Puskesmas Gringsing

Manual Mutu UPTD Puskesmas Gringsing II 2016
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 tahun 2014 disebutkan prinsip

penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi paradigma sehat,
pertanggungjawaban wilayah, kemandirian masyarakat, pemerataan, pemanfaatan
teknologi tepat guna, keterpaduan dan kesinambungan program dengan tujuan
tercapainya kecamatan sehat di wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu.
Puskesmas mengutamakan upaya promotif dan preventif, berorientasi pada
keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan
prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral, melakukan
pencatatan baik rekam medik dan kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai
dengan indikasi medis dan sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan kompetensi
petugas. Puskesmas berfungsi pula sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan
tenaga lain baik administrasi maupun fungsional terkait.
Strategi penguatan pelayanan primer adalah peningkatan akses, peningkatan
mutu dan regionalisasi rujukan. Dalam meningkatan mutu pelayanan puskesmas
perlu adanya alat ukur pencapaian standar dan pencapaian mutu yang diharapkan
yaitu dengan akreditasi FKTP. Akreditasi merupakan pengakuan terhadap
Puskesmas, klinik pratama, klinik dokter, dan praktik dokter gigi yang diberikan oleh
lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh menteri setelah
dinilai bahwa FKTP tersebut telah memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan
tingkat pertama yang telah ditetapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan secara
berkesinambungan.
Unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
FKTP adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen. Pengaturan
sistem dokumentasi dalam proses akreditasi FKTP dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi FKTP. Dengan adanya
sistem dokumen yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi
setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
1
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang

konsisten kedalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual Mutu
ini disusun untuk menjelaskan sistem Manajemen Mutu yang diterapkan pada UPTD
Puskesmas Gringsing II. Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Gringsing
IIyang dijelaskan akan mencakup Kebijakan dan Sasaran Mutu, komitmen dan
Manajemen , Organisasi Puskesmas serta uraian singkat Proses-proses usaha yang
dijalankan organisasi.
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS GRINGSING II
Alamat : Jl. Raya Surodadi, Kecamatan Gringsing
Kabupaten Batang.
Produk : Segala macam jenis pelayanan jasa di
bidang kesehatan dengan kegiatan pokok
meliputi promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif melalui kegiatan UKM dan
UKP.
1) Kondisi Wilayah
a) Geografis
Luas wilayah kerja Puskesmas Gringsing II adalah 26,8 Km
 Sebelah utara berbatasan dengan Laut Jawa
 Sebelah timur berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Gringsing I
 Sebelah Barat berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Banyuputih.
 Sebelah selatan berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Tersono
Secara administratif wilayah kerja Puskesmas Gringsing II
terdiri dari 5 desa yaitu :
 Desa Surodadi
 Desa Sentul
 Desa Madugowongjati
 Desa Tedunan
 Desa Ketanggan
2
Gambar 1
PetaWilayah Kerja Puskesmas Gringsing II
Gambar 2
Peta Wilayah kerja UPT Puskesmas Klangenan
Kabupaten Cirebon
b) Data Demografi
Jumlah penduduk UPTD Puskesmas Gringsing sejumlah : 14.104
jiwa
 Jumlah KK :
 Laki – laki : 6.939
 Perempuan : 7.165
3
Tabel 1
Distribusi Jumlah Penduduk Di Wilayah Kerja
Puskesmas Gringsing II
Tahun 2015
No Desa Luas Jumlah KK Kepadatan Jumlah

. (Km) Penduduk Penduduk RT RW
1. Surodadi 3,6 2.505 620 688,37 10 4
2. Sentul 4,1 2.049 467 495,39 9 5
3. Madugowongjati 2,7 4.481 474 639,87 28 6
4. Tedunan 5,7 3.389 899 586,01 18 2
5. Ketanggan 10,6 1.753 1.133 421,40 10 2
Jumlah 26,8 14.177 3,593 526,13 75 19
c) Gambaran Khusus
Puskesmas Gringsing II yang merupakan Unit Pelaksana Teknis
Dinas Kesehatan Kabupaten Batang terletak di Kecamatan
Gringsing, tepatnya di Jalan Raya Surodadi, Kecamatan Gringsing,
Kabupaten Batang. Dalam upaya memperluas jangkauan dan
memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan,
Puskesmas Gringsing II dibantu sub – sub pelayanan yang tersebar
antara lain 1 unit puskesmas pembantu (pustu) dan 3 unit Poliklinik
Kesehatan Desa (PKD).
2) Keadaan Sarana Prasarana

Puskesmas Gringsing II memiliki fasilitas fisik berupa bangunan
permanen 2 lantai yang terdiri dari beberapa ruang yaitu :
a. Ruang pendaftaran
b. Ruang Rekam medis
c. Ruang pelayanan KIA
d. Ruang pelayanan KB
e. Ruang UGD
f. Ruang pelayanan Pemeriksaan Umum
g. Ruang pelayanan Gigi dan Mulut
h. Ruang Konsultasi
i. Pojok DOTS
4
j. Apotik
k. Gudang Obat
l. Ruang Persalinan
m. Ruang Nifas
n. Ruang Kepala Puskesmas
o. Ruang Tata Usaha dan administrasi
p. Ruang Pertemuan
Sedangkan untuk sarana transportasi yang dimiliki Puskesmas
Gringsing II terdiri dari 1 unit pusling dan 4 kendaraan roda empat.
3) Keadaan Sumber Daya

Sumber daya manusia di Puskesmas Gringsing II terdiri atas :
Tabel 2 Ketenagaan
Kualifikasi Jumlah Tenaga
Dokter Umum 2
Perawat 4
Perawat Gigi 1
Bidan Puskesmas 5
Bidan PTT ( Bidan Desa ) 7
Asisten Apoteker 1
Petugas Gizi 1
Petugas Promkes 1
Tenaga administrasi 2
Cleaning service 1
Jumlah 25
4) Sarana Sistem Informatik

Sarana sistem informatik merupakan sarana penunjang manajemen
administrasi dan sistem informatika Puskesmas memiliki ...buah
computer dengan sistem jaringan WiFi,. Software sistem informasi
puskesmas (SIMPUS) yang tersedia saat ini ada 3 : yaitu P-Care
khusus kegiatan kepersertaan BPJS dan simpus PUSKESMAS yang
meliputi sistem online data pelayanan dalam gedung dan sistem SP3
maupun laporan program lainnya ke tingkat Kabupaten.
5
b. Visi
Mewujudkan Masyarakat Sehat dan Mandiri dengan Pelayanan Prima
c. Misi
1. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai standart untuk kepuasan
pelanggan
2. Mendorong kemandirian masyarakat untuk beerperilaku hidup sehat
3. Meningkatkan akses dalam keterjangkauan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan
4. Mewujudkan administrasi umum dan keuangan yang transparan dan
akuntanbel
5. Struktur Organisasi
Tugas pokok Puskesmas Gringsing II adalah sebagai Unit
Pelaksana Teknis Dinas yang mempunyai tugas melaksanakan
kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan
sehat. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diatas,
Puskesmas menyelenggarakan fungsi :
1) Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya.
2) Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat
pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
1. Merencanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan
masyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan yang diperlukan.
2. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan.
3. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi dan pemberdayaan
masyarakat bidang kesehatan.
4. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat
perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan sektor lain
terkait.
5. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan
upaya kesehatan berbasis masyarakat.
6. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia
puskesmas.
7. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan
8. Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan evaluasi terhadap akses,
mutu dan cakupan pelayanan kesehatan.
6
9. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat

termasuk dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon
penanggulangan penyakit.
Dalam menyelengarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat
pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara
komprehensif, berkesinambungan dan bermutu.
2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
upaya promotif dan preventif.
3. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
kesehatan perorangan .
4. Menyelenggarakan pelayananan kesehatan yang mengutamakan
keamanan dan keselamatan pasien, petugas dan pengunjung.
5. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif
dan kerjasama inter dan antar profesi.
6. Melaksanakan rekam medis.
7. Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan evaluasi terhadap mutu
dan akses pelayanan kesehatan.
8. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan.
9. Mengkoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya.
10. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan
sistem rujukan.
7
STRUKTUR ORGANISASI
8
6. Motto
Motto kebijakan manajemen penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
UPT Puskesmas Gringsing IIadalah SATU TEKAD SATU HATI BISA
7. Tata Nilai
1. PROFESIONAL
2. TANGGUNG JAWAB
3. SADAR BIAYA
4. SADAR MUTU
5. SADAR WAKTU
6. INISIATIF
2. Kebijakan MUTU
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Gringsing II
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan, harapan pelanggan dan
memperhatikan keselamatan pasien. Kami berkomitmen untuk
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada
pada lampiran pedoman ini.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Puskesmas memiliki kegiatan bisnis utama yaitu :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan kesehatan ibu,Anak dan Keluarga Berencana
4. Pelayanan gizi
5. Pelayanan Pencegahan dan pengendalian Penyakit.
6. Perawatan Kesehatan Masyarakat
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan :
1. Upaya Kesehatan Sekolah
2. Upaya Kesehatan Gigi Mulut Masyarakat dan Sekolah
3. Upaya Kesehatan Lansia
4. Upaya Kesehatan Jiwa
c. Penyelenggaraan upaya Kesehatan Klinik/Perorangan :
1. Dalam Gedung
 Pendaftaran
 IGD
 Poli Umum
9
 Poli Gigi
 Poli KIA
 Poli KB
 Pojok TB
 Persalinan dan Nifas
 Apotik
 Laboratorium sederhana
2. Luar Gedung
 Posyandu Balita
 Posyandu Lansia
 Posbindu PTM
 Pusling
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup manual mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi
puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi
pelayanan promosi kesehatan,pelayanan kesehatan lingkungan , pelayanan
kesehatan ibu,anak dan keluarga berencana, pelayanan gizi , pelayanan
pengendalian penyakit menular dan perawatan kesehatan masyarakat
sertaPelayanan Klinis dan Upaya Kesehatan Pengembangan.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis ini
memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen
risiko.
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Gringsing II
dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
10
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :

1. Standar Akreditasi Puskemas yang diterbitkan oleh Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI Tahun 2015.
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI Tahun 2015.
E. ISTILAH DAN DEFINISI
1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun

tulisan sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan
absah.
2. Efektifas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar
presentase target yang di capai, makin tinggi efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk
mencapai tujuan yang diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan
tujuan organisasi yang harus dicapai.
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu
organisasi tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen
puncak. Point dalam kebijakan ini haruslah mencakup komitmen untuk
mengikutsertakan persyaratan dan meningkatan keefektifan secara terus
menerus dari suatu sistem manajemen mutu dan harus konsisten dengan
kebijakan organisasi keseluruhan.
5. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang muncul
setelah membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap pelayanan
yang telah diterima.
6. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan.
7. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima
pelayanan/perawatan medis.
8. Pedoman Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang member
arah langkah-langkah yang harus dilakukan dan merupakan dasar untuk
11
menentukan dan melaksanakan kegiatan.Dokumen yang merincikan

sistem manajemen mutu sesuai standar.
9. Pelanggan adalah orang atau pasien yang datang ke Puskesmas dengan
maksud dan tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan pelayanan
yang mereka inginkan dengan baik dan menyenangkan.
10. Perencanaan Mutu adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
11. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggarannya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Antara
sarana dan prasarana tidak terlalu jauh berbeda, karena keduanya saling
berkaitan dan tidak dapat dipisahkan. Untuk membedakannya,sarana
lebih ditujukan kepada benda-benda yang bergerak, sedangkan prasarana
lebih ditujukan untuk benda-benda yang tidak bergerak.
12. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas
dan dapat ditempuh berulangkali,untuk mencapai hasil yang diinginkan.
Jika ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil
yang diinginkan.
13. Rekaman adalah bagian dar dokumen yang merupakan bukti bahwa suatu
kegiatan sudah dilakukan.
14. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud atau tujuan pencapaian proses pelayanan yang bermutu
dalam pelaksanaan tugas atau fungsi unit kerja.
15. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing layanan atau program
yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
16. Tindakan korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan
untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam
segi pelayanan media maupun program dengan cara mengidentifikasi
masalah, menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan
pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak manajemen.
17. Tindakan preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting yang
dilakukan untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari
permasalahn dalam segi pelayanan medis maupun program dengan cara
mengidentifikasi masalah, menganalisis akar masalah, mencari bentuk
perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak
manajemen.
12
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Gringsing IImenetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinik, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumberdaya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
Seluruh penyelenggaraan kegiatan Puskesmas Gringsing II dilakukan
secara sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan
urutan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu, dikendalikan,
dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan yang diperlukan sesuai prinsip
PDCA (Plan, Do, Cek, Action).
Puskesmas Gringsing II memastikan tersedianya sumberdaya informasi
yang dperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu, termasuk
sumberdaya untuk mendukung pencapaian sasaran – sasaran mutu yang ingin
dicapai dan juga senantiasa memantau, mengukur, menganalisis kinerja proses
dan mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk dikembangkan dalam
mencapai peningkatan mutu pelayanan yang berkesinambungan.
Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup akreditasi
Puskesmas
13
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan
b. Dokumen level 2 : Pedoman/Manual
c. Dokumen level 3 : Standar Oprasional Prosedur (SOP);
d. Dokumen level4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Gringsing II diatur melalui Prosedur
Pengendalian Dokumen yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Gringsing II
dan dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Gringsing II. Prosedur
pengendalian dokumen terlampir.
Tujuan pengendalian dokumen ini adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penertiban, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesmen dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self assesmen digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar Akreditasi yang sudah ada
di FTKP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak
2. Penyususnan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab Admen di
Puskesmas Gringsing II dan Penanggung Jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen.Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir
oleh tim mutu/tim akreditasi dengan mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
akreditasi.
b) Fungsi tim di dalam penyusunan dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik segi bahasa
maupun penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindihdokumen antar unit
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yangditandatangani oleh
Kepala Puskesmas
14
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dokumen yang telah
disahkan diberlakukan.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen, khusus bagi SOP yang rumit maka perlu melaksanakan
SOP tersebut perlu untuk dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen, Kepala
Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi sebagai
Petugas pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggungjawab atas :
a. Penomoran Dokumen
Tata cara Penomoran Dokumen diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Kepala Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas , atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit)
b. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah di beri stempel terkendali. Tata
cara pendistribusian dokumen :
1) Distribusi adalah kegiatan / usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut
agardapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Mutu atau bagian
Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau tanda terima.
3) Distribusi Dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
4) Dokumen yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan
otoritas disetiap unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen
15
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan

membubuhkan stempel “ Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata cara penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan disekretariat Tim Mutu Puskesmas atau
bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut dengan tatacara pengarsipan dokumen dalam
pedoman / tatanaskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapih,
sesuai metoda pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen
yang sudah tidak berlaku ke sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata
Usaha sehingga di Unit kerja hanya ada dokumen yang berlaku saja.
Sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha dapat memusnahkan
fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut., namun untuk dokumen
yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah terlihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian Dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokkan masing-masing BAB/kelompok Pelayanan/UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas Cover merupakan tanggal terbit
Dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
16
C. Pengendalian Rekaman Implementasi

Pengendalian Rekaman Implementasi di Puskesmas Gringsing II:
1. Rekaman Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
penyimpanan, dan pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikai dan dapat diakses kembali.
Dokumen terkait :
Prosedur Pengendalian Dokumen
Prosedur Pengendalian Rekaman
17
BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis dan
seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini. Untuk itu kepada semua karyawan
Puskesmas Gringsing II diwajibkan :
1. Memahami konsep sistem manajemen mutu sebagai landasan dalam
merubah pola pikir dan pola kerja yang terfokus mutu.
2. Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu
Puskesmas, sasaran mutu pelayanan klinis dan program upaya akan dicapai.
3. Menjalankan kegiatan tugas pokok dan fungsi masing – masing sesuai
dengan komitmen manajemen mutu secara konsisten dengan cara mentaati
pedoman manajemen mutu, prosedur kerja serta sesuai perundang –
undangan yang berlaku.
4. Memastikan sumberdaya yang diperlukan telah dupayakan dipernuhi.
5. Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran manajemen mutu
secara konsisten.
6. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
Dokumen Terkait
Kebijakan mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas
Prosedur Rapat Tinjauan Manjemen
B. FOKUS PADA SASARAN/ PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
Dokumen Terkait
Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
Prosedur Penanganan Pengaduan
18
C. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan berkomitmen unutk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan,memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
Dalam pemberi pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan
kompetensi kerja yang disesuaikan tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan
dan pengalaman serta menindaklanjuti kompetensi tersebut melalui pendidikan
atau pelatihan serta pembinaan sesuai bidangnya atau tugas, .disamping itu untuk
meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran
mutu perlu adanya suatu pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar
dapat dievaluasi terhadap efektifitas dan efisiensi petugas demi tercapainya
kepuasan pelanggan.
Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA/MUTU
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya
unutk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
19
E. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

Tanggung jawab dan wewenang dari Kepala Puskesmas, Ketua Tim
Mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM dan tanggung jawab
pelayanan klinis dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu ada dalam
lampiran pedoman ini.
1. Kepala Puskesmas:
a) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis pada pelaksanaan program kerja puskesmas.
b) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu.
c) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja.
d) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
e) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
f) Memastikan setiap peraturan yang berkaitan dengan pelayanan telah
dipahami oleh pihak terkait.
g) Menetapkan dan melaksanakan Manajemen MutuPuskesmas.
h) Mengesahkan Struktur Organisasi manajemen mutu dan mengangkat
Ketua Tim Mutu serta menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dalam pengelolaannya.
i) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas.
j) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang.
k) Menetapkan, mengembangkan dan menganalsis standar Kompetensi
semua karyawan yang ada.
l) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas.
m) Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan
yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Ketua Tim Mutu
Ketua Tim Mutu adalah seorang pegawai internal Puskesmas
Gringsing II yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab
untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem
manajemen mutu.Ketua tim mutu mendapat otoritas yang cukup untuk
menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai berikut :
a) Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
b) Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan diperbaiki secara
efektif dan efisiensi secara terus menerus sesuai dengan fungsi .
20
c) Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala

Puskesmas
d) Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu.
e) Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
f) Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran mutu keseluruh karyawan.
g) Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
h) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
i) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Pukesmas
dimengerti dan dilaksanakan oleh Karyawan Puskesmas
j) Memastikan efektifitas pengendalian system manajemen mutu dalam
rangka persyaratan akreditasi puskesmas
k) Melaksanakan dan menerapkan serta memelihara Standar Prosedur
Operasional (SPO) pengendalian Dokumen dan SPO pengendalian
Catatan.
l) Melaksanakan sosialisasi tentang kebijakan mutu Puskesmas
m) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
n) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinjauan
Manajemen.
o) Melaksanakan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya manusia pada
seluruh pegawai Puskesmas.
p) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu
melalui Audit Mutu Internal.
q) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran
kepuasan pelanggan.
r) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
s) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu
internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan.
t) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data
serta melaporkan kepada kepala Puskesmas.
u) Memastikan proses manajemen 　 mutudilaksanakan 　 sesuai dengan
fungsi oleh masing-masing unit kerja sesuai dengan tujuan dan
sasaran Puskesmas.
21
v) Melaporkan kepada kepala puskesmas tentang efektifitas penerapan

sistem manajemen mutu.
3. Penanggungjawab Upaya pelayanan Klinis :
a) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
pelayanan klinis.
b) Menyusun 　 rencana 　 manajemen 　 mutu 　 sesuai 　 dengan
sasaranKinerja
c) Melaksanakan manajemen mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan
d) Memantau pelaksanaan Manajemen mutu diunit kerjanya
e) Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan
mutu Puskesmas
f) Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis pada tenaga klinis dan
non klinis lainnya
g) Menyusun dan 　 mengendalikan SOP serta dokumen lain yang
berkaitan dengan tanggungjawab dan aktivitas 　 termasuk aktifitas
perubahannya .
h) Melaporkan permasalahan di unit kerja masing –masing sesuai SOP
dengan memperbaiki SOP yang sesuai dengan perkembangan ilmu dan
teknologi terkini
i) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
j) Memastikan pelaksanaan aktivitas dan tanggung jawab sesuai
dengan kebijakan mutu Puskesmas,
k) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan
kinerja di unit kerja masing-masing
l) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Pelayanan di
Puskesmas
m) Menetapkan dan mamantau serta menganalisa proses dalam pelayanan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas di masing-masing unit pelayanan
n) Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen
4. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat,
22
a) Menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam

penerapan Sistem Manajemen Mutu
b) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
c) Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
lintas progam maupun lintas sektoral.
5. Seluruh karyawan :
a) Melaksanakan seluruh kegiatan yang berhubungan dengan manajemen
mutu,
b) Menindaklanjuti seluruh kegiatan Puskesmas yang berhubungan dengan
peningkatan mutu terhadap pelanggan.
c) Melaksanakan seluruh kegiatan sesuai dengan SOP yang telah
ditetapkan.
F. KETUA TIM MUTU / PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas menunjuk seorang Ketua Tim Mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
a. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Gringsing
IIditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan.
c. Memastikan kesadaran kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan pelanggan.
d. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam hubungannya
dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standar.
Tugas dan tanggung jawab ketua tim mutu :
a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
d. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
e. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas untuk diteruskan kepada Kepala Dinas.
f. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu.
g. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal – hal yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
23
h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran

mutu keseluruh karyawan.
i. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan.
j. Mengkoordinasikan kegiatan audit internal.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Gringsing IItelah
ditetapkan menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang
dijelaskan dalam dokumentasi yang ada, dengan tujuan untuk menjembatani
komunikasi antar fungsi dan meningkatkan efektifitas pelaksanaan sistem
manajemen mutu.
Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop
(minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang
tepat untuk melakukan komunikasi.
Dokumen terkait :
Prosedur Komunikasi internal
24
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Pertemuan tinjauan manajemen merupakan proses evaluasi
terhadapkesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang
dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkaitdengan
operasional kegiatan organisasi. Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan
minimal dua kali dalam setahun.
Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen :
1. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan dengan
tingkat kepentingan.
2. Direncanakan dengan baik kejelasan tujuan, agenda dan penjadwalan.
3. Didokumentasikan dengan baik
4. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan
dampaknyapada mutu dan kinerja.
5. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
tindkan preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun
sistem pelayanan
6. Tindak lanjut dipantau pelaksnaannya
7. Pihak manajemen dan pelaksana terkait di undang dalam pertemuan
8. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

1. Hasil Audit
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu atau
sistem pelayanan.
25
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektifitas sistem manajemen mutu, dan sistem pelayanan. peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen maupun sistem
pelayanan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan efektif.
Dokumen terkait :
Prosedur tinjauan Manajemen
26
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber
daya meliputi baik untuk penyelenggaraan Administrasi manajemen, pelayanan
UKM maupun pelayanan klinis.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Penyediaan Sumber Daya Manusia di Puskesmas Gringsing IIterlatih dan
kompeten yang meliputi proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan
dan peningkatan kompetensi diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu.
Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Batang didasarkan pada pola ketenagaan. Proses rekruitmen untuk tenaga PNS
dilakukan sesua dengan peraturan yang berlaku, sedangkan untuk rekruitmen
tenaga BLUD dilakukan oleh tim yang dibentuk di tingkat Kabupaten dan akan
diatur lebih lanjut melalui Peraturan Bupati. Proses kredensial untuk jenis
kompetensi yang dibutuhkan oleh puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan.
Pelatihan dan kompetensi dapat dilakukan melalui pengusulan jenis pelatihan
yang dibutuhkan oleh ke Puskesmas ke Dinas Kesehatan maupun melalui
kegiatan on job training sesuai dengan kerangka acuan kegiatan.
C. INFRASTUKTUR
Pengelolaan infrastruktur di Puskesmas Gringsing IIdijelaskan dalam
uraian sistem manajemen mutu, baik tempat dan bangunan serta ditopang dengan
fasilitas yang cukup memadai dan terdapatnya sumber air.
1. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran dan persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
3. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak
lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
4. Puskesmas menyediakan dan memelihara sarana dan prasarana yang
diperlukan untuk kepuasan pelanggan
5. Sarana dan prasaranan tersebut meliputi gedung,tempat kerja dan peralatan
kesehatan.
27
6. Sarana dan prasarana tersebut agar dpelihara dan adanya perbaikan secara
berkesinambungan untuk menjaga mutu dan kualitas sarana tersebut.
7. Petugas inventaris bertanggungjawab untuk memastikan kelengkapan dan
kelayakan sarana kerja dengan kondisi yang baik
D. LINGKUNGAN KERJA PUSKESMAS

1. Lingkungan tempat kerja dilaksanakan dengan rasa aman dan nyaman
untuk kepuasan dalam menjalankan pelayanan atau tugas dilingkungan
unit masing-masing
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa ditata ulang agar lingkungan kerja terlihat rapih, bersih, aman
dan nyaman.
3. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan akan kebersihan,
kerapihan dan kenyamanan kondisi lingkungan kerja masing-masing.
4. Pengendalian terhadap lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung
komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian
terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan
Dokumen terkait :
Prosedur pengadaan sarana prasarana
Persyaratan kompetensi
Hasil analisa kompetensi tiap karyawan
Prosedur penialaian kinerja
Prosedur pelatihan
Uraian tugas karyawan
Data Karyawan
Prosedur pemeliharaan sarana prasarana
Daftar inventaris barang
28
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, askes, dan pengukuran kinerja.
Perencanaan pada tingkat Puskesmas adalah suatu proses kegiatan yang
sistematis untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang akan
dilaksanakan kegiatan pada tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan
masyarakat adalah menyusun RUK dengan tahapan :
a. Tahap persiapan
Mempersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencana tingkat
Puskesmas agar memperoleh persamaan pandangan dan pengetahuan
dalam proses perencanaan.
b. Tahap analisa situasi
Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami
keadaan dan permasalahan operasinal puskesmas yang perlu di
tanggulangi berupa identifikasi masalah, penamaan dan penetapan
prioritas masalah dengan melihat data situasi umum dana data khusus
serta data pencapaian target program kemudian dilakukan analisis.
c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan
Rencana usulan kegiatan kegiatan (RUK) pada dasarnya melalui
kegiatan perumeusan masalah pencapaian kegiatan program, perumusan
penyebab trjadinya masalah dan akhirnya menyusun RUK. RUK ini
kemudian diajukan ke dinas kesehatan Kabupaten yang sudah
dirumuskan kedalam format RUK yang mengandung jenis kegiatan
lengkap dan anggarannya.
d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut pula Plan of action
(POA). Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu pembahasan
dalam mini lokakarya pada tahun yang sedang berjalan setelah
RAKERKESDA Kabupaten Batang. RPK disusun setelah diterimanya
alokasi dana yang diberikan baik yang berasal dari Pemerintah Daerah,
dana BLUD maupun yang berasal dari APBN ( BOK). Puskesmas
menelaah ulang tentang usulan kegiatannya dalam rangka
memantapkan, pengecekan, pelaksanaan kegiatan dalam tahun sedang
berjalan.
29
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :

a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan sasaran adalah permintaan/harapan yang diinginkan oleh
sasaran. Ini merupakan tanggung jawab Ketua Tim Mutumutu. Tim
mutu mengidentifikas persyaratan sasaransasaran dari hasil Survai
Mawas Diri, manajemen mutu, tim mutu puskesmas menerima hasil
SMD untuk menentukan persyaratan sasaran sesuai dengan prioritas
dan kemampuan Puskesmas. Kemudian ditindak lanjuti dan diserahkan
kepada Kepala Puskesmas untuk disetujui.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Ketua Tim Mutumutu mendistribusikan dan mendokumentasikan
rencana tindak lanjut tersebut kemudian di respon ke unit pelayanan
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk berkomunikasi dengan sasaran langkah awal Kepala Tata Usaha
membuat surat undangan untuk melakukan pertemuan dengan
masyarakat, saat proses pertemuan dengan masyarakat dilakukan
monitoring dan evaluasi tentang penyelenggaraan program kegiatan
Puskesmas, masyarakat memberikan umpan balik saat pertemuan
tersebut.
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan upaya penyelenggaraan
kesehatan masyarakat, dalam keadaan tekendali yang mencakup :
1) Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan kesehatan
masyarakat.
2) Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan puskesmas
3) Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
Masyarakat
4) Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk
memantau hasil upaya kesehatan masyarakat
5) Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan upaya
kesehatan masyarakat.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Puskesmas menetapkan beberapa indicator yang diverifikasi baik
melalui pengukuran atau pemantauan
30
2) Untuk indikator tersebut maka Puskesmas akan melakukan validasi

dengan cara :
a) Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses
b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan proses
c) Menetapkan spesifik
d) Menetapkan rekaman yang dibutuhkan
e) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diindentifikasi sehingga mampu ditelusuri
2) Umummnya proses identifikasi melalui laporan W2, Bintek P2P,
kohort ibu, bayi dan balita, sistem informasi posyandu, F1, F2,
kohort balita gizi buruk, kohort ASI, daftar hadir kelas ibu hamil
dan ibu balita.
d. Hak dan kewajiban sasaran
1. Hak sasaran
a) Hak atas kenyamanan, keamanan dan keselamatan dalam
memperoleh layanan UKM
b) Hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai
pelayanan
c) Hak di dengar pendapat atau keluhannya atas pelayanan yang
didapatkan
d) Hak untuk mendapat pembinaan dalam penyelengaraan UKM
e) Hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar, jujur, dan
serta tidak diskriminatif.
2. Kewajiban sasaran
a) Membaca atau mengikuti informasi dan prosedur pemanfaatan
pelayanan UKM demi keamanan dan keselamatan
b) Beritikad baik dalam menunjang program penyelenggaraan
UKM
(Undang-undang konsumen no.8 tahun 1999)
c) Berdasarkan UU no 29 tahun 2004 pasal 53 tentang kewajiban
sasaran adalah :
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang
kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk.
31
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan

kesehatan
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
1) Manajemen resiko
a) Definisi
Adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan
strategi untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada
manusia, sarana prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas
melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas.
b) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis
terkoordinasi dan berkesinambungan untuk meningkatkan
keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas
akibat terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif
c) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan
yang diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang resiko
 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan,
kerugian.
- Resiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan
prosedur baku
 Pasien dikelola dengan benar
32
 Pelatihan staf medis

- Resiko terkait pegawai
 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait proferti
 Melindungi asset kerugian akibat bencana
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan
keuangan dilindungi dari kerusakan dan perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas
dari kerugian
- Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia,
bahan biologis menular.
 Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
2) Keselamatan sasaran
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan
kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk
mencapai luaran klinis yang optimum. (The Canadian Patient
Safety Dictionary, October 2003). Keselamatan pasien
menghindarkan pasien dari cedera/cedera potensial dalam
pelayanan yang bertujuan untuk membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan
pasien di Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung
jawab) Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat,menurunnya
KTD (kejadian tidak diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya
program - program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan
KTD (kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
 Assesment Resiko
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien
 Pelaporan dan analisa insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
33
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu

tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.
Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau
karena tidak bertindak (ommission) ketimbang daripada
“underlying dessease” atau kondisi pasien (KPP-RS). KTD yang
tidak dapat dicegah (unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD
akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan
yang mutakhir.
Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (ommission), yang dapat mencederai pasien
tetapi cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan*), karena
pencegahan**), atau karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi
tdk timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui
staf lain dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara
dini dan diberikan antidotum-nya
Tujuh standar keselamatan pasien
1. Hak pasien:Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk
mendapat informasi tentang rencana dan hasil pelayanan
termasuk kemungkinan KTD.
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus mendidik
pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab
pasien dalam asuhan pasien.
3. Keselamatanpasien dan kesinambungan pelayanan:Puskesmas
menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien:Puskesmas harus mendisain proses baru atau
34
memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi

kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja
serta keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien:Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi
program keselamatan pasien secara terintegrasi melalui
penerapan tujuh langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamim
berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi
KTD. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi
dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan
pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien. Pimpinan
mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta
meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan
mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja
Puskesmas dan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki
proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien
secara jelasPuskesmas menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin
dalam pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien: Puskesmas merencanakan dan mendesain
proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal
Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
4. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
a. Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
35
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM

- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
sesuai dengan tujuan
b. Pemantauan dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan
yang diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Ketua Tim Mutu dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit
yang akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
36
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti

ketentuan persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak lanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Ketua
Tim Mutu
Dokumen Terkait :
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan
program harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Program
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan
sesuai prosedur
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran programPuskesmas
untuk memastikan semua persyaratan program terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang
tertuang dalam rencana monitoring pelayanan/program yang
dibuat oleh Ketua Tim Mutu.
37
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program

Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
a) Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana
monitoring program.
b) Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
program Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan
Persetujuan Hasil Pelayanan.
e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan
setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
f) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka
harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau
beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan dan diproses ulang
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
g) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
h) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
i) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menangani akibat /potensi akibatnya.
Dokumen Terkait :Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak
Sesuai
d. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Program,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
38
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat

dilakukan tindakan perbaikan.
d) Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan serta tindakan perbaikan yang
diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan
koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan
kinerja puskesmas secara keseluruhan.
c) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
d) Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
e) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
39
g. Tindakan preventif
a) Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan
b) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut
c) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan
koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan efektif
d) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Program
Prosedur tindakan korektief dan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

a. Perencanaan pelayanan Klinis
Puskesmas Gringsing IImenetapkan dan merencanakan agar realisasi
pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen
mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan
metode-metode operasional yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk
realisasi pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta
memberikan sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari
proses-proses dan pelayanan yang dihasilkan.
Dokumen Terkait
1. Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

1. Penetapan Persyaratan pelanggan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan
pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem
Manajemen Mutu.
40
Ketua Tim Mutumengidentifikasi dan memastikan persyaratan

pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu
puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan
sesuai dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan
dan melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan
2. Tinjauan terhadap persyaratanpelanggan
Menetapkan persyaratan sasaran/pelanggan yang terkait dengan
pelayanan, meliputi :
 Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
 Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
3. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang
efektif dengan pelanggan mengenai ;
a) Informasi pelayanan
b) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
Dokumen Terkait :
1. Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Pengendalian Pelayanan Penunjang
3. Inform concent
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

1. Proses pembeliaan
Puskesmas Gringsing IImenjamin bahwa setiap barang yang dibeli
sesuai dengan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di
Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
 Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan
barang di semua unit pelayanan.
 Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi
kebutuhan yang diperlukan Koordinator Unit Pelayanan Terkait
 Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit
pelayanan masing-masing
Puskesmas Gringsing IIdapat memenuhi kebutuhan barang
yangdiperlukan oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
a) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :
41
 Alat Medis
 Alat Non Medis
 Obat-obatan
 Bahan habis Pakai
 Alat Tulis Kantor
b) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan
kebutuhan barang yang diperlukan dalam proses palayanan.
c) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan
dan pengelolaan barang.
d) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan
produk harus dibahas secara jelas.
e) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat
sebelum dilaksanakan.
f) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain,
maka harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
g) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang
harus tercatat.
Dokumen Terkait :
Prosedur Pengadaan Barang
2. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Gringsing IImenetapkan dan melaksanakan aktifitas
verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli
sesuai dengan persyaratannya.
3. Kontrak dengan pihak ketiga

Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua orang
atau lebih dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan memunculkan
terjadinya perbedaan. Hal ini merupakan sebuah kewajaran dalam
proses kemajuan sebuah kegiatan selama biasa disikapi dengan positif.
Namun, bila disikapi dengan negatif dan tidak dicari solusi atas
perbedaan tersebut, bisa menjadi sebuah ancaman atas kelangsungan
bisnis. Disinilah pentingnya dibuat perjanjian kerjasama antara pihak-
pihak yang terlibat dalam pelaksanaan bisnis. Perjanjian kerjasama
42
dalam sebuah bisnis bisa dilakukan secara formal maupun informal. Hal
ini disesuaikan dengan jenis.
4. Tujuan perjanjian Kerjasama

Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari masalah atau
untuk menyelesaikan permasalahan yang muncul. Namun ada beberapa
hal lain yang menjadi tujuan dibuatnya sebuah perjanjian kerjasama
pada berbagai macam aktivitas manusia yang melibatkan hubungan dua
belah pihak atau lebih pada sebuah transaksi.
Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut diantaranya
adalah:
a. Sebagai acuan dalam proses kegiatan.
Dengan demikian, semua aktivitas yang akan dilakukan oleh semua
pihak yang terlibat dalam proses kerjasama, harus mengacu pada
ketentuan yang sudah diatur dalam surat perjanjian kerjasama.
b. Kepastian transaksi.
Dengan adanya surat perjanjian takan memberikan ketenangan
semua
pihak dalam transaksi tersebut. Hal ini mengingat di dalam surat
perjanjian kerjasama biasanya tercantum mengenai ketentuan bagi
yang sudah disepakati dalam proses kerjasama.
Puskesmas Gringsing II melakukan kontrak dengan pihak ketiga
yaitu dengan PT ARAH.
d. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :

1. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Gringsing IImenentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
d) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
2. Validasi proses pelayanan

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan
meliputi
43
a. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari

proses-proses.
b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang
3. Identifikasi dan ketelusuran

a. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri
b. Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik,
buku registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya
4. Hak dan kewajiban pasien

a. Hak
1) Pasien memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
pperaturan yang berlaku di Puskesmas
2) Pasien memperoleh informasi hak dan kewajiban pasien
3) Pasien memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan
tanpa diskriminasi
4) Pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar operasional profesi
5) Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6) Pasien mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan
7) Pasien memilih konsultasi mengenai penyakit dideritanya
kepada dokter
8) Pasien mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya
9) Pasien memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya
10) Pasien mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medi, tujuan tindakan medis, alternate tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
44
11) Pasien di damping keluarganya dalam keadaan kritis

12) Pasien menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak menganggu pengguna/pasien
lainnya.
13) Pasien memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas
14) Pasien mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
puskesmas terhadap dirinya
15) Pasien menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
16) Pasien mengunggat dan atau menuntut puskesmas apabila
puskesmas itu di duga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata dan pidana
17) Pasien mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
b. Kewajiban
1) Pasien memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatan
2) Pasien mamatuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi dan
petugas Puskesmas
3) Pasien mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
4) Pasien member imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,dsb)

a. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan
barang milik pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas
atau digunakan dalam proses pemberian pelayanan kepada
pelanggan ybs.
b. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam
pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen
laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik
sendiri), maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi,
dilindungi dan dijaga.
c. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak
sesuai maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai
prosedur pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
45
6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

a. Manajemen risiko
d) Definisi
adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan
strategi untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada
manusia, sarana prasarana pfasilitas dan keuangan Puskesmas
melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas.
e) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis
terkoordinasi dan berkesinambungan untuk meningkatkan
keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas
akibat terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif
f) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai
dengan yang diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang resiko
 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan,
kerugian.
- Resiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan
prosedur baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
46
 Menjaga lingkungan yang aman

 Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait proferti
 Melindungi asset kerugian akibat bencana kebakaran,
banjir dll
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan
keuangan dilindungi dari kerusakan dan perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi
fasilitas dari kerugian
- Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia,
bahan biologis menular.
 Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
b. Keselamatan pasien
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan
kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk
mencapai luaran klinis yang optimum. (The Canadian Patient
Safety Dictionary, October 2003). Keselamatan pasien
menghindarkan pasien dari cedera/cedera potensial dalam
pelayanan yang bertujuan untuk membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan
pasien di Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung
jawab) Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat,menurunnya
KTD (kejadian tidak diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya
program - program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan
KTD (kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
 Assesment Resiko
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien
 Pelaporan dan analisa insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
47
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu

tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.
Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan
pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak
bertindak (ommission) ketimbang daripada “underlying dessease”
atau kondisi pasien (KPP-RS). KTD yang tidak dapat dicegah
(unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD akibat komplikasi
yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.
Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (ommission), yang dpt mencederai pasien tetapi
cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan*), karena
pencegahan**), atau karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi
tdk timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui
staf lain dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara
dini dan diberikan antidotum-nya
Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat
informasi
Ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan
KTD,
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus mendidik
pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tangung
jawab pasien dalam asuhan pasien,
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan:Puskesmas menjamin keseinambungan pelayanan
48
dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit

pelayanan,
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien:Puskesmas harus mendisain proses baru atau
memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi
kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien,
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien:Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi
program keselamatan pasien secara terintegrasi melalui
penerapan tujuh langkah menuju KPRS. Pimpinan
menjamim berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselatan pasien dan program menekan
atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan
menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya
yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan
kinerja Puskesmas serta meningkatkan keselamatan
pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas
kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien,
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas
memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk
setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan
keselamatan pasien secara jelasPuskesmas
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
untuk meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta
mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan
pasien,
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien:Puskesmas merencanakan dan
mendesain proses manajemen informasi keselamatan pasien
untuk memenuhi kebutuhan informasi
49
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien

1. Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator Kinerja Klinis adalah variable untuk mengukur prestasi
kegiatan perawat dan bidan dalam waktu tertentu. IKK dirumuskan
dalam bentuk kuantitas untuk mengukur pelaksanaan SOP asuhan
keperawatan / kebidanan.Variabel untuk mengukur suatu perubahan
baik langsung maupun tidak langsung (WHO,1981)
Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis dimana

kontinum antara input –output :
a) Indikator input : merujuk pada sumber-sumber/fasilitas untuk
melakukan kegiatan antara lain :personel, alat/fasilitas, informasi,
dana, peraturan/kebijakan
b) Indikator proses : memonitor yugas atau tindakan/kegiatan yang
dilaksanakan
c) Indikator out put : mengukur hasil kegiatan mencakup
pengetahuan, sikap, keterampilan/perubahan perilaku yang
dihasilkan dari tindakan (jangka Pendek)
d) Indikator outcome : mengukur/menilai perubahan atau dampak
sautu program dalam jangka panjang contoh perubahan status
masyarakat
Dokumen Terkait : Prosedur Indikator Kinerja Klinis
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Ada 6 indikator pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien :
a. Keamanan pelanggan yang datang baik berupa jiwa dan barang.
b. Kenyamanan, pelanggan dalam memperoleh pelayanan meliputi :
ruangan, bebas kebisingan, tersedianya sarana sanitasi di wilayah
pelayanan, dan menunggu proses pelayanan.
c. Keselamatan, tersedianya standar keselamatan pelayanan dalam
hal institusi unit pelayanan , dalam keadaan bencana ataupun tidak.
d. Ketepatan, pelanggan mendapatkan kepastiuan dan ketepatan
pelayanan baik berupa jasa pelayanan dan obat.
e. Ketelitian, pelanggan mendapatankan pelayanan yang sangat baik
dan sangat teliti dari unit pelayanan
f. Ketertiban pelanggan mendapatkan pelayanan secara tertib dan
teratur
50
3. Pelaporan insiden dan keselamatan pasien

a. Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran. Sistem pelaporan insiden dilakukan secara internal
di Puskesmas . mengacu kepada Pasal 17 permenkes no 1691
tahun 2011 ayat (1) menyatakan “Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit / yang telah ada dan dibentuk oleh Perhimpunan
Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) masih tetap melaksanakan
tugas sepanjang Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
belum terbentuk”
b. Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah pelaporan
secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang
menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang
terjadi di Puskesamas. Laporan insiden keselamatan pasien
eksternal KKP-Puskesmas. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke
KKP-Puskesmas setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden
Keselamatan Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
c. Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan
mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien
dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming). Setiap insiden
harus dilaporkan secara internal kepada TKP Puskesmassecara
berjenjang dalam waktu paling lambat 2×24 jam sesuai format
laporan.
d. TKP Puskesmas melakukan analisis dan memberikan rekomendasi
serta solusi atas insiden yang dilaporkan dan melaporkan hasil
kegiatannya kepada kepala Puskesmas. Tim TKP Puskesmas harus
melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Tim Pengendali
Mutu sesuai format laporan
4. Analisis dan tindak lanjut

a. Analisa
a. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu
harus dikelola dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
51
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator unit pelyanan,

proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga
dapat dilakukan tindakan perbaikan.
a) Prosedur analisa data dibuat oleh Ketua Tim Mutudan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya.
b) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidak-sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
c) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan
Puskesmas
diperlukan.
b.Tindak lanjut
1. Membuat tempat parkir tempat kendaraan pasien
2. Membuat alur pelayanan pasien
3. Menyiapkan tempat tunggu pelayanan yang nyaman dan
tersedianya tempat sanitasi pelanggan
4. Membuat identifikasi pasien secara terukur dan terencana
5. Menginformasikan kepada pasien mengenai proses pelayanan
6. Mengarahkan pelanggan agar tertib dalam proses pelayanan dan
menunjukkan unit pelayanan yang dibutuhkan
7. Memberikan pelayanan sesuai dengan SOP kasus klinis masing-
masing
8. Memberikan obat sesuai dengan iidentifikasi pelanggan dan
ketepatan obat sesuai dengan SOP
9. Mengarahkan pelanggan untuk tertib keluar dari unit pelayanan.
5. Penerapan manajemen risiko

a. Resiko terkait pelayanan
1. Membuat alur pelayanan,
2. Memberikan nomer antrian pelanggan
3. Membuat identifiakasi pasien dalam medical record pasien
52
4. Memberikan kartu kunjungan berobat sesuai dengan identitas

pelanggan
5. Memberikan hasil tertulis dari peeriksaan laboratorium
6. Menuliskan aturan minum obat
7. Memberikan KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi ) di
setiap unit pelayanan
b. Resiko terkait staff medis
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Memakai Alat Pelindung Diri sesuai dengan kebutuhan
4. Tersedianya tempat cuci tangan dan dekontaminasi alat serta
tempat pembuangan limbah medis
5. Menjalankan SOP yang telah dibuat
c. Resiko terhadap karyawan
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Mengedukasi karyawan tentang sanitasi dan kebersihan
lingkungan
4. Memahami dan menjalankan tupoksi masing-masing
d. Resiko terhadap Proferti
1. Membuat daftar inventaris barang setiap unit/ruangan
2. Menjauhkan barang-barang dari hal yang dapat merusak baik
zat korusif maupun bukan
3. Adanya prosedur pemeliharaan dan kebersihan.
4. Adanya perlindungan keamanan
e. Resiko terhadap hukum dan peraturan
1. Menginformasikan kepada karyawan mengenai peraturan yang
terkait
2. Mengikuti dan menjalankan proses pelayanan sesuai peraturan
yang berlaku
3. Menjalankan SOP
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

a) Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
53
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .

3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKP
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
sesuai dengan tujuan.
sesuai dengan tujuan
b) Pemantauan dan pengukuran :

1) Kepuasaan pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan
rawat jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau
secara berkala.
 Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta
mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen
mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh Ketua Tim Mutudan disahkan
oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup
sebelum melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
unit yang akan diaudit.
d) terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan
integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang
telah ditetapkan.
54
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus

memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur
audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada
Wakil Manajemen
Dokumen Terkait : Prosedur Audit Internal
3) Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu
dan pelayanan harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur
Pelayanan
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
dilakukan sesuai prosedur.
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan
pelayananterpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan
yang telah ditentukan.
55
d. Pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas

dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan
yang tertuang dalam rencana monitoring pelayanan yang
dibuat oleh Ketua Tim Mutu
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

1. Hasil seluruh pelayanan yang tidak sesuai adalah yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan.
2. Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam
prosedur.
4. Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan
terhadap pelayanan Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas
dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan.
5. Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus
dan setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang
mewakili.
6. Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka
harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau
beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
7. Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
8. Bilamana pelayananPuskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil
langkah-langkah yang sesuai untuk menangani akibat /potensi
akibatnya.
56
Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil pelayanan

Tidak Sesuai
d) Analisa data
1. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu
harus dikelola dengan baik
2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
3. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Pelayanan,
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga
dapat dilakukan tindakan perbaikan.
4. Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
5. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidak-sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan
Puskesmas
diperlukan.
e) Peningkatan berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan
peningkatan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data
tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.
f) Tindakan korektif
1. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
57
2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah

mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
3. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya
efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang
mencakup:
4. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
5. Menentukan penyebab-penyebab masalah
6. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
7. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
8. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
9. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
10. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g) Tindakan preventif
1. Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan
kinerja puskesmas secara keseluruhan
2. Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
3. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan
koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan efektif
4. Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Pelayanan rawat Jalan
Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
Prosedur Pengendalian Program
Inform Concent
Prosedur analisa data
Prosedur tindakan korektief dan preventif
58
BAB VII
PENUTUP
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang

konsisten tentang sistem manajemen mutu. Sehingga Manual Mutu ini
disusun untuk menjelaskan sistem Manajemen Mutu yang diterapkan pada
UPTD Puskesmas Gringsing IIyang mencakup Kebijakan, Sasaran Mutu,
komitmen dan Manajemen Puskesmas. Oleh karena itu dalam
penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Gringsing IIkegiatan
yang dilakukan diantaranya yaitu peningkatan akses, peningkatan mutu dan
regionalisasi rujukan. Sehingga untuk meningkatan mutu pelayanan
puskesmas perlu adanya alat ukur untuk pencapaian standar pencapaian mutu
yaitu dengan akreditasi Puskesmas(FKTP). Akreditasi ini merupakan
pengakuan terhadap Puskesmas yang memenuhi standar pelayanan fasilitas
kesehatan tingkat pertama oleh lembaga independen yang ditetapkan oleh
menteri.
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dilakukan melalui suatu
proses yaituproses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang
meliputi kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumberdaya,
penyelenggaraan pelayanan dari mulai perencanaan yang berdasar terhadap
kebutuhan masyarakat / pelanggan secara berkesinambungan. Penyelenggara
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggara Upaya Pelayanan Klinis
harus melalui suatu Perencanaan anggaran maupun Perencanaan Program
kegiatan.
Batang,
KEPALA UPTD PUSKESMAS

GRINGSING II
dr.H.M. DIDY SUGIHARTO, M.Kes

NIP. 19600705 198901 1 003
59

Puskesmas Gringsing

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Gringsing

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu UPTD Puskesmas Gringsing II 2016

Sesuai dengan Permenkes nomor 75 tahun 2014 disebutkan prinsip

Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang

No Desa Luas Jumlah KK Kepadatan Jumlah

2) Keadaan Sarana Prasarana

3) Keadaan Sumber Daya

4) Sarana Sistem Informatik

9. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014

Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun

menentukan dan melaksanakan kegiatan.Dokumen yang merincikan

f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan

C. Pengendalian Rekaman Implementasi

B. FOKUS PADA SASARAN/ PASIEN

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

E. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

c) Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala

v) Melaporkan kepada kepala puskesmas tentang efektifitas penerapan

4. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat,

a) Menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam

F. KETUA TIM MUTU / PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

D. LINGKUNGAN KERJA PUSKESMAS

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :

2) Untuk indikator tersebut maka Puskesmas akan melakukan validasi

3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan

 Pelatihan staf medis

Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu

memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi

- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM

h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti

e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program

proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

Ketua Tim Mutumengidentifikasi dan memastikan persyaratan

c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

2. Verifikasi barang yang dibeli

3. Kontrak dengan pihak ketiga

4. Tujuan perjanjian Kerjasama

d. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :

2. Validasi proses pelayanan

a. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari

3. Identifikasi dan ketelusuran

4. Hak dan kewajiban pasien

11) Pasien di damping keluarganya dalam keadaan kritis

5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,dsb)

6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

 Menjaga lingkungan yang aman

Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu

Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Tujuh standar keselamatan pasien

dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit

e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien

Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis dimana