ASKEP CKB ( CIDERA KEPALA BERAT )

I. KONSEP DASAR
A. DEFINISI
Cedera kepala berat adalah gangguan traumatik otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan intertisial dalam substansi tanpa diikut
i terputusnya kontunuitas otak di tandai dengan :
a. GCS 3-8
b. Kehilangan kesadaran lebih dari 24 jam
c. Tanpa neurologis fokal
d. Disertai kontusio cerebral, laserasi, hematoma intrakarnial
B. ETIOLOGI / PENYEBAB CKB

1. Akselerasi
Terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang sedang
diam
2. Deselerasi

Terjadi jika membentur objek yang sedang tidak bergerak

C. PATOFISIOLOGI
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukana berat rin
gannya konsekuensi patofisiologi dari suatu trauma kepala. Cedera percepata
n (akselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yan
g sedang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena ken
a lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah apabila ke
pala membentur obyek yang secaa relatif tidak bergerak, seperti badan mobil
atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdap
at gerakan tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi bad
an diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pen
gubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan
robekan pada substansi alba dan batang otak.
Cedera primer yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pad
a permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemorargi. S
ebagai akibat cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi
serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hi
peremi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapi
ler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial
dan akhirnya peningkatan TIK (peningkatan intrakranial). Beberapa kondisi ya
ng dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia d
an hipotensi. Gannaralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala fo
kal dan menyebar sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk
menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerus
akan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematoma intra serebral, serta
kerusakan otak sekunder yang disebabkna oleh perluasan massa lesi, perges
eran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yan
g menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu : cedera akson
menyebar, kerusakan otak hipoksi, pembengkakan otak mnenyebnar, hemorar
gi kecil multiple pada seluruh otak. Jenis ini menyebabkan koma bukan karena
kompresi pada batang otak tetapi cedera menyebar pada hemisper serebral, b
atang otak atau kedua-duanya.

PATHWAY CKB

II. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Sakit kepala yang hebat
2. Penglihatan kabur
3. Mual
B. DATA OBYEKTIF
1. Adanya memar otak
2. Gangguan kesadaran
3. Gejala TIK meningkat
a. Gelisah, disorientasi
b. Sakit kepala
c. Hemiparise kontralateral
d. Pupil melebar
e. Penglihatan kabur, ketajaman penglihatan berkurang
f. Kadang disertai muntah
g. Bila berlanjut disertai perubahan TTV
4. Adanya perdarahan
5. Ptechie dan rusaknya jaringan syaraf
6. Edema jaringan otak, rusaknya corteks
7. Amnesia retrograd lebih berat dan jelas

8. Bisa disertai pernafasan cheyne-stokes

9. Laserasi : jaringan otak robek akibat fragmen tajam atau kekuatan yang me
robek.
C. DATA PENUNJANG
1. Radiologi : foto thorak
2. CT Scan
3. MRI
4. EKG
5. Pemeriksaan lab
6. Inform consent

III. PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA BERAT

1. Perbaiki jalan nafas
2. Perbaiki oksigenasi
3. Pertahankan normovolemi dan normatensi untuk mempertahankan sirkulas
i cerebral
4. Berikan terapi jika terjadi peningkatan TIK bila perlu ulang CT Scan
5. Berikan terapi terhadap cedera lain
6. Lakukan pembedahan jika terdapat hematoma
7. Awasi adanya komplik sistemik
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAW
ATAN

1. Perfusi jaringan tidak efektif (cerebral) bd edema jaringan cerebral, penurunan

perfusi sistemik atau hilangnya perfusi cerebral
Tujuan
Tingkat kesadaran pasien membaik atau dipertahan
Rencana tindakan
a. Ukur TIK secara kontinu
b. Elevasi kepala 30 derajat
c. Amati keadaan neurologis menggunakan GCS
d. Monitor tiap 1 jam : kesadaran, pupil, TTV
e. Hindari peningkatan TIK cegah batuk, valsava manuver, muntah
f. Jika ventilasi dikontrol dengan ventilator mekanik awasi settingnya
g. Berikan terapi kortikosteroid sesuai order
h. Berikan diuretik sesuai order
i. Pertahanakn intake output
j. Antisipasi dehidrasi
k. Berikan sedative dan muscel relaxsan sesuai order
l. Berikan sedative sebelum melakukan isap lendir
2. Kerusakan pertukaran gas bd kelemahan otot pernafasan
Tujuan
Oksigenasi adekuat dan dapat dipertahankan
Rencana tindakan

a. Kaji frekwensi nafas, ekspensi dada

b. Kaji bunyi nafas
c. Monitor saturasi oksigen
d. Monitor setting ventilator, pantau AGD
e. Pertahankan humidifikasi
f. Berikan oksigen sesuai dengana indikasi
g. Kolaborasi pemberian obat depresan
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd akumulasi sekret, obstruksi jalan nafas
Tujuan
Potensi jalan nafas dapat dipertahankan
Rencana tindakan
a. Atur posisi pasien 30 derajat
b. Pertahankan jalan nafas oral, nasal, trachea
c. Pertahankan humidifikasi
d. Dengarkan suara paru
e. Isap lendir sesuai kebutuhan
4. Defisit volume cairan bd dampak terapi diuretik, kebutuhan metabolisme yang
tinggi
Tujuan
Kebutuhan cairan terpenuhi, out put adekuat dapat dipertahankan
Rencana tindakan

a. Pantau TTV
b. Pantau intake output tiap 3 jam
c. Pantau elektrolit
d. Berikan terapi cairan sesuai kebutuhan
e. Kolaborasi pemberian cairan parental
5. Resiko infeksi bd trauma
Tujuan
Infeksi nosokomial tidak terjadi
Rencana tindakan
a. Pantau TTV
b. Kaji tanda-tanda infeksi
c. Jaga kebersihan lingkungan
d. Bila ada luka, rawat luka dengan teknik steril
e. Mencuci tangan pre dan post tindakan
f. Kolaborasi terapi antibiotika
6. Resiko peningkatan TIK bd penumpukan cairan di otak
Tujuan
Tidak terjadi peningkata TIK
Rencana tindakan
a. Monitor kesadaran GCS tiap 3 jam
b. Monitor reaksi pupil

c. Monitor TTV
d. Monitor intake out put
e. Anjurkan pasien untuk menghindari meneran, batuk