Infections of Central Nervous System:

Early Detection and Management

dr. Amanda Soebadi, Sp.A(K), MMed(ClinNeurophysiol)
Department of Child Health
Faculty of Medicine, Universitas Indonesia, Jakarta
Infeksi susunan saraf pusat
pada anak
Amanda Soebadi
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUI-RSCM
 Curriculum vitae

• Nama : dr. Amanda Soebadi, SpA(K), MMed(ClinNeurophysiol)

• Tempat & tanggal lahir : Surabaya, 1978
• Pendidikan:
– Pendidikan dokter, FK Universitas Airlangga, 2003
– Dokter spesialis anak, FKUI, 2011
– Konsultan neurologi anak, FKUI, 2016
– Master of medicine in clinical neurophysiology, University of Sydney, 2019
• Jabatan saat ini:
Staf pengajar Divisi Neurologi, Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM
Sekretaris UKK Neurologi IDAI
• Pendidikan tambahan:
– Clinical Epileptology Course, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, 2013
– Clinical Observership in Neurology, Cincinnati Children’s Hospital, 2016
Kasus 1
• Usia 3 bulan
• Demam 3 hari, batuk
• Mengantuk, lebih banyak tidur, bila bangun rewel
• Ubun-ubun besar membonjol
Kasus 2
• Usia 6 bulan
• Demam tinggi mendadak 1 hari
• Kejang tonik-klonik umum 5 menit, berhenti sendiri
• Pascakejang tidak sadar
Kasus 3
• Usia 1 tahun
• Demam hilang-timbul 1 bulan
• Mata juling sejak 2 minggu yang lalu
• Kesadaran makin lama makin menurun sejak 1 minggu yang lalu
 Infeksi SSP pada anak
• Penyebab morbiditas dan mortalitas yang bermakna pada anak
• Asia Tenggara:
• Mortalitas infeksi SSP 40%
• Gejala sisa bermakna pada 69% penyintas
• Departemen IKA RSCM, 2014-Mei 2018: 202 pasien
• Meningitis bakterialis: 54 (27%)
• Ensefalitis virus: 25 (12%)
• Ensefalitis herpes simpleks: 13 (6%)
• Meningoensefalitis tuberkulosa: 120 (59%)

Vos T, dkk. Lancet. 2012;380:2163-96.

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM, 2018.
Diagnosis infeksi SSP

Tanda-tanda infeksi Tanda disfungsi SSP

• Demam • Penurunan kesadaran

• Hiperakut • Kejang
• Akut • Peningkatan tekanan
• Kronik intrakranial (TIK)
• Defisit neurologis fokal

= harus ada
Diagnosis infeksi SSP
• ANAMNESIS
• Pemeriksaan fisis – neurologis
• Pemeriksaan penunjang
Anamnesis
• Demam • Kejang
• Awitan • Umum/fokal
• Suhu: tinggi atau “sumeng-sumeng” • Lama kejang
• Pola: terus-menerus atau hilang- • Frekuensi, interval antara kejang
timbul • Kesadaran saat & antara kejang
• Pengobatan yang sudah diberikan

• Penurunan kesadaran • Gejala neurologis lain

• Mengantuk/lebih banyak tidur • Mata juling
• Bisa dibangunkan/tidak • Wajah mencong
• Kesadaran saat bangun, kontak • Kelemahan ekstremitas
• Bayi: masih bisa menyusu? • Perubahan perilaku
• Delirium/agitasi
Anamnesis
• Gejala non-neurologis (mendahului gejala neurologis)

• Nyeri tenggorok
Meningitis bakterialis
• Otitis media, sinusitis

• Pilek/”batuk-pilek” “viral syndrome”

• Diare

• Penurunan berat badan/nafsu makan 🡪 meningoensefalitis TB

• Kontak TB
Pemeriksaan fisis – neurologis
• Airway – breathing – circulation • Tonus otot
• Kesadaran: • Kekuatan otot
• GCS, perubahan kesadaran • Sulit diperiksa bila anak tidak sadar/tidak
kooperatif
• Suhu, tanda vital • Kesan lateralisasi: ada/tidak
• Ubun-ubun besar • Refleks fisiologis
• UUB membonjol: peningkatan TIK
• Refleks patologis: Babinski, klonus
• Lingkar kepala
• Organomegali:
• Saraf kranial
• Sepsis, diagnosis banding
• N. III, IV, VI – gerak bola mata, doll’s eye
movement • Tanda infeksi di tempat lain:
• N. VII – simetri wajah • THT, gigi
• Funduskopi: edema papil N. optikus
Laboratorium
• Darah perifer lengkap
• Leukositosis, hitung jenis segmenter 🡪 infeksi bakteri
• Anemia 🡪 penyakit kronik? (lihat indeks eritrosit)
• Trombositopenia 🡪 sepsis, diagnosis banding
• Kimia darah, elektrolit – atas indikasi
• Biakan darah
Pungsi lumbal (LP)
• HARUS dilakukan pada kecurigaan infeksi SSP kecuali ada kontraindikasi
• Menggunakan jarum spinal bila ada, bayi kecil bisa menggunakan butterfly needle
• Nilai opening pressure: mengalir lancar/deras/lambat
• Analisis LCS:
• Makroskopik: warna, kejernihan,
• Mikroskopik: hitung sel, hitung jenis PMN/MN
• Kimia: glukosa, protein
• Biakan LCS
• Pewarnaan gram dan BTA
• Sebaiknya dilakukan sebelum 48-72 jam penggunaan antibiotik
• Bila dilakukan sesudahnya, hitung sel mungkin sudah terpengaruh, namun
glukosa/protein masih dapat diinterpretasi
 Pungsi lumbal

http://www.nyhq.org/diw/images/ei_1650.gif
Kontraindikasi pungsi lumbal
• Kontraindikasi mutlak:
• Lesi desak ruang/space occupying lesion (SOL)
• Gangguan koagulasi:
Trombositopenia <50.000/μL (hati-hati di bawah 100.000/μL)
Pemanjangan PT/APTT bermakna

• Peningkatan TIK BUKAN kontraindikasi mutlak pungsi lumbal kecuali

ada SOL
• Bila TIK sangat meningkat (UUB membonjol tegang, edema papil) 🡪 turunkan
TIK 1-2 hari kemudian lakukan LP
Tips keberhasilan pungsi lumbal
• Alas yang keras
• Tentukan lokasi sebelum melakukan tindakan
• Fiksasi pasien yang baik
• Laboratorium siap melakukan analisis <30 menit setelah cairan
serebrospinal diambil
Pencitraan otak
Hanya dilakukan atas indikasi
• Defisit neurologis fokal yang jelas
🡪 menyingkirkan kemungkinan SOL
• Curiga abses otak

CT scan kepala dengan kontras

Meningitis bakterialis

Etiologi Klinis LCS

• Streptococcus • Demam • Sel >500/μL

pneumoniae • Tanda rangsang
• Haemophilus meningeal
influenzae tipe B • Fotofobia
• Neisseria meningitidis • Tanda peningkatan TIK:
sakit kepala, muntah,
iritabilitas – penurunan
kesadaran
• Defisit neurologis fokal
• PMN >80%
• Glukosa <40 mg/dL
• Protein >100 mg/dL
• Pewarnaan Gram
• Biakan LCS

Swaiman’s Textbook of Pediatric Neurology. 2017.

 KOLONISASI NASOFARING
Patofisiologi
INVASI LOKAL
meningitis bakterialis
BAKTEREMIA

CEDERA SEL ENDOTEL

PENINGKATAN PERMEABILITAS
SAWAR DARAH-OTAK INVASI MENINGEN

INFLAMASI RUANG SUBARAKHNOID VASKULITIS

SEREBRAL
HIDROSEFALUS

PENINGKATAN RESISTENSI ALIRAN CSS

EDEMA VASOGENIK EDEMA INTERSTISIAL EDEMA SITOTOKSIK

PENINGKATAN TIK INFARK

SEREBRAL

PENURUNAN ALIRAN DARAH OTAK

Tata laksana meningitis bakterialis
Antibiotik empirik
• Umur 1-3 bulan
• Ampisilin 200-400 mg/kg/hari IV dibagi 4 dosis dan sefotaksim 200 mg/kg/hari IV
dibagi 4 dosis, atau
• Seftriakson 100 mg/kg/hari IV dibagi 2 dosis
• Umur > 3 bulan
• Seftriakson 100 mg/kg/hari IV dibagi 2 dosis
• Sefotaksim 200-300 mg/kg/hari IV dibagi 3-4 dosis
• Ampisilin 200-400 mg/kg/hari IV dibagi 4 dosis dan kloramfenikol 100 mg/kg/hari
dibagi 4 dosis
Kortikosteroid
• Deksametason 0.6 mg/kg/hari IV dibagi 3-4 dosis selama 2-3 hari pertama.
• Dosis awal diberikan sebelum atau pada saat pemberian antibiotik.

PPK Departemen IKA RSCM. 2015.

Meningoensefalitis tuberkulosis
• Etiologi
• Mycobacterium tuberculosis
• Klinis
• Stadium I: demam, apatis-iritabel, sakit kepala, mual-muntah, anoreksia, malaise
• Stadium II: somnolen, disorientasi, tanda rangsang meningeal (+), defisit neurologis
fokal (N. III-IV-VI-VII), kejang, gerakan involunter
• Stadium III: sopor-koma, pupil non-reaktif, pola pernapasan sentral, spastis
• Kontak TB
• LCS
• Sel 50-750/μL
• Dominan MN (>50%)
• Glukosa <40 mg/dL (sering <30 mg/dL)
• Protein 50-200 mg/dL
• Pewarnaan BTA
Meningoensefalitis tuberkulosis
• Pemeriksaan penunjang lain
• Uji tuberkulin
• BTA sputum
• CT scan
• Hidrosefalus
• Tuberkuloma sekitar sirkulus Willis
 Infeksi droplet

Fokus primer Bakteremia

Meningen & parenkim otak

Fokus Rich

Ruptur ke dalam ruang

subarakhnoid

Adhesi Vaskulitis Ensefalitis

Sisterna basalis Fossa interpedunkularis
Hidrosefalus Paresis saraf kranial,
stenosis karotis interna
Edema serebri
Stroke terutama daerah
ganglia basalis, karotis
interna, arteri serebri media Peningkatan TIK
Meningoensefalitis TB
Tata laksana meningoensefalitis TB
• 4 macam OAT selama 2 bulan, diteruskan dengan INH dan rifampisin
selama 10 bulan
• Isoniazid (INH) 5-10 mg/kg/hari, maksimum 300 mg/hari
• Rifampisin 10-20 mg/kg/hari, maksimum 600 mg/hari
• Pirazinamid 20-40 mg/kg/hari, maksimum 2000 mg/hari
• Etambutol 15-25 mg/kg/hari, maksimum 2500 mg/hari
• Prednison 1-2 mg/kg/hari selama 2-3 minggu, dilanjutkan dengan
tapering-off selama 1 minggu.
• Suportif
• Atasi kejang
• Peningkatan TIK: manitol/salin hipertonik, furosemid
• Pemasangan VP shunt pada hidrosefalus
PPK Departemen IKA RSCM. 2015.
Ensefalitis virus

Etiologi Klinis LCS Tata laksana

• Enterovirus • Demam • Dapat • Suportif

• Adenovirus tinggi normal • Atasi
• Rhinovirus mendadak • Sel, protein kejang
• Coronavirus • Kejang sedikit • Turunkan
• dll. • Penurunan meningkat TIK
kesadaran
Ensefalitis herpes simpleks

Etiologi Klinis LCS

• Virus herpes simpleks • Akut/subakut • Sel dapat meningkat

• Neonatus: HSV II • Prodromal: demam, atau normal
• Anak: HSV I flu-like syndrome • Protein dapat
• Kejang fokal meningkat 50-100
• Defisit neurologis mg/dL
fokal • Glukosa normal atau
• Perubahan perilaku sedikit menurun
• Penurunan kesadaran:
40% sopor-koma
Ensefalitis herpes simpleks
Pemeriksaan penunjang lain:
• Elektroensefalografi (EEG): hipofungsi, asimetri, periodic lateralizing
epileptiform discharges (PLEDs) temporal/frontotemporal
• CT/MRI: lesi regio temporalis – akhir minggu pertama awitan penyakit
Tata laksana ensefalitis herpes simpleks
• Asiklovir 20 mg/kg IV setiap 8 jam diberikan dalam 100 mL NaCl 0,9%
infus dalam 1 jam, selama 14-21 hari
• Suportif:
• Tata laksana peningkatan TIK
• Antikonvulsan

• Mortalitas tanpa terapi spesifik 70%

Abses serebri

Etiopatogenesis Klinis Pemeriksaan penunjang

• Hematogen: PJB • Demam kronik • LP: kontraindikasi (SOL)

sianotik, bakteremia – • Tanda-tanda • CT scan kepala dengan
sepsis peningkatan TIK: sakit kontras
• Perkontinuitatum: kepala, muntah
otitis media, sinusitis • Defisit neurologis fokal,
paranasal, karies dentis kejang fokal
• Komplikasi meningitis, • Penurunan kesadaran
ventrikulitis
• Trauma tembus kepala
Abses serebri pada TOF
Tata laksana abses serebri
• Antibiotik empirik:
• Seftriakson 100 mg/kg/hari IV dibagi 2 dosis
• Metronidazol 30 mg/kg/hari IV dibagi 3 dosis
• Diberikan selama 6-8 minggu
• Suportif:
• Kortikosteroid
• Antikonvulsan
• Tata laksana peningkatan TIK
Diagnosis banding
Ensefalopati sepsis Ada infeksi di luar SSP (misal pneumonia), LCS normal atau hanya
protein meningkat
Ensefalopati metabolik Ada loss atau penyakit kronik yang diketahui (misal hati/ginjal), tidak
ada demam atau demam tidak menonjol, ada gangguan asam
basa/elektrolit/kimia darah yang cukup berat, LCS normal
Ensefalopati terkait infeksi di luar Ada infeksi spesifik di luar SSP, misalnya Dengue, LCS normal
SSP
Ensefalitis autoimun Demam tidak ada/tidak menonjol/tidak mendahului, perubahan
perilaku, movement disorder/gerak involunter, perjalanan penyakit
subakut
Perdarahan defisiensi vitamin K Usia 2-4 bulan, riwayat suntik vitamin K saat lahir tidak jelas, mungkin
ada perdarahan di tempat lain
Tumor otak Tanda peningkatan TIK kronik (sakit kepala, muntah), defisit neurologis
Infiltrasi SSP fokal yang jelas (misalnya pupil anisokor, paresis saraf kranial)
mendahului demam
Kasus 1
• Usia 3 bulan
• Demam 3 hari, batuk
• Mengantuk, lebih banyak tidur, bila bangun rewel
• Ubun-ubun besar membonjol

DPL: leukositosis segmenter

LCS: 1200, PMN/MN 800/400,
protein 100 mg/dL, glukosa 38
mg/dL Meningitis bakterialis
Kasus 2
• Usia 6 bulan
• Demam tinggi mendadak 1 hari
• Kejang tonik-klonik umum 5 menit, berhenti sendiri
• Pascakejang tidak sadar

DPL: normal
LCS: normal

Ensefalitis virus
Kasus 3
• Usia 1 tahun
• Demam hilang-timbul 1 bulan
• Mata juling sejak 2 minggu yang lalu
• Kesadaran makin lama makin menurun sejak 1 minggu yang lalu

DPL: leukositosis ringan, limfositer

LCS: 750, PMN/MN 300/450,
glukosa 8 mg/dL, protein 75 mg/dL
Meningoensefalitis TB
Terima kasih