PENDEKATAN

DIAGNOSIS &
TATALAKSANA
KEJANG
CITRA CESILIA

2
• Kejang merupakan kedaruratan
• Orangtua pasien panik
• Dokter kadang juga panik
• Melakukan pemeriksaan penunjang yang tidak perlu
• Perlunya pendekatan diagnosis kejang
• Tatalaksana kejang dan etiologi

2
 DEFINISI KEJANG

• Tanda dan/atau gejala sementara

yang timbul akibat aktifitas
sekelompok sel-sel neuron di otak
bersifat berlebihan, abnormal dan
simultan.

• Akibat kelainan anatomi,

fisiologi, biokimia atau
gabungan

• Paroksismalitas:
• Gangguan kesadaran, tingkah
laku/emosi, motorik/sensorik/
otonom
Brodie MJ. Epileptic Disord.2018;20:77-87
ETIOLOGI KEJANG

Tumor, infeksi SSP, perdarahan, kelainan anatomi

Gangguan anatomi
(hidrosefalus)

Gangguan membran sel neuron : kejang demam,

Gangguan fisiologi
epilepsi, gangguan elektrolit, hipoglikemia

Kelainan metabolik bawaan, ggn.fs. hati

Gangguan biokimia
(hiperamonemia), ggn.fs.ginjal (uremia)

Ensefalitis yg menyebabkan jaringan parut

Gabungan
(kelainan anatomi) fokus epilepsi
 KEJANG ATAU BUKAN KEJANG ?

Keadaan Kejang Bukan kejang

Awitan tiba-tiba gradual

Kesadaran (kejang umum) terganggu tidak terganggu
Gerakan ekstremitas sinkron asinkron
Sianosis sering jarang
Gerak abnormal mata selalu jarang
Lama detik-menit beberapa menit
Dapat diprovokasi jarang hampir selalu
EEG iktal abnormal selalu tidak pernah
Kondisi setelah serangan Bingung, lemas, normal
lelah, air liur

Smith dkk, 1998

Wilfong A. www.uptodate.com
 PENDEKATAN DIAGNOSIS KEJANG PADA ANAK

KEJANG

DENGAN TANPA
DEMAM DEMAM

First Trauma
Kejang Infeksi SSP unprovoked Epilepsi Tumor Kelainan
demam kepala metabolik
seizures
 PENDEKATAN DIAGNOSIS KEJANG PADA ANAK

Pemeriksaan
fisik umum Pemeriksaan Tata
Anamnesis Diagnosis
dan penunjang Laksana
neurologis

ETIOLOGI
 ANAMNESIS
KEJANG GEJALA LAIN
• Deskripsi, frekuensi, • Demam
durasi, interval • Batuk,pilek, diare, muntah,
• Kondisi sebelum dan sesak, ruam kulit
sesudah kejang • Riwayat trauma, penyakit
terutama kesadaran kronik (hemofilia,
• Sekuens waktu antara penyakit hati/ginjal)
kejang dan gejala lain • Riwayat kejang dalam keluarga
 ANAMNESIS
DEFISIT NEUROLOGIS LAIN PENINGKATAN TEKANAN
INTRAKRANIAL
• Juling, jalan sempoyongan,
mulut mencong, ggn. • Muntah, sakit kepala
bicara/menelan, perubahan • Banyak tidur, sulit
perilaku dibangunkan, tidak sadar
• Lemas satu sisi/ seluruh
anggota tubuh
PEMERIKSAAN FISIK UMUM

• Kesadaran
• Tanda-tanda vital
• Tanda infeksi
• Tanda penyakit kronis
• Tanda-tanda trauma
KESADARAN DAN SARAF KRANIAL

• Kesadaran :glasgow coma scale

• Pemeriksaan kepal
• Tanda rangsang meningeal

SARAF KRANIAL : SULIT DIPERIKSA?

• Observasi klinis pasien secara praktis

– Asimetris wajah – Saraf Otak VII
– Posisi bahu asimetris – Saraf Otak XI
– Doll’s eye movement. – Saraf otak III–IV-VI
– Refleks cahaya +/+, kontak visual – Saraf Otak II – III

Berg. Principles of child neurology1996.5-22 Menkes. Child Neurology 2005; 1-27

Haslam. Nelson Pediatric 2004:1973-83
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

PTOSIS STRABISMUS

UUB
MEMBONJOL PARESIS

12
Pemeriksaan N.VII
PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL

• PEMERIKSAAN PRAKTIS
– SAAT MENANGIS - MULUT TERBUKA

• Posisi uvula dan laring – Saraf Otak IX

• Posisi lidah ditengah – Saraf Otak XII
• Refleks menghisap baik – Saraf Otak VII – IX
– X - XII

1. Berg. Principles of child neurology 1996.5-22

2. Menkes. Child Neurology 2005; 1-27
3. Haslam. Nelson Pediatric 2004:1973-83
 PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Tonus otot : Kekuatan

Refleks fisiologis
hipertonia/ motorik,
spastis simetris/asimetris

Koordinasi
Refleks Cara jalan dan
patologis (gait) keseimbangan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan/
Laboratorium EEG MRI kepala

Lain-lain
Lumbal pungsi sesuai indikasi
 INDIKASI CT-SCAN/ MRI

• Epilepsi fokal (klinis/ EEG)

• Defisit neurologis yang jelas
• Kelainan neurokutan
• Khas gejala sindrom tertentu
• Status epilepticus/ epilepsy intraktabel
 INDIKASI EEG

• Pemeriksaan EEG tidak diperlukan untuk kejang

demam, KECUALI apabila bangkitan bersifat fokal.

EEG hanya dilakukan pada kejang fokal untuk

menentukan adanya fokus kejang di otak yang
membutuhkan evaluasi lebih lanjut.
 INDIKASI LUMBAL PUNGSI
• Terdapat tanda dan gejala rangsang meningeal
• Terdapat kecurigaan adanya infeksi SSP berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan klinis
• Dipertimbangkan pada anak dengan kejang disertai
demam yang sebelumnya telah mendapat antibiotik
dan pemberian antibiotik tersebut dapat mengaburkan
tanda dan gejala meningitis.

American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Febrile Seizure. Pediatr. 2011;127:389-94.

Kesepakatan UKK Neurologi IDAI. 2016.
KEJANG
DISERTAI
DEMAM
 KEJANG DISERTAI DEMAM

• Awitan kejang < 24 jam demam

KEJANG • Infeksi diluar SSP
• Kesadaran pasca kejang normal
DEMAM • Klinis baik

INFEKSI • Awitan kejang > 24-72 jam demam

• Defisit neurologis pasca kejang
SSP • Klinis sakit sedang sampai berat
 MANIFESTASI KLINIS INFEKSI SSP
Meningitis
Klinis Ensefalitis virus Meningitis TBC Abses otak
bakterialis
Awitan Akut
HSV :subakut Akut Kronik Kronik

Demam < 3-7 hari < 7 hari > 7 hari +/-

Umum HSV:
fokal/ perubahan
Kejang perilaku Fokal/Umum Fokal/Umum Fokal

(-) (-) : < 2 tahun (+) (-) : < 2 tahun (+)

TRM anak besar anak besar (-)

Spastisitas +++ +/- ++/+++ (-)

Somnolen-
Penurunan CM -
koma Apatis - koma (-)
kesadaran HSV :CM somnolen

Paresis ++/- +/- (tergantung

+/- +/-
ekstremitas (hemiparesis) lokasi abses)
 MANIFESTASI KLINIS INFEKSI SSP
Meningitis Meningitis
Klinis Ensefalitis virus Abses otak
bakterialis TBC
Paresis saraf +/- +/- >> +/- (tergantung
kranial lokasi abses)

Hidrosefalus (-) +/- >> +/- (tergantung

lokasi abses)

EEG Hanya spesifik Tidak Tidak Tidak

pada HSV membantu D/ membantu D/ membantu D/

CT/MRI Hanya spesifik Mencari Membantu Membantu

pada HSV komplikasi diagnosis diagnosis
Perbaikan Lambat Cepat Lambat Cepat
kesadaran HSV: cepat
Terapi HSV :asiklovir IV Antibiotika+K S OAT+KS Antibiotika +
Bedah jika Bedah jika Bedah
ada ada
komplikasi
ANALISIS CAIRAN SEREBROSPINAL

Swaimanns Pediatric Neurology Principle and Practices 2018

 DIAGNOSIS BANDING INFEKSI SSP
PERSAMAAN PERBEDAAN
Kejang disertai demam, anak KD : onset kejang < 24 jam
KD vs
< 2 thn : TRM (-) Kesadaran Meningitis:onset > 24 jam, UUB
meningitis
tidak terganggu membonjol, lekositosis tinggi

KD vs Ensefalitis : penurunan
Kejang disertai demam
ensefalitis kesadaran (+), lesi UMN jelas

Space ocupying lesion dengan Abses : faktor

Abses vs tumor defisit neurologi fokal & risiko&sumber infeksi Tumor
kronisitas : (-)
Space ocupying lesion dengan
Abses vs
defisit neurologi fokal & Gambaran dan lokasi lesi.
tuberkuloma
kronisitas

Ensefalopati vs Ensefalopati : penyakit primer

meningitis/ Gejala neurologis (+) mendahului gejala neurogi
ensefalitis Hasil analisis LCS
 KEJANG
Kejang tanpa
demam
TANPA
DEMAM
 KEJANG TANPA DEMAM
Trauma Kelainan
FUS Epilepsi Tumor
kepala metabolik
Onset Akut Akut Kronik Akut Akut/kronik
Anamnesis Kejang Kejang Tergantung Riw.trauma, Kejang, tidak
lokasi mekanism e sadar, gejala
trauma Kejang, penyakit
tidak sadar primer

Pemeriksaan neurologi Normal Normal Tergantung Tergantung Bersifat

post iktal lokasi tumor derajat trauma general
kepala
Pemeriksaan Penunjang EEG EEG CT-Scan/ CT-scan Tergantung
Pencitraan bila MRI penyakit primer
perlu
Penyakit primer (-) (-) (-) (-) (+)
 PERBEDAAN FUS DAN EPILEPSI

First • Kejang tanpa provokasi, berlangsung

dalam 1 episode 24 jam.
unprovoked • Walaupan kejang berulang, kalau masih
dalam 24 jam : FUS
seizures
• Kejang tanpa provokasi 2 kali/lebih,
interval lebih dari 24 jam
Epilepsi • Di luar serangan anak kembali
normal

Pellock’s Pediatric Epilepsy Diagnosis andtherapy. 2017.

Report of QSS of the AAN and the Practice Committee of the CNS. Neurology.2003;60:166-75.
ILAE Comiision Report. Epilepsia 2014;55:475-82
 1 First Unprovoked Seizures

• Risiko berulang :
– Overall : 27%-71%
– Tanpa riw kejang sebelumnya : 27%-44%
– Berulang dalam 2 tahun : 40-50%
• Perlu pemeriksaan EEG
• Pencitraan jika kejang bersifat fokal
• Tidak perlu terapi obat jangka panjang, kecuali kondisi
tertentu

Pellock’s Pediatric Epilepsy Diagnosis and therapy. 2017. Hitz D, Berg A,

Bettis D. Neurology 2003;60:166-75.
Berg AT. Epilepsia.2008;49:13-8.
Shinnar S, berg AT, O’Dell C. Ann Neurol 2000;48:140-7.
 2 EPILEPSI

• Epilepsi
– Serangan paroksismal berulang 2 kali atau lebih tanpa
provokasi, interval > 24 jam.
– Serangan : gangguan kesadaran, perilaku, emosi, motorik
atau sensoris, berhenti secara spontan
– Post iktal : tampak bingung, lelah, kadang keluar air
liur/busa/inkontinensia urin, setelah itu tidur
•
• Setelah tidur kondisi kembali normal seperti biasa
• Pemeriksaan penunjang : EEG harus ; pencitraan jika kejang
fokal

Swaiman KF.Pediatric Neurology principles & practice 2012

3 TUMOR OTAK

Supratentorial :
korteks

Infratentorial :
Serebelum,
batang otak
 TUMOR OTAK
Supratentorial Infratentorial

Sakit kepala, Jalan sempoyongan,

muntah, kejang juling, ganguan bicara/
Anamnesis fokal, lemah 1 sisi menelan, jika berlanjut
tubuh ada sakit kepala/ muntah

Penurunan kesadaran,
Ataksia, strabismus,
Pemeriksaan hemiparesis, tanda
paresis saraf kranial lain,
neurologi peningkatan tekanan
Gangguan koordinasi
intrakranial

Pemeriksaan CT scan/MRI MRI kepala

Tumor otak supratentorial

Tumor otak infratentorial

 4 TRAUMA KEPALA
ANAMNESIS :

1 Trauma kepala ringan /minor

GCS 13-15
Mekanisme
Trauma Sangat
Penting
2 Trauma kepala sedang/ moderate
GCS 9-12

3 Trauma kepala berat/ severe

GCS < 8
Gedeit R. Pediatr Rev 2001
Berger RP.Adelson DP.Clin Ped Emerg Med 2004
 LESI PADA TRAUMA KEPALA

Fraktur • Linier, impresi, basiler

Perdarahan • Subgaleal, epidural, subdural,

subarakhnoid, intraparenkim

DIFFUSE • Edema otak

• Perdarahan intraparenkim,
AXONAL INJURY batang otak,korpus kalosum
FRAKTUR LINIER (BONE-WINDOW)

www.emedicine.medscape. com
FRAKTUR IMPRESI

www.itim.nsw.gov.au
 FRAKTUR IMPRESI
FR. Impresi dan
perdarahan intraparenkim

HATI-HATI JIKA ADA BENJOLAN www..emedicine.medscape

Anatpat.unicomp.br
PERDARAHAN SUBGALEAL

www.mypacs.net
PERDARAHAN EPIDURAL

www.medden.luc.edu
 PERDARAHAN SUBDURAL DAN SUBARACHNOID

Hematoma
subdural

Hematoma
subarachnoid

www.learningradiology.
Diffuse Axonal Injury

Edema otak
Hematoma
subarachnoid

www.uihealthcare.com
Learninhgradiology.com
 5 KELAINAN METABOLIK

• Didahului penyakit dasar

• Pemeriksaan penunjang
• Syok : DSS, Gastroenteritis,
– Tergantung penyakit primer
sepsis, gagal jantung (atas indikasi)
• Gangguan elektrolit, glukosa – DPL, AGD, CXR, kultur darah,
• Sesak nafas : Hipoksia pada procalcitonin, fungsi ginjal,
pneumonia fungsi hati, EKG/ECHO

• Krisis hipertensi/uremia :
chronic kidney disease, • Tatalaksana
• Sirosis bilier, gagal hati – Koreksi kelainan metabolik
• Kejang, Penurunan kesadaran – Atasi penyakit primer
TATALAKSANA
KEJANG
 STATUS EPILEPTIKUS

• Kejang sebagian besar berhenti sendiri dalam waktu < 5 menit

• Yang harus dicegah : kejang berubah menjadi status epileptikus (SE).

• Kejang yang berlangsung terus menerus selama > 30

STATUS menit (umum), > 60 menit (fokal)
EPILEPTIKUS

SE
• Kejang berulang dalam waktu > 30 menit dimana
diantara episode kejang anak tidak sadar.
• Praktis : kejang > 5 menit diperlakukan sebagai SE
(kejang umum), 10 menit (kejang fokal)

Marawar R. Crit Care Res and Pract.2018 Behera CMK.

MJAFI 2005
OBAT ANTI KONVULSAN

Diazepam (IV, rektal)

• Onset 3-5 menit, lama efek terapi 15-20 menit
• ES : sedasi, hipotensi, depresi napas

Midazolam (IV,IM, buccal)

• Efek terapi 2-5 menit, lama efek terapi 30-60 menit
• ES : depresi napas

Fenitoin (IV)
• Onset terapi 10-30 menit, lama efek terapi 12-24 jam
• ES : hipotensi, aritmia pada pemberian bolus cepat

Fenobarbital (IV,IM)
• Onset terapi 10-20 menit, lama efek terapi 1-3 hari
• ES : depresi napas, hipotensi
 PRINSIP TATALAKSANA STATUS EPILEPTIKUS
PADA BAYI DAN ANAK

1 Resusitasi 2 Penghentian kejang

Mencegah kejang
3 berulang : terapi 4 Investigasi etiologi
rumatan

Rosenow F. Epileptic Disord 2002

Sirven JI. Am Fam Physician 2003
 RESUSITASI

Airway • Bebaskan jalan napas, posisi, suction

Breathing • Berikan oksigen

• Monitor nadi, tekanan darah, EKG

Circulation
Dextrose • Cek GD, koreksi jika terdapat hipoglikemia

Established • Akses vena

UKK Neurologi 2016
 Midazolam buccal

Midazolam sediaan IV/IM, ambil sesuai dosis yang

diperlukan memakai spuit 1 cc, teteskan di buccal
kanan selama 1 menit

• Dosis 2,5 mg (usia 6-12 bln)

• Dosis 5 mg (usia 1-5 thn)
• Dosis 7,5 mg (usia 5-9 thn)
• Dosis 10 mg (usia > 10 thn)

Kesepakatan UKK Neurologi 2016

 TERAPI RUMATAN

• Kelainan metabolik : jika penyebab sudah dapat

dikoreksi tidak diperlukan terapi rumat

• Infeksi SSP akut,perdarahan intrakranial: berikan

terapi rumat selama perawatan

• Tumor/abses : terapi rumat diberikan selama masih

ada tumor/abses

• Epilepsi, berikan obat anti epilepsi

• Kejang demam : sesuai indikasi terapi rumatan

pada kejang demam
 TERAPI RUMATAN JIKA KEJANG BERHENTI

• Diazepam : terapi rumatan dengan fenobarbital/fenitoin IV.

– Loading dose diikuti dosis rumatan 12 jam setelah inisial Fenitoin,
terapi rumatan dengan fenitoin IV,dimulai 12 jam setelah dosis inisial
– Dosis 5-10 mg/kgBB/hari dibagi 2 IV.
• Fenobarbital, terapi rumatan dengan fenobarbital IV, dimulai 12 jam
setelah dosis inisial
– Dosis 4-6 mg/kgBB/hari dibagi 2 IV.
• Midazolam lini keempat , terapi rumatan fenitoin/fenobarbital tetap
diberikan sebagaback-up antikonvulsan long-acting. Jika kejang berhenti
dalam 24 jam, mulai turunkan perlahan midazolam
 PROFILAKSIS KEJANG DEMAM

1. Antikonvulsan intermitten à hanya diberikan saat

demam
2. Antikonvulsan rumatan à diberikan selama 1 th bebas
kejang tanpa tapering off

KDS à terapi intermitten

KDK à terapi rumatan diberikan jika terapi intermitten gagal
 PROFILAKSIS INTERMITTEN
- Diazepam oral 0,3 mg/kg/kali tiap 8 jam, maks
7,5mg/kali selama 48 jam demam
- Indikasi jika ditemukan salah satu faktor risiko:
1. Kelainan neurolgois berat, misalnya CP
2. Berulang 4x atau lebih dalam setahun
3. Usia <6 bl
4. Bila kejang terjadi pada suhu <39C
5. Apabila pada episode KD sebelumnya, suhu tubuh
meningkat dengan cepat
 PROFILAKSIS RUMATAN
- Asam valproate 15-40 mg /kgBB/hari dibagi 2 dosis
atau fenobarbital 3-4 mg/kg/hari dibagi 1-2 dosis
- Indikasi jika ditemukan salah satu faktor risiko:
1. Kejang fokal
2. Lama kejang >15 menit
3. Terdapat kelainan neurologis yang nyata sebelum
DAN setelah kejang, seperti CP, hemiparesis,
hidrosefalus
 PENCEGAHAN KEJANG

1. ATASI ETIOLOGI KEJANG

2. Kejang demam à cegah demam, cari etiologi demam,
berikan obat profilaksis jika perlu
3. Epilepsi à patuhi minum OAE sesuai jadwal, dosis
disesuaikan dengan BB dan frekuensi kejang
4. Hindari pemicu kejang à games, terlambat makan,
stress, kurang tidur, dll
5. Memantau efek samping obat, tumbuh kembang anak,
dan efek psikologis pada anak
 EDUKASI ORANGTUA
1. Saat anak kejang, letakkan anak ditempat yang datar, luas, dan bebas
sehingga anak tidak cedera
2. Posisikan anak tidur miring agar tidak aspirasi
3. Longgarkan pakaian
4. Jangan memasukkan apapun ke mulut anak saat kejang
5. Bila tersedia obat kejang per rektal dan OT telah terlatih dapat diberikan
antikejang per rektal
6. Catat lama kejang, bentuk kejang, bila perlu videokan untuk dilihatkan
kepada dokter
7. Amati kondisi anak, jika kejang >5 menit dan/ anak tampak biru segera ke
faskes
8. Bekerja sama dengan guru dan pihak sekolah untuk penanganan kejang
disekolah dan pencegahan bullying
9. Memantau tumbuh kembang anak
• Tentukan gejala yang tampak kejang atau bukan.

• Pemberantasan kejang akut dengan baik

dan benar sangat menentukan

• Clinical judgment sangat penting dalam

menentukan pemeriksaan penunjang yang
diperlukan dan penegakan diagnosis
TERIMAKASIH