LAPORAN PENDAHULUAN

ERITEMA NODOSUM LEPROSUM

1. DEFINISI
Penyakit kusta adalah penyakit menular yang menahun yang
menyerang saraf perifer, kulit dan jaringan tubuh lainnya.Yang mana
kerusakan saraf yang paling sering muncul dapat berupa hilangnya sensasi
dan paralisis.Pada perjalanan penyakit kusta terdapat episode akut yang di
kenal dengan istilah reaksi kusta.Tipe reaksi terbagi dua yaitu, reaksi kusta
tipe-1 (reaksi reversal) dan tipe-2 (Eritema Nodusum Leprosum).
Eritema Nodusum Leprosum (ENL) adalah reaksi kusta tipe 2 dengan
manifestasi lesi kulit berupa nodul merah yang nyeri kemudian mengalami
nekrosis dan ulserasi serta mengeluarkan pus kuning yang kental.Predileksi
lesi ditemukan di wajah dan di permukaan ekstendor ekstremitas, tetapi juga
dapat muncul di area tubuh lainnya.
Reaksi: Episode akut yang terjadi pada penderita kusta yang masih
aktiv disebabkan suatu interaksi antara bagian-bagian dari kuman kusta yang
telah mati dengan zat yang telah tertimbun di dalam darah penderita dan
cairan penderita.
Eritema nodosum leprosum (ENL) merupakan reaksi tipe 2 pada
penyakit kusta dengan manifestasi klinis di kulit berupa nodul kutaneus yang
nyeri, umumnya terdapat di wajah dan ekstremitas. ENL (pertama kali
dijelaskan oleh Murata pada tahun 1912) terjadi paling sering pada LL, pada
sampai dengan 75 persen kasus, namun tidak jarang pada pasien BL. ENL
merupakan proses imuno kompleks biasa terjadi pada pasien kusta tipe BL
dan LL di mana pada pasien terjadi reaksi antigen antibody.

2. ETIOLOGI
ENL sampai saat ini belum diketahui pasti penyebabnya, penderita
baik yang telah berobat maupun yang belum, faktor pencetus terjadinya ENL
adalah infeksi virus, stress, infeksi tuberkulosis, vaksinasi dan kehamilan.
Akan tetapi beberapa menyimpulkan dapat disebabkan oleh infeksi stress dan
respon imunologi.
Mycrobacterium leprae merupakan basil tahan asam (BTA), yang
bersifat obligat intraseluler, yang menyerang saraf perifer, kulit, dan organ
lain seperti mukosa saluran napas bagian atas, hati, dan sumsum tulang
kecuali susunan saraf pusat.Masa membelah diri mycrobacterium leprae 12-
21 hari dan masa tunasnya antara 40 hari – 40 tahun. Mycrobacterium leprae
atau kuman hansen adalah kuman penyebab penyakit kusta yang ditemukan
oleh sarjana dari Norwegia, GH Armouer Hansen pada tahun 1873. Kuman
 ini bersifat tahan asam berbentuk batang dengan ukuran 1,8 micron, lebar 0,2-
0,5 micron. Biasanya ada yang berkelompok dan ada yang tersebar satu-satu,
hidup dalam sel terutama jaringan yang bersuhu dingin dan tidak dapat di
kultur dalam media buatan.
ENL merupakan basil humoral dimana basil kusta yang utuh maupun
yang tidak utuh menjadi antigen sehingga tubuh membentuk antibodi,
selanjutnya membentuk kompleks imun yang mengendap dalam
vaskuler.Reaksi tipe – 2 yang tipikal pada kulit ditandai dengan nodul – nodul
eritematosa yang nyeri, timbul mendadak, lesi dapat superfisial atau lebih
dalam. Berbagai faktor yang dianggap sering mendahului timbulnya reaksi
kusta antara lain: setelah pengobatan antikusta yang intensif, infeksi rekuren,
pembedahan, dan stres fisik.

3. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi ENL berupa nodul kemerahan, nyeri dan dapat
berkembang dalam beberapa jam atau beberapa hari. Kadang-kadang lesi
membaik dan membentuk plak. Ukuran lesi bervariasi tetapi biasanya kecil
dan jika multipel distribusi lesi cenderung bilateral dan simetris. Lesi ENL
kadang-kadang lebih mudah dipalpasi, lesi berbentuk kubah dengan batas
yang jelas, lunak pada perabaan, mengkilat terletak superficial dan dapat
meluas ke dermis yang lebih dalam atau sampai lemak subkutan. Lesi ENL
terasa panas dan pada penekanan terlihat pucat. Lokalisasi lesi seringkali
pada sepanjang permukaan ekstensor lengan dan tungkai, punggung, wajah
tetapi dapat terjadi dimana saja.

Tanda dan gejala pada penyakit kusta, yaitu :

1) Reaksi tipe I (reaksi reversal, reaksi upgrading, reaksi boederline).
Terjadi pada pasien tipe borderline disebabkan meningkatnya kekebalan
seluler secara cepat.Pada reaksi ini terjadi pergeseran tipe kusta ke arah
PB (paucibacillary).Faktor pencetusnya tidak diketahui secara pasti tapi
diperkirakan ada hubungannya dengan reaksi hipersensitivitas tipe
lambat.Gejala klinis reaksi tipe I berupa perubahan lesi kulit, neuritis
(nyeri tekan pada saraf), dan/atau gangguan keadaan umum pasien
(gejala konstitusi).
2) Reaksi tipe II (reaksi eritema nodosum leprosum).
Reaksi ini terjadi pada pasien tipe MB (multibacillary) dan merupakan
reaksi humoral, dimana basil kusta yang utuh maupun tak utuh menjadi
antigen. Tubuh akan membentuk antibodi dan komplemen sebagai respon
adanya antigen. Reaksi kompleks imun terjadi antara antigen, antibodi,
dan komplemen. Kompleks imun ini dapat mengendap antara lain di kulit
 berbentuk nodul yang dikenal sebagai eritema nodosum leprosum (ENL),
mata (iridosiklitis), sendi (artritis), dan saraf (neuritis) dengan disertai
gejala konstitusi seperti demam dan malaise, serta komplikasi pada organ
tubuh lainnya.Hal-hal yang mempermudah terjadinya reaksi kusta adalah
stres fisik (kondisi lemah, pembedahan, sesudah mendapat imunisasi)
dan stres mental. Perjalanan reaksi dapat berlangsung sampai 3
minggu.Kadang-kadang timbul berulang-ulang dan berlangsung lama.

4. PATOFISIOLOGI
Meskipun cara masuk mycrobacterium leprae ke dalam tubuh belum
diketahui secara pasti.Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa
penularannya yang paling sering melalui kulit yang lecet, pada bagian tubuh
yang bersuhu dingin dan melalui mukosa nasal.Setelah mycrobacterium
leprae masuk ke dalam tubuh, perkembangan penyakit kusta bergantung pada
kerentanan seseorang. Respon tubuh setelah masa tunas dilampaui tergantung
pada derajat sistem imunitas seluler (cellular mediated immune) pasien.
Kalau sistem imunitas seluler tinggi, berarti penyakit berkembang ke arah
tuberkuloid dan bila rendah, berarti berkembang ke arah
lepromatosa.Mycrobacterium leprae berpredileksi di daerah-daerah yang
relatif lebih dingin, yaitu daerah akral dengan vaskularisasiyang sedikit.
Mycrobacterium leprae terutama terdapat pada sel makrofag disekitar
pembuluh darah superior pada dermis atau sel Schwann jaringan saraf, bila
kuman masuk ke dalam tubuh, maka tubuh akan bereaksi mengeluarkan
makrofag untuk memfagosit.
1) Tipe LL (Lepromatosa) : Terjadi kelumpuhan system imun seluler yang
rendah dimana makrofag tidak mampu menghancurkan kuman, dan dapat
membelah diri dan dengan bebas merusak jaringan.
2) Tipe TT (Tuberkoloid) : Fase system imun seluler yang tinggi dimana
makrofag dapat menghancurkan kuman hanya setelah kuman
difagositosis, terjadi sel epitel yang tidak bergerak aktif, dan kemudian
bersatu membentuk sel, bila tidak segera diatasi terjadi reaksi berlebihan
dan masa epitel menimbulkan kerusakan saraf dan jaringan sekitar.
Pada reaksi kusta, terjadi peningkatan hipersensitivitas seluler
mendadak, sehingga respon terhadap antigen basil mycrobacterium leprae
yang mati dapat meningkat.Keadaan ini ditunjukkan dengan peningkatan
transformasi limfosit.Tetapi sampai sekarang belum diketahui dengan pasti
antigen M. leprae mana yang mendasari kejadian patologis tersebut dapat
terjadi.Determinan antigen tertentu yang mendasari reaksi penyakit kusta
pada tiap penderita mungkin berbeda. Sehingga gambaran klinisnya dapat
berbeda pula sekalipun tipe lepra sebelum reaksi sama. Determinan antigen
 banyak didapati pada kulit dan jaringan saraf.Derajat penyakit tidak selalu
sebanding dengan derajat infeksi karena respons imun pada tiap pasien
berbeda.Gejala klinis lebih sebanding dengan tingkat reaksi seluler daripada
intensitas infeksi.Oleh karena itu penyakit kusta dapat disebut sebagai
penyakit imunologis.

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/ PENUNJANG

Deteksi dini untuk reaksi penyakit kusta sangat penting untuk
menekan tingkat kecacatan ireversibel yang mungkin terjadi sebagai gejala
sisa.Tingkat keberhasilan terapi tampak lebih baik jika penyakit kusta ini
dideteksi dan ditangani secara dini. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan :
1. Gambaran klinik
Gejala klinik tersebut diantara lain :
1) Lesi kulit menjadi lebih merah dan membengkak.
2) Nyeri, dan terdapat pembesaran saraf tepi.
3) Adanya tanda-tanda kerusakan saraf tepi, gangguan sensorik maupun
motorik.
4) Demam dan malaise.
5) Kedua tangan dan kaki membengkak.
6) Munculnya lesi-lesi baru pada kulit.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosis adalah sebagai berikut:
1) Laboratorium :
a. Darah rutin: tidak ada kelainan
b. Bakteriologi:
2) Pemeriksaan histopatologi
Dari pemeriksaan ini ditemukan gambaran berupa :Infiltrate
limfosit yang meningkat sehingga terjadi udema dan hiperemi.
Diferensiasi makrofag kearah peningkatan sel epiteloid dan sel giant
memberi gambaran sel langerhans.Kadang-kadang terdapat gambaran
nekrosis (kematian jaringan) didalam granulosum.Dimana
penyembuhannya ditandai dengan fibrosis.

6. PENATALAKSANAAN
Reaksi lepra harus diobati dan dikontrol untuk mencegah terjadinya
komplikasi. Penatalaksanaan dilakukan dengan melanjutkan penggunaan obat
anti mikroba, terapi anti inflamasi yang efektif dan jangka panjang, analgetik
yang adekuat, dan dukungan kesehatan fisik selama fase aktif
neuritis.Imobilisasi dan tindakan bedah dapat mencegah dan memulihkan
gangguan saraf. Tujuan utama program pemberantasan kusta adalah
 menyembuhkan pasien kusta dan mencegah timbulnya cacat serta
memutuskan mata rantai penularan dari pasien kusta terutama tipe yang
menular kepada orang lain untuk menurunkan insidens penyakit.
Prinsip pengobatan yaitu, pemberian obat anti reaksi.Obat yang dapat
digunakan adalah aspirin, klorokuin, prednison, dan prednisolon sebagai anti
implamasi. Dosis obat yang digunakan sebagai berikut :
Aspirin 600-1200 mg yang diberikan tiap 4 jam, 4-6 kali sehari. Klorokuin
3x150 mg/hari, Prednison 30-80 mg/hari, dosis tunggal pada pagi hari
sesudah makan atau dapat juga diberikan secara dosis tertinggi misalnya : 4x2
tablet/hari, berangsur-angsur diturunkan 5-10 mg/2 minggu setelah terjadi
respon maksimal.Untuk melepas ketergantungan pada kortikosteroid pada
reaksi tipe II (ENL) digunanakan talidomid.Dosis talidomid 400 mg/hari yang
berangsur-angsur diturunkan sampai 50 mg/hari. Tidak dianjurkan untuk
wanita usia subur karena talidomid bersifat teratogenik.Setiap 2 minggu
pasien harus diperiksa ulang untuk melihat keadaan klinis.Bila tidak ada
perbaikan maka dosis prednison yang diberikan dapat dilanjutkan 3-4 minggu
atau dapat ditingkatkan (misalnya dari 15 mg menjadi 20 mg sehari).Setelah
ada perbaikan dosis diturunkan.
Untuk mencegah ketergantungan terhadap steroid, dapat diberikan
klofazimin.Klofazimin hanya diberikan pada reaksi tipe II (ENL
kronis).Dosis klofazimin ditinggikan dari dosis pengobatan kusta.Untuk
orang dewasa 3x100 mg/hari selama 1 bulan. Bila reaksi sudah berkurang
maka dosis klofazimin itu diturunkan menjadi 2x100 mg/hari, selama 1 bulan
diturunkan lagi menjadi 1x100 mg/ hari selama 1 bulan. Setelah reaksi hilang
pengobatan kembali ke dosis semula, yaitu 50 mg/hari.

7. KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan reaksi kusta
adalah cacat. Infeksi pada saraf perifer adalah bagian penting dari penyakit
kusta, tetapi kerusakan permanen saraf bukan merupakan suatu hal yang tidak
dapat dihindari yang diakibatkan oleh infeksi tersebut. Menangani dengan
cepat dan tepat pada saat reaksi kusta dapat mencegah kerusakan saraf-saraf
secara permanen.

8. PROGNOSIS
Eritema Nodosum Leprosum ringan dapat menghilang segera tetapi
ENL berat dapat menetap selama bertahun-tahun. Reaksi kusta terjadi karena
meningkatnya status imunologis penderita, umumnya reaksi ini terjadi setelah
pengobatan yang disertai dengan penurunan jumlah kuman pada pemeriksaan
bakteriologi. Prognosis reaksi kusta ditentukan dari seberapa cepat reaksi ini
 terdeteksi dan diobati. Semakin cepat diterapi maka prognosis semakin baik,
sedangkan jika tidak cepat dideteksi dan ditangani akan menimbulkan
kecacatan ireversibel pada sistem saraf tepi yang terkena. Reaksi kusta ini
dapat menimbulkan relaps. Seringkali pasien mengalami gangguan sensorik
maupun motorik secara tiba-tiba dan jika tidak mendapat pengobatan segera
akan menimbulkan gejala sisa, meskipun penyakitnya sudah teratasi, tetapi
masih bisa menimbulkan kecacatan permanen (sensorik maupun motorik),
dan beresiko tinggi untuk terjadinya suatu deformitas.

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan fungsi barier
kulit.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan reaksi ENL
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penampakan kulit yang tidak
baik.
4. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan kerusakan pada kulit,
pertahanan tubuh menurun
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya imformasi terhadap
perawatan kulit.
6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner 7 Suddarth vol 3, 2010. Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta: EGG

Doenges M E. 2009. Rencana asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan

dokumentasi perawatan pasien edisi 3, Jakarta: EGC

Harahap Marwali 2010, Ilmu Penyakit Kulit, Jakarta: Hipokrates

Hasan Rusepno 2009, Ilmu Keperawatan Anak, Jakarta: FKUI

Mansjoer, Arief, 2010, Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta: EGC

Syaifudin, 2014, anatomi Fisiologi, Jakarta: EGC

 LAPORAN PENDAHULUAN

ERITEMA NODOSUM LEPROSUM

Disusun Sebagai Syarat Menyelesaikan Praktek Stase

Keperawatan Medikal Bedah Di Ruang Bougenvil RSUD Banyumas

Pembimbing Akademik : Ns. Nur Isnaini, S.Kep., M.Kep

Pembimbing Lahan :

Disusun Oleh :

LUTFI LATIFAH
NIM: 1711040003

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMADIYAH PURWOKERTO
2017/ 2018
 10. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan NOC : NIC : Pressure Management
fungsi barier kulit.  Tissue Integrity : Skin and 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
Mucous Membranes pakaian yang longgar
Definisi: Kondisi dimana individu mengalami atau  Wound Healing : primer dan 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
beresiko mengalami perubahan atau gangguan epidermis sekunder 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan atau dermis pada lapisan kulit Setelah dilakukan tindakan dan kering
keperawatan selama….. kerusakan 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Faktor yang berhubungan: integritas kulit pasien teratasi dengan setiap dua jam sekali
Eksternal: kriteria hasil: 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
o Hipertermia atau hipotermia 1. Integritas kulit yang baik bisa 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
o Substansi kimia dipertahankan (sensasi, elastisitas, pada derah yang tertekan
o Kelembaban temperatur, hidrasi, pigmentasi) 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
o Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 8. Monitor status nutrisi pasien
menimbulkan luka, tekanan, restraint) 3. Perfusi jaringan baik 9. Memandikan pasien dengan sabun dan
o Immobilitas fisik 4. Menunjukkan pemahaman dalam air hangat
o Radiasi proses perbaikan kulit dan 10. Kaji lingkungan dan peralatan yang
o Usia yang ekstrim mencegah terjadinya sedera menyebabkan tekanan
o Kelembaban kulit berulang 11. Observasi luka : lokasi, dimensi,
o Obat-obatan 5. Mampu melindungi kulit dan kedalaman luka, karakteristik,warna
Internal: mempertahankan kelembaban cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
o Perubahan status metabolik kulit dan perawatan alami tanda-tanda infeksi lokal, formasi
o tulang 6. Menunjukkan terjadinya proses traktus
o Defisit imunolog penyembuhan luka 12. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
o Berhubungan dengan dengan perkembangan\ perawatan luka
o Perubahan sensasi 13. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
o Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) TKTP, vitamin
 o Perubahan status cairan 14. Cegah kontaminasi feses dan urin
o Perubahan pigmentasi 15. Lakukan tehnik perawatan luka dengan
o Perubahan sirkulasi steril
o Perubahan turgor (elastisitas kulit) 16. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
Batasan Karakteristik:
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan reaksi NOC Anxiety Reduction (penurunan
ENL · Ansiety kecemasan)
· Fear level 1. Gunakan pendekatan yang
Definisi : Merasa kurang senang, lega, dan sempurna · Sleep Deprivation menenangkan
dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, dan social.· Comfort, Readines for Enchanced 2. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
· Ansietas · Mampu mengontrol kecemasan dirasakan selama prosedur
· Menangis · Status lingkungan yang nyaman 4. Pahami prespektif pasien terhadap
· Ganguan pola tidur · Mengontrol nyeri situasi stres
· Takut · Kualitas tidur dan istirahat adekuat 5. Temani pasien untuk memberikan
· Ketidakmampuan untuk rileks · Agresi pengendalian diri keamanan dan mengurangi takut
· Iritabilitas · Respon terhadap pengobatan 6. Dorong keluarga untuk menemani
· Merintih · Control gejala anak
· Melaporkan merasa dingin · Status kenyamanan meningkat 7. Lakukan back/neck rub
· Melaporkan merasa panas · Dapat mengontrol ketakutan 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
· Melaporkan perasaan tidak nyaman · Support social 9. Identifikasi tingkat kecemasan
· Melaporkan gejala distress · Keinginan untuk hidup 10. Bantu pasien mengenal situasi yang
· Melaporkan rasa lapar menimbulkan kecemasan
 · Melaporkan rasa gatal 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan
· Melaporkan kurang puas dengan keadaan perasaan, ketakutan, persepsi
· Melaporkan kurang senang dengan situasi tersebut 12. Instruksikan pasien menggunakan
· Gelisah teknik relaksasi
· Berkeluh kesah 13. Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan
Faktor Yang Berhubungan :
· Gejala terkait penyakit
· Sumber yang tidak adekuat
· Kurang pengendalian Iingkungan
· Kurang privasi
· Kurang kontrol situasional
· Stimulasi lingkungan yang mengganggu
· Efek samping terkait terapi (mis.medikasi, radiasi)
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penampakan Setelah diberikan asuhan NIC label : Body Image Enhancement
kulit yang tidak baik. keperawatan selama 3 x24 jam 1. Monitor frekuensi kalimat yang
diharapkan gangguan citra tubuh mengkritik diri sendiri
Definisi: Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik klien teratasi dengan kriteria hasil: 2. Bantu klien untuk mengenali tindakan
individu yang akan meningkatkan
NOC label: Adaptation to Physical penampilannya
Batasan Karakteristik: Disability 3. Fasilitasi hubungan klien dengan
 Perilaku mengenalii tubuh individu  Mampu beradaptasi dengan individu yang mengalami perubahan
 Perilaku menghindari tubuh individu keterbatasan fungsional (skala 4 citra tubuh yang serupa
 Perilaku memantau tubuh individu dari 1 – 5) 4. Identifikasi dukungan kelompok yang
 Respons nonverbal terhadap perubahan actual pada tubuh tersedia untuk klien
(mis., penampilan, struktur, fungsi) NOC label : Body Image
 Respons nonverbal terhadap persepsi perubahan pada  Puas dengan penampilan tubuh NIC label : Self Esteem Enhancement
tubuh (mis., penampilan, struktur, fungsi) (skala 4 dari 1 – 5) 5. Anjurkan klien untuk menilai kekuatan
 Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan  Mampu menyesuaikan dengan pribadinya
perubahan pandangan tentang tubuh individu (mis., perubahan fungsi tubuh (skala 4 6. Anjurkan kontak mata dalam
penampilan, struktur, fungsi) dari 1 – 5) berkomunikasi dengan orang lain
 Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan 7. Fasilitasi lingkungan dan aktifitas yang
pandangan tentang tubuh individu dalam penampilan NOC Label : Self Esteem akan meningkatkan harga diri klien
Subjektif Merasa dirinya berharga (skala 4 dari 8. Monitor tingkat harga diri klien dari
 Depersonalisasi kehilangan melalui kata ganti yang 1 – 5) waktu ke waktu dengan tepat
netral
 Dipersonalisasi bagian melalui kata ganti yang netral
 Penekanan peka kekuatan yang tersisa
 Ketakutan terhadap reaksi orang lain
 Focus pada penampilan masa lalu
 Focus pada fungsi masa lalu
 Focus pada kekuatan masa lalu
 Meningkatnya pencapaian
 Perasaan negative tentang tubuh (mis., perasaan
ketidakberdayaan, keputusasaan, lemah)
 Personalisasi kehilangan dengan menyebutkannya
 Personalisasi bagian dengan menyebutkannya
 Focus pada perubahan
 Focus pada kehilangan
 Menolak memverifikasi perubahan actual
 Mengungkapkan perubahan gaya hidup
Objektif
 Perubahan actual pada fungsi
 Perubahan actual pada struktur
 Perilaku mengenali tubuh individu
 Perilaku memantau tubuh individu
  Perubahan dalam kemampuan memperkirakan
hubungan spasial terhadap lingkungan
 Perubahan dalam keterlibatan sosial
 Perluasan batasan tubuh untuk menggabungkan objek
lingkungan
 Secara sengaja menyembunyikan bagian tubuh
 Secara sengaja menonjolkan bagian tubuh
 Kehilangan bagian tubuh
 Tidak melihat bagian tubuh
 Tidak menyentuh bagian tubuh
 Trauma pada bagian yang tidak berfungsi
 Secara tidak sengaja menyembunyikan bagian tubuh
 Secara tidak sengaja menonjolkan bagian tubuh

Faktor yang berhubungan:

 Biofisik  Perceptual
 Kognitif  Psikososial
 Budaya  Spiritual
 Tahap perkembangan  Pembedahan
 Penyakit  Trauma
 Cedera  Terapi penyakit
4. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan kerusakan pada NOC : NIC:
kulit, pertahanan tubuh menurun.  Immune Status Kontrol Infeksi
 Knowledge : Infection control 1. Lakukan enam langkah cuci tangan
Definisi: Mengalami peningkatan resiko terserang  Risk control saat kegiatan 5 moment dengan benar
organisme patogenik Setelah dilakukan tindakan 2. Ajarkan cara cuci tangan kepada
keperawatan selama…… pasien tidak pasien dan keluarga pasien dengan
 Faktor risiko: mengalami infeksi dengan kriteria benar
o Kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan hasil: 3. Batasi jumlah pengunjung
patogen 1. Klien bebas dari tanda dan gejala 4. Anjurkan pengunjung untuk mencuci
o Malnutrisi infeksi tangan pada saat memasuki dan
o Penyakit kronis 2. Menunjukkan kemampuan untuk meninggalkan ruangan pasien
o Prosedur invasif mencegah timbulnya infeksi 5. Pastikan penanganan aseptik dari
3. Jumlah leukosit dalam batas semua saluran IV
Pertahanan tubuh primer tidak adekuat normal 6. Pastikan teknik perawatan luka yang
 Gangguan integritas kulit 4. Menunjukkan perilaku hidup sehat sesuai
 KPD 5. Status imun, gastrointestinal, 7. Motivasi intake cairan dan nutrisi
 Pecah ketuban lambat genitourinaria dalam batas normal yang tepat
8. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
Pertahankan tubuh sekunder tidak adekuat yang sesuai
 Imunosupresi 9. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
 Leukopenia tanda dan gejala infeksi dan kapan
 Penurunan Hb harus melaporkan kepada perawat
 Vaksinasi tidak adekuat
Perlindungan Infeksi
10. Monitor adanya tanda dan gejala
infeksi sitemik dan lokal
11. Observasi hasil pemeriksaan
laboratorium pasien
12. Monitor TTV pasien
13. Pertahankan teknik-teknik isolasi yang
sesuai
14. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
15. Anjurkan asupan cairan dengan tepat
16. Anjurkan pasien untuk istirahat
 17. Anjurkan peningkatan mobilitas dan
latihan dengan tepat
18. Pantau adanya perubahan tingkat
energi atau malaise
19. Observasi kondisi luka post operasi
20. Lakukan pemeriksaan kultur jika
diperlukan
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya NOC NIC
informasi terhadap perawatan kulit. · Knowledge : Disease Process Teaching : Disease Proses
· Knowledge : Health Hehavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat
Definisi: Ketiadaan atau defisisensi informasi kognitif Kriteria Hasil : pengetahuan pasien tentang proses
yang berkaitan dengan topic tertentu 1. Pasien dan keluarga menyatakan penyakit yang spesifik
pemahaman tentang penyakit, 2. Jelaskan patofisiologidari penyakit dan
Batasan Karakteristik : kondisi, prognosis, dan program bagaimana hal ini berhubungan dengan
o Perilaku Hiperbola pengobatan anatomi dan fisiologi, dengan cara
o Ketidakakuratan mengikuti perintah 2. Pasien dan keluarga mampu yang tepat.
o Ketidakakuratan melakukan tes melaksakan prosedur yang 3. Gambarkan tanda dan gejala yang
o Perilaku tidak tepat (hysteria, bermusuhan, agitasi, dijelaskan secara benar biasa muncul pada penyakit, dengan
apatis,) 3. Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat
o Pengungkapan masalah menjelaskan kembali apa yang 4. Identifikasi kemungkinan penyebab,
dijelaskan perawat/tim kesehatan dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan lainnya 5. Sediakan informasi pada pasien
o Keterbatasan kognitif tentang kondisi, dengan cara yang
o Salah interpretasi informasi tepat
o Kurang pajanan 6. Hindari jaminan yang kosong
o Kurang minat dalam belajar 7. Sediakan bagi keluarga atau SO
o Kurang dapat mengingat informasi tentang kemajuan pasien
o Tidak familier dengan informasi dengan cara yang tepat
 8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi dimasa yang akan datang
dan ata proses pengontrolan penyakit
9. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
10. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
11. Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas local, dengan cara yang
tepat
12. Intruksikan pasien mengenal tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat

6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan NOC: NIC :

 Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Definisi: Perasaan tidak nyaman atau kekawatiran yang  Koping kecemasan)
Samar disertai respon autonom (sumber sering kali tidak Setelah dilakukan asuhan selama 1. Gunakan pendekatan yang
spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut ……………klien kecemasan teratasi menenangkan
yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini dgn kriteria hasil: 2. Nyatakan dengan jelas harapan
merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan 1. Klien mampu mengidentifikasi terhadap pelaku pasien
individu akan adanya bahaya dan kemampuan individu dan mengungkapkan gejala cemas 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
untuk bertindak menghadapi ancaman. 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dirasakan selama prosedur
dan menunjukkan tehnik untuk 4. Temani pasien untuk memberikan
Batasan Karakteristik mengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
Perilaku : 3. Vital sign dalam batas normal 5. Berikan informasi faktual mengenai
 Penurunan produktivitas 4. Postur tubuh, ekspresi wajah, diagnosis, tindakan prognosis
 Gerakan yang ireleven bahasa tubuh dan tingkat aktivitas 6. Libatkan keluarga untuk mendampingi
 Gelisah menunjukkan berkurangnya klien
 Melihat sepintas kecemasan 7. Instruksikan pada pasien untuk
 Insomnia menggunakan tehnik relaksasi
 Kontak mata yang buruk 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
 Mengekspresikan kekawatiran karena perubahan 9. Identifikasi tingkat kecemasan
dalam peristiwa hidup 10. Bantu pasien mengenal situasi yang
 Agitasi menimbulkan kecemasan
 Mengintai 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan
 Tampak waspada perasaan, ketakutan, persepsi
12. Kelola pemberian obat anti
Affektif : cemas:........
 Gelisah, Distres
 Kesedihan yang mendalam
 Ketakutan
 Perasaan tidak adekuat
 Berfokus pada diri sendiri
 Peningkatan kewaspadaan
 Iritabihtas
 Gugup senang beniebihan
 Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan
 Peningkatan rasa ketidak berdayaan yang persisten
 Bingung, Menyesal
 Ragu/tidak percaya diri
 Khawatir
Fisiologis :
o Wajah tegang, Tremor tangan
o Peningkatan keringat
o Peningkatan ketegangan
o Gemetar, Tremor
o Suara bergetar

Simpatik :
o Anoreksia
o Eksitasi kardiovaskular
o Diare, Mulut kering
o Wajah merah
o Jantung berdebar-debar
o Peningkatan tekanan darah
o Peningkatan denyut nadi
o Peningkatan reflek
o Peningkatan frekwensi pernapasan
o Pupil melebar
o Kesulitan bernapas
o Vasokontriksi superfisial
o Lemah, Kedutan pada otot

Parasimpatik :
 Nyeri abdomen
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan denyut nadi
 Diare, Mual, Vertigo
 Letih, Ganguan tidur
  Kesemutan pada ekstremitas
 Sering berkemih
 Anyang-anyangan
 Dorongan cegera berkemih

Kognitif :
o Menyadari gejala fisiologis
o Bloking fikiran, Konfusi
o Penurunan lapang persepsi
o KesuIitan berkonsentrasi
o Penurunan kemampuan belajar
o Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah
o Ketakutan terhadap konsekwensi yang tidak spesifik
o Lupa, Gangguan perhatian
o Khawatir, Melamun
o Cenderung menyalahkan orang lain.

Faktor Yang Berhubungan :

 Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan,status
kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran)
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi/kontaminan interpersonal
PATHWAYS