LAPORAN PENDAHULUAN

PADA BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS

A. KONSEP DASAR
I. PENGERTIAN
Bayi baru lahir harus memenuhi sejumlah tugas perkembangan untuk memperoleh
dan mempertahankan eksistensi fisik secara terpisah dari ibunya. Perubahan biologis
besar yang terjadi saat bayi lahir memungkinkan transisi dari lingkungan intrauterine.
Perubahan ini menjadi dasar pertumbuhan dan perkembangan di kemudian hari.
Bayi lahir yang pada kehamilan 37-42 minggu dengan berat badan rata-rata 3500
gram. Bayi baru lahir ini berada dalam masa transisi dari lingkungan intra ke ekstra
uterin.
Selama lahir janin harus menyesuaikan diri dari kehidupan intrauterin kehidupan
ekstra uterin.faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi ini , yaitu
a. Maturasi
Mempersiapkan fetus untuk transisi dari kehidupan intrauterin ke hidupan
ekstrauterin, dan ini berubungan erat dengan masa gestasi di banding dengan berat
badan lahir.
b. Adaptasi
Siperlukan oleh neonates untuk dapat tetap hidup dalam lingkungan baru.
c. Toleransi
Kemampuan untuk bertahan dan meyesuaikan diri terhadap paparan lingkungan
ekstrauterin.

II. PROSES PERKEMBANGAN BAYI BARU LAHIR

Empat penyesuaian utama yang harus dilakukan sebelum anak dapat memperoleh
kemajuan dalam perkembangan :
1. Perubahan Suhu
Sebelumnya dalam uterus ibu mendapat kehangatan, perlindungan. Setelah
lahir: tubuh basah, terpapar dengan udara dingin diruang bersalin. Kedinginan ini pula
menyebabkan bayi bernapas dengan cepat.
2. Pernapasan
Pernapasan pertama setiap bayi baru lahir timbul karena :

a. Rangsangan Kimia
Tekanan CO2 dalam darah tinggi yang akan merangsang pusat pernapasan.
Tekanan O2 merendah karena penekanan paru sehingga bayi berusaha menarik
napas satu kali.
b. Rangsangan Mekanik
Penekanan dinding vagina (ibu) terhadap thorax bayi.
c. Rangsangan Termik
Adanya perubahan suhu lingkungan sekitar.
3. Menghisap dan menelan sebagai cara untuk memperoleh makanan untuk
menggantikan cara penerimaan makanan dari plasenta melalui tali pusat.
4. Cara pembuangan melalui organ-organ sekresi yang sebelumnya terjadi melalui tali
pusat dan plasenta. Hal ini terlihat nyata dengan penurunan berat badan fisiologis
selGama minggu pertama dan tidak boleh lebih dari 10% dari bayi baru lahir.

III. PERAWATAN SEGERA PADA BAYI BARU LAHIR

Di Ruang Bersalin

Jalan Napas
Perawatan yang pertama dan paling penting yang pada BBL adalah :
membersihkan hidung, membersihkan mulut sehingga jalan napas terbuka,
membersihkan cairan amnion.
Kepala bayi harus diletakkan lebih rendah dari tubuh dan dibaringkan ke
salah satu sisi sehingga bila terjadi regurgitasi cairan amnion tidak masuk ke paruparu. Bila pernapasan tidak maksimal maka dilakukan tindakan resusitasi.

Tali `Pusat
Bayi tetap berhubungan dengan tali pusat sampai tali pusat digunting. Dalam
suatu keadaan tertentu penjepitan tali pusat ditunda dan bayi direndahkan untuk
memberikan tambahan darah plasenta mengalir ke tubuh bayi, kemudian bayi
diletakkan di atas abdomen ibu. Sementara tali pusat dijepit atau diikat dengan
aman dekat abdomen ibu lalu digunting.

Tindakan Resusitasi
Setelah tali pusat digunting, sumber O2 satu satunya adalah udara bebas.Bila
bayi tidak berupaya bernafas / jalan nafas tersumbat, O2 tidak mencapai aliran

darah. Melalui paru paru

meninggal. Bila bayi dapat hidup

sel

otak dapat rusak secara permanent akibat < O2 lebih dari 5 menit.
Upaya resusitasi ditujukan untuk mengatasi 3 masalah pada asfiksia neonatus:

Membersihkan sumbatan jalan nafas terhadap lendir dan cairan.

Mendorong O2 ke dalam paru paru.

Menstimulasi bayi untuk bernafas.

Pembersihan Jalan Nafas

Dengan penghisap elektrik, dengan kateter karet yang lembut.

Memberi O2
Bila bayi tetap tidak dapat bernafas secara spontan setelah lendir dan cairan
dikeluarkan.

Menstimulasi Bayi Untuk Bernafas

Berbagai cara untuk menstimulasi pernafasan mungkin dilakukan :
penggosokan, menepuk nepuk punggung, melakukan penghisapan.

Mempertahankan Suhu Tubuh

Kedinginan yang tiba tiba ini menyebabkan bayi untuk bernafas dengan
cepat. Bila bayi terpapar dengan udara dingin lebih lama akan berpengaruh
terhadap pernafasan, suhu tubuh menurun dengan cepat. Walaupun saat lahir tidak
menggigil, mekanisme pengaturan suhu tubuh tetap berfungsi dan tubuh memberi
respon terhadap dingin dengan meningkatkan kecepatan metabolisme. Untuk
mengurangi kehilangan panas segera setelah lahir maka tindakan yang dilakukan:

Memandikan dengan air hangat

Meletakkan bayi agar kontak langsung dengan kulit abdomen ibu

Menyelimuti bayi

Menutupi kepala bayi

Identifikasi
Dilihat dari aspek legal, identifikasi yang sesuai bagi neonatus di RS adalah
sangat penting.
Anjuran American Academy of Pediatric;
Di ruang bersalin, 2 identitas identifikasi dipasang pada pergelangan tangan
bayi, dan pergelangan kaki dengan :
-

Nama lengkap ibunya

No pendaftaran

Jenis kelamin bayi

Tanggal dan waktu bayi lahir

Pada register dilengkapi dengan sidik jari ibu dan sidik jari kaki bayi serta

telapak tangan.
Banyak rumah sakit menggunakan cara Hollister Obsterical yang memberi 3
nomor identitas :
1. Untuk ibu dan 2 untuk bayi
2. Di Ruang Perawatan Neonatus.
Perawatan segera pada bayi baru lahir setelah tiba di Ruang Perawatan
Neonatus sebagai berikut :
a. Pembersihan dan Observasi
Perawatan kulit : membersihkan vernik yang berlebihan dan
memandikan

untuk

menghilangkan

darah

yang

kering.

Pada

saat

membersihkan adalah waktu yang sangat baik untuk observasi bayi secara
teliti, pengukuran suhu,nadi dan pernafasan.

b. Penimbangan
Penimbangan saat lahir adalah penting bagi keluarga juga merupakan
data dasar. Kehilangan BB 5 10 % adalah sangat fisiologis, hal

ini

disebabkan oleh : Penggunaan kalori, kehilangan cairan pengukuran LK, LD

dan PB untuk mengevaluasi maturitas fisik dan kelainan.
c. Penentuan Usia Gestasi
Usia gestasi ditentukan dengan pengukuran standar tentang maturitas
neuromuskuler dan pertumbuhan fisik.
d. Perawatan Tali Pusat dan Pakaian

B. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Ada tiga tahapan yaitu:
1. Pengkajian Segera
Dengan menggunakan sistem APGAR SCORE untuk mengkaji penyesuaian bayi
terhadap kehidupan extra uterin.
2.

Pengkajian Transisional

Selama 24 jam pertama kehidupan bayi benar benar mengalami perubahan

perilaku dan fisiologi.
Pengkajian ini meliputi :
a. PERIODE I : REAKTIFITAS (30 MENIT PERTAMA SETELAH LAHIR).
Bayi

terjaga dengan

stimulasi/rangsangan,

mata terbuka,

menghisap

dengan

memberi respon
penuh

semangat,

terhadap
menangis,

kecepatan bernafas sampai 82 kali/menit, nadi sampai 180 kali/menit, bising

usus aktif.
b. PERIODE II : REAKTIFITAS ( BERLANGSUNG 2 5 JAM )
Bayi bangun dari tidur yang nyenyak, denyut jantung dan kecepatan
pernapasan meningkat. Neonatus mengeluarkan mekonium, urin, dan
menghisap. Periode ini berakhir ketika lendir pernafasan telah berkurang.
c. PERIODE III : STABILITAS ( 12 24 JAM SETELAH LAHIR ).
Bayi lebih mudah untuk tidur dan terbangun, tanda tanda vital
stabil, kulit berwarna kemerahan dann hangat.
3. Pengkajian Periodik
Setelah 24 jam pertama kehidupan, bayi baru lahir menjalani pemeriksaan
fisik oleh dokter yang hadir dan petugas perawatan masing masing sistem diperiksa
untuk mengetahui struktur dan fungsinya.
PENGKAJIAN UMUM
1. APGAR SCORE
2. Kwalitas menangis dan frekuensi pernapasan
3. Nadi dan frekuensi
4. Tonus otot
5. Reflek
6. Kontrol Termal
7. Kondisi tali pusat
8. Pola menghisap dan menelan
9. Pola defekasi
10. Pola berkemih
PENGKAJIAN KHUSUS/SPESIFIK:
1. APGAR SCORE
2. Frekuensi jantung
3. Pernafasan

4. Tonus otot
5. LK, LD
6. Trauma kelahiran : adanya caput, sefalhaematum dan tanda forsep
7. Menangis : keras, lemah, nada tinggi tak ada
8. Tali plasenta : perdarahan, jumlah
9. Peningkatan suhu atau penurunan suhu
10. Edema
11. Sistem gastro intestinal
12. Sistem neurologis
13. Sistem muskuluskeletal
14. Sistem genito urinaria
15. Pemeriksaan lab
16. Potensial komplikasi
TANDA NEUROMUSKULER
1. TANDA SKRAF
Siku bayi preterm dapat disilangkan dengan mudah diatas dada dengan
sedikit atau tanpa tahanan. Siku bayi matur dapat diangkat dan memberi
tahanan

ketika diangkat.

2. REFLEK MENGGENGGAM
Pada bayi preterm lemah, pada bayi aterm sangat kuat dan
memungkinkan terangkat.
3. MANUVER TUMIT KE TELINGA
Pada bayi preterm mudah diangkat ke telinga, tidak memberi tahanan.
Manuver ini tidak memungkinkan pada bayi preterm karena tahanan pada kulit
PERTUMBUHAN
Bayi preterm berbaring dalam posisi sikap relaksasi, anggota badan lebih
ekstensi, ukuran tubuh kecil, kepala proporsi lebih besar dari tubuh. Bayi aterm
lebih banyak lemak, sikap fleksi.
Kartilago telinga bayi preterm berkembang kurang baik, telinga lebih mudah
terlipat, rambut halus dan tertidur, wajah dan punggung dilapisi lanugo. Bayi
aterm kartilago bentuk lebih baik, rambut halus dan terpisah. Telapak kaki
preterm lebih terlihat, lebih membengkok, dan hanya memiliki kerut halus.
Telapak kaki aterm sangat baik dan memiliki kerut dalam. Klitoris bayi preterm

wanita menonjol dan labia mayora tidak berkembang dengan baik dan membentuk
celah.
Labia mayora wanita aterm berkembang dengan baik dan klitoris tidak
menonjol. Skrotum bayi laki laki preterm tidak berkembang dengan baik,
terdapat sedikit lipatan, testis mungkin tidak menurun. Skrotum bayi laki laki
aterm berkembang dengan baik, berlipat lipat dan testis menurun dengan baik.
APGAR SCORE
NILAI
TANDA

Denyut Jantung

Tidak ada

Lambat (<100)

Pernapasan

Tidak ada

Lambat

menangis Menangis

lemah
Tonus otot

Lemah

Lebih dari 100

dengan

baik

Ekstremitas sedikit Fleksi dengan baik

fleksi

Refleksi

Tidak ada respon

Menyeringai

Warna

Biru, pucat

Tubuh merah muda, Merah

ekstremitas biru

APGAR SCORE 7 10

NORMAL

APGAR SCORE 4 6

ASFIKSIA SEDANG

APGAR SCORE 0 3

ASFIKSIA BERAT

Menangis
muda

seluruh

PENGUKURAN UMUM/ANTROPOMETRI
1. Pengukuran Kepala

Cara : dengan menggunakan meteran/pita mentalin, diukur dari fontanel

anterior menuju ke fontanel posterior dan kembali ke fontanel anterior.

Temuan biasa : lingkar kepala 33 sampai 35 cm, lingkar kepala harus kirakira 2 sampai 3 cm lebih besar dari lingkar dada.

Variasi umum/abnormalitas minor : molding setelah kelahiran dapat

mengubah atau menurunkan lingkar kepala karena masih adanya molase.

Tanda potensial kegawatan/ abnormalitas utama : lingkar kepala <

persentimentil ke-10 atau > persentimentil ke-90.

2. Pengukuran Dada

Cara : dengan menggunakan meteran/pita mentelin, letakkan meteran

tengah-tengah dada bayi yaitu di antara payudara kemudian melewati
payudara menuju kepunggung bayi dan kembali menuju ke tengah-tengah
dada dengan melewati payudara bayi.

Temuan biasa : lingkar dada 30,5 sampai 33 cm.

Variasi umum/ abnomalitas minor : lingkar kepala dan lingkar dada

mungkin sama untuk 1 sampai 2 hari pertama setelah kelahiran.

3. BB

Cara : terlebih dahulu menyiapkan timbangan bayi dengan cara

memberikan pengalas agar suhu timbangan sesuai dengan suhu tubuh bayi.
Tapi terlebih dahulu ukur berat pengalas agar nantinya mendapatkan BB
bayi yang murni. Kemudian letakkan bayi pada atas timbangan dengan
pelan-pelan terutama pada saat meletakkan kepala bayi. Dan sanggah/jaga
kepala tanpa menyentuh kepala bayi karena akan menambah BB bayi.
Lihat dengan cepat dan seksama berat bayi.

Temuan biasa : BB lahir 2700 sampai 4000 g.

Variasi umum/abnormalitas minor : BB lahir menurun 10% dalam minggu

pertama; meningkat kembali dalam 10 sampai 14 hari.

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama : BB lahir < persentimentil

ke-10 atau persentimentil 90.

TANDA VITAL
1. Suhu

Cara : letakkan thermometer aksilla pada aksila bayi dan lipat tangan bayi
agar thermometer terjepit pada aksilla selama 5 menit.

Temuan biasa : suhu 36,50C sampai 370C.

Variasi umum/abnormalitas minor : menangis dapat sedikit meningkatkan

suhu tubuh bayi.

Tanda potensial/abnormlitas utama : hipotermia, hipertermia.

2. Frekuensi jantung

Temuan biasa : pada apical 120 sampai 140 denyut/menit.

Variasi umum/abnormalitas minor : menangis akan meningkatkan

frekuensi jantung; tidur akan menurunkan frekuensi

jantung. Selama

periode pertama reaktivitas (6 sampai 8 jam), frekuensi dapat mencapai

180 denyut/menit.

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama : bradikardi (frekuensi

istirahat dibawah 80 sampai 100 denyut/menit); tkikardia (frekuensi kira
160 sampai 180 denytu/menit); irama tidak teratur.

3. Pernapasan

Cara : inspeksi pergerakkan naik turun dada bayi dalam satu menit.

Temuan biasa : 30 sampai 60 kali/menit.

Variasi umum/abnomalitas minor : menangis akan meningkatkan frekuensi

jantung; tidur akan menurunkan frekuensi
pertama reaktivitas

jantung. Selama periode

(6 sampai 8 jam), frekuensi dapat mencapai 180

denyut/menit.

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama : takipnea (frekuensi

dibawah 60 kali/menit), apnea (>15-20 detik).

4. Tekanan darah

Cara : mengukur tekanan darah pada bayi biasanya dengan menggunakan

spignomanometer yang khusus untuk bayi.

Temuan biasa

Variasi umum/abnormalitas minor : menangis akan meningkatkan tekanan

darah.

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama: tekanan sistolik pada

manset 6 sampai 9 mmHg kurang dari tekanan di ekstremitas atas.

PENAMPILAN UMUM
1. Postur

Temuan biasa : dengan inspeksi dapat dilihat fleksi pada kepala dan
ekstremitas, dengan telentang dan telungkup.

Variasi umum/abnormalitas minor :

-

Frank Breech yaitu kaki diekstensikan, diabduksikan dan paha

dirotasi penuh, aksiput didatarkan, leher diekstensikan.

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama :

-

Postur timpang, ekstensi dan ekstremitas.

2. Kulit

Temuan biasa :

Pada saat lahir, kulit berwarna merah terang, mengembung halus.

Hari kedua sampai ketiga, merah muda, mengelupas dan kering.

Verniks kaseosa.

Lanugo.

Edema di sekitar mata, wajah, kaki, punggung tangan, telapak, skrotum

atau labia.

Perubahan warna normal :

a. Akrosianosis : sianosis tangan dan kaki (karena Hb pada bayi baru
lahir masih tinggi)
b. kutis marmorata : mottling sementara ketika bayi terpapar suhu
rendah.

Variasi umum/abnormalitas minor :

-

Eritema toksikum : (ruam popular merah muda dengan vesikel yang

tumpang tindih pada dada, punggung, bokong, dan abdomen; dapat
tampak dalam 24 sampai 48 jam dan hilang setelah beberapa hari).

Perubahan Warna Harlequin (perubahan warna sangat jelas terlihat

sat bayi berbaring miring; setengah bawh dari tubuh menjadi merah
muda dan setengah atas menjadi pucat).

Nevus flammeus (merah kebiruan gelap/port-wine stain) biasanya

pada leher dan wajah.

Mongolian spots(area ireguler pigmentasi biru tua, biasanya pada

bagian sacral dan gluteal; terlihat terutama pada bayi baru lahir dari
orang asli Amerika, Afrika, Asia, atau keturunan Hispanik).

Telangiektatik nevi /gigitan bangau(area terlokalisir merah muda

dalam, datar biasanya terlihat di bagian belakang leher).

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama :

-

Ikterik berlanjut, khususnya 24 jam pertama.

Kulit memucat.

Sianosis umum.

Pucat.

Keabu-abuan.

Pletora (darah dalam jumlah berlebihan).

Mottling, umum dan menetap.

Hemoragi, ekimosis, atau petekie yang menetap.

Skelerema (kulit keras dan kaku)

Turgor kulit buruk

Ruam, pustula, atau lepuh

Bercak caf au lait (bercak coklat terang)

3. Kepala

Temuan biasa:
-

Fontanel anterior (bentuk berlian 2,5 cm sampai 4 cm)

Fontanel posterior (bentuk segitiga 0,5 sampai 1 cm)

Fontanel harus datar, lunak, dan padat

Bagian terlebar dari fontanel diukur dari tulang ke tulang, bukan dari
sutura ke sutura.

Variasi umum/abnormalitas minor:

-

Molding setelah persalinan vaginal

Sagital ketiga (parietal) fontanel

Peninjolan fontanel karena menangis atau batuk

Kaput suksedaneum (edema jaringan kulit kepala yang lunak yang

melewati garis sutura)

Sefalhematoma (tidak rumit yaitu di antara periosteum dan tulang

tengkorak yang di batasi dengan batas khusus dan tidak melewati garis
sutura)

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:

-

Sutura menyatu

Penonjolan atau depresi fontanel ketika bayi tenang

Pelebaran sutura dan fontanel

Kraniotabes (sensasi tajam sepanjang sutura lambdoidal yang mirip

lekukan bola pingpong)

4. Jantung

Temuan biasa:
-

Apeks (ruang interkostal ke-4 sampai ke-5, sebelah lateral batas kiri
sternum)

Nada S (sedikit lebih tajam dan lebih tinggi daripada S1)

Variasi umum/abnormalitas minor:

Sinus aritmia (pernapasan meningkat selama inspirasi dan menurun

selama ekspirasi)

Sianosis transien saat menangis segera setelah lahir

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:

-

Dekstrokardia

Kesalahan posisi impuls apical

Kardiomegali

Murmur

Thrill

Sianosis menetap

Hiperaktif prekordium biasanya terlihat pada dada di apeks.

5. Abdomen

Temuan biasa:
-

Bentuk silindris

Hepar (dapat di raba 2 sampai 3 cm di bawah marjin kostal kanan)

Limpa (puncak dapat di raba pada akhir mingu pertama)

Ginjal (dapat di raba 1 sampai 2 cm di atas umbilikus)

Pusat umbilicus (putih kebiruan saat lahir dengan dua arteri dan satu
vena)

Nadi femoral bilateral sama

Bising usus tidak ada

Perdarahan tali pusat

Variasi umum/abnormalitas minor :

-

Hernia umbilicus

Diastosis rekti (kesenjangan garis tengah antara otot-otot rektum)

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:

-

Distensi abdomen

Penonjolan setempat

Distensi vena

Bising usus tidak ada

Pembesaran hepar dan limpa

Asites

Gelombang peristaltic tidak dapat dilihat

Abdomen skafoid atau cekung

Tali umbilicus hijau

Ada satu arteri dalam tali pusat

Urine atau fese bocor dari tali pusat

Distensi kandung kemih dapat di raba setelah berkemih

Nadi femoral tidak ada

6. Genetalia wanita

Temuan biasa:
-

Labia dan klitoris biasanya edema

Labia minora lebih besar dari labia mayora

Meatus uretral biasanya di belakang klitoris

Verniks kaseosa di antara labia

Berkemih dalam 24 jam

Variasi umum/abnormalitas minor:

-

Rabas bercak darah atau mukoid (pseudomenstruasi

yaitu bercak

darah pada bayi saat lahir karena pada perempuan mengalami

penurunan hormone estrogen dan progresteron secara mendadak )

Selaput hymen

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:

-

Genetalia ganda

Pembesaran klitoris dengan meatus uretral pada bagian ujung

Labia menyatu\tidak ada lubang vagina

Rabas fekal dari lubang vagina

Tidak berkemih dalam 24 jam

Massa pada labia

7. Genetalia pria

Temuan biasa:
-

Lubang uretra pada puncak glen penis

Testis dapt diraba di dalam setiap skrotum

Skrotum biasanya besar, edema, pendulus dan tertutup dengan rugae;

biasanya pigmentasi lebih gelap pada kulit kelompok etnik

Smegma

Berkemih dalam 24 jam

Refleks ereksi (terjadi saat genitalia disentuh)

Testis retraksi saat bbl kedinginan

Variasi umum/abnormalitas minor:

-

Lubang uretral tertutup prepusium

Ketidakmampuan meretraksi prepusium

Mutiara epithelial

Ereksi atau priapisme

Testis tidak dapat diraba pada kanal inguinalis

Skrotum kecil

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:

-

Hipospadia

Epispadia

Testis tidak dapat diraba dalam skrotum atau kanal inguinalis

Hernia inguinalis

Skrotum hipoplastik

Hidrokel

Massa dalam skrotum

Genetalia ganda

8. Punggung dan rectum

Temuan biasa:
-

Spina utuh, tidak ada lubang, massa, atau kurva menonjol

Refleks melengkung batang tubuh

Wink anal

Lubang anal paten

Lintasan mekonium dalam 36 jam

Variasi umum/abnormalitas minor:

-

Feses cair hijau pada bayi di bawah fototerapi

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:

-

Fisura anal atau fistula

Anus imperforate

Tidak ada wink anal

Tidak ada mekonium dalam 36 jam

Kista pilonidal atau sinus

Rambut di sepanjang medulla spinalis

Spina bifida (berbagai derajat)

9. Ekstremitas

Temuan biasa:
-

Sepuluh jari tangan dan jari kaki

Rentang gerak penuh

Punggung kuku merah muda, dengan sianosis sementara segera setelah

lahir

Fleksi ekstremitas atas dan bawah

Telapak biasanya datar

Ekstremitas simetris

Tonus otot sama secara bilateral, terutama

tahanan pada fleksi

berlawanan

Nadi brakialis bilateral sama

Variasi umum/abnormalitas minor:

-

Sindaktili parsial antara jari kaki kedua dan ketiga

Jari kaki kedua tumpang tindih dengan jari ketiga

Kesenjangan lebar antara ibu jari kaki dan jari kaki kedua

Lipatan dalam pada permukaan plantar telapak kaki antara jari pertama
dan jari kedua

Panjang jari kaki asimetris

Dorsofleksi dan pemendekan haluks (jari besar)

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:

-

Polidaktili (jari tambahan)

Sindaktili (jari bersatu atau berselaput)

Fokomelia (tangan atau kaki melekat ke batang tubuh)

Hemimelia (bagian distal ekstremitas tidak ada)

Hiperfleksibilitas sendi

Lipatan transpalmar

Fraktur

Tidak ada klavikula

Gerakan unilateral ekstremitas (petunjuk yang mungkin adanya brakial

palsi)

Abnormalitas bagian distal ekstremitas

Dislokasi atau subluksasi panggul

Keterbatasan abduksi panggul

Lipatan gluteal atau lipatan kaki tidak sama

Tinggi lutut tidak sama (tanda allis atau galezzi)

Bunyi klik pada abduksi (tanda ortolani)

Ekstremitas asimetri

Tonus otot atau rentang gerak tidak sama

10. Mata

Temuan biasa:
-

Kelopak mata biasanya edema

Mata biasanya tertutup

Warna agak abu-abu, biru gelap, coklat

Tidak ada air mata

Adanya reflex merah

Refleks kornea sebagai respons terhadap sentuhan

Refleks pupil sebagai respons terhadap cahaya

Refleks berkedip sebagai respons terhadap sentuhan atau cahaya

Fiksasi rudimenter pada objek dan kemampuan untuk mengikuti ke

garis tengah

Gerakan bola mata simetris

Variasi umum/abnormalitas minor:

-

Lipatan epikantus pada bayi oriental

Nistagmus atau strabismus

Hemoragi subkonjungtiva (skleral) yaitu kapiler rupture, biasanya

pada limbus (penghubung iris dan sklera)

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:

-

Warna merah muda dari iris

Rabas purulen

Pandangan ke atas pada non-oriental

Hipertolerisme (3 cm atau lebih besar)

Hipotelorisme

Katarak konginetal

Pupil konstriksi atau dilatasi

Tidak ada reflex merah

Tidak ada reflex pupil atau kornea

Ketidakmampuan mengikuti objek atau cahaya terang ke garis tengah

Sclera biru

Sklera kuning

11. Telinga

Temuan biasa:
-

Posisinya pada puncak pinna berada pada garis horizontal bersama

bagian luar kantus mata

Refleks moro atau reflex terkejut ditimbulkan oleh bunyi keras, dan
tiba-tiba

Pinna lentur, adanya kartilago

Variasi umum/abnormalitas minor:

-

Ketidakmampuan untuk melihat membran timpani karena verniks

kaseosa yang ada dalam kanal

Pinna datar sejajar kepala

Bentuk atau ukuran tida teratur

Bercak atau bintik kulit

Sinus preaurikuler

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:

-

Penempatan telinga terlalu tengah

Tidak adanya reflex kejut (moro)sekaligus respons terhadap bunyi

keras

Abnormalitas pinna minor dapat menjadi tanda dari berbagai sindrom

12. Hidung

Temuan biasa:
-

Patensi nasal

Rabas nasal (mucus putih encer)

Bersin

Variasi umum/abnormalitas minor:

Datar dan memar

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:

-

Kanal tidak paten

Rabas nasal kental dan berdarah

Pelebaran cuping hidung (alae nasi)

Sekresi nasal berlebihan atau tersumbat

Tidak ada sputum

Batang hidung datar

13. Mulut dan tengorok

Temuan biasa:
-

Utuh, palatum arkus tinggi

Uvula di garis tengah

Frenulum lidah

Frenum bibir atas

Refleks menghisap yang kuat dan terkoordinasi

Refleks rooting

Refleks gag

Refleks ekstrusi

Salivasi minimal atau tidak ada

Menangis keras

Variasi umum/abnormalitas minor:

-

Gigi natal (benigna tetapi mungkin teraspirasi)

Epstein pearls (kista epitel kecil dan putih di sepanjang garis tengah
palatum keras)

Frenulum di bawah lidah meluas sampai ke ujung lidah

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:

-

Bibir sumbing

Palatum terbelah

Lidah besar, menjulur atau kesalahan posisi posterior dari lidah

Salivasi berlebihan atau meneteskan air liur, terutama dengan tersedak

dan sianois

Kandidiasis atau moniliasis (sariawan) yaitu bercak putih, melekat

pada lidah, palatum dan permukaan dinding mulut

Ketidakmampuan menelan selang nasogastrik

Tangisan keras bernada tinggi, tangisan lemah, tidak ada tangisan atau
abnormalitas lainnya

Dagu

kecil,

dan

tertarik

ke

belakang

(mikrognatia)

dapat

mempengaruhi pernapasan dan makan

14. Leher

Temuan biasa:
-

Pendek, gemuk, biasanya dikelilingi oleh lipatan kulit

Refleks leher tonik

Refleks nick-righting

Refleks otolith-righting

Variasi umum/abnormalitas minor:

-

Tortikolis (leher miring) yaitu kepala menengok ke salah satu sisi

dengan dagu kea rah sisi yang berlawanan

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:

-

Lipatan yang berlebihan atau berselaput

Tahanan terhadap fleksi

Tidak adanya leher tonik, neck-righting, atau otolith-righting

Klavikula fraktur

15. Dada

Temuan biasa:
-

Diameter anteroposterior dan lateral sama

Retraksi sterna sedikit terlihat selama inspirasi

Terlihat prosesus xifoideus

Pembesaran dada, puting susu menonjol

Variasi umum/abnormalitas minor:

-

Dada corong (pektus ekskavatum) (kecuali jika parah)

Dada burung (pektus karinatum)

Putting supernumerary

Sekresi sepeerti senyawa susu dari payudara (witchs milk)

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:

-

Depresi sternum

Retraksi dada dan ruang interkostal selama pernapasan

Ekspansi dada asimetris atau ekspansi berlebihan

Kemerahan dan keras di sekitar putting

Putting berjarak jauh

16. Paru-paru

Temuan biasa:
-

Pernapasan utamanya adalah pernapasan abdominal

Refleks batuk tidak ada saat lahir, ada seetelah 1 sampai 2 hari

Bunyi napas bronchial sama secara bilateral

Variasi umum/abnormalitas minor:

-

Frekuensi

dan kedalaman pernapasan mungkin

tidak teratur,

pernapasan periodic

Crackles sesaat setelah lahir

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:

-

Inspirasi stridor

Ekspirasi mengorok

Retraksi

Pernapsan tidak teratur menetap

Pernapsan periodic dengan jeda apnea berulang > 15 detik

Pernapasan jungkat-jungkit (dada naik sementara abdomen turun)

Bunyi napas tidak sama

Crackles halus menetap

Mengi

17. System neuro muskuler

Temuan biasa:
-

Ekstremitas biasanya mempertahankan derajat fleksi

Ekstensi ekstremitas diikuti dengan posisi fleksi sebelumnya

Kelambatan kepala saat duduk, tetapi mampu menhan kepala agar

tetap tegak walaupun sementara

Mampu memutar kepala dari satu sisi ke sisi lain ketika tengkurap

Mampu menahan kepala dalam garis horizontal dengan punggung bila

tengkurap

Variasi umum/abnormalitas minor:

-

Tremor atau gemetar sebentar

Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:

-

Hipotania (control kepala yang buruk, terkulai, ekstremitas pincang)

Hipertonia (gelisah, lengan dan tangan fleksi sangat kencang, kaki

kaku terekstensi, mudah terkejut)

Potur asimetris (kecuali reflex leher tonik)

Postur opistotonik (punggung melengkung)

Tanda paralisis

Tremor, kedutan, dan sentakan miklonik

Kepala terkulai nyata pada semua posisi

PENGKAJIAN REFLEKS
MATA
1. Berkedip/reflex corneal
Respons perilaku yang diharapkan :
Bayi berkedip pada pemunculan sinar terang yang tiba-tiba atau
pendekatan pada objek kea rah kornea ; harus menetap sepanjang hidup.

Deviasi
Tidak ada kedipan atau kedipan tidak simetris menunjukkan adanya
kerusakan pada saraf cranial II, IV, V.
2. Pupil
Respons perilaku yang diharapkan :
Pupil konstriksi bila sinar terang diarahkan padanya; reflex ini harus
ada sepanjang hidup.
Deviasi
Konstriksi tidak sama, pupil dilatasi terfiksasi.
3. Mata boneka
Respons perilaku yang diharapkan :
Ketika kepala digerakkan dengan perlahan ke kanan atau ke kiri, mata
normalnya tidak bergerak; reflex ini harus hilang sepanjang perkembangan
Deviasi
Paralisis abdusen asimetris
HIDUNG

1. Bersin
Respons perilaku yang diharapkan :
Respons spontan saluran hidung terhadap iritasi atau obstruksi; reflex
ini harus menetap sepanjang hidup.
Deviasi
Tidak ada bersin atau bersin terus menerus
2. Glabela
Respons perilaku yang diharapkan :
Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara dua alis mata)
menyebabkan mata menutup dengan rapat
Deviasi
Tidak ada reflex
MULUT DAN TENGGOROKAN
1. Menghisap
Respons perilaku yang diharapkan :
Bayi harus memulai gerakan menghisap kuat pada area sirkumoral
sebagai respons terhadap rangsang; reflex ini harus tetap ada selama masa
bayi, bahkan tanpa rangsangan sekalipun, seperti saat tidur
Deviasi
Menghisap lemah atau tidak ada.
2. Muntah
Respons perilaku yang diharapkan :
Stimulasi terhadap faring posterior oleh makanan, hisapan, atau
masuknya selang harus menyebabkan bayi mengalami reflex muntah;
reflex ini harus menetap sepanjang hidup
Deviasi
Tidak adanya reflex muntah menunjukkan adanya kerusakan pada
saraf glosofaringeal
3. Rooting
Respons perilaku yang diharapkan :
Menyentuh

atau

menekan

dagu

sepanjang

sisi

mulut

akan

menyebabkan bayi membalikkan kepala ke arah sisi tersebut dan mulai

menghisap; harus hilang pada kira-kira usia 3-4 bulan, tetapi dapat
menetap selama 12 bulan.

 Deviasi
Tidak ada reflex, khususnya bila bayi tidak merasa kenyang
4. Ekstrusi
Respons perilaku yang diharapkan :
Bila

lidah

disentuh

atau

di

tekan,

bayi

berespons

dengan

mendorongnya keluar; harus menghilang pada usia 4 bulan

Deviasi
Protrusi konstan dari lidah dapat menunjukkan sindrom down

5. Menguap
Respons perilaku yang diharapkan :
Respons spontan terhadap penurunan oksigen dengan meningkatkan
jumlah udara inspirasi; harus menetap sepanjang hidup.
Deviasi
Tidak ada reflex
6. Batuk
Respons perilaku yang diharapkan :
Iritasi

membrane

mukosa

laring

atau

pohon

trakeobronkial

menyebabkan batuk; reflex ini harus terus sepanjang hidup; biasanya ada
setelah hari pertama kelahiran.
Deviasi
Tidak ada reflex
EKSTREMITAS
1. Menggenggam
Respons perilaku yang diharapkan :
Sentuhan telapak tangan atau telapak kaki dekat dasar jari
menyebabkan fleksi tangan dan jari kaki; genggaman telapak tangan harus
berkurang setelah usia 3 bulan, digantikan dengan gerakan volunteer;
genggaman plantar berkurang pada usia 8 bulan.
Deviasi
Fleksi simetris dapat menunjukkan paralisis.
2. Babinski
Respons perilaku yang diharapkan :

Tekanan di telapak kaki bagian luar ke arah atas dari tumit dan
menyilang bantalan kaki menyebabkan jari kaki hiperekstensi dan haluks
dorsofleksi; reflex ini harus hilang setelah usia 1 tahun.
Deviasi
Menetap setelah usia 1 tahun menunjukkan lesi traktus piramidal
3. Klonus pergelangan kaki
Respons perilaku yang diharapkan :
Dorsifleksi telapak kaki yang cepat ketika menopang lutut pada posisi
fleksi parsial mengakibatkan munculnya satu sampai dua gerakan oskilasi
(denyut); akhirnya tidak boleh ada denyut yang teraba.
Deviasi
Beberapa denyutan
MASSA (TUBUH)
1. Moro*
Respons perilaku yang diharapkan :
Kejutan

atau

perubahan

tiba-tiba

dalam

ekuilibrium

yang

menyebabkan ekstensi dan abduksi ekstremitas yang tiba-tiba serta

mengipaskan jari, dengan jari telunjuk dan ibu jari membentuk bentuk
C, diikuti dengan fleksi dan abduksi ekstremitas; kaki dapat fleksi
dengan lemah; bayi mungkin menangis; reflex ini harus hilang setelah usia
3-4 bulan, biasanya paling kuat selama 2 bulan pertama
Deviasi
-

Menetapnya reflex moro 6 bulan terakhir dapat menunjukkan

kerusakan otak.

Reflex moro asimetrik atau tidak ada dapat menunjukkan cedera pada
fleksus brachial, klavikula, atau humerus.

2. Startle*
Respons perilaku yang diharapkan :
Suara keras yang tiba-tiba menyebabkan abduksi lengan dengan fleksi
siku; tangan tetap tergenggam; harus hilang pada usia 4 bulan
Deviasi
Tidak adanya reflex ini menunjukkan kehilangan pendengaran
3. Perez

 Respons perilaku yang diharapkan :

Saat bayi telungkup pada permukaan keras, ibu jari ditekan sepanjang
medulla spinalis dari sacrum ke leher; bayi berespons dengan menangis,
memfleksikan ekstremitas, dan meninggikan pelvis dan kepala; lordosis
tulang belakang, serta dapat terjadi defekasi dan urinasi; harus hilang pada
usia 4-6 bulan
Deviasi
Signifikansinya hampir sama dengan reflex moro

4. Tonik leher asimetris(menengadah)

Respons perilaku yang diharapkan :
Jika kepala bayi dimiringkan dengan cepat ke salah satu sisi, lengan
dan kakinya akan berekstensi pada sisi tersebut, dan lengan yang
berlawanan dan kaki fleksi; harus hilang pada usia 3-4 bulan, untuk
digantikan dengan posisi simetris dari kedua sisi tubuh.
Deviasi
Tidak adanya atau menetapnya reflex ini menunjukkan kerusakan
system saraf.
5. Neck-righting
Respons perilaku yang diharapkan :
Jika bayi terlentang, kepala dipalingkan ke salah satu sisi; bahu dan
batang tubuh membalik kea rah tersebut, diikuti dengn pelvis; menghilang
pada usia 10 bulan.
Deviasi
Tidak ada; signifikansinya hamper sama dengan reflex tonik leher
asimetrik
6. Otolith-righting
Respons perilaku yang diharapkan :
Jika badan bayi yang tegak ditengadahkan, kepala kembali tegak,
posisi tegak
Deviasi
Tidak ada; signifikansinya hamper sama dengan reflex tonik leher
asimetrik

7. Inkurvasi batang tubuh (galant)

Respons perilaku yang diharapkan :
Sentuhan

pada

punggung

bayi

sepanjang

tulang

belakang

menyebabkan panggul bergerak ke arah sisi yang terstimulasi; reflex ini

harus hilang pada usia 4 minggu
Deviasi
Tidak ada reflex ini menunjukkan lesi medulla spinalis
8. Menari atau melangkah
Respons perilaku yang diharapkan :
Jika bayi dipegang sedemikian rupa hingga telapak kaki menyentuh
permukaan keras, aka nada fleksi dan ekstensi resiprokal dari kaki,
menstimulasi berjalan; harus hilang setelah usia 3-4 minggu, digantikan
oleh gerakan yang dikehendaki.
Deviasi
Langkah tidak simetris
9. Merangkak
Respons perilaku yang diharapkan :
Bayi, bila ditempatkan pada abdomennya(telungkup), membuat
gerakan merangkak dengan tangan dan kaki; harus hilang kira-kira pada
usia 6 minggu
Deviasi
Gerakan tidak simetris
10. Placing
Respons perilaku yang diharapkan :
Bila bayi dipegang tegak di bawah lengannya dan sisi dorsal telapak
kaki dengan tiba-tiba ditempatkan di atas objek keras, seperti meja, kaki
mengangkat seolah-olah teapal melangkah di atas meja; usia hilangnya
reflex ini bervariasi
Deviasi
Tidak ada reflex

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan mukus berlebihan, posisi
todk tepat.
2. Resiko tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan kontrol suhu yang
imatur, perubahan suhu lingkungan.
3. Resiko tinggi infeksi atau inflamasi berhubungan dengan kurangknya pertahanan
imunologis, faktor lingkungan, penyakit ibu.
4. Resiko tinggi trauma berhubungan dengan ketidakberdayaan fisik.
5. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (resiko tinggi) berhubungan
dengan imaturitas, kurangnya pengetahuan orang tua.
6. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisismaturasi, kelahiran bayi
cukup bulan, perubahan dalam unit keluarga.

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
mukus berlebihan, posisi tidak tepat.
Sasaran pasien 1 : pasien mempertahankan jalan naps yang paten.
Intervensi Keperawatan/ Rasional
1. Hisap mulut dan nasofaring dengan spuit bulb sesuai kebutuhan.
2. Tekan bulb sebelum memasukkan mengaspirasi faring, kemudian hidung
untuk mencegah aspirasi cairan.
3. Dengan alat penghisap mekanis, batasi setiap upaya penghisapan sampai 5
detik dengan waktu yang cukup antara upaya tersebut untuk memungkinkan
reoksigenasi.
4. Posisikan bayi miring ke kanan setelah memberikan makan untuk mencegah
aspirasi. Posisikan bayi telungkup atau miring selama tidur sesuai yang
dianjurkan oleh America academic of pediatric.
R/ lakukan sedikit mungkin prosedur pada bayi selama jam pertama dan
sediakan oksigen untuk digunakan bila terjadi distress pernapasan.
5. Ukur tanda vital sesuai kebijakan institusional dan lebih sering bila perlu.

6. Observasi adanya tanda-tanda distress pernapasan dan laporkan adanya hal

berikut dengan segera :
a. Takipnea
b. Mengorok, stridor

c. Bunyi napas abnormal

d. Pernapasan cuping hidung
e. Sianosis/pucat
7. Pertahankan popok, pakaian, dan selimut cukup longgar untuk memungkinkan
ekspansi paru maksimum (abdomen) dan untuk menghindari terlalu panas.
8. Bersihkan lubang hidung dari skresi kering selama mandi atau bila perlu.
9. Periksakan kepatenan lubang hidung.
Hasil yang diharapkan
-

Jalan napas tetap paten

Pernapasan teratur dan tidak sulit

Frekwensi napas dalam batas normal (lihat bagian dalam sampul depan utnuk
batasan normal)

2. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan

dengan kontrol suhu yang imatur, perubahan suhu lingkungan.
Sasaran pasien 1 : pasien mempertahankan suhu tubuh yang stabil.
Intervensi Keperawatan/Rasional
1. Selimuti bayi dengan rapat dalam selimut hangat.
2. Tempatkan bayi dalam lingkungan yang dihangatkan sebelumnya (dibawah
penghangat radian atau didekat ibu).
3. Tempatkan bayi pada permukaan yang diberi bantalan dan penutup.
4. Ukur suhu bayi pada saat tiba ditempat perawatan atau kamar ibu ; lakukan
sesuai kebijakan rumah sakit mengenai metode dan frekwensi pemantauan.
5. Pertahankan temperature ruangan antara 24 o C dan 25,5 o C dan kelembaban
sekitar 40-50%.
6. Berikan mandi awal sesuai kebijakan rumah sakit. Cegah menggigil pada bayi
selama mandi. Tunda mandi bila ada pertanyaan mengenai stabilisasi suhu
tubuh. Memberi pakaian dan popok pada bayi dan bedong dalam selimut atau
tutupi dengan selimut.
7. Berikan penutup kepala pada bayi bila kehilangan panas menjadi masalah
karena area permukaan besar dari kepala memungkinkan terjadinya
kehilangan panas.
8. Jaga agar bayi jauh dari jendela, AC, atau kipas angin.
9. Tempatkan bayi dalam keranjang dengan dinding yang cukup tinggi untuk
melindungi dari ventilasi-silang.

10. Hangatkan semua objek yang digunakan untuk memeriksa atau menutup bayi
(misalnya: tempatkan alat ii dibawah tempat radian).
11. Buka hanya 1 area tubuh untuk pemeriksaan atau prosedur.
12. Tunda sirkumsisi sampai suhu stabil atau gunakan penghangat radian selama
prosedur.
13. Waspada terhadap tanda hipotermia atau hipertermia.
Hasil yang diharapkan :
-

Suhu bayi tetap pada tingkat optimal (36,5 o 37,5 o C )

3. Diagnosa keperawatan : Resiko tinggi infeksi atau inflamasi berhubungan dengan

kurangknya pertahanan imunologis, faktor lingkungan, penyakit ibu.
Sasaran pasien 1 : pasien tidak menunjukkan bukti infeksi.
Intervensi Keperawatan/Rasional
1. Cuci tangan sebelum dan setelah merawat setiap bayi.
2. Pakai sarung tangan ketika kontak dengan sekresi tubuh.
3. Penggunaan skort penutup merupakan hal yang kontraversial karena penelitian
menunjukkan bahwa alat ini tidak menurunkan angka infeksi tetapi hanya
meningkatkan biaya.
4. Pastikan bahwa profilaksis mata yang tepat telah dilakukan.
5. Periksa mata setiap hari untuk melihat adanya tanda-tanda inflamasi atau
rabas.
6. Jaga bayi dari sumber potensial infeksi (misalnya: individu yang menerima
infeksi kulit atau pernapasan, persiapkan sumber makanan yang tidak tepat,
benda-benda lain yang tidak bersih).
7. Bersihkan vulva pada arah posterior untuk mencegah kontaminasi fecal
terhadap vagina atau uretra, tekankan ini pada orang tua.
8. Ketika membersihkan penis, jangan meretraksi prepusium: dengan perlahan
usap smegma.
9. Pertahankan absepsis selama sirkumsisi
(bila bayi telah disirkumsisi, tutup area dengan kasa jeli petrolatum (bila
diintruksikan)).
10. Periksa perkemihan setelah sirkumsisi; popok sekali pakai dapat terasa kering
bila basah, tetapi area kelangkang akan terasa menggumpal atau empuk atau
berat.
11. Pertahankan umbilicus bersih dan kering.

12. Tempatkan popok dibawah potongan tersebut.

13. Kaji bau, warna dan drainase pada pusar setiap hari
(berikan agen anti bakterin dan atau alcohol pada pusar sesuai intruksi).
14. Berikan vaksin Hepatitis B atau (HBV) pada otot deltoid
Hasil yang diharapkan
-

Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi atau inflamasi.

Mata tetap bersih tanpa bukti iritasi.

Genital area is free of irritation.

Funikulus tanpak kering, area sekitar bebas dari infeksi.

Bayi mendapat vaksi HBV

4. Diagnosa

Keperawatan

Resiko

tinggi

trauma

berhubungan

dengan

ketidakberdayaan fisik.
Sasaran Pasien 1: pasien diidentifikasi dengan jelas dan benar.
Intervensi Keperawatan / Rasional
1. Pastikan bayi teridentifikasi dengan tepat untuk ditempatkan dengan ibu yang
tepat. Pastikan bahwa gelang identitas (ID) terpasang dengan benar. Periksa
gelang ID bayi dengan sering untuk menjamin identitas bayi dengan benar.
2. Diskusikan isu keamanan dengan orang tua, khususnya ibu untuk mencegah
bayi tertukar dan kemungkinan penculikan.
3. Observasi tanda identitas staf dan berikan bayi hanya pada personil yang
teridetifikasi dengan tepat.
4. Jangan pernah meninggalkan bayi sendiri dalam kranjang atau ruangan.
Hasil Yang Diharapkan
-

Bayi diidentifikasi dengan jelas dan tepat.

Orang tua mengobservasi praktik keamanan.

Gelang ID tetap terpasang.

Sasaran pasien 2: pasien tidak mengalami cedera fisik.

Intervensi Keperawatan / Rasional
1. Hindari menggunakan thermometer rectal karena resiko perforasi rectal.
2. Jangan pernah meninggalkan bayi tanpa pengawasan diatas permukaan tinggi
tanpa pagar.
3. Tutup selalu peniti popok (bila digunakan) dan tempatkan pada tempat yang
jauh dari tubuh bayi.

4. Jaga agr obyek tajam atau runcing berada jauh dari bayi.
5. Jaga agar kuku jari sendiri tetap pendek dan tumpul: hindari perhiasan yang
melukai bayi.
6. Lakukan metode yang tepat dalam penangannan dan pemindahan bayi.
Hasil Yang Diharapkan
-

Bayi tetap bebas dari cedera fisik.

Sasaran pasien 3 : pasien tidak menunjukkan bukti perdarahan.

Intervensi Keperawatan / Rasional
1. Berikan vitamin K secara IM , dengan menggunakan otot vatus lateralis
sebagai sisi injeksi
2. Periksa sisi sirkumsisi, kaji adanya remesan yang dapat menunjukkan
kecenderungan perdarahan
Hasil Yang Diharapkan
-

Bayi tidak menunjukkan bukti perdarahan

5. Diagnosa keperawatan : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (resiko

tinggi) berhubungan dengan imaturitas, kurangnya pengetahuan orang tua.
Sasaran pasien 1 : pasien mendapatkan nutrisi yang optimal.
Intervensi Keperawatan / Rasional
1. Kaji

kekuatan

menghisap

dan

koordinasi

denagan

menelan

untuk

mengidentifikasikan kemungkinan yang mempengaruhi makan.

2. Berikan masukan awal sesuai keingina orangtua, kebijakan ruamah sakit, dan
protocol paraktisi.
3. Siapkan untuk pemberisn makan yang dibutuhkan dari bayi yang minum ASI ,
pemberian makan malam akan ditentukan oleh kondisi dan keinginan ibu.
4. Berikan bayi yang makan dengan botol 2-3 oz formula setiap 3-4 jam sesuai
kebutuhan.
5. Dukungdanbantuibumenyusuiselamapemberianmakanawaldanlebihseringbilap
erlu.
6. Hindari pemberian makanan, suplemen, atau air rutin untuk bayi yang minum
asi. Asi dapat menurunkan keinginan untuk menghisap dan menyebabkan
preverensi putting.
7. Dorong ayah atau orang pendukung lain untuk tetap bersama ibu untuk
membantu ibu dan bayi dalam merubah posisi, relaksasi, dan penguatan.

8. Dorong ayah atau orang pendukung lain untuk berpartisipasi dalam pemberian
makan dengan botol.
9. Tempatkan bayi miring kekanan setelah makan untuk mencegah aspirasi.
10. Obeservasi pola feses.
Hasil yang diharapkan
-

Bayi menunjukan pengisapan yang kuat

Bayi tetap mendapat makanan

Bayi mendapat nutrisi yang cukup ( uraikan jumlah dan frekuensi pemberian
makan)

Berat badan bayi kurang dari 10% berat badan lahi

6. Diagnosa Keperawatan : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan

krisismaturasi, kelahiran bayi cukup bulan, perubahan dalam unit keluarga.
Sasaran pasien atau keluarga : Pasien atau keluarga menunjukan prilaku kedekatan
orang tua/bayi.
Intervensi Keperawatan/ Rasional
1. Sesegera mungkin setelah kelahiran, dorong orang tua untuk melihat dan
menggendong bayi, tempatkan bayi baru lahir dekat ke wajah orang tua untuk
menciptakan kontak visual.
2. Idealnya, lakukan perawatan mata setelah pertemuan awal bayi dengan orang
tua, dalam satu jam setelah kelahiran. Bila bayi terjaga dan paling mungkin
untuk berhubungan secara visual dengan orang tua.
3. Identifikasikan untuk orang tua prilaku khusus yang ditunjukan oleh bayi
missal kesadaran, kemampuan untuk melihat, penghisapan yang kuat, prilaku
rooting, dan perhatian pada suara manusia.
4. Diskusikan dengan orang tua, harapan-harapan mereka tentang fantasi anak vs
keadaan anak yang sebenarnya, jika diindikasikan.
5. Dorong orang tua untuk membicarakan pengalaman kelahiran dan
persalinan mereka, identifikasi adanya kejadian kehilangan yang memperkuat
control pada orang tua, khususnya ibu.
6. Identifikasi langkah prilaku dalam proses kedekatan dan evaluasi aspek-aspek
yang dapat dianggap positif dan yang dapat menunjukan ketidakadekuatan
atau kelambatan menjadi orang tua.
7. Anjurkan keluarga untuk sering memanggil bayi bila tidak dirawat gabung.

8. Observasi dan kaji petunjuk timbal balik antara bayi dan orang tua untuk
mengidentifikasi prilaku yang mungkin memerlukan penguatan.
9. Bantu orang tua dalam mengenali siklus-siklus perhatian non perhatian dan
dalam memahami arti dari siklus-siklus tersebut.
10. Kaji variable yang mempengaruhi perkembangan kedekatan melalui
pengamatan bayi dan orang tua dan wawancara masing-maisng orang tua atau
pemberi perawatan lain yang terdekat.
Hasil yang diharapkan
-

Orang tua membentuk kontak dengan bayi dengan segera atau segera setelah
lahir.

Orang tua menunjukan prilaku kedekatan, seperti sentuhan, kontak mata,

memberi nama dan memanggil nama bayi, berbicara dengan bayi,
berpartisipasi dalam aktivitas pemberian perawatan.

Orang tua mengenali siklus perhatian non perhatian.

Sasaran pasien ( saudara kandung 2 ) : pasien atau saudara kandung menunjukan

prilaku penyesuaian atau kedekatan pada bayi baru lahir.
Intervensi Keperawatan / Rasional
1. Izinkan saudara kandung untuk berkunjung dan menyentuh bayi baru lahir bila
mungkin.
2. Jelaskan perbedaan fisik pada bayi baru lahir, seperti kepala botak, potongan
tali pusat dan klemnya, sirkumsisi untuk mengurangi adanya rasa takut yang
mungkin dialami saudara kandung.
3. Jelaskan pada saudara kandung harapan realistis mengenai kemampuan bayi
baru lahir dan kebutuhanya :
-

Memerlukan perawatan komplit bukan teman bermain

4. Dorong saudara kandung untuk berpartisipasi dalam perawatan dirumah agar

mereka merasa menjadi bagian dari pengalaman.
5. Dorong orangtua untuk menghabiskan waktu dengan anak anaknya yang lain
dirumah untuk mengurangi perasaan cemburu terhadap saudara baru.
Hasil yang diharapkan
-

Saudara kandung mengekspresikan minat pada bayi baru lahir dan harapan
realistis untuk usia mereka.

Sasaran pasien ( keluarga 3 ) : Pasien ( keluarga ) siap untuk pulang dan

perawatan dirumah.
Intervensi Keperawatan / Rasional
1. Diskusikan dengan orang tua persiapan yang benar dari formula.
2. Tekankan bahwa proporsi tidak boleh diubah untuk mengencerkan atau
mengentalkan formula.
3. Hindari memasukkan botol kedalam microwave untuk menghindari terbakar.
4. Anjurkan penggunaan individu pendukung, seperti spesialis laktasi untuk
bantuan dalam hal menyusui.
5. Intruksikan aspek lain dari perawatan bayi baru lahir :
-

Mandi

Perawatan umbilicus dan sircumsisi

Kenali status aktivitas untuk interaksi optimal

6. Dorong partisipasi dalam kelas tentang menjadi orang tua, bila di intruksikan.
7. Diskusikan pentingnya restrain mobil yang diijinkan oleh Negara dan
penggunaanya yang tepat.
8. Bila bayi kecil, anjurkan orang tua untuk menggunakan selimut gulung dan
handuk pada area kelangkang untuk mencegah membungkung dan juga
disepanjang sisi samping untuk meminimalkan gerakan lateral, tetapi jangan
pernah menggunakan bantalan di bawah atau diubelakang bayi karena dapat
menimbulkan kelonggaran dalam harness, menimbulkan kemungkinan
terdorong keluar dari pelindung jika terjadi kecelakaan. Rujuk pada organisasi
yang menyewakan restrain mobil.
Hasil yang diharapkan
-

Keluarga menunjukkan kemampuan untuk memberikan perawatan pada bayi.

Keluarga menyimpan perjanjian untuk perawatan tindak lanjut.

Bayi pulang dengan restrain mobil yang disetujui oleh Negara.

Anggota keluarga menyediakan diri mereka sebagai pelayanan yang

diperlukan.

IV. IMPLEMENTASI
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan

V. EVALUASI
Evaluais berdasarkan tujuan dan outcome.

DAFTAR PUSTAKA
Wong,Donna L..2004.Pedoman Klinis Keperawatan Klinik Pediatrik.Jakarta:EGC.
Ns.Serri

Hutahaean,

S.Kep.2009.Asuhan

ginekologi,Jakarta:Trans Info Media.

keperawatan

dalam

maternitas

dan