BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip

penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat,
pertanggung jawaban wilayah, Kemandirian masyarakat, Pemerataan,
pemanfaatan teknologi tepat guna, keterpaduan dan kesinambungan program
dengan tujuan tercapaianya kecamatan sehat di wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang
menyelenggarakan Pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu, Puskesmas mengutamakan upaya Promotif dan
Preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik untuk pasien,
petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas
program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan baik rekam medik dan
kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan
sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan kopetensi petugas. Puskesmas juga
berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik
administrasi maupun fungsional terkait.

Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang

dalam manual mutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan
puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan. Manual ini menjelaskan garis
besar sistem manajemen mutu Puskesmas Cileunyi. Semua ketentuan /
persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini merupakan acuan
untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas. Manual ini juga sebagai
basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program di Puskesmas Cileunyi.

1. PROFIL PUSKESMAS
a. Gambaran Umum

Nama Puskesmas : PUSKESMAS CILEUNYI

Kode Puskesmas 1 0 0 2 0 3 0 2

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 1

 : Jl. Ciburial Rt 04 RW. 13 Desa
Alamat Cileunyi Kulon Kabupaten
Bandung Telp. (022) 2505028

: Puskesmas Tanpa Tempat

Status Puskesmas
Perawatan

Kondisi Puskesmas : Baik

Tahun Pembangunan : 2018

Jumlah Polindes : 1 buah (satu)

Jumlah desa yang dilayani : 2 Desa

1) Kondisi Wilayah
a) Geografis
Puskesmas Cileunyi adalah salah satu Kecamatan di
Kabupaten Bandung yang terletak disebelah Timur kota
Kabupaten yang berjarak ± 40,9 km, dengan waktu tempuh ± 1
jam 25 menit dari pusat kota dengan menggunakan kendaraan
roda empat.
Luas wilayah kerja Puskesmas Cileunyi 1,256,231 Ha,
dengan dua desa binaan dimana Desa yang terluas adalah Desa
Cileunyi Wetan dengan luas 767,057 Ha dan luas wilayah terkecil
adalah Desa Cileunyi Kulon 489,174 Ha. dengan batas – batas
wilayah administratif sebagai berikut :
- Sebelah Utara : Berbatasaan dengan Gunung
Manglayang
- Sebelah Barat : Berbatasan dengan Ds. Cimekar
- Sebelah Timur : Berbatasan dengan Kab. Sumedang
- Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Kec. Rancaekek

b) Data Demografi

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 2

 Jumlah penduduk di Puskesmas Cileunyi pada tahun 2019
(berdasarkan profil desa) sebanyak 54.798 jiwa. Sedangkan pada
komposisi kelompok umur, yang paling banyak adalah pada
kelompok produktif atau pada umur 20 sampai dengan 44 tahun
dan merupakan sasaran program yang paling efektif.
Wilayah kerja Puskesmas Cileunyi juga terdiri dari 2 Desa,
dengan kondisi jangkauan akses pelayaanan yang berbeda. Lebih
jelas dapat terlihat pada tabel dibawah ini.

Tabel 1. Jarak dan waktu tempuh ke Puskesmas.

JUMLAH JARAK KE WAKTU

N DESA JUMLAH
PUSKESMAS TEMPUH
O PENDUDUK RT RW
( KM ) (Menit )

Cileunyi Wetan 33.464 121 23 2,14 5

1

Cileunyi Kulon 21.334 114 26 1,6 5

2

Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Cileunyi 2018.

c) Gambaran khusus.

Puskesmas Cileunyi yang merupakan Unit Pelaksana

Teknis dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung terletak di Desa
Cileunyi Kulon Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung Propinsi
Jawa Barat. Dalam upaya memperluas jangkauan pelayanan
kepada masyarakat, Puskesmas Cileunyi dibantu sub-sub
pelayanan yang tersebar antara lain 2 Balai Pengobatan di
Cileunyi Kulon dan Cileunyi Wetan, dan 1 Polindes di Desa
Cileunyi Kulon.

2) Data sarana dan Prasarana.

Puskesmas Cileunyi memiliki fasilitas fisik berupa :

a. Bangunan permanen.
b. Unit Pendaftaran.
c. Unit Pelayanan Umum
d. Unit Pelayanan Gigi
e. Unit Pelayanan KIA/KB
f. Unit Pelayanan Anak/MTBS.

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 3

 g. Unit Lansia
h. Ruang Persalinan
i. Ruang Imunisasi
j. Ruang Tindakan
k. Unit Farmasi
l. Unit Laboratorium
m. Ruang Kepegawaian
n. Ruang Kepala Puskesmas
o. Aula
p. Gudang Obat
q. Ruang Konsultasi
r. Ruang Vaksin
s. Ruang Komputer
t. Ruang Akreditasi
u. Ruang Dapur

3) Keadaan Sumber Daya

Tabel. 2 Ketenagaan

N NAMA JABATAN
O STATUS
KEPEGAWAIAN
1 Drg. Endang Noor Farchiyah, Kepala PNS
M.H.Kes Puskesmas
2 Heru Hartono, SAP., MAP. Ke. Sub. Bag. TU PNS
3 Dr. Nunung Hapidah Dokter Madya PNS
4 Dr. Mochamad Hadijono Dokter Muda PNS
5 Dr. Puji Khrisantie Purnomo Dokter Muda PNS
6 Drg. Sheylla Edu S. A. Dokter Gigi Muda PNS
7 Gianita Ginna, AM.Keb Bidan Penyelia PNS
8 Popo Sumpena, AM.Keb. Bidan Penyelia PNS
9 Sanitarian PNS
Hj. Endang Sumiarsih, SKM.
Penyelia
10 Ass.Apoteker PNS
Hj. Lilis Listariah, A. Md. Farm.
Penyelia
11 Hj. Lela Komalaningsih, AM.Keb. Bidan Penyelia PNS
12 Wahyudiayati, AM. Kep Perawat Penyelia PNS
13 Esa Setiati Perawat Penyelia PNS
14 Perawat Gigi PNS
R.Wiwin Juwita, AM. KG
Penyelia
15 Tien Murtini, A. Md.Gz Nutrisionist PNS
16 Anjum JFU PNS
17 Cucu Cahyati JFU PNS
18 Bambang Suharyanto JFU PNS
19 Bidan Pelaksana
Wiwik Sriliana, AM.Keb
Lanjutan PNS
20 Andini, AM.Kap Perawat Mahir PNS
21 Okeu Novianti D.I., A.Md. Keb. Bidan Pelaksana PNS

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 4

 22 Santi Nur Gustian, A.Md. Keb. Bidan Pelaksana PNS
23 Vera Tiara Sani, A.Md. Kep. Perawat CPNS
24 Luthfia Latifah, S. Si., Apt. Apoteker BLUD
25 Anah Rostianah, S.Kep. Ners Perawat BLUD
26 Khoirun-Nisa, SE Akuntan BLUD
27 Nury Agustin, S.AP Administrasi BLUD
28 Resy Tri Radesca, A.Md.RMIK.,
Rekam Medis
S.ST BLUD
29 Asri Jati Pratiwi, A.Md. Gz. Nutrisionist BLUD
30 Ratih Salbiah Rahayu, SKM Promkes BLUD
32 Analis
Desyana Bestari Sagita, A.Md. AK.
BLUD
33 Bidan Desa
Pipit Dwi Nurjayanti, A.Md. Keb.
BLUD
34 Nurita Maulina, A.Md.Keb. Bidan Desa BLUD
35 Diah Rakhmawati, SKM Epid Kesehatan BLUD
36 Budi Styawan A. Md. Administrasi BOK BLUD
37 Alin Parlina, A.Md. Kes. Kesling BLUD
38 Naufal Hafidz Farhan TU BLUD
39 Petugas Tenaga Harian
Titin Rustini
Kebersihan Lepas
40 Petugas Tenaga Harian
Jaja Miharja
Keamanan Lepas
41 Angga Zanama AS. Petugas Tenaga Harian
Keamanan Lepas
42 Rasudin Sopir Tenaga Harian
Lepas
43 Angga Maulana M. Petugas Tenaga Harian
Kebersihan Lepas

4) Visi Puskesmas Cileunyi

“Terwujudnya Masyarakat Kecamatan Cileunyi Yang Sehat Mandiri”

Misi Puskesmas Cileunyi

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada

masyarakat
2. Meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan
3. Meningkatkan Kesehatan Individu dan Keluarga
4. Memberdayakan Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
5. Meningkatkan Sarana Dan Prasarana Puskesmas
6. Meningkatkan Kerjasama Lintas Sektor

5) Moto
Masyarakat Sehat Kami Senang

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 5

 6) Tujuan Puskesmas
Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di kecamatan
Cileunyi

7) Tata Nilai
SEHAT

Selamat : Setiap pelayanan memperhatikan

keselamatan pasien dan Petugas
Efektif : Mempeberikan Pelayana sesuai
Pedoman dan Standar yang ada.
Hegar : Resik, Rapih, Bersih
Adil : Tidak membedakan pelayanan
kesehatan dan berusaha untuk
meningkatkan pemerataan dan
penyebaran Layanan Kesehatan.
Tepat : Selalu tepat waktu dalam memberikan
Waktu Pelayanan

8) Struktur Organisasi PuskesmasCileunyi

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 6

 Tugas pokok Puskesmas Cileunyi adalah sebagai Unit Pelaksana Teknis
yang mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai
tujuan pembanguanan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung
terwujudnya kecamatan sehat. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana
tersebut diatas, Puskesmas menyelenggarakan fungsi :
1) Penyelenggaraan UKM tingkat pertama diwilayah kerjanya.
2) Penyelenggaraan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya.

Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat pertama di

wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
1) Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan
masyarakat dan analisa kebutuhan pelayanan yang diperlukan;
2) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
3) Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan;
4) Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaiakan
masalah kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang
bekerjasama dengan sektor lain terkait;
5) Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya
kesehatan berbasis masyarakat;
6) Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia puskesmas;
7) Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
8) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses, mutu,
dan cakupan pelayanan kesehatan; dan
9) Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat termasuk
dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan
penyakit.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat pertama di
wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu;
2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya
promotif dan preventif;
3) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kesehatan
perorangan
4) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan
dan keselamatan pasien, petugas, dan pengunjung;

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 7

 5) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan
kerjasama inter dan antar profesi
6) Melaksanakan rekam medis;
7) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses
pelayanan kesehatan;
8) Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
9) Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan
10) Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem
rujukan

2. KEBIJAKAN MUTU.
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan
penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD Puskesmas
Cileunyi dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh
Wakil Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 8

 e. Indikator meliputi indikator manajerial, indicator kinerja UKM, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan
outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak
lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di
bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian
Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada
di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 9

 i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap enam bulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah,
maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pelayanan Pendaftaran
b. Pelayanan Farmasi
c. Pelayanan Laboratorium
d. Program Promkes
e. Program Perkesmas
f. Mutu Admen

3. PROSES PELAYANAN.
1. Pelayanan Kesehatan Masyarakat:
a. Pelayanan promosi kesehatan
b. Pelayanan kesehatan lingkungan
c. Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana
d. Pelayanan gizi
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
f. Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat
g. Pelayanan usaha kesehatan sekolah
h. Pelayanan lanjut usia
i. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di sekolah dan masyarakat
j. Pembinaan pengobatan tradisional
k. Pelayanan kesehatan jiwa
l. Pelayanan kesehatan olahraga
m. Pelayanan kesehatan indra
n. Pelayanan kesehatan kerja
2. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis:
a. Pendaftaran dan rekam medis
b. Pelayanan umum
c. Pelayanan kesehatan Ibu dan Anak
d. Pelayanan MTBS
e. Pelayanan Kesehatan lanjut usia

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 10

 f. Pelayanan gigi
g. Pelayanan imunisasi
h. Pelayanan KB
i. Pelayanan gizi
j. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
k. Pelayanan laboratorium
l. Pelayanan VCT HIV AIDS dan IMS
m. Pelayanan obat
n. Pelayanan gawat darurat

B. RUANG LINGKUP.
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
pelayanan mutu pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan
Klinis. Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi UKM Esensial dan UKM
Pengembangan.Adapun UKM esensial terdiri dari upaya kesehatan ibu, anak,
keluarga berencana, gizi, promosi kesehatan, kesehatan lingkungan, pencegahan
dan pengendalian penyakit serta pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat.UKM pengembangan terdiri dari pelayanan kesehatan jiwa, lansia.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. TUJUAN

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam

membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN.

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
di Kabupaten/Kota;

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 11

 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun 2004 Tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesiq Nomor 52 tahun 2018 Tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan : orang yang membeli barang atau menggunakan jasa (Cambridge

Internasional Dictionaries)
2. Kepuasan pelanggan: menurut Philip Kotler adalah tingkat perasaan dimana
seseorang menyatakan hasil perbandingan atas kinerja produk/jasa yang diterima
dan yang diharapkan (Rambat Lupiyoadi, 2008:158 ; Manajemen Pemasaran
Suatu persepsi dari seseorang terhadap bentuk layanan yang diterima pelanggan
yang adalah pihak yang menerima pelayanan.
3. Pasien : orang sakit yang dirawat dokter dan tenaga kesehatan lainnya di tempat
praktek (Yuwono; 2003)
4. Koreksi : pembetulan; perbaikan; pemeriksaan (Kamus Besar Bahasa Indonesia)
5. Tindakan korektif : tindakan yang dilakukan untuk mencegah supaya tidak terulang
kembali sehingga tidak terjadi pelanggaran pada hari-hari berikutnya (Maribot
Tua,2002:300; Manajemen Sumber Daya Manusia)
6. Tindakan preventif : tindakan yang dilakukan untuk mendorong pegawai menaati
standar dan peraturan sehingga tidak terjadi pelanggaran atau bersifat mencegah
tanpa ada yang memaksakan yang pada akhirnya akan menciptakan disiplin diri
(Maribot Tua,2002:300; Manajemen Sumber Daya Manusia)
7. Pedoman mutu : dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu organisasi
sesuai dengan persyaratan standar (Manajemen Mutu, ISO 9001:2000)
8. Dokumen : kumpulan data yang berbentuk nyata dan diperoleh berdasarkan sistem
pengelolaan data yang disebut dengan proses dokumentasi
9. Rekaman : bukti dilakukannya aktivitas mutu yang ditentukan (Manajemen Mutu,
ISO 9001:2000)
10. Efektivitas : menurut Susilo adalah suatu kondisi atau keadaan, dimana dalam
memilih tujuan yang hendak dicapai dan sarana atau peralatan yang digunakan,

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 12

 disertai tujuan yang diinginkan dapat dicapai dengan hasil yang memuaskan
(Rahardjo Adisasmita, 2011. Pengelolaan Pendapatan dan Anggaran Daerah)
11. Efisiensi : menurut Lubis suatu proses internal atau sumber daya yang diperlukan
oleh organisasi untuk menghasilkan satu satuan output. Oleh sebab itu efisiensi
dapat dikukur sebagai ratio output terhadap input (Rahardjo Adisasmita, 2011.
Pengelolaan Pendapatan dan Anggaran Daerah)
12. Proses : adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahliaan atau sumber daya
lainnya, yang menghasilkan suatu hasil. Suatu proses mungkin dikenali oleh
perubahan yang diciptakan terhadap sifat-sifat dari satu atau lebih objek di bawah
pengaruhnya
13. Sasaran mutu : sesuatu yang dicari atau dituju, berkaitan dengan mutu (Manajemen
Mutu, ISO 9001:2000)
14. Perencanaan mutu : penetapan dan pengembangan tujuan dan kebutuhan untuk
kualitas serta penerapan sistem kualitas
15. Kebijakan mutu : suatu maksud atau arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
tentang mutu (Manajemen Mutu, ISO 9001:2000)
16. Sarana : segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud
dan tujuan (Kamus Besar Bahasa Indonesia)

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 13

 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM.
Puskesmas Cileunyi menetapkan, menerapkan, dan memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar pelayanan mutu Puskesmas secara
berkelanjutan dan meningkatkan efektivitasnya.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis,
yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan. Urutan dan interaksi proses-proses tergambar dalam bagan
business proces mapping. Layanan yang tidak dapat diselesaikan di Puskesmas
Cileunyi diserahkan pada pihak ke tiga, dengan melakukan proses pemilihan sesuai
dengan tata cara yang telah ditentukan. Puskesmas Cileunyi melakukan kontrol,
pengendalian dan evaluasi secara tetap dan terjadwal terhadap kinerja pihak ke tiga.
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Cileunyi yang disusun adalah:
Tingkat I Surat Keputusan (SK) dan Pedoman Mutu/Manual Mutu
Dokumen yang yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang
memenuhi persyaratan Standar pelayanan mutu Puskesmas.
Tingkat II Pedoman Penyelenggaraan Program dan Pelayanan.

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 14

 Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi
sistem pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam
pedoman mutu.
Tingkat III Panduan, Kerangka Acuan, Standar Operasional Prosedur (SOP)
Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan
acuan kerja.
Tingkat IV Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.

Dokumen meliputi :
a. Dokumen eksternal yang merupakan regulasi-regulasi atau kebijakan-
kebijakan yang terkait, maupun input atau masukan dari masyarakat yang
berupa harapan-harapan terhadap produk atau output penyelenggaraan
puskesmas.
b. Dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat keputusan pimpinan,
pedoman kerja, kerangka acuan, SOP, instruksi kerja, rekaman, dokumen
hasil audit dan upaya perbaikan yang dihasilkan / diterbitkan oleh Puskesmas.
c. Semua dokumen ini harus terkendali.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN.

Prosedur Pengendalian Dokumen ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang

dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas. Tujuan Pengendalian Dokumen
adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi
dan sirkulasi dokumen.
a. Jenis Dokumen
Jenis dokumen terdiri dari 4 jenis yaitu
1) Dokumen Induk adalah dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas
2) Dokumen Terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
sekretaris/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam daftar distribusi dokumen
terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“Terkendali”.
3) Dokumen Tidak Terkendali adalah dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak diluar FKTP digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 15

 melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel ‘TIDAK TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggungjawab
manajemen mutu dan tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
4) Dokumen Kedaluwarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku
oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.

b. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha, Penanggung jawab Administrasi dan manajemen,
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi / perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu /
Administrasi dengan mekanisme sebagai berikut :
Langkah langkah penyusunan dokumen :
PENGENDALIAN DOKUMEN SK, SOP, DAFTAR TILIK
1. Pelaksana atau unit kerja (Admen, UKM, UKP) mengumpulkan dokumen SK,
SOP dan Daftar Tilik kepada penanggung jawab.
2. Penanggungjawab (Admen, UKM, UKP) memberikan tanggapan,
mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh pelaksana
atau unit kerja baik dari segi bahasa, tata naskah, prosedur.
3. Penanggungjawab menyerahkan dokumen tersebut ke petugas.
4. Petugas memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa, tata
naskah, prosedur.
5. Petugas mengumpulkan semua dokumen yang digunakan sebagai acuan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
6. Petugas memberikan penomoran dokumen SK, SOP dan Daftar Tilik dengan
pengkodean seperti dibawah ini :
 XXX/SK/PKM/BB/CCCC
 XXX/SOP-ADMEN/PKM/BB/CCCC
 XXX/SOP-UKM/PKM/BB/CCCC
 XXX/SOP-UKP/PKM/BB/CCCC
 XXX/DT/PKM/BB/CCCC
Keterangan :
1. XXX : nomor urut
2. SK : Surat Keputusan
3. SOP : Standar Operasional Puskesmas

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 16

 4. DT : Daftar Tilik
5. PKM-JTL : Puskesmas Cileunyi
6. BB : Bulan (angka romawi)
7. CCCC : Tahun mulai berlaku

Contoh :

 SK
Nomor : 001/SK/PKM/I/2019
 SOP
Nomor : 002/SOP/PKM-ADMEN/II/2019
 Daftar Tilik
Nomor : 003/DT/PKM/III/2019

7. Petugas menyerahkan dokumen yang sudah diberi nomor dokumen ke

Kepala Puskesmas untuk dibubuhi tanda tangan dan stempel puskesmas,
tanggal terbit dan diberi stempel “ASLI” dan disebut dokumen induk.
8. Petugas mencatat semua dokumen induk ke buku daftar dokumen dengan
menuliskan nama dokumen, nomor dokumen, tanggal terbit dan
pendistribusian dokumen.
9. Penanggung Jawab (admen, UKM, UKP) melakukan sosialisasi dokumen
yang sudah disyahkan kepada seluruh pelaksana / unit kerja.
10. Petugas memperbanyak dokumen induk dan memberi stempel
“TERKENDALI” dan didistribusikan sesuai pelaksana/unit kerja.
11. Petugas meyimpan dokumen induk ke box file berdasarkan jenis dokumen
dan nomor urut dan menyimpannya ke dalam lemari arsip.
12. Pelaksana/unit kerja menyimpan dokumen terkendali ke dalam box file
program/unit kerja masing-masing

PENGENDALIAN DOKUMEN PERATURAN, BUKU ACUAN

1. Pelaksana atau unit kerja (Admen, UKM, UKP) mengumpulkan dokumen
peraturan dan buku acuan kepada penanggung jawab
2. Penanggungjawab (Admen, memberikan tanggapan)
3. Penanggungjawab (Admen, UKM, UKP)menyerahkan dokumen tersebut ke
sekretaris Admen.
4. Sekretaris Admen memberikan penomoran dokumen peraturan dan buku
acuan program/unit kerja dengan pengkodean seperti dibawah ini :
Nomor :
 XXX/PER/PKM/BB/CCC
 XXX/BA-Program/PKM/BB/CCCC
Keterangan :

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 17

 1. XXXX : nomor urut
2. PER : Peraturan
3. BA-Program : Buku Acuan Program ...
4. PKM : Puskesmas Cileunyi
5. BB : Bulan (angka romawi)
6. CCCC : Tahun mulai berlaku

Contoh :

 Peraturan ( undang-undang, peraturan menteri, peraturan bupati, dll)

Nomor : 004/PER/PKM/IV/2019
 Buku Acuan Kegiatan
Nomor : 005/BA-Promkes/PKM/V/2019

5. Sekretaris Admenmencatat dokumen tersebut ke buku daftar dokumen dengan

menuliskan judul dokumen, nama pengarang, nama penerbit, tahun terbit, edisi,
sumber dan jumlah, tanggal penyerahan dokumen.
6. Sekretaris Admenmenempelkan label di semua dokumen eksternal dengan
memberikan nomor dokumen
7. Sekretaris Admenmenyimpan dan menyusun dokumen ke dalam box folder
sesuai dengan program dan menyimpannya ke dalam lemari arsip.
8. Pelaksana/unit kerja dapat menggunakan dan meminjam dokumen tersebut
dengan sepengetahuan sekretaris Admendan menulis dibuku peminjaman
dengan mencatat tanggal peminjaman, nama peminjam, nomor register buku,
judul buku, nama pengarang, nama penerbit, tahun terbit, edisi, jumlah dan
tanda tangan peminjaman.
9. Pelaksana/unit kerja megembalikan buku dan mengembalikannya ke lemari arsip
dengan sepengetahuan sekretaris Admen dan menulis tanggal pengembalian
dan tanda tangan pengembalian ke dalam buku pengembalian.

PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Petugas melakukan penyeleksian dokumen apakah dokumen tersebut masih bisa
digunakan ataukah sudah kadarluwarsa
2. Petugas membuat tim pemusnahan dokumen
3. Petugas membuat berita acara pemusnahan dokumen yang sudah kedarluwarsa dan
mendokumentasikannya
4. Petugas melaksanakan pemusnahan dokumen dengan cara dibakar.

Fungsi tim mutu / Administrasi di dalam penyusunan dokumen adalah :

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 18

 a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan
b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi /
tumpang tindih dokumen antar unit
c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala.
c. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Cileunyi
d. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala FKTP menunjuk
salah satu anggota Tim Mutu / Administrasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
1) Penomeran dokumen
a) Tata cara penomoran Dokumen Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan :
A. Semua dokumen harus diberi nomor
B. Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman
C. Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau ketentuan
penomoran ( bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit)
D. Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
E. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
F. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
G. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali

Tata Cara Pendistribusian dokumen

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai
pedoman tata naskah
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan / atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 19

 d) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen
bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit
kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka dokumen
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan / penarikan dokumen
f) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun
g) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

H. Tata Cara Penyimpanan dokumen

1) Dokumen asli ( master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani ) disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur
dalam pedoman/ tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus
rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing - masing unit upaya Puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun
untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas.
3) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
I. Penataan Dokumen Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen
akreditasi Puskesmas dikelompokan masing - masing bab / kelompok
pelayanan / UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
J. Revisi atau perubahan dokumen

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 20

 1) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
2) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
3) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
4) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini ( untuk dokumen selain kebijakan dan SOP )

C. PENGENDALIAN REKAMAN.
a. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektifdari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas Cileunyi
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
b. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan.Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 21

 BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN.
Kepala Puskesmas, wakil manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada manual mutu ini.

B. FOKUS PADA SASARAN / PASIEN.

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU.
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.

D. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI.

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 22

 1. Kepala Puskesmas:
 Membentuk struktur organisasi, menunjuk seorang dari anggota manajemen
Puskesmas menjadi ketua tim mut dan menyediakan sumber daya yang
diperlukan.
 Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksana terkait di dalam Puskesmas.
 Memelihara, meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang
 Menetapkan sistem manajemen mutu Puskesmas

2. Ketua Tim Mutu :

 Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan

yang ditetapkan.
 Memastikan bahwa proses-proses yang dibutuhkan untuk sistem
Manajemen Mutu ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
 Melaporkan pada Kepala Puskesmas atas kinerja sistem Manajemen
Mutu dan hal-halyang perlu ditingkatkan.
 Memastikan peningkatan perhatian atas kepentingan persyaratan
pelanggan ke seluruh anggota Puskesmas
 Melakukan hubungan kerjasama dengan pihak luar / lintas sektoral
sehubungan dengan sistem Manajemen Mutu
 Melakukan hubungan kerjasama dengan pihak luar / lintas sektoral
sehubungan dengan Sistem Manajemen Mutu.

c. Sekretaris :

 Membuatjadualpertemuan
 Membuatundanganpertemuan
 Menginventarisasidandokumentasikanhasilkegiatantim Akreditasi
 Mengendalikan dokumen Akreditasi

d. Anggota :
 Menyusun dan melaksanakan program kerja sesuai rencana
 Menghadiri pertemuan rutin
 Membuat dokumen mutu sesuai dengan pembagian tugas
 Membantu penyusunan Pedoman Manual Mutu
 Membuat rencana perbaikan mutu dan kinerja
 Melakukan penilaian berdasarkan daftar tilikpada SOP
 Memastikan kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatifsesuai
dengan SOP
 Melakukan tindakan korektifdan preventif
 Merencanakan dan melakukan Kaji Banding
 Menyusun dokumen yang diperlukan sesuai standar dan instrumen
 Menerapkan penyususnan dokumen
 Merencanakan penyusunan standardokumen Akreditasi sesuai Pokja
masing-masing

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 23

  Melaksanakan dan mengkoordinasikan pelaksanaan penyusunan standar
dokumen Akreditasi sesuai Pokja masing-masing
 Melaporkan hasil penyusunan standar dokumen Akreditasi sesuai Pokja
masing-masing.

e. Tim Audit Internal

D. Menyusun jadwal audit internal
E. Membuat rencana audit
F. Membuat laporan hasil audit
G. Membuat instrumen audit
H. Melakukan Audit
I. Melakukan pembahasan & analisis hasil audit

STRUKTUR DAN SUSUNAN TIM MUTU

PUSKESMAS CILEUNYI

KETUA TIM MUTU

drg. Dewi Amisani, MM

SEKRETARIS
TIM AUDIT
Maesyaroh Resti Illahi, Amd.Keb INTERNAL
Mulva Najmul P, Amd.Keb

MUTU ADMEN MUTU UKM MUTU UKP

Hilda Gustini, Amd.Keb Lyra Enggi Khofiyani, Amd.Keb Nur Hayati Syahid, dr

Anggota: Anggota: Anggota:

Sagita Aprilia, Amd.Keb Sagita Aprilia, Amd.Keb Entin Hartini, Amd.Keb
Yuli Maryam, Amd.Keb

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 24

 J. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
INDIKATOR KINERJA MUTU

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan

minimal yang meliputi indikator- indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM dan UKP.
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas.
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
g. Peningkatan mutu pelayanan obat.
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

E. KOMUNIKASI INTERNAL.

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),

pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi. Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya
system komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal
sebagaiberikut:
a. Kepala Puskesmas Cileunyi mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahannya berjalan lancer.
b. Komunikasi diarahkan untuk meningkatkan pemahaman karyawan
mengenaisistem manajemen mutu, dan target pekerjaan yang ingin dicapai.

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 25

 c. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
terpenuhi.
d. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Kepala Puskesmas Cileunyi melakukan kaji ulang Sistem Manajemen Mutu
organisasi melalui Rapat Tinjauan Manajemen.Rapat Tinjauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun.Tinjauan Manajemen termasuk menilai
peluang untuk perbaikan dan perubahan Sistem Manajemen Mutu termasuk
Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN.

1. Hasil audit.
2. Umpan balik pelanggan.
3. Kinerja proses.
4. Pencapaian sasaran mutu.
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan.
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu.
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan.
8. Rekomendasi untuk perbaikan.

C. HASIL TINJAUAN
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 26

 pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA.

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi:
- Sumber Daya Manusia
- Sumber Daya Keuangan
- Sumber Daya Infrastruktur
- Sarana dan Prasarana sesuai standar Permenkes nomor 75 tahun
2014.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA.
Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki
kompetensi berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan ketrampilan yang
sesuai.
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk:
a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 27

 b. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk,
atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada
karyawan.
c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan
d. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
e. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan
f. Meminta Kabag TU untuk mengelola arsip karyawan yang memuat informasi
mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

C. INFRASTRUKTUR.
Puskesmas Cileunyi menyediakan, memelihara dan menentukan persyaratan
bangunan, ruang kerja, alat medis dan non medis, sarana transportasi dan
komunikasi maupun sistem informasi dalam rangka pelayanan kesehatan yang
bermutu.
Puskesmas Cileunyi mengevaluasi efisiensi dan efektifitas penggunaan
bangunan, ruang kerja, alat medis dan non medis sarana transportasi,
komunikasi dan sistem informasi.
Puskesmas Cileunyi melaksanakan inventarisasi dan dokumentasi bangunan,
ruang kerja, alat medis dan non medis, sarana transportasi, komunikasi dan
sistem informasi.

D. LINGKUNGAN KERJA.
Puskesmas Cileunyi menentukan dan mengatur lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian persyaratan mutu pelayanan. Lingkungan
kerja Puskesmas Cileunyi dipengaruhi pula oleh faktor fisik, lingkungan sekitar,
dan faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, cahaya ataupun
cuaca
Terlaksananya 5 R di lingkungan kerja Puskesmas Cileunyi :
- Rajin : setiap individu melaksanakan tugas masing-masing dengan
bertanggung jawab dan tidak melanggar aturan.
- Ringkas : Barang yang ada hanya yang berguna, jelas identitasnya dan
sesuaidengan stock barang.

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 28

 - Rapi : Barang ditempatkan dengan baik diberi label dan menempati tempat
yang sudah ditentukan.
- Resik : Setiap barang dijaga kebersihannya dan petugas bertanggung jawab
dengan menyediakan sarana kebersihan yang cukup
- Rawat : Pemeliharaan keadaan ringkas, rapi, resik, terpelihara dengan
pengawasan secara berkala.
Pengukuran kebisingan, temperatur, kelembaban, cahaya ataupun cuaca di
lingkungan kerja Puskesmas Cileunyi secara rutin dalm kurun waktu yang telah
ditentukan.

BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI UPAYA KESEHATAN

MASAYARAKAT PUSKESMAS.
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja.
Perencanaan didasarkan pada kebijakan pemerintah dan kebutuhan
masyarakat yang tertuang dalam hasil SMD, MMD, Survey, masukan dan
saran dari masyarakat.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran.
a. Penetapan persyaratan sasaran
 Persyaratan dan sasaran mutu layanan.
 Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen, dan spesifikasi
layanan.
 Verifikasi yang diperlukan dan pemantauan pelayanan.
 Indikator dan target .
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran.
c. Komunikasi dengan sasaran.
Komunikasi dengan sasaran adalah suatu promosi penyelenggaraan
kegiatan program yang ada di Puskesmas Kecamatan Cileunyi, yakni
meliputi :
 Jadwal pelaksanaan kegiatan program .

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 29

  Informasi mengenai kesehatan (PHBS dll).

3. Pembelian sarana dan prasarana yang berkaitan dalam penyelenggaraan

upaya.
a. Puskesmas menetapkan bahwa yang dimaksud dengan Pengadaan
Barang/Jasa adalah kegiatan untuk memperoleh barang/jasa yang
prosesnya dimulai dari perencanaan kebutuhan sampai dengan
diselesaikannya seluruh kegiatan untuk memperoleh barang/jasa.
Pengadaan barang/jasa kebutuhan Puskesmas Cileunyiberupa : Obat-
obatan, inventaris medis dan non medis, barang habis pakai medis dan
nonmedis.
b. Puskesmas menjamin bahwa barang yang dibeli sesuai dengan
persyaratan yang telah ditetapkan.
c. Puskesmas harus memastikan kecukupan persyaratan pembelian
sebelum dikomunikasikan kepada pemasok.
d. Puskesmas mengevaluasi dan memilih pemasok berdasarkan kepada
kemampuannya untuk memasok produk sesuai dengan persyaratan
yang telah ditetapkan (bagi yang tidak melalui proses
pelelangan/pengadaan).
e. Puskesmas mendelegasikan kewenangan kepada Panitia/Pejabat
Pengadaan untuk pembelian yang sesuai dengan yang diatur dalam
perundangan seperti nilai total yang akan dibeli.
f. Kegiatan hasil pembelian sampai dengan hasil evaluasi dan tindakan-
tindakan yang timbul akibat evaluasi tersebut disimpan dan dipelihara.
g. Puskesmas memberikan informasi yang jelas terhadap barang yang
dibeli termasuk persyaratan untuk persetujuan atau kualifikasi dari
barang yang dibutuhkan.
h. Puskesmas menetapkan setiap barang yang dibeli harus diperiksa oleh
Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan yang diterima oleh
Pemegang Khusus Barang sesuai dengan persyaratan barang yang
telah ditetapkan.
i. PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) adalah pejabat yang
bertanggungjawab atas pelaksanaan pengadaan barang/jasa.
j. Puskesmas menjamin adanya monitoring, kontrol, dan evaluasi bagi
pemasok maupun pihak ketiga
4. Penilaian Indikator Kinerja Administrasi

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 30

 Penilaian indikator kinerja Administrasi dilakukan setiap 6 bulan sekali oleh
masing-masing petugas di bagian administrasi dan dilakukan evaluasi
monitoring hasil capaian indikator setiap 6 bulan sekali oleh koordinator pokja
administrasi.

B. Penyelenggaraan Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya:
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan sesuai Rencana Mutu kegiatan yang
ditetapkan dan dibawah kondisi yang terkendali meliputi :
Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jadwal kegiatan
program
- Ketersediaan referensi tempat kerja.
- Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat.
- Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan
pemantauan.
- Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya.
Menetapkan validasi proses untuk pelaksanaan penyelenggaraan
kegiatan pada setiap upaya program.
c. Identifikasi dan mampu telusur.
Mengendalikan dan mencatat identifikasi dari setiap hasil rekaman
kegiatan baik dalam gedung maupun luar gedung, untuk kemudahan
penelusuran.
d. Hak dan kewajiban sasaran.
Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran adalah penyampaian informasi
tentang hak dan kewajiban kepada sasaran program di fasilitas kesehatan
melalui pertemuan-pertemuan dan papan informasi/leaflet.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan.
Barang milik pelanggan tersebut berupa data pasien dalam bentuk Rekam
Medis pasien.Rekam medis dipelihara agar tidak rusak dan tidak hilang
serta dijaga kerahasiaannya.Oleh karenanya keluar masuknya rekam
medis selalu dicatat dan dipantau.
f. Manajemen risiko dan keselamatan.
Penerapan manajemen risiko diterapkan pada program prioritas yaitu
program P2B2 (kegiatan fogging) dan Promosi Kesehatan.
g. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
1. Umum.

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 31

 Pedoman ini menjelaskan perencanaan, penerapan pemantauan dan
pengukuran serta analisa dan peningkatan terus menerus dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Cileunyi.
2. Pemantauan dan pengukuran.
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses.
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan berdasarkan Standar
Pelayanan Minimal Kementerian Kesehatan
3.Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai.
Pedoman ini menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang
ditemukan di dalam organisasi maupun pelayanan yang sudah diterima
oleh pelanggan untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Cileunyi :
- Identifikasi masalah
- Analisa masalah
- Susun rencana tindak lanjut
- Pelaksanaan tindak lanjut
- Verifikasi
- Tindak lanjut yang tepat
- Evaluasi
4. Analisis data.
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui kemajuan
pencapaian sasaran mutu, hasil survei, keluhan pelanggan, tindakan
perbaikan dan pencegahan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Cileunyi.
5. Peningkatan berkelanjutan.
Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem manajemen mutu melalui penerapan kebijakan mutu, sasaran
mutu, hasil audit, analisis data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
tinjauan manajemen
6. Tindakan korektif.
 Menetapkan tindakan perbaikan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terulang kembali.
Tindakan perbaikan harus sesuai dengan pengaruh
ketidaksesuaian yang terjadi.

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 32

  Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian
tindakan perbaikan dengan : Identifikasi, penentuan penyebab
masalah, menganalisa masalah yang ada, tindakan koreksi,
pengendalian perbaikan, implementasi, evaluasi.
7. Tindakan preventif
 Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan potensi
penyebab ketidaksesuaian, dalam usaha untuk mencegah hal
tersebut terjadi.
 Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian
tindakan perbaikan dengan : Identifikasi, penentuan penyebab
masalah, menganalisa masalah yang ada, tindakan koreksi,
pengendalian perbaikan, implementasi, evaluasi.
h. Penilaian indikator kinerja Unit Kesehatan Masyarakat (UKM)
Penilaian indikator kinerja Unit Kesehatan Masyarakat dilakukan setiap
bulan oleh masing-masing petugas pemegang program dan dilakukan
evaluasi monitoring hasil capaian indikator setiap 3 bulan sekali oleh
koordinator penanggungjawab pokja Usaha Kesehatan Masyarakat
(UKM).

C. PELAYANAN KLINIS UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis.

a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien meliputi pelayanan rawat
jalan, . Pelayanan PONED.
b. Penunjang pelayanan klinis yaitu meliputi unit, pelayanan laboratorium,
pelayanan farmasi, dan pelayanan pendaftaran dan rekam medis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan.
Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan rencana mutu kegiatan
yang ditetapkan dan dibawah kondisi yang terkendali, meliputi :
a. Ketersediaan informasi tentang jenis pelayanan, jadwal pelayanan, tarif
pelayanan.
b. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat.
c. Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan pemantauan
d. Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis.:
a. Puskesmas menetapkan bahwa yang dimaksud dengan Pengadaan
Barang/Jasa adalah kegiatan untuk memperoleh barang/jasa yang
prosesnya dimulai dari perencanaan kebutuhan sampai dengan

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 33

 diselesaikannya seluruh kegiatan untuk memperoleh barang/jasa.
Pengadaan barang/jasa kebutuhan Puskesmas Cileunyiberupa : Obat-
obatan, inventaris medis dan non medis, barang habis pakai medis dan
nonmedis.
b. Puskesmas menjamin bahwa barang yang dibeli sesuai dengan
persyaratan yang telah ditetapkan
c. Puskesmas harus memastikan kecukupan persyaratan pembelian
sebelum dikomunikasikan kepada pemasok
d. Puskesmas mengevaluasi dan memilih pemasok berdasarkan kepada
kemampuannya untuk memasok produk sesuai dengan persyaratan yang
telah ditetapkan (bagi yang tidak melalui proses pelelangan/pengadaan)
e. Puskesmas mendelegasikan kewenangan kepada Panitia/Pejabat
Pengadaan untuk pembelian yang sesuai dengan yang diatur dalam
perundangan seperti nilai total yang akan dibeli
f. Kegiatan hasil pembelian sampai dengan hasil evaluasi dan tindakan-
tindakan yang timbul akibat evaluasi tersebut disimpan dan dipelihara
g. Puskesmas memberikan informasi yang jelas terhadap barang yang dibeli
termasuk persyaratan untuk persetujuan atau kualifikasi dari barang yang
dibutuhkan
h. Puskesmas menetapkan setiap barang yang dibeli harus diperiksa oleh
Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan yang diterima oleh Pemegang
Khusus Barang sesuai dengan persyaratan barang yang telah ditetapkan
i. PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) adalah pejabat yang
bertanggungjawab atas pelaksanaan pengadaan barang/jasa
j. Puskesmas menjamin adanya monitoring, kontrol, dan evaluasi bagi
pemasok maupun pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5.Penilaian indikator kinerja klinis Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan setiap bulan oleh masing-masing
petugas unit pelayanan dan dilakukan evaluasi monitoring hasil capaian indikator
setiap 3 bulan oleh koordinator pokja Unit Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 34

 BAB VII
PENUTUP

Pedoman Manual Mutu Puskesmas Cileunyi ini disusun dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas disusun untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab
masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan serta sebagai
dasar pedoman untuk mengatasi masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Cileunyi baik upaya kesehatan wajib, upaya kesehatan pengembangan, maupun upaya
kesehatan penunjang.
Dengan demikian puskesmas dapat menyelenggarakan upaya kesehatan secara efektif
dan efisien demi mencapai tujuan yang telah ditetapkan di tahun berikutnya.

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 35

Pedoman Mutu Puskesmas Cileunyi 36