuk mendeteksi fraktur. Pasien dengan cedera kepala ringan, sedang
atau berat, harus dievaluasi adanya :
a. Hematoma epidural
b. Darah dalam suaracnoid dan intraventrikel
c. Kontusio dan perdarahan jaringan otak
d. Edema serebri
e. Obliterasi sisterna perimesensefalik
f. Pergeseran garis tengah
g. Fraktur kranium, cairan dalam sinus dan pneumosefalus.

5.

Pasien dengan cedera kepala ringan umumnya dapat dipulangkan ke


rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan bila memenuhi
kriteria sebagai berikut :

a. Hasil pemeriksaan neurologis (terutama status mini mental dan


gaya berjalan) dalam batas normal
b. Foto servikal jelas normal
c. Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien
selama 24 jam pertama, dengan instruksi untuk segera kembali ke
bagian gaeat darurat jika timbul gejala perburukan.
Kriteria perawatan di rumah sakit :
Adanya darah intrakranial atau fraktur yang tampak pada
CT Scan
Konfusi, agitasi, atau kesadaran menurun
Adanya tanda atau gejala neurologis fokal
Intoksikasi obat atau alcohol
Adanya penyakit medis komorbid yang nyata
Tidak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati
pasien di rumah.

II.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal. Jam.
1. Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, status, agama, alamat, no register,
dan diagnosa medis.
Penanggung jawab
Nama,umur, jenis kelamin, pekerjaan, status, agama, alamat, hubungan
dengan pasien
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama

b. Riwayat penyakit sekarang


c. Riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat penyakit keluarga
3. Pengkajian primer
a. Airway
b. Breathing
c. Circulation
d. Disability
e. Exposure
4. Pengkajian sekunder
a. Aktifitas
b. Integritas ego
c. Eliminasi
d. Pola nutrisi
e. Hygiene
5. Pemeriksaan penunjang

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko ketidafefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.
2. Resiko tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas,
adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan
intrakranial.
3. Nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala.
4. Resiko kurangnnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah.
5. Resiko

injuri

berhubungan

dengan

meningkatnya tekanan intrakranial.

menurunnya

kesadaran

atau

C. Intervensi
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.
Tujuan : Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada
pusing hebat, kesadaran tidak menurun, dan tidak terdapat tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial.
Intervensi :
Tinggikan posisi kepala 15 30 derajat dengan posisi midline untuk
menurunkan tekanan vena jugularis.
Hindari

hal-hal

yang

dapat

menyebabkan

terjadinya

tekanan

intrakranial:
Bila akan memiringkan pasien, harus menghindari adanya tekukan
pada anggota badan, fleksi (harus bersamaan)
Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver
Ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan therapeutic,
hindari percakapan yang emosional.
Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan
intrakranial sesuai program.
Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena
dapat meningkatkan edema serebral.
Monitor intake dan out put.
Lakukan kateterisasi bila ada indikasi.
Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan
pemenuhan nutrisi.
Pada pasien , libatkan keluarga dalam perawatan pasien dan jelaskan
hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

2. Resiko tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas,


adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan
intrakranial.
Tujuan : Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif yang ditandai dengan
tidak ada sesak atau kesukaran bernafas, jalan nafas bersih, dan pernafasan
dalam batas normal.
Intervensi:
Kaji Airway, Breathing, Circulasi
Kaji apakah ada fraktur cervical dan vertebra. Bila ada hindari kepala
ekstensi dan hati-hati dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebral
Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada
sekret segera lakukan pengisapan lender
Kaji status pernafasan kedalamannya, usaha dalam bernafas
Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan
tinggikan 15 30 derajat.
Oksigen sesuai program.
3. Nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala.
Tujuan : pasien akan merasa nyaman yang ditandai dengan pasien tidak
mengeluh nyeri, dan tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri,
lamanya, serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat,
berkeringat dingin.
Mengatur posisi sesuai kebutuhan untuk mengurangi nyeri.
Kurangi rangsangan.
Pemberian obat analgetik sesuai dengan program.
Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur.
Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.

4. Resiko kurangnnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah.


Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran atau
dehidrasi yang ditandai dengan membran mukosa lembab, integritas kulit
baik, dan nilai elektrolit dalam batas normal.
Intervensi :
Kaji intake dan out put.
Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubunubun atau mata cekung dan out put urine.
Berikan cairan intra vena sesuai program.
5. Resiko

injuri

berhubungan

dengan

menurunnya

kesadaran

atau

meningkatnya tekanan intrakranial.


Tujuan : pasien terbebas dari injuri.
Intervensi :
Kaji status neurologis pasien: perubahan kesadaran, kurangnya respon
terhadap nyeri, menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas
pergerakan menurun, dan kejang.
Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
Monitor tanda-tanda vital pasien setiap jam.
Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan.
Berikan analgetik sesuai program.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, volume
3. Jakarta : EGC
Carpenito LD.1995.Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Jakarta :
EGC
Doenges, Marilynn E. et al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perwatan Pasien, Edisi 3. (Alih bahasa
oleh : I Made Kariasa, dkk). Jakarta : EGC.
Iskandar. (2004). Memahami Aspek-aspek Penting Dalam Pengelolaan Penderita
Cedera Kepala. Jakarta : PT. Bhuana Ilmu Populer Kelompok Gramedia.
NANDA, 2007. Nursing Diagnoses : Definition and Clssification 2007
2008, NANDA
International, Philadephia.
Mansjoer, Arif. Dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarata : Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran UI
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Smeltzer, Suzanna C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan
Suddart. (Alih bahasa Agung Waluyo), Edisi 8. Jakarta: EGC.