ASPEK KLINIS

NEURO-INFEKSI
M.Erwin Rachman
FK-UMI
2019
Neuro-Fisiologi FK-UMI
 Neuroinfeksi 1
1. Malaria Serebral
2. Spondilitis TB
3. Meningitis TB, Typosa
4. Ensefalitis
5. Abses otak
6. HIV (NeuroAid)
MALARIA SEREBRAL
 Penularan
• Gigitan infected nyamuk Anopheles betina
• Endemic area
• Stopover malaria
• Airport malaria
• Tranfusi darah
• Jarum terkontaminasi
• Marrow/tissue transplantation
• Transplacental infection
 Patogenesis
Parasite Devp.in RBC

Surface change in RBC Metabl.of Hb Lysis of infected cells

agglutination anemia Destruction RBC hemoglobinemia nephritis

ANOXIA

ADRENAL CEREBRAL
G.I.TRACT HEPATIC RENAL
PULMO
Child-hood cerebral malaria:
neurological squelae
• Hemiplegia
• Cortical blindness
• Aphasia
• Ataxia
• Decerebration
• Generalized spasticity
• Psychosis,behaviour disturbance
• Tremors
• Mental retardation
• epilepsy
 Diagnostik penunjang
• Lekositosis • Proteinuria
• Thrombositopeni • Hemoglobinuri
• Total/direct bilirubin • Hematuri
• Gg’an fungsi ginjal • Gg’an LCS
• Hipoglikemi – Protein
• Hiponatremi, – Pleiositosis
hipofosfatemi – limpositosis

• CT Scan/MRI: udem DDR

serebri
 DRUG RESISTANCE of
P.Falciparum
• Chloroquine  diseluruh propinsi Indonesia
• Sulfadoxin-pyrimethamin
• Di Papua,Lampung,Jateng,Sumut,
Aceh,Riau,SulSel,DKI Jakarta,Kaltim
• Quinine di Jabar,Jateng,NTT,Papua,Kaltim
• Mefloquine di Jateng,Papua,kaltim
• Halofantrin di Kaltim
Artesunate Emiliana Tjitra,Cermin Dunia Kedokteran 1994;94:5-13
Terapi ARTESUNATE
TEarrrrrr

Sediaan 60 mg/Ampul
50 mg / tablet

Dewasa :
2,4 mg/kgBB --> IV :
: 2,4 mg/KgBB pada jam 0, diikuti 1,2 mg/KgBB pada jam 12,dan 24,
selanjutnya 1,2 mg/KgBB setiap hari s/d hari ke-7.

Oral :8 mg/KgBB/hr + doksisiklin 2x100 mg s/d hari 7

Spondilitis Tuberkulosis
 Pendahuluan
• Spondilitis Tuberkulosis (TB) atau penyakit Pott
telah terdokumentasi pada mumi dari Mesir dan
Peru dan merupakan penyakit tertua yang
diketahui pada manusia.
• Percivall Pott (1779) menggambarkan deskripsi
klasik dari tuberkulosis spinal.
• Dari seluruh kasus TB 17,9%-19.4% adalah
kasus ekstra pulmonal, dimana 11%nya
melibatkan osteoartikuler.
• Spondilitis TB infeksi sekunder
 Patogenesis
• Penyebaran dari fokus primer
hematogen dan limfogen.
• Infeksi korpus vertebra dimulai pada
bagian tulang yang berdekatan
dengan diskus intervertebralis atau
dibagian anterior dibawah periosteum
korpus vertebra, sedangkan arkus
neuralis jarang terkena
 Diagnosis
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium
Rontgen
Imejing
 Gejala dan Tanda
• Bervariasi.
• Gambaran yang sering dan paling awal
didapatkan adalah nyeri tulang belakang,
dapat berupa nyeri lokal maupun radikuler.
• Manifestasi penyakit kronis seperti
penurunan berat badan, rasa lemah,
demam, dan / atau keringat malam.
• Gejala timbul antara 2 minggu hingga 3
tahun, dengan rata-rata 1 tahun.
 Pemeriksaan Fisik
• Deformitas tulang belakang (gibus),
disertai spasme otot disekitarnya dan nyeri
tekan.
• Pergerakan menjadi terbatas.
• Dapat pula ditemukan massa di pangkal
paha, paha ataupun panggul.
• Pemeriksaan neurologis dapat ditemukan
defisit neurologis sesuai dengan kompresi
medula spinalisnya.
 Grading
Stadium Potts
Pott Disease Disease
Std 1. Implantasi (berlangsung selama 6-8 minggu)
Std 2. Destruksi Awal (berlangsung selama 3-6 minggu)
Std 3. Destruksi lanjut (onset 2-3 bulan)
Std 4. Gangguan Neurologis :
- Derajat 1 : Kelemahan ekstremitas bawah saat berjalan atau berjalan
jauh tanpa gangguan sensoris.
- Derajat 2 : Kelemahan ekstremitas bawah tetapi masih dapat
melakukan pekerjaan.
- Derajat 3 : Kelemahanekstremitas bawah yang membatasi aktivitas
disertai gangguan sensoris.
- Derajat 4 : Gannguan motorik dan sensoris disertai gangguan BAB
dan BAK.
Std 5. Deformitas Residua (onset 3-5 tahun) : Gibbus afosis dengan
cacat permanen.
 Laboratorium
• Peningkatan LED
• Tuberkulin tes positif.
• CRP meningkat telah terbentuk pus (abses).
• Mantoux test biasanya positif (84-95%) menunjukkan
riwayat pernah terpapar TB.
• Kultur sampel urin pagi positif bila ada tuberkulosis
renal.
• Pemeriksaan sputum positif hanya bila infeksi akut paru-
paru.
• Pemeriksaan laboratorium yang memastikan penyakit
adalah kultur positif dari hasil biopsi lesi vertebra.
 Penatalaksanaan
Ditujukan untuk eradikasi infeksi, mencegah
atau memperbaiki defisit neurologi dan
deformitas tulang belakang.
• Medikamentosa
• Operatif
• Fisioterapi
 Medikamentosa
• Kombinasi OAT selama 6-9 bulan pada
spondilitis Tuberkulosa.
• Pada kasus yang melibatkan beberapa vertebra
dianjurkan pengobatan selama 9-12 bulan.
• Kombinasi yang digunakan paling sedikit terdiri
dari 3 jenis OAT dan salah satunya harus
bersifat bakterisidal.
• Diberikan pada 2 bulan pertama dilanjutkan
dengan INH dan Rifampisin sampai masa terapi
selesai.
Dosis yang digunakan adalah:
• INH 300 mg oral
• Rifampisin 10 mg/KgBB, tidak melebihi
600 mg.
• Pirazinamid dosis yang diberikan adalah
15-30 mg/KgBB
• Etambutol 15-25 mg/KgBB
• Streptomisin 15 mg/KgBB, tidak melebihi 1
g/hari.
 Pembedahan
Indikasi:
• Bila terdapat defisit neurologi,
• Deformitas tulang belakang dengan instabilitas,
• Tidak ada respon terhadap pengobatan
medikamentosa,
• Tidak patuh minum obat, dan
• Diagnostik belum jelas.
Kontraindikasikan jika prolaps tulang vertebra tidak
besar (korpus vertebra yang kolaps <50% atau
deformitas tulang belakang <50.
 Fisioterapi
• Untuk mencegah timbulnya dekubitus,
pencegahan fraktur dan deformitas tulang
belakang yang lebih berat.
• Pasien dilatih untuk mobilisasi aktif namun
dengan menjaga stabilitas tulang belakang
direncanakan pemasangan korset
torakolumbal.
 INFEKSI SSP
– OTAK  ensefalitis
– MEDULA SPINALIS  Mielitis
– LEPTOMENINGENS  Akut (kuman non
spesifik)
– TOXIC MEDIATED SYNDROMS
• Tetanus
• Botulism
Gejala Khas
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 MENINGITIS SEPTIK
• Komplikasi
– Akut
– Intermediate
– Jagka panjang (sequele)
• Penyebab
– Organisme produk bakteri Termasuk S.Thypi
– Respons inflamasi pejamu
– Perubahan fisiologi normal
 PATOFISIOLOGI
• Bakteri penyebab meningitis  dinding
sel membran luar  memacu radang 
berefek pada :
– Leukosit
– Sel endotel Sitokin pro inflamasi, kemokin
– Astrosit

Aktivasi adhesi molekul

 Faktor Resiko
• Endokarditis
• Cedera Kepala terbuka
• Gangguan Imun
• Pemakaian Shunting
• Pemakaian respirator
• Infeksi parameningeal
– Otitis
– Sinusitis
– Empiema
 Terapi
Umum: Perawatan 5 B
Ensefalitis
Antiudema serebri:
Deksamethason(Indexon inj, Kalmethasone) 0,2 mg/kg
BB iv dilajutkan 0,1 mg/kgBB/6 jam iv. (Tappering off).
Manitol 20% 1-2 g/kgBB/kali diberikan tiap 4 jam dilanjutk
an 0,25-0,5 g/ kgBB
Atasi kejang: Diazepam Valdimex inj 10-20 mg iv perlaha
n-lahan dapat diulang sampai 3 kali dengan interval 15-30
menit. Bila masih kejang berikan phenytoin 100-200 mg/ 12
jam/hari dilarutkan dalam NaCl dengan kecepatan maksim
al 50 mg/menit.
Terapi kausal: Untuk HSV: Acyclovir 10-12,5 mg/kgBB s
etiap 8 jam selama 10 hari atau 200 mg/kgBB, 5-6 kali seh
ari.
 Prinsip Pemberian Antibiotik

• Terapi segera
• Rasio toxic terapetik tinggi
• Mudah penetrasi ke Liquor
• Konsentrasi obat dalam liquor tinggi
• Awal : terapi kombinasi
• Sesuai sensifisitas
• Lama pemberian 10 har s/d 2-3 minggu
• Persisten penisilin  ganti
 Pemilihan antibiotik
• Listeria :
– Kloramfenikol
– Trimetrophrim 160 mg sulfametoksazol 80
mg iv/6jam
• Meningokokus, Pneumokokus :
– Sefotaksim 2 g iv/4 jam
– Seftriakson 2 g iv/SD
• Pneumokokus, Meningokokus,Listeria :
– Penisilin G 18-24 juta IU iv/4-6 jam
– Alternatif : Ampicilin 12-18 g/hr/iv
,kloramfenikol 4-6 g/iv
 Antibiotik
• Penyebab H. Influenza :
– Ampicilin 12-18 gr/kg IV
– Kloramfenikol 4 – 6 gr IV
– Alternatif : Sefotaksim dan Seftriakson
– Apabila terdapat alergi penicilin : sefalosporin
dan kloramfenikol
 ANTIBIOTIK
• M.S.A basil enterik :
– Gentamisin intra tekal 8-10 mg/hr
– Sefalosporin
– Kombinasi aminoglikosida
– Identifikasi bisa :
• Sefalosporin
• Trimetrophrim dan sulfametoksazol
 ANTIBIOTIK
• MSA staphilococcus aureus :
– Tentukan etiologi  Penisili G, Ampicilin,
sefotaksim dan seftriakson
– Nafsilin, Oxasilin 12 -18 gr/hr
– Alergi penisilin  Vankomisin 1gr (10-12 jam)
1,5 (10-20) mg/kg BB/hr
MENINGITIS TUBERKULOSA
 Meningitis TB
• TB ekstrapulmoner (5-10%) -->  Bila
HIV
• Subakut, dapat akut/kronis
• Gambaran likuor sering atipik
• Fokus primer pada paru
• BBRP kasus, tanda TB sistemik aktif
atau Milier (-)
• Penyebaran awal hematogen --> lanjut
ok perkijuan fokus primer/tempat lain
 Inisial Asesmen
• Anamnesis
- Selama (2-8) minggu tak spesifik
- Nyeri kepala yang makin buruk (86%)
Paling sering :
 Demam
 Kejang
 Perubahan mental
 Pemeriksaan
• Kaku kuduk
• Paresis N. Kranialis (sering N. VI) -->
keluhan diplopia
• Tuberkel di koroid pada funduskopi
• Gangguan penglihatan
• Hemiparesis/hemiplegi
• CVD
 Stadium

Bila tak diobati

• I : Prodromal (non spesifik)
• II : Intermediate (kejang,
oftalmoplegi)
• III :Advaced (kesadaran ,
hemiparesis)
Bentuk atipik : demensi progresif
lambat
 Asesmen Lanjutan
• Pemeriksaan darah : lekosit. Hitung
jenis, LED
• Pemeriksaan sputum
• Lumbal pungsi : sel, protein, glukosa,
biakan likuor
• Tes tuberkulin
• PCR (polimerasi chain reaction)
Menentukan fragmen mikobakterium
DNA dalam likuor
• Kultur
 Manajemen
• Bila tak sadar
• Bila kejang
• Keluaran : tergantung stadium
• Terapi : Low risk resistance
High risk resistance
 High Risk Resistance
A. Obat Dosis Frekwensi Lama
INH 300 mg Tiap hari 1 thn
RIF 600 mg Tiap hari 1 thn
PRZ 15 - 30 Tiap hari 2 bl
(mg/kgBB)
ETH 25 Tiap hari 2 bl
or (mg/kgBB)
STREP 1 gr Tiap hari 2 bl
B. Obat Dosis Frekwensi Lama
INH 300 mg Tiap hari 9 bl
RIF 600 mg Tiap hari 9 bl
ETH 25 Tiap hari 2 bl
or (mg/kgBB)
STREP 1 gr Tiap hari 2 bl
 Terapi Tambahan
• PPD Intratekal
Menimbulkan antigen berlebihan di SSP
dan akan menekan imun reaksi
Membatasi respon imun, respon radang
dan mencegah hidrosefalus --> sangat
berguna
• Kortikosteroid
 Indikasi Kortikosteroid

• Stadium II dan III

• Peningkatan tekanan intrakranial
• Blok spinal
• Tuberkuloma
Cerebritis
 C. Perkiraan angka kejadian abses serebral sekitar 0,3 – 1,3 per 100.000 orang
per tahun, dengan perbandingan antara pria dibanding wanita = 2 : 1 hingga
EPIDEMIOLOGI 3:1

Pasien dengan risiko mengalami abses serebral

Faktor Predisposisi Risiko menjadi abses serebral
Sinusitis Akut atau Kronik 11 dari 649 pasien (1,7%)

Otitis media kronik 29 dari 20.331 pasien (0,14 %); risiko seumur hidup pada umur 30 th (0,5
%)
Trauma kepala dengan penetrasi Peluru atau trauma fragmen (perang Vietnam): 37 dari 1221 pasien (3%)

Kraniotomi 17 dari 2994 pasien (0,58 %)

Resipien transplantasi organ 28 dari 4628 (0,61%)

BMT/PBSCT 26 dari 655 (4%) *

HIV (dengan HAART) Insidensi toxoplasma per tahun 0,22%

Penyakit jantung kongenital 26 dari 1270 pasien (2%)

AVM pulmo tunggal 1 dari 32 pasien (3%)

AVM pulmo multipel 4 dari 61 pasien (7%)

AVM pulmo difus 6 dari 16 pasien (37 %)

Infeksi akut endokarditis < 1 hingga 5 %

* Studi dari Jerman. BMT (Bone marrow transplantation); PBSCT (Peripheral blood stem cell transplantation), AVM (arteriovenous malformation),
HAART (highly active antiretroviral therapy)

KNI, PERDOSSI. 2008

D. ETIOLOGI

Adams and Victors. 2005

E. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS
F. MANIFESTASI KLINIS KNI, PERDOSSI. 2008

Gambaran klinis abses berkembang dalam 2-3

minggu
G. PEMERIKSAAN
KNI, PERDOSSI. 2008
PENUNJANG
MRI ABSES SEREBRI Adams and Victors. 2005
H. TATALAKSANA KNI, PERDOSSI. 2008

Penanganan Abses Serebri harus dilakukan dengan segera meliputi :

Penggunaan antibiotika yang sesuai,
Tindakan bedah (drainase atau eksisi),
Kontrol edema serebri ,
 Pengobatan lokal infeksi primernya.
H.TATALAKSANA..............

Bila tidak dilakukan tindakan pembedahan maka antibiotik diberikan selama 8

minggu kemudian dilakukan sken otak untuk melihat respon terapi.
Bila dilakukan pembedahan maka antibiotik diberikan secara parenteral 6-8
minggu lalu dilanjutkan dengan pemberian peroral selama 2-3 bulan.
 Spectrum of HIV-related
Neurological Complications
Primary affected by HIV-1
AIDS Dementia HIV polineuropathy
HIV Myelopathy GBS (early)
Acute HIV meningo-encephalitis (early)

Secondary or opportunistic complication

TB Toxoplasma
Cryptococcal Lymphoma

Neuro Infection Sub Division

Department of Neurology University of Indonesia - Cipto Mangunkusumo Hospital
 Biology of HIV Infection

• HIV belongs to retrovirus family

• CD4 receptor is the principal target for HIV
• HIV-1 strains :
– T-tropic (pref replicate in T lymphocytes )
– M-tropic (pref replicate in macrophage)
• HIV-1 neuroinvasive isolates mainly are M-
tropic
• Cells within CNS infected by HIV
– Microglia, macrophage & Astrocyes

Neuro Infection Sub Division

Department of Neurology University of Indonesia - Cipto Mangunkusumo Hospital
 Toxoplasma Encephalitis
• Clinical :Headache, fever and or progressive
neurologic sign in HIV patients.
• Imaging : Lesions are multifocal (70%) ; Ring
enhancement with contrast , target sign
• Serologic : IgG frequently positive
• Other features :
– CD4 < 100 /L ;
– No history of PCP or anti-toxolasma prophylaxis
• Empiric anti toxoplasmic treatment for 2 weeks in
suspected cases
Neuro Infection Sub Division
Department of Neurology University of Indonesia - Cipto Mangunkusumo Hospital
 Toxoplasma Encephalitis

After empiric
Before treatment treatment for two week

Neuro Infection Sub Division

Department of Neurology University of Indonesia - Cipto Mangunkusumo Hospital
 Toxoplasma Encephalitis
Primary prophylaxis
• Cotrimoxazol 2 x 1 , if CD4 < 200
Acute treatment : 3 – 6 weeks
• Pyrimethamine 50 – 75 mg po
• Clindamicyn 4 X 600 mg po
• Folinic Acid 10 – 20 mg po
Chronic Suppressive Therapy (secondary
prophylaxis)
• Pyrimethamine 25 – 50 mg po
• Clindamicyn 4 X 300 mg po
• Folinic Acid 10 – 20 mg po

Neuro Infection Sub Division

Department of Neurology University of Indonesia - Cipto Mangunkusumo Hospital
 Cryptococcal Meningitis

• Diagnosis :
• Indian ink
• Cultures
• Serologic
Indian Ink

•Easy & Fast to perform

•Cheap

Neuro Infection Sub Division

Department of Neurology University of Indonesia - Cipto Mangunkusumo Hospital
Neuro Infection Sub Division
 Cryptococcal Meningitis
• Amphotericin B (0.7-1 mg/kg/day) for 2 weeks
• Continue with fluconazole 400 mg po for 8
weeks
• Repeat lumbar puncture on the second week,
Opening Pressure measurement
• Amp B side effect : renal toxicities
• Treatment outcome : only 50 – 60 %
improvement

Neuro Infection Sub Division

Department of Neurology University of Indonesia - Cipto Mangunkusumo Hospital
 SUKRAN

Usia Lanjut 67