ASUHAN KEPERAWATAN PADA :

Nn. P DENGAN GANGGUAN POLA TIDUR AKIBAT NYERI PADA KEPALA DAN
BADAN

DISUSUN OLEH:

NAMA : VIRLINA HASHINAH ’AFIFARIWATY

NI M : P17210204162

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN LAWANG
TAHUN 2020/2021
 PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Virlina Hashinah ‘A Tempat Praktik : Kelurahan Sedati

NIM : P17210204162 Tgl. Praktik : 26 Februari 2021

A. Identitas Klien
Nama : Nn. P No. RM : 12-06-579541
Usia : 22 tahun Tgl. Masuk : 26 Februari 2021
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 26 Februari 2021
Alamat : Jl. Raya Regency Sedati Sumber informasi : Pasien dan Keluarga
No. telepon : 08953577865 Nama klg. dekat yg bisa dihubungi :
Ny. Dewi
Status pernikahan : Belum Kawin
Agama : Islam Status : Kawin
Suku : Jawa Alamat : Jl. Raya Regency Sedati
Pendidikan : Tamat SMA No. Telepon : 085640754365
Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : Tamat SMA
Lama berkerja : - Pekerjaan : Ibu rumah tangga

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
a. Saat MRS :
Pasien mengeluh sulit tidur,pusing, dan badan terasa nyeri
b. Saat Pengkajian :
Suhu : 37°C
Tekanan darah : 118/80 mmHg
Denyut nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Klien tampak lemas dan letih, terlihat lingkaran hitam disekitar mata klien, mata klien
sedikit merah, sesekali klien meringis karena pusing yang dialaminya, klien memijat
pangkal hidung untuk menghilangkan nyeri dikepala, klien mengatakan aktivitanya
terganggu, konsentrasinya menurun, klien bergerak tidak nyaman untuk meredakan nyeri
dibadan.

2. Riwayat Kesehatan Saat ini

 Saat klien dirumah, seminggu belakangan ini rutin berohraga pada pagi hari dan malam hari.
Setiap berolahraga klien menghabiskan waktu 2,5 jam pada pagi hari dan 2 jam pada malam hari.
Setelah berolahraga klien mengatakan kepalanya pusing lalu disertai dengan nyeri di badan. Hal
tersebut terus berlangsung sampai sekarang bahkan saat klien memutuskan untuk berhenti
berolahraga. Klien meminum obat untuk meredakan nyeri. Akan tetapi, sampai saat ini nyeri di
kepala dan badan tidak kunjung reda. Kemudian klien memutuskan untuk periksa ke rumah sakit
pada tanggal 26 Februari 2021 dengan gejala lemas, nyeri dibadan, pusing, konsentrasi menurun,
dan merasa aktivitas terganggu.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami :
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak ada
c. Penyakit:
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Tidak ada
d. Terakhir masuki RS : Tidak pernah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
- - -

3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
(✓) Polio (✓) Campak
( ) DPT ( ) ..................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok .................................... .......................................... ..................................

Kopi .................................... .......................................... ..................................
Alkohol .................................... .......................................... ..................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

D. Riwayat Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
E. GENOGRAM
Keterangan :

Laki-laki meninggal

Laki-laki

Perempuan

Klien

F. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan Rumah bersih Tidak bekerja

 Bahaya kecelakaan Tidak beresiko bahaya kecelakaan Tidak bekerja
 Polusi Polusi tidak banyak Tidak bekerja
 Ventilasi Memiliki 2 jendela/ruangan Tidak bekerja
 Pencahayaan Pencahayaan baik Tidak bekerja

G. Pola Aktifitas-Latihan
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Makan/minum 0 0
 Mandi 0 0
 Berpakaian/berdandan 0 0
 Toileting 0 0
 Mobilitas di tempat tidur 0 0
 Berpindah 0 0
 Berjalan 0 0
 Naik tangga 0 1
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4
= tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum Sakit Saat Sakit

 Jenis diit/makanan Nasi merah Nasi merah

 Frekuensi/pola 3x/hari 2x/hari
 Porsi yg dihabiskan 1 piring sekali makan 1 piring sekali makan
 Komposisi menu Nasi, lauk ayam/ikan, sayuran Nasi, lauk ayam/ikan, sayuran
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Napsu makan Baik Baik
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir 50 Kg 48 Kg
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Frekuensi/pola minum 9x 7x
 Gelas yg dihabiskan 9 gelas/hari7 gelas/hari
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak Tidak
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak Tidak
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit Saat Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola sehari sekali sehari sekali
- Konsistensi Lunak Lunak
- Warna & bau Kecoklatan, bau khas Kecoklatan, bau khas
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
 BAK:
- Frekuensi/pola 5 kali/hari 5 kali/hari
- Warna & bau Kuning pucat, bau khas Kuning pucat, bau khas
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat
Sebelum Sakit Saat Sakit

 Tidur siang:Lamanya Tidur siang pada hari minggu Tidak bisa tidur siang
- Jam …. s/d … 13.00 s/d 15.00 Tidak bisa tidur
- Kenyamanan stlh. tidur Badan terasa segar Tidak ada
 Tidur malam: Lamanya 7 jam 2 jam
 - Jam …s/d… jam 22.00 s/d 05.00 jam 02.00 s/d 04.00
- Kenyamanan stlh. tidur Badan segar Badan terasa pegal
- Kebiasaan sblm. tidur Tidak ada Meminum obat
- Kesulitan Tidak ada Sulit tidur akibat nyeri
- Upaya mengatasi Tidak ada Meminum obat nyeri

K. Pola Kebersihan Diri

Sebelum Sakit Saat Sakit

 Mandi:Frekuensi 2 kali/hari 2 kali/hari

- Penggunaan sabun Sabun cair Sabun cair
 Keramas: Frekuensi 1 kali/hari 2 kali/hari
- Penggunaan shampoo Shampoo biasa Shampoo biasa
 Gosok gigi: Frekuensi 3 kali/sehari 3 kali/sehari
- Penggunaan pasta gigi Normal Normal
 Ganti baju:Frekuensi 2 kali/hari 2 kali/hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1 kali/minggu 1 kali/minggu
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yg dilakukan Tidak ada Tidak ada

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (✓) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,..............................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
Tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Mendengarkan lagu, refreshing diluar
rumah............................................................................................................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Tidak sulit saat tidur, nyeri menghilang, dapat beraktivitas
seperti biasa
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Badan terasa pegal, semangat menjadi turun

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien bangga dan beryukur dengan fisiknya yang bagus dan lengkap
2. Ideal diri: Klien berharap dapat lulus kuliah dengan nilai bagus dan mendapatkan pekerjaan yang
baik
3. Harga diri: Klien merasa bersyukur karena dianugerahi fisik yang bagus dan berfungsi dengan baik
 4. Peran: Klien masih menjalankan perannya sebagai seorang anak dengan baik, masih menjalankan
aktivitasnya menjadi mahasiswa tetapi sedikit terganggu saat mengerjakan tugas dan saat
mengikuti pelajaran karena tidak nyaman dengan nyerinya
5. Identitas diri : Klien tidak malu saat memperkenalkan identitasnya, klien menyukai namanya, klien
bertindak selayaknya perempuan dengan pakaian yang feminim dan selalu berusaha untuk
mempercantik diri.

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Seorang anak yang sedang menempuh pendidikan
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: Ayah : 1,
ibu : 1, adik : 1, kakak : 1, teman dekat : 5, saudara sebaya : 4
3. Kesulitan dalam keluarga: ( Baik ) Hub. dengan orang tua ( - ) Hub.dengan pasangan
( Baik ) Hub. dengan sanak saudara ( - ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,...................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: -
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (✓) Normal ( )Bahasa utama: Jawa, indonesia
( - ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa
( - ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: -
(✓) Mampu mengerti pembicaraan orang lain (................................................... )
Afek: -
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(✓) Bersama orang lain, yaitu: Orang tua
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: -
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak boleh meminum alkohol, agama islam
c. Penghasilan keluarga: Ayah : 9.000.000/bulan, Kakak : 12.000.000/bulan

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ......................................................
Q. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak : Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Beribadah sholat 5 waktu,
mengaji setelah melaksanakan ibadah sholat maghrib, dan melaksanakan sholat sunnah
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: -
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: -

R. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum:
- Klien terlihat lemas dan letih
- Klien meringis menahan pusing
- Klien bergerak secara tidak nyaman untuk meredakan nyeri
- Bibir klien tampak pucat
- Terlihat lingkaran hitam disekitar mata klien
- Klien mengatakan nyeri di kepala seperti ditekan
- Klien mengatakan konsentrasinya terganggu karena pusing
- Kliem mengatakan nyeri di seluruh anggota badan seperti pegal-pegal
- Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri tersebut
- Klien mengatakan aktivitas terganggu karena kekurangan tidur.
 Kesadaran :
 Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 118/80 mmHg - Suhu : 37oC
- Nadi : 90 x/menit - RR : 24 x/menit
 Tinggi badan : 157 cm Berat Badan : 48 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
a) Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan
b) Ubun-ubun : tertutup dan keras
c) Kulit kepala : bersih, tidak ada masalah
b. Mata:
a) Kelengkapan dan kesimetrisan : normal, mata lengkap dan simetris
b) Palpebra : normal, tidak ada ptosis, tidak ada oedema, tidak ada tanda-tanda radang
c) Konjungtiva dan sklera : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus
d) Pupil : isokor, kontraksi pupil (+/+), reflek cahaya (+)
 e) Cornea dan iris : pengapuran katarak (-), oedema (-), tidak ada tanda-tanda radang
f) Visus : klien dapat melihat lambaian tangan dalam jarak satu meter
g) Tekanan bola mata : tekanan bola mata normal kiri dan kanan
c. Hidung:
a) Tulang hidung dan posisi septumnasi : normal, tulang hidung simetris, posisi septumnasi
simetris
b) Lubang hidung : normal, bersih, tidak ada sumbatan
c) Cuping hidung : normal, tidak ada pernapasan cuping hidung
d. Mulut & tenggorokan:
a) Keadaan bibir : kering, bentuk bibir simetris
b) Keadaan gusi dan gigi : gigi tampak bersih, gusi tidak ada perdarahan
c) Keadaan lidah : lidah bersih, tidak ada stomatitis
d) Orofaring : normal tidak ada tanda-tanda peradangan, mampu menelan dengan baik
e. Telinga:
a) Bentuk telinga : normal, daun teling simetris kiri dan kanan
b) Ukuran telinga : normal, sama besar, simetris kiri dan kanan
c) Lubang telinga : normal, lubang telinga paten
d) Ketajaman pendengaran : baik, tidak ada gangguan
f. Leher:
a) Posisi trachea : medial normal
b) Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c) Suara : terdengar dengan cukup jelas
d) Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening
e) Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis
f) Denyut nadi karotis : teraba jelas dan reguler
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis (PMI) pada ics 5 mid clavicula sinistra, teratur
- Perkusi : batas jantung intercosta 4-5
- Auskultasi : bunyi jantung didapat s1 dan s2 tunggal, lup dup (normal), murmur tidak ada
 Paru
- Inspeksi : Normal
- Palpasi getaran suara : fremitus taktil seimbang kiri & kanan
- Perkusi : terdengar bunyi resonan
- Auskultasi : suara nafas normal, suara ucapan jelas, suara tambahan tidak ada terdengar
4. Payudara & Ketiak : Payudara normal, simetris, tidak ada benjolan, ketiak normal
5. Punggung & Tulang Belakang : Punggung terasa nyeri saat dupegang, tulang belakang normal

6. Abdomen
- Inspeksi : bentuk abdomen normal, simetris, tidak tampak massa/benjolan, bayangan
pembuluh darah tidak tampak
- Palpasi : tanda nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa/benjolan, tidak ada tanda ascites,
tidak ada pembengkakan hepar
- Perkusi : suara abdomen timpani, ascites (-)
- Auskultasi : peristaltik 8 x/I, tidak ada suara tambahan
7. Genetalia & Anus
Inspeksi: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Palpasi: Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Ekstermitas
Atas:
- Kesimetrisan otot : normal simetris
- Pemeriksaan oedema : tidak ada oedema
- Kekuatan otot : normal, tidak ada gangguan
- Kelainan pada ekstremitas dan kuku : ekstremitas hangat, tidak ada clubing finger
Bawah:
- Kesimetrisan otot : normal simetris
- Pemeriksaan oedema : tidak ada oedema
- Kekuatan otot : normal, tidak ada gangguan
- Kelainan pada ekstremitas dan kuku : ekstremitas hangat, tidak ada clubing finger
9. Sistem Neorologi
a) Tingkat kesadaran : GCS 15
b) Meningeal sign : kaku kuduk (-), kernig (-), babinsky (-), brudzinky (-)
c) Nervus cranialis
- Nervus olfaktorius/N 1 : Dapat membedakan bau-bauan
- Nervus optikus/N 2 : Penglihatan normal, tidak kabur
- Nervus okulomotoris/N 3, Trochlearis/N 4, Abdusen/N 6 : Tidak ada gangguan
mengangkat kelopak mata, pupil isokor,gerakan bola mata normal
- Nervus trigeminus/N 5 : Tidak mengalami paralis pada otot wajah , reflek kornea baik
- Nervus fasialis/N 7 : Wajah simetris, tidak ada kelainan pada saraf wajah, persepsi
pengecapan dalam batas normal
 - Nervus vestibulocochlearis/N 8 : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nervus glossopharingeus/N 9, Vagus/N 10 : Kemampuan menelan baik, palatum
sedikit terangkat dan letak uvula relatif ditengah saat mengatakan “aa”, ada refleks
tersedak
- Nervus asesorisus/N 11 : Tidak ada atrofi otot sternocleidomastoideus dan trapesius
- Nervus Hipoglossus/N 12 : Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak
ada fasikulasi indra pengecapan normal
10. Kulit & Kuku
 Kulit:
Kulit sedikit kering, klien mengatakan sebelum sakit kulitnya lembab
 Kuku:
Kuku berwarna pink muda, bersih

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
T. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

U. Terapi
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien merasa penyakitnya ini menganggu aktivitas yang dijalani, klien merasa jam tidurnya menjadi
berantakan sehingga saat bangun tidur badan klien menjadi pegal. Klien mengatakan apa yang dijalani
klien menjadi tidak produktif dan sedikit lambat, klien merasa tidak nyaman dan ingin cepat sembuh
agar dapat beraktivitas dengan normal kembali.
 ANALISA DATA
Nama Klien : Nn. P
No. Reg : 44568

MASALAH
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI
KEPERAWATAN

1 DS.
- Klien mengatakan sulit tidur Nyeri Gangguan pola tidur
- Klien mengatakan
aktivitasnya terganggu karena
kekurangan tidur
DO.
- Terlihat lingkaran hitam di
sekitar mata klien
- Klien tampak lemas
- Pola tidur klien berubah
- Klien biasanya tidur malam
selama 7 jam, setelah sakit
menjadi 2 jam
- Klien tidak bisa tidur siang
seperti biasa karena nyeri

DS.
2 Latihan fisik yang berlebihan Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada
kepala seperti ditekan
- Klien mengatakan nyeri pada
badan seperti pegal-pegal
- Klien mengatakan
konsentrasinya terganggu
karena pusing
DO.
- Klien terlihat lemas dan letih
- Klien meringis menahan
pusing
- Klien bergerak secara tidak
nyaman untuk meredakan
 nyeri
- Nadi : 90 x/menit
- RR : 24 x/menit