Manual Mutu Final 2022 Revisi Okt

PUSKESMAS KENDAL I
: Pedoman Ditetapkan Oleh Kepala

No. Kode
Mutu Puskesmas Kendal I
Terbitan : 01
Pedoman No. Revisi :0

Mutu dr. Hesti Sulistyaningsih
Tgl. Mulai : 03 Januari
Pembina
Berlaku 2022
Puskesmas NIP 19720908 200212 2
Halaman : 1- 76
Kendal I 005
PEDOMAN MANUAL MUTU

PUSKESMAS KENDAL I KABUPATEN KENDAL
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah unit pelaksanaan teknis Dinas Kesehatan yang
berperan menyelenggarakan sebagian tugas teknis operasional Dinas
Kesehatan Kabupaten, merupakan unit pelaksana tingkat pertama serta
ujung tombak pembangunan kesehatan di Indonesia yang bertanggung
jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.
Sedangkan menurut Permenkes nomor 43 Tahun 2019 disebutkan
bahwa prinsip penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi :
paradigma sehat, pertanggungjawaban wilayah, Kemandirian masyarakat,
Ketersediaan akses pelayanan kesehatan, tekonologi tepat guna dan
Keterpaduan dan kesinambungan.
Puskesmas sebagai salah satu pelayanan tingkat pertama (FKTP)
memiliki kekhususan dibandingkan dengan FKTP lainnya (klinik Pratama,
tempat praktek perorangan, dll). Ada beberapa hal yang merupakan
kekhususan dari puskesmas antara lain: melaksanakan upaya kesehatan
masyrakat ( UKM ) dan memiliki konsep wilayah. Dengan kekhususan itu,
tentu diperlukan menajemen yang baik dalam mengelola seluruh upaya
1
yang dilakukan, seluruh potensi dan sumber daya, yang akan berbeda
dengan FKTP lainnya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang :
menyelenggarakan Pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu, Puskesmas mengutamakan upaya
Promotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik
untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi dan
kerjasama lintas program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan baik
rekam medik dan kegiatan, melaksanakan rujukan sesuai dengan indikasi
medis, sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan kopetensi petugas.
Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan
dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional terkait.
Melalui pembangunan yang telah dilaksanakan selama ini, banyak
kemajuan yang telah dicapai dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Kendal I. Namun demikian masih
banyak program dan kegiatan yang perlu secara terus menerus
dikembangkan. Keberhasilan pembangunan kesehatan dan status derajat
kesehatan masyarakat di Kecamatan Kendal, khususnya di wilayah kerja
Puskesmas Kendal I dapat dilihat pada pencapaian angka-angka tolok ukur
(indikator), Indikator Kinerja, Indikator Layanan Klinis, Indikator Nasional
Mutu (INM).
Menyadari situasi dan kondisi pada saat ini dan ke depan, maka sektor
kesehatan di Kecamatan Kendal, khususnya di wilayah kerja Puskesmas
Kendal I perlu dikelola dengan lebih dinamis, proaktif, dan profesional
dengan melibatkan semua sektor terkait ; pemerintah, swasta dan
masyarakat dengan meningkatkan peran kemitraan, sehingga kesehatan
tidak menjadi tanggung jawab pemerintah saja namun menjadi tanggung
jawab bersama. Oleh karenanya pembangunan sektor kesehatan pada
masa datang membutuhkan perencanaan yang strategis dan terpadu serta
dikelola dengan penerapan manajemen yang dinamis dan akuntabel.
Pedoman Mutu ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Kendal I. Semua ketentuan/ persyaratan serta kebijakan yang
tertuang dalam manual ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan
2
operasional Puskesmas. Sistem Manajemen Mutu ini mulai berlaku tanggal
3 Januari 2022.
Penyusunan Pedoman Mutu ini digunakan sebagai panduan dalam
proses pelaksanaan akreditasi di Puskesmas Kendal I. Manual Mutu ini juga
sebagai basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program di
Puskesmas Kendal I.
1. PROFIL PUSKESMAS
a. Gambaran Umum
Nama : PUSKESMAS KENDAL I
Puskesmas
Alamat : Jl. Pahlawan 1 No.256 Kelurahan Sukodono
Kecamatan Kendal Kode Pos 51317. Telp.
(0294) 383409 Propinsi Jawa Tengah.
Produk : Segala macam jenis pelayanan jasa dibidang

kesehatan dengan kegiatan pokok meliputi
promotif, prefentif, kuratif dan rehabilitatif
melalui UKM dan UKP.
b. Kondisi wilayah
1) Geografis
Puskesmas Kendal I berada di Kecamatan Kota Kendal dengan
jumlah wilayah kerja sebanyak 11 kelurahan dengan batas
wilayah :
 Batas desa :
Batas utara : Puskesmas Kendal 02
Batas timur : Kecamatan Brangsong
Batas selatan : Kecamatan Ngampel
Batas barat : Kecamatan Patebon
 Secara administratif Puskesmas Kendal I terdiri dari 11
kelurahan dengan jumlah RW 39 dan jumlah RT 157.
Mempunyai luas daerah 1.263.050 hektar terdiri dari tanah
sawah 645.060 hektar(2006:404.269 hektar) dan Tanah
kering : 449.706 hektar.
3
a) Data Demografi
Jumlah Penduduk Puskesmas Kendal 1 tahun 2021
sejumlah:
 Laki – Laki : 16.969 Jiwa
 Perempuan : 16. 622 Jiwa
b) Jarak Tempuh
Jarak puskesmas ke kantor kabupaten : ± 3 km
Jarak puskesmas ke kecamatan : ± 3 km
Jarak puskesmas ke kelurahan terjauh : ± 3 km
4
Kelurahan sulit dijangkau mobil (musim kemarau maupun
hujan ) : 2 kelurahan
Sarana transportasi ke kelurahan : roda 2 atau roda 4
Sarana transportasi ke kecamatan : roda 2 atau roda 4
Sarana trasportasi ke kelurahan : roda 2 atau roda 4
c. Gambaran Khusus
Puskesmas Kendal I yang merupakan unit pelaksana teknis
Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal terletak di Kelurahan Sukodono,
tepatnya jalan Pahlawan 1 nomor 256 kecamatan Kendal kabupaten
Kendal. Dalam upaya memperluas jangkauan pelayanan kepada
masyarakat, Puskesmas Kendal I dibantu oleh sub – sub pelayanan
yang tersebar di 11 kelurahan, 2 Pustu, 6 Poliklinik kesehatan desa (
PKD ), 63 Pos pelayanan terpadu (posyandu ), 12 Posbindu (11
Kelurahan) dan 11 posyandu Lansia, 30 TK, 24 SD, 7 SMP dan 7
SMA.
d. Keadaan Sarana Prasarana
1) Puskesmas Kendal I memiliki fasilitas fisik berupa gedung
terdiri dari beberapa ruangan.
1) Loket pendaftaran
2) Kasir
3) Rawat jalan
a) Ruang Pelayanan Kesehatan Umum
b) Ruang Pelayanan Kesehatan Gigi
c) Ruang Pelayanan Kesehatan lansia
d) Ruang Pelayanan Kesehatan IBU
e) Ruang Pelayanan Kesehatan KB
f) Ruang Pelayanan Kesehatan P2P
g) Ruang Pelayanan Kesehatan Anak / MTBS
h) Ruang Imunisasi
i) Ruang Konseling Sanitasi, Gizi dan PKPR
j) Ruang Laboratoriu
4) Rawat Inap
Terdiri dari 8 tempat tidur :
a) Kamar A
5
b) Kamar B
c) Kamar C
d) Kamar D
5) Poned
a) Ruangan perawatan poned yang berkapasitas 2
tempat tidur dan 1 Ruang bersalin.
b) Fasilitas di poned doppler, ambubag, emergency set,
partus set, dan USG.
6) Laboratorium
Ruang laboratorium merupakan ruang petugas analis
kesehatan dalam melakukan pemeriksaan laboratorium.
Jenis pemeriksaan yang dilakukan antara lain :
 Darah rutin
 Urin rutin
 Gula darah
 Asam urat
 Kolesterol
 Widal
 Golongan darah
 Tes kehamilan
 VCT HIV
 TCM (Sample)
 Antigen
Terdapat alat-alat :
 Hemanalyser
 ET Glukose kolesterol dan DGS
 Centrifuge darah
 Centrifuge HT
 Microskop
 Pipet tetes
 Rak pewarna
 Lampu spirtus
 Auto klik
 Timer
6
 Rak pengering
 Rak tabung
7) Pelayanan obat
Ruang pelayanan obat menyiapkan dan menyerahkan
obat kepada klien baik rawat inap maupun rawat jalan.
8) IGD ( Instalasi Gawat Darurat )
Terdiri atas 2 tempat periksa dengan fasilitas yang
ada O2, EKG, Nebulizer, dan Ambulance 24 jam.
9) Pustu, PKD dan UKBM (Upaya Kesehatan Bersumber
daya Masyarakat)
Puskesmas Kendal I memiliki jaringan pelayanan 5
PKD, 63 Posyandu balita, 11 posyandu lansia, 11
posbindu (5 Kelurahan) , 2 Pustu, 38 UKS (SD 24, SMP 7,
dan SMA 7), 38 UKGS (SD 24, SMP 7, dan SMA 7).
e. Keadaan Sumber Daya

1) Sumber daya manusia di Puskesmas Kendal I terdiri dari :
Tabel 2 Ketenagaan
Kualifikasi Jumlah Tenaga
Kepala Puskesmas 1
Kepala Tata Usaha 0
Dokter umum 2
Dokter Gigi 1
Perawat 22
Perawat gigi 2
Bidan 27
Apoteker 1
Asisten apoteker 2
Nutrisionis 1
Sanitarian 1
Promkes 1
Rekam medik 0
Laboraorium 2
7
Tenaga radiologi 0
Tenaga administrasi 6
Tenaga Administrasi keuangan 1
Tenaga Akuntan 1
Tenaga sopir 1
Petugas kebersihan 3
Penjaga malam 1
PIS PK 2
Tracer Covid 19 1
Jumlah 72
Dari tabel di atas, sumber daya manusia di Puskesmas Kendal
I ada 72 karyawan dimana terdiri dari :
 38 PNS
 29 TPL
 2 PIS PK
 1 Tracer Covid 19
 2 BOK Puskesmas ( Promkes dan Kesling )
8
Data Pegawai Dan Pangkat Terakhirberdasarkandaftar urut kepangkatan
Tabel 3 Data Pegawai Puskesmas Kendal I
PANGKAT /
NO NAMA NIP PENDIDIKAN JABATAN
GOLONGAN RUANG
KEPALA UPTD
S-1/Sarjana
1 dr. Hesti Sulstyningsih 197209082002122005 Pembina - IV/a PUSKESMAS
KEDOKTERAN UMUM
KENDAL I
197009211991031001 S-1/Sarjana - Ners
2 WAN AGUS, S.Kep, Ns Pembina Tk.I - IV/b PERAWAT
Keperawatan
S-1/Sarjana
3 dr. PUJI ROKHANI 197408132005012003 Pembina - IV/a DOKTER MADYA
KEDOKTERAN UMUM
BERTHA TAKARINA 196601011989032022 S-1/Sarjana PERAWAT
4 Pembina - IV/a
SIPAHUTAR, S.Kep KEPERAWATAN MADYA
196302061992032005 S-1/Sarjana
5 drg. SRI PAMULARSIH Pembina - IV/a DOKTER GIGI
KEDOKTERAN GIGI
197005011989122000
6 Himawanti, S.S.T.Keb. Pembina Tk. I - IV/b Diploma IV KEBIDANAN BIDAN MADYA
S-1/Sarjana -
7 dr. DYAH ARDIYATI 198508042011012002 Pembina - IV/a DOKTER MADYA
KEDOKTERAN UMUM
8 FINURYANAH 196504111987032005 Penata TK. I - III/d Diploma I - PROGRAM BIDAN PENYELIA
9
PENDIDIKAN BIDAN
WIJI AMBARWATI, PERAWAT
9 196708111988032010 Penata TK. I - III/d D-III KEPERAWATAN
A.Md.Kep PENYELIA
PERAWAT
10 KASWADI, A.Md.Kep. 196601041989031006 Penata TK. I - III/d D-III KEPERAWATAN
PENYELIA
PERAWAT
11 SUMARNI, A.Md.Kep 196907141989032005 Penata TK. I - III/d D-III KEPERAWATAN
PENYELIA
SLTA Kejuruan -
12 ISTIKOMAH 196907071990032005 Penata TK. I - III/d BIDAN PENYELIA
SEKOLAH KEBIDANAN
Diploma III/Sarjana Muda
13 MURWATRI, A.Md.Keb. 197010281991032009 Penata TK. I - III/d BIDAN PENYELIA
- D-III KEBIDANAN
Diploma I - D-I
14 UMIYATUN 196507101988032016 Penata TK. I - III/d BIDAN PENYELIA
KEBIDANAN
D-III KEPERAWATAN PERAWAT GIGI
15 KUSRIATUN, A.Md 197509081995032001 Penata TK. I - III/d
GIGI PENYELIA
ELI KUSUMAWATI, S-2 MASTER OF APOTEKER AHLI
16 198205102011012009 Penata TK. I - III/d
S.Farm, Apt., M.Sc. SCIENCE IN ADULT MUDA
NOVIA TINFAJARI,
17 198011262005012015 Penata - III/c D-III KEBIDANAN BIDAN PENYELIA
A.Md.Keb.
18 ASIYAH, A.Md.Keb. 197303021998032005 Penata - III/c D-III KEBIDANAN BIDAN PENYELIA
19 MAYA KURNIA DEWI, 198503312006042009 Penata - III/c S-1 TERAPAN BIDAN PENYELIA
10
S.Tr.Keb. KEBIDANAN
PRANATA
RETNO ERIN PUJI Penata Muda TK. I - D-III ANALIS LABORATORIUM
20 198405012002122004
ASTUTI, A.MD.AK III/b LABORATORIUM KESEHATAN
MAHIR
IFA IDA ASTUTI, Penata Muda TK. I -
21 198104062010012016 D-III KEPERAWATAN PERAWAT MAHIR
A.Md.Kep III/b
ASISTEN
Penata Muda TK. I -
21 IKA FADARWATI, A.Md 198210232010012020 D-III FARMASI APOTEKER
III/b
MAHIR
EKO PRASETYO, Penata Muda TK. I -
22 198208122011011009 D-III KEPERAWATAN PERAWAT MAHIR
A.Md.Kep III/b
SLTA Kejuruan -
24 KUNAENI 196407021987032014 Penata Muda - III/a SEKOLAH PERAWAT PERAWAT MAHIR
KESEHATAN
SITI NURFAIZAH,
25 198004212008012014 Penata Muda - III/a D-III KEBIDANAN BIDAN MAHIR
A.Md.Keb
26 FARUROH, A.Md.Keb. 197309242007012005 Penata Muda - III/a D-III KEBIDANAN BIDAN MAHIR
AWALINA MASTUTI,
27 197611132007012011 Penata Muda - III/a D-III KEBIDANAN BIDAN MAHIR
A.Md.Keb.
28 MARTINI, A.Md.Keb 197310022007012001 Pengatur TK. I - II/d D-III KEBIDANAN BIDAN TERAMPIL
11
DWI SETIORINI,
29 197603122008012004 Pengatur TK. I - II/d D-III KEBIDANAN BIDAN TERAMPIL
A.Md.Keb.
FITRI ASTUTI
30 MUSTOFIYAH, 198908182017042002 Pengatur TK. I - II/d D-III KEBIDANAN BIDAN TERAMPIL
A.Md.Keb
YULIANITA PERDANI,
A.Md.Keb
BONNY ALHILLA
32 PERDANA PUTRI, 198610072017042004 Pengatur TK. I - II/d D-III KEBIDANAN BIDAN TERAMPIL
A.Md.Keb
INDAH WIDYANINGSIH,
A.Md.Keb
MUDRIKAH NOVI
UTAMI, A.Md.Keb
ASISTEN
LISNANDAR WAHYU
35 199503272019031008 Pengatur - II/c D-III FARMASI APOTEKER
WIJAYA, A.Md
TERAMPIL
PRANATA
D-III AKADEMI ANALIS LABORATORIUM
36 DINI PRATIWI, A.Md.AK 199406232019032012 Pengatur - II/c
KESEHATAN KESEHATAN
TERAMPIL
12
PUPUT TRIYANA, Pengatur Muda TK. I -
37 198404082017042005 D-III KEBIDANAN BIDAN TERAMPIL
A.Md.Keb II/b
PELAKSANA/TER
SRI UTAMININGSIH,
38 - TPL D-III KEPERAWATAN AMPIL -
A.Md, Kep
PERAWAT
PELAKSANA/TER
RINA PUJI HASTUTI,
39 - TPL D-III KEPERAWATAN AMPIL -
A.Md.Kep
PERAWAT
40 Ajmain - TPL SLTA Administrasi
41 Imam Jauhari - TPL SLTA Administrasi
Pelaksana
42 Nikmatul Mustansiroh - TPL S1
Keperawatan
43 Nur Kusaeni - TPL SLTA Administrasi
44 Arifin - TPL SLTA Cleaning Service
Pelaksana
45 Rini Widyastuti - TPL D III
Keperawatan
Pelaksana
46 Luqfan Aghni - TPL D III
Kebidanan
47 Susilowati - TPL SLTA Cleaning Service
Pelaksana
48 Hudha Alifah - TPL D III
Keperawatan
13
49 Rizki Awal Sujarwoko - TPL SLTA Administrasi
50 Pranowo - TPL SMK Penjaga Malam
51 Ambar Sulistiyaningrum - TPL S1 Administrasi
Pelaksana
52 Dian Silviani Rukmana - TPL D III
Kebidanan
53 Sukma Wulan Sari - TPL S1 Administrasi
Pelaksana
54 Heny Listiyaningsih - TPL D III
Kebidanan
Pelaksana
55 Setyo Utomo - TPL D III
Keperawatan
Pelaksana
56 Ahmad Amirudin - TPL S1
Keperawatan
57 Ika Arum Widi Astuti - TPL S1 Administrasi
Pelaksana
58 Sumardiyanti romdonah - TPL D III
Keperawatan
59 Eni Rohwidayati - TPL S1 Pelaksana Gizi
Pelaksana
60 Elfanas Mustika Weny - TPL D III
Kebidanan
61 Riski Setiawan - TPL D III Perawat Gigi
62 Botok Nur Azizah - TPL S1 Kasir
63 Maulida - TPL SMA Cleaning Service
14
64 Muhammad Fajar S. - TPL S1 Akuntan
Pelaksana
65 Ika Kulsum R. - TPL D III
Kebidanan
Pelaksana
66 Siti Purwanti - TPL S1
Kebidanan
Pelaksana
67 Wahyu Dian Sari - TPL D III
Kebidanan
DYAH AYU
68 - BOK S1 KESLING
ISWOROWATI
69 SITI BAROROH - BOK S1 PROMKES
70 Elsa Safitri, AMd. Keb - PIS PK D III PIS PK
71 Anggi Inka, AMd. Keb - PIS PK D III PIS PK
72 Indah Kurniasih, S. Giz - BOK S1 Tracer
15
a. VISI
Terwujudnya Puskesmas Kendal I Semakin Terpercaya dan
Menjadi Pilihan Utama Masyarakat
b. MISI
1) Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan perorangan dan
pelayanan kesehatan
2) Meningkatkan pelayanan reformasi birokrasi
c. STRUKTUR ORGANISASI
1) Struktur Organisasi Puskesmas
16
17
STRUKTUR UNIT KERJA PUSKESMAS KENDAL I
UKM
KEPALA PUSKESMAS
dr. Hesti Sulistyaningsih
UKM ESENSIAL UKM PENGEMBANGAN

dr. Puji Rokhani Dwi Setiorini
KIA - KB Kesling Lansia UKS

1. Asiyah Dyah dr. Dyah Kaswadi
2. Widya
Gizi Promkes Jiwa Kes. Olahraga

Wan Agus Mita
Eni Rohwidayati Siti Baroroh
P2P Kesehatan Kerja

PERKESMAS
EKo P Mitha
Wan Agus
18
JEJARING
KEPALA PUSKESMAS
JARINGAN PELAYANAN DAN JEJARING

FASYANKES
Faruroh, A.Md Keb
Pustu
1. Ifa Ida
2. Wiji Ambar
Pusling
Awalina Mastuti
Faskes lain
1. DPS
2. BPS / BPM
5 PKD
1. Trompo
2. Candiroto
3. Tunggulrejo
4. Sijeruk
5. Jetis
19
UKP
KEPALA PUSKESMAS
UKP, KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM

dr. Dyah Ardiyati
Kesh Gigi & Mulut

Pemeriksaan Umum
drg. Sri Pamularsih
dr. Puji Rokhani
KIA - KB Gizi
1. Asiyah Eni Rohwidayati
2. Widya
Gawat Darurat Poned

IFA IDA ASTUTI dr. Dyah
Laboratorium Kefarmasian
Retno Erin Eli Kusumawati
Rawat inap
dr. Dyah
20
STRUKTUR MUTU
Ketua Mutu
drg. Sri Pamularsih
TIM Audit TIM K3 TIM Keselamatan TIM PPI TIM Managemen TIM
Internal Pasien Resiko Managemen
MUTU
Ika Fadarwati Mitha Rosalia Yulianita Perdani Bertha T. Sukma Wulan S.
KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR

MUTU UKP MUTU UKM MUTU ADMEN
Dr. Dyah Dr. Puji Rokhani Kusriatun, Amd
21
d. MOTTO
Melayani Setulus Hati
d. TUJUAN
a. Meningkatnya kualitas kesehatan ibu, anak, remaja, lansia dan
usia produktif
b. Meningkatnya kualitas sumber daya kesehatan
c. Meningkatnya kualitas pemberdayaan masyarakat dibidang
kesehatan
e. TATA NILAI
S M A R T
Semangat : Bekerja secara disiplin
Mandiri : Dengan kesadaran sendiri melaksanakan 5R (Ringkas,
Rapi, Resik, Rawat, Rajin )
Amanah : Bekerja secara professional dan bertanggungjawab
Ramah : Bekerja dengan menerapkan 5S ( Senyum, Salam,
Sapa, Sopan, Santun )
Terpadu : Bekerja dengan penuh kebersamaan, komunikasi, dan
koordinasi
2. KEBIJAKAN MUTU
a. Komitmen Manajemen Mutu Karyawan Puskesmas Kendal I
Kepala Puskesmas beserta segenapkaryawan Puskesmas
Kendal I berkomitmen untuk meningkatkan Mutu Pelayanan dan
Kinerja secara konsisten serta berkesinambungan sesuai standar
Mutu dan Keselapamatan pasien.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada
pada lampiran pedoman ini.
3. PROSES PELAYANAN
Puskesmas memiliki kegiatan bisnis utama yaitu :
a. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
22
1) Rawat Jalan
1.1) Pelayanan Pendaftaran
1.2) Pelayanan Kesehatan Umum
1.3) Pelayanan Kesehatan Gigi
1.4) Pelayanan Kesehatan Lansia
1.5) Pelayanan Kesehatanibu
1.6) Pelayanan Kesehatan KB dan IVA
1.7) Pelayanan Kesehatan Anak ( MTBS)
1.8) Pelayanan Kesehatan P2P
1.9) Pelayanan Kesehatan Imunisasi
1.10) Pelayanan Kesehatan Konseling sanitasi, Gizi dan PKPR
1.11) Pelayanan Kesehatan Konseling Penyakit Tidak Menular
1.12) Pelayanan Laboratorium
1.13) Pelayanan Obat / Kefarmasian
1.14) Pelayanan Prolanis ( Penanganan Penyakit Kronis)
2) Unit Gawat Darurat (UGD)
Dengan fasilitas jumlah tempat tidur 2
3) RAWAT INAP
Dengan fasilitas tempat tidur 8
4) Persalinan 24 jam PONED (Pelayanan Obstetri neonatal
Emergency Dasar)
Dengan fasilitas 1 ruang bersalin 2 tempat tidur
b. UPAYA KESEHATAN MASYARAAKAT (UKM )

1) Program Esensial
1) Upaya Promosi Kesehatan
2) Upaya Kesehatan Lingkungan
3) Upaya Kesehatan Keluarga, meliputi Ibu, anak, Kb, Remaja
dan Lansia
4) Upaya Gizi Masyarakat
5) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
6) Perkesmas (Perawatan Kesehatan Masyarakat)
23
2) Program Pengembangan
1) Pelayananan Usaha Kesehatan Sekolah dan UKS
2) Kesehatan Kerja dan Olahraga
5) Program Unggulan
Prioritas Disabilitas dan Lansia
6) Program Inovasi Meliputi

1) Gemar Ceting (Gerakan Masyarakat Cegah Stunting)
2) Si PoeTri (Sistem Pendafatran Online Tanpa Antri)
3) AKINOL
4) LAMPU BPJSKU ( Pelayanan Pendaftaran Pindah Faskes
Puskesmas Kendal I)
5) SIGAP CORONA (Aksi Tanggap Corona)
6) Ambar Peduli TB (Ayo Masyarakat Bareng Peduli TB)
7) Sirandu Imunku (Sistem Pelaporan Terpadu Imunisasi
Puskesmas kendal I)
B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan permenkes no. 43
tahun 2019 tentang Puskesmas dan standarisasi akreditasi Puskesmas
PMK 46 th 2015
1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas:
a. Pelayanan Umum
b. Pelayanan Gigi
c. Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB
d. Pelayanan Kesehatan Anak ( MTBS)
e. Pelayanan Kesehatan P2P
f. Pelayanan Konseling PTM
g. Pelayanan Kesehatan Imunisasi
h. Pelayanan Kesehatan Konseling sanitasi, Gizi dan PKPR
i. Pelayanan Kesehatan Konseling Penyakit Tidak Menular
j. Pelayanan Laboratorium
k. Pelayanan Obat / Kefarmasian
24
l. Pelayanan Prolanis ( Penanganan Penyakit Kronis)
m. Unit Gawat Darurat (UGD)
n. RAWAT INAP
o. Persalinan 24 jam PONED (Pelayanan Obstetri neonatal
Emergency Dasar)
2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas:

a. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
b. Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
c. Usaha Kesehatan TK (UKTK)
d. Promosi Kesehatan
e. Perkesmas
f. Posyandu
g. Posyandu Lansia
h. Posbindu
i. Kesehatan Olahraga
j. Pengobatan Tradisonal (Batra)
k. Kesehatan Kerja
l. Kesehatan Indera
m. Kesehatan Jiwa
C. TUJUAN
1. Umum
Tersedianya pedoman mutu ini disusun sebagai acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan medik dasar yang profesional dan
bermutu serta membangun sistem manajement mutu di sarana
kesehatan yaitu puskesmas.
2. Khusus
a. Terlaksananya penilaian terhadap kinerja pelayanan medik dasar
disarana kesehatan.
b. Terlaksananya perbaikan berkelanjutan program-program.
c. Meningkatnya kepuasan dan harapan pelanggan terhadap
pelayanan di sarana kesehatan.
25
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu ini
adalah :
1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3237);;
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun - 2 – 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 244,
tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
5. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor
128, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6236);
6. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2020 tentang
Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitas Sistem Keuangan untuk
Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
dan/atau dalam rangka Menghadapi Ancaman yang Membahayakan
Perekonomian Nasional dan/atau Stabilitas Sistem Keuangan menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6516);
7. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
59);
8. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pengadaan Vaksin
dan Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka Penanggulangan Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 227);
26
9. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2014 Tentang Sistem Kesehatan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 Nomor
193);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Sistem
Informasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 126, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5542);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
184,tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 5570);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen
Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6037) Nomor 17 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas
Peraturan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Manajemen Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6477);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan (Berita Negara Republik
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 153);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara Republik
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan
dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
Kontrasepsi, Serta Pelayanan Kesehatan Seksual;
27
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun
2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga;
2016 Tentang SPM Bidang Kesehatan;
2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
Keselamatan Pasien;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayan Kesehatan;
Keselamatan dan Kesehaan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;
24. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 Tentang Sistem
Informasi Puskesmas;
25. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tauhn 2019
Nomor 1335);
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1146);
27. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/413/2020
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus
Disease (COVID-19);
Pelaksanaan Pengadaan Vaksin dalam rangka Penanggulangan
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1229) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 79 Tahun 2020
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28
Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pengadaan Vaksin dalam rangka
28
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1266);
Pelaksanaan Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) (Berita Negara Republik
30. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/12757/2020 Tentang Penetapan Sasaran
Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
31. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/12758/2020 Tentang Penetapan Jenis Vaksin
Untuk Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
32. Peraturan Daerah Kabupaten Kendal Nomor 4 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Publik di Kabupaten Kendal;
Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Pemerintah Daerah
Kabupaten Kendal (Lembaran Daerah Kabupaten Kendal Tahun 2016
Nomor 6 Seri E No. 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kendal
Nomor 157)
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Kendal
(Lembaran Daerah Kabuoaten Kendal Tahun 2016 Nomor 8 Seri D No.
1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kendal Nomor 159)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Kendal Nomor 3 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Kendal Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan
dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Kabupaten Kendal Tahun
2020 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kendal
Nomor 200);
35. Peraturan Bupati Kendal Nomor 79 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kendal yang telah
di perbaharui dengan Peraturan Bupati Kendal Nomo 84 Tahun 2019
Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kendal Nomor 79 Tahun
29
2016 Tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kendal;
36. Peraturan Bupati Kendal Nomor 5 Tahun 2021 tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Kendal (Berita Daerah Kabupaten Kendal Tahun
2021 Nomor 5);
37. Peraturan Bupati Kendal Nomor 15 Tahun 2021 tentang Pembentukan,
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Hubungan Kerja
Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Kendal (Berita Daerah Kabupaten Kendal Tahun 2021 Nomor 151);
38. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal Nomor
800/7018/Dinkes/2021 Tentang Struktur Organisasi Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal;
39. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal Nomor
065.1/2/365/Dinkes/2022 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal;
E. ISTILAH DAN DEFINISI

a. Pelanggan adalah seluruh masyarakat pengguna layanan di puskesmas
Kendal I
b. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang dan nyaman yang
diperoleh akibat dari pelayanan yang diberikan oleh puskesmas Kendal
I, diukur melalui metode kuisioner, kotak saran maupun wawancara
langsung
c. Pasien adalah seorang pelanggan yang menderita sakitdan
mendapatkan pelayanan klinis dari Puskesmas Kendal I
d. Koreksi adalah tindakan perbaikan yang dilakukan apabila ada
kesalahan
e. Tindakan korektif adlah tindakan untuk memperbaiki hal yang tidak
tepat
f. Tindakan preventif adalah tindakan untuk mencegah terjadinya hal –
hal yang yang tidak diinginkan
g. Pedoman mutu adalah panduan yang digunakan oleh Puskesmas
Kendal I dalam menjalin kualitas pelayanan
30
h. Dokumen adalah rekaman segala kegiatan yang dilakukan di
Puskesmas
i. Rekaman adalah semua catatan tertulis yang ada di Puskesmas yang
merupakan hasil dari kegiatan yang dilakukan
j. Efektivitas adalah suatu pekerjaan yang dikakukan secara tempat
waktu
k. Efisiensi adalah suatukegiatan yang tepat sasaran yang dilakukan
tanpa prosedur yang terbelit
l. Proses suatu perjalanan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
m. Sasaran mutu adalah yang menjadi target dari kegiatan
n. Perencanaan mutu adalah suatu proses perencanaan dalam hal
menjaga kualitas
o. Kebiakan mutu adalah hal – hal yang dilakukan untuk melegalkan
suatu kegiatan yang berkaitan dengan mutu
p. Sarana adalah fasilitas yang ada ntuk menunjang kegiatan
q. Prasarana adalah peralatan yang ada untuk menunjang kegiata
31
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SYSTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Kendal I menetapkan, mendokumentasikan,
mengimplementasikan dan memelihara sistem Manajemen Mutu sesuai
dengan standar akreditasi Puskesmas dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya sebagai alat untuk menjamin bahwa proses yang berkaitan
dengan kesehatan dapat memenuhi persyaratan akreditasi sesuai Permenkes
No. 43 tahun 2019 tentang Puskesmas. Permenkes No. 46 tahun 2015
tentang Akreditasi.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat. Baik penyelenggaraan UKP maupun UKM, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat / pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan, dan hasil-
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi,
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
Puskesmas Kendal I memastikan tersedianya sumber daya dan
informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu,
termasuk sumber daya untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran
mutu yang ingin dicapai.
Puskesmas Kendal I senantiasa memantau, mengukur, menganalisa
kinerja proses dan mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk
dikembangkan dalam mencapai peningkatan mutu yang berkesinambungan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan,
2. Dokumen level 2 : pedoman/manual,
32
3. Dokumen level 3 : standar operasional prosedural,
4. Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
Pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas Kendal I harus
ditetapkan oleh kepala puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh
unit di Puskesmas Kendal I.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen.
Identifikasi kebutuhan dokumen dilakukan pada tahap self
assesment dalam pendampingan akreditasi. Hasil selfassesment
digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai
Standar akreditasi yang sudah ada di Puskesmas Kendal I. Bila
dokumen sudah ada maka dapat diidentifikasikan dokumen tersebut
masih efektif atau tidak, bila hasil selfassesment atau identifikasi
ternyata dokumen belum ada maka akan di lakukan pengadaan
terhadap kebutuhan dokumen tersebut. Jenis dokumen akreditasi di
Puskesmas Kendal I :
a. Dokumen Master.
Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Puskesmas.
b. Dokumen terkendali.
Dokumen yang distribusikan kepada sekretariat/tiap
unit/pelaksana, terdaftar dalam daftar distribusi dokumen
terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
dapat ditarik bila ada perubahan ( revisi ). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “ TERKENDALI“
3) Dokumen tidak terkendali.
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal
atau atas permintaan pihak di luar puskesmas digunakan untuk
keperluan insindentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stenpel “ TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggungjawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
33
d. Dokumen Kedaluwarsa.
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasikan
dan dokumen sisanya dimusnahkan.
2. Penyusunan Dokumen.
Penangung Jawab Tata Usaha ( KaTU ) Puskesmas Kendal I,
Ketua mutu, penanggungjawab UKM dan UKP serta pelaksana kegiatan
puskesmas bertanggungjawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan
dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas Kendal I dengan mekanisme sebagai berikut :
a. Dokumen yang sudah disusun oleh pelaksana kegiatan atau unit
kerja disampaikan ke Kepala Tata Usaha.
b. Fungsi tim mutu/tim akreditasi puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan.
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit.
3) Melakukan cek terhadap dokumen yang akan di tanda
tangani oleh kepala Puskesmas Kendal.
3. Pengesahan dokumen
Dokumen yang sudah dibuat oleh unit pelaksana di ajukan ke Kepala
Tata Usaha untuk di teliti apakah sudah betul atau belum kemudian di
paraf oleh Kepala Tata Usaha dan kemudian disahkan oleh kepala
puskesmas.
4. Sosialisasi Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh palaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila
rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pengelola dokumen. Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota
Tim mutu/tim akreditasi sebagai petugas pengelola dokumen.
34
a. Penomoran dokumen.
Tata cara penomoran dokumen. Penomoran dokumen diatur pada
kebijakan kepala puskesmas, dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor.
2) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah puskesmas.
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas atau
ketentuan penomoran.
4) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
5) Penomoran surat keputusan. Contoh : NOMOR A.001
TAHUN 2022
Adalah kode Tentang Moto, Visi, Misi, Tujuan Dan Tata Nilai
Puskesmas Kendal I, A adalah kode POKJA, 001 adalah
nomor urut surat keluar,. 2022 adalah lah tahun dibuat surat
keputusan tersebut. Kode A : Admen, B: UKM, C: UKP, D:
Mutu diluar Admen, UKM dan UKP.
b. Penomoran standar prosedur operasional ( SPO ). Contoh :
B/SOP/01/2022/01.002 standar prosedur operasional untuk UKM.
B adalah kode POKJA ( Kode A : Admen, B: UKM, C: UKP, D:
Mutu diluar Admen, UKM dan UKP), SOP adalah jenis dokumen,
01 adalah bulan terbit, 2022 adalah tahun terbit, 01 adalah kode
program (khusus untuk UKM, 01: KIA, 02: Gizi, 03: Promkes, 04:
Kesling, 05: P2P, 06: UKS, 07: Kesjaor, 08: Kestrad) dan 002
adalah Nomor urut SOP.
c. Pemberlakukan dokumen.
Dokumen yang telah diberlakukn atau mulai berlaku sesuai
dengan jenis dokumen sebagai berikut :
1) Kebijakan atau level 1 : dokumen mulai berlaku sesuai
tanggal penerbitan dokumen pada bagian paling bawah akhir
dokumen kebijakan dan sudah ditanda tangani oleh kepala
puskesmas.
2) Standar prosedur operasional ( SPO ) atau level 3 : dokumen
mulai berlaku sesuai tanggal berlaku dokumen pada bagian
35
pertama dokumen pada kotak yang tersedia dan sudah
ditanda tangani oleh kepala puskesmas.
c. Distribusi
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau kepala tata usaha puskesmas
sesuai tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda
terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
4) Puskesmas Kendal I belum mempunyai e-file untuk
mendistribusikan dokumen, namun apabila sudah mempunyai
e-file maka distribusi dokumen bisa melalui jaringan area
lokal, dan diatur kewenangan otoritas disetiap unit kerja,
sehingga mengetahui batas kewenangan dalam membuka
file.
5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen.
6) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “ Kadaluwarsa” dan
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
7) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
d. Penyimpanan dokumen.
1) Dokumen asli ( master dokumen yang sudah dinomori dan
ditanda tangani ) agar disimpan di sekretariat Akreditasi
puskesmas, sesuai dengan ketentuan di puskesmas tentang
tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli
36
harus rapi, sesuai methode pengarsipan sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat akreditasi atau bagian di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat
tim akreditasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang
tidak berlaku tersebut, namun dokumen asli tetap disimpan
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di puskesmas.
3) Dokumen di unit kerja puskesmas harus diletakan ditempat
yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
4) Sebelum disimpan dokumen dicatat pada daftar dokumen
masuk.
5) Dokumen disimpan di tempat khusus dokumen serta dikunci
agar kerahasian dokumen terjamin.
6) Dokumen di atur sehingga tampak rapi, bersih dan indah.
7) Tata letak dokumen diatur berurutan mulai dari pokja
1,2,dan 3 serta diurutkan sesuai elemen penilaian dokumen.
6. Penataan dokumen.
Untuk memudahkan pencarian dokumen akreditasi maka dilakukan
penataan dokumen dengan mengurutkan mulai dari kelompok
manajemen, upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan sesuai dengan urutan elemen penilaian serta di buatkan
daftar urutan dokumen.
7. Revisi atau perubahan dokumen.
a. Dilakukan setelah pengkajian yang dikarenakan perubahan
peraturan atau kondisi lainnya.
b. Setiap revisi semua halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi harus tercatat dalam riwayat perubahan dokumen.
37
d. Tanggal terbit pada cover bagian atas merupakan tanggal terbit
dokumen terkini.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga

harus dikendalikan sebagai berikut :
a. Identifikasi rekaman. Rekaman sebagai hasil kebijakan dilakukan
identifikasi apakah rekaman dari kebijakan sudah di terjemahkan.
b. Penyimpanan. Dokumen rekaman di simpan dengan rapi dan tertip
sehingga mudah untuk mengambil atau mencari kembali sesuai
dengan keperluan.
c. Lama simpan. Dokumen rekaman disimpan selama kebijakan yang
ada belum di musnahkan atau dokumen kebijakan masi berlaku
38
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Manajemen Mutu bertekad untuk menjalankan Sistem Manajem Mutu
secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sarana-
sarana yang diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan kepada Kepala
Puskesmas, penanggung jawab Manajemen Mutu, penanggung jawab Upaya,
penanggung jawab Pelayanan Klinis dan semua karyawan Puskesmas
Kendal I Kabupaten Kendal untuk :
1. Memahami konsep Sistem Manajemen Mutu sebagai landasan dalam
merubah pola pikir dan pola kerja yang terfokus pada mutu.
2. Menetapkan Kebijakan Mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu
Puskesmas Kendal I, sasaran mutu pelayanan klinis dan program upaya
dapat tercapai.
3. Menjalankan kegiatan tugas pokok dan fungsi masing-masing sesuai
dengan komitmen Manajemen Mutu secara konsisten dengan cara
mentaati Pedoman Manajemen Mutu, Standar Operasional Prosedur
kerja, serta sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah diupayakan
dipenuhi
5. Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran manajemen
mutu secara konsisten.
6. Memastikan perbaikan terus Menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan.
B. FOKUS PADA SASARAN / PASIEN

Pedoman ini digunakan sebagai acuan untuk pelaksanaan kegiatan
pelayanan medik dasar dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan Puskesmas Kendal I. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
39
1. Kepala Puskesmas dan karyawan khususnya penanggung jawab terkait
dengan pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik
tentang pelanggan puskesmas.
2. Sekretariat puskesmas memelihara dan senantiasa memperbaharui data
pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk memungkinkan
karyawan memahami profil setiap pelanggan.
3. Kepala Puskesmas dan karyawan khususnya koordinator dan
penanggung jawab upaya terkait senantiasa menjaga hubungan baik
dengan pelanggan dan memastikan seluruh kebutuhan pelanggan
terpenuhi
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu yang dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala
Puskesmas adalah komitmen seluruh karyawan untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan
pelanggan dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan dalam
meningkatkan kepuasan masyarakat dalam memperoleh pelayanan
kesehatan yang bermutu dan berkesinambungan dan mencapai standard
pelayanan minimal di bidang Kesehatan dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimalsesuai peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.
Kebijakan Mutu digunakan sebagai kerangka kerja dalam menetapkan
dan meninjau sasaran mutu Puskesmas Kendal I yang dikomunikasikan serta
diterapkan oleh semua unit kerja ditinjau kesesuaian pencapaiannya secara
berkala.
Kebijakan Mutu Puskesmas Kendal I dilaksanakan dengan:
a. Menjalankan tugas berfokus pada pelanggan serta menjaga hubungan
kerja yang baik dengan mitra lintas program dan lintas sektoral
b. Menerapkan kepemimpinan yang efektif dan dalam pengambilan
keputusan berdasarkan fakta
c. Menjalankan tugas dengan mengedepankan pendekatan proses dan
melibatkan personil
40
d. Menerapkan sistem managemen mutu dalam menjalankan tugas menuju
peningkatan secara berkesinambungan
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA MUTU
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pasien serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Manajemen Puskesmas menjamin bahwa Sasaran Mutu ditetapkan
pada semua unit kerja terkait. Dalam mencapai Sasaran Mutu tersebut
seluruh kegiatan Puskesmas dibuat dalam bentuk rencana kerja yang
berupa Rencana Kerja, Waktu Pelaksanaan, dan Anggarannya, yang
ditetapkan secara tahunan yang bersifat dinamis dan senantiasa
dikembangkan untuk mempercepat pencapaian sasaran mutu.
Rencana Kerja tersebut dilaksanakan dengan Kerangka Acuan yang
jelas, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan penyesuaian yang
diperlukan untuk menjamin bahwa kinerja proses sesuai dengan Rencana
yang telah ditetapkan.
Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Pencapaian Indikator Nasional Mutu
2. Pencapaian Indikator Mutu Prioritas puskesmas
3. Pencapaian Indikator Mutu Layanan Klinis
4. Program kinerja UKM maupun UKP
5. Pencapaian Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
6. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
7. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
9. Program pencegahan dan pengendalian infeksi
10. Indeks Keluarga Sehat (PIS PK)
41
E. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
Tugas, tanggung jawab dan wewenang karyawan / pimpinan diatur
dengan jelas dan terdokumentasi, khususnya karyawan yang melaksanakan
pekerjaan yang terkait dengan mutu dan Keselamatan Pasien:
1. Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan puskesmas dipastikan
memahami tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh Kepala
Puskesmas secara hirarki
3. Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh Sub Bagian kepegawaian
4. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan pekerjaan.
5. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada dalam struktur
organisasi pada masing-masing seksi
6. Penggunaan nama posisi / job title dikoordinasikan oleh kepala
puskesmas dan bagian kepegawaian
F. TIM MUTU / PENANGGUNG JAWAB TIM MUTU

Ketua tim mutu adalah seorang karyawan Puskesmas yang ditunjuk
oleh kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian
dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.
Ketua tim mutu mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan
tugas dan tanggung jawabnya sbb :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara.
2. Melaporkan kepada Kepala puskesmas dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
3. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan sistem
manajemen mutu puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
4. Memastikan seluruh karyawan memahami terhadap kebijakan dan
harapan sasaran atau pasien
42
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja dapat
dilakukan dengan cara workshop (lokakaryamini), pertemuan, diskusi, email,
WA, memo, Apel Pagi dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi, karena itu sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan
menekankan hal-hal sebagai berikut:
1. Kepala Puskesmas Kendal I kabupaten kendal mengupayakan agar
komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan dengan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan, pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi
6. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan
43
IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
untuk mengevaluasi kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi Sistem Manajemen Mutu.
B. MASUKAN / INPUT TINJAUAN MANAJEMEN MELIPUTI:

1. Ketua Tim Mutu melaksanakan Pertemuan tinjauan manajemen minimal 6
bulan sekali.
2. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan.
3. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
4. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
a. Hasil audit internal
b. Umpan balik / keluhan pelanggan
c. Kinerja proses / hasil pelayanan
d. Pencapaian sasaran mutu
e. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
f. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
g. Rencana Perubahan / perbaikan terhadap Kebijakan mutu
h. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen
mutu / sistem pelayanan
i. Pembahasan kebijakan dan sasaran mutu
C. LUARAN TINJAUAN:
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan. Dimana :
1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
44
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan / kesimpulan
mengenai tindakan tindakan yang perlu diambil.
3. Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam
prosedur tinjauan manajemen
45
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan dipuskesmas dan
mengoptimalkan sumber daya yang ada dalam penerapan dan pemelihara
Sistem Manajemen Mutu serta senantiasa meningkatkan keefektifan
penerapannya.
Penyediaan sumber daya meliputi:
1. Kegiatan UKM essensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang
membawahi : (Permenkes 43/2019)
a. Pelayanan Promosi Kesehatan
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c. Pelayanan KIA, KB
d. Pelayanan Gizi
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian penyakit
f. Pelayanan perkesmas
g. Lansia
2. Kegiatan UKM Pengembangan kesehatan masyarakat yang membawahi :

a. UKS
b. Kesehatan Kerja dan Olahraga
3. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Pendaftaran
b. Rawat inap
c. UGD (Unit Gawat Darurat)
a. Ruang pemeriksaan umum
b. Ruang pemeriksaan Anak
c. Ruang pemeriksaan KIA
d. Ruang pemeriksaan gigi
e. Ruang pemeriksaan KB dan IVA
f. Ruang pemeriksaan lansia
g. Ruang pemeriksaan imunisasi
46
h. Ruang pemeriksaan P2P
i. Poned
j. Ruang Konsseling
4. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Penunjang

a. Pelayanan Obat
b. Laboratorium
5. Kegiatan Jejaring pelayanan Puskesmas

a. Puskesmas Pembantu
b. Puskesmas Keliling
c. Bidan Desa / PKD
d. Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya (DPS, BPS
/ BPM)
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menerangkan penyediaan sumber daya manusia yang
kompeten, proses rekrutme, proses kredensial, proses pelatihan dan
peningkatan kompetensi dalam menerapkan dan pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas,
2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya
manusia yang dibutuhkan dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang
ada,
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
5) Mengembangkan kompetensi karyawan,
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu
sumber daya manusia pada seluruh pegawai Puskesmas
47
c. Penanggung jawab Administrasi, Upaya, Pelayanan Klinis
Memberi masukan, memantau dan mengevaluasi tentang
Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis lainnya,
3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat
pendidikan, pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan / standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan
serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal
dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang
dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman yang sesuai.
4. Dokumen Terkait :
a. SK Orientasi Karyawan,
b. SOP Orientasi Karyawan,
C. INFRASRUKTUR / PRASARANA
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang
diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan
Puskesmas.
48
b. Penanggung jawab Administrasi, Upaya, Pelayanan Klinis
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja,
sesuai petunjuk kerja / SOP yang telah ditetapkan.
c. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara
prasarana yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian
pelayanan.
2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja,
peralatan utilitas, peralatan kesehatan, peralatan - peralatan
pembantu pelayanan pasien dilingkungan Puskesmas.
d. Dokumen Terkait
1) SOP pemeliharaan lingkungan kerja,
2) SOP pemeliharaan sarana dan prasarana.
D. LINGKUNGAN KERJA
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan upaya memelihara lingkungan kerja
tetap aman, hijau dan bersih yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang
diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan
Puskesmas.
b. Penanggung jawab Administrasi, Upaya, Pelayanan Klinis
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan
untuk mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai
kesesuaian pelayanan.
49
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan
lingkungan kerja di unit kerja.
3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan
kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan
dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan
menjaga kondisi ruang kerja.
4. Dokumen Terkait
- SOP Pemeliharaan Lingkungan Kerja
- SOP Pemeliharaan Sarana dan Prasaran
50
VI. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN
PELAYANAN KLINIS
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas / PKP)
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan UKM direncanakan selama satu tahun (RPK
tahunan) yang kemudian dirinci dalam RPK bulanan. Semua
kegiatan UKM dibiayai oleh dana BOK
b. Akses Upaya Kesehatan Masyarakat
Semua kegiatan UKM direncanakan untuk semua desa
diwilayah kerja Puskesmas Kendal I, jadi diharapkan
masyarakatnya mudah untuk mengaksesnya
c. Pengukuran kinerja
Capaian Masing- Masing Program, SPM, PIS PK
2. Proses yang Berhubungan Dengan Sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal memastikan pembelian
maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan
kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
 Kegiatan Pembelian:
a. Kegiatan pembelian secara langsung sesuai kebutuhan dan
perencanaan puskesmas;
b. Pembelian menggunakan e-katalog.
 Kegiatan Pengadaan:
a. Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal: Untuk pengadaan bahan
obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan kesehatan
lainnya.
b. Pengadaan dari P2KB. Pengadaan untuk alat kontrasepsi.
51
c. Dari Puskesmas Kendal: Untuk pengadaan bahan obat-obatan,
cairan dan reagensia serta perbekalan kesehatan lainnya.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya Puskesmas Kendal I
Kabupaten Kendal merencanakan dan melaksanakan pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya kerangka acuan masing masing program UKM.
2) Tersedianya jadwal kegiatan masing-masing program UKM.
3) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa: - Sarana
gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup; -
Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur,
poster dan lainlain yang mencukupi;
4) Tersedianya tenaga yang sesuai kompetensi.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya Puskesmas Kendal I
Kabupaten Kendal melakukan validasi pelayanan penyelenggaraan
upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim
Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan
penyelenggaraan upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam
dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang serta
Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei
(PMKP) atau Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk
proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan
penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau
kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang
dilakukan di Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal dimulai dari
proses identifikasi atau survei kebutuhan masyarakat terhadap
upaya yang menjadi program dan kegiatan di masyarakat yang
52
dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait. Survei
kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat
secara lebih rinci yang dilakukan di Puskesmas Kendal I
Kabupaten Kendal mengacu kepada dokumen Kebijakan dan
Prosedur Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran :
1) Mendapatkan pembinaan dari petugas puskesmas.
2) Memperoleh fasilitasi pemberdayaan masyarakat.
3) Menyampaikan usulan saran kegiatan UKM.
4) Menyampaikan keluhan kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat.
5) Mendapatkan umpan balik hasil kegiatan.
6) Memperoleh uang transpor sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
7) Memperoleh perlakukan yang ramah dari petugas.
Kewajiban sasaran :
1) Menghadiri undangan kegiatan UKM.
2) Memberdayakan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.
3) Memperhatikan setiap kegiatan UKM.
4) Menindak lanjuti kegiatan UKM.
5) Melakukan sosialisasi hasil kegiatan UKM.
6) Melaksanakan kegiatan hasil kesepakatan atau pelatihan.
7) Meningkatkan kerjasama dengan puskesmas dan
masyarakat.
8) Membantu kegiatan puskesmas terutama target kegiatan
UKM.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal melaksanakan
pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), misalnya umpan balik
pelanggan dilakukan pencatatatan, rekaman catatan pelanggan.
f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat
53
Puskesmas Kendal I memastikan menerapkan manajemen
risiko dan keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi
sasaran kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat (UKM).
Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan
Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat.
5. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal merencanakan dan
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses
peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan
yang bertujuan.
1) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya
kepada masyarakat.
2) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan.
3) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem
Manajemen Mutu. Kegiatan ini termasuk penentuan metode
yang dapat digunakan, termasuk teknik analisis dan
jangkauan pelayanannya.
b. Pemantauan dan pengukuran
Seluruh tahapan kegiatan UKM di Puskesmas Kendal I kabupaten
kendal yang terkait dengan proses pengawasan dan pemeriksaan
dimonitor, dievaluasi dan dianalisa untuk menjamin kesesuaian
terhadap perencanaan:
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan terhadap pelayanan yang diberikan oleh
Puskesmas Kendal I dan pencapaian sasaran mutu harus
dipantau secara berkala.
2) Audit internal
Pada interval yang terencana Puskesmas Kendal I
melaksanakan Audit Internal untuk menetapkan apakah
Sistem Manajemen Mutu yang memenuhi persyaratan
akreditasi puskesmas sesuai dengan yang direncanakan,
telah dilaksanakan dan dipelihara secara efektif. Bila
54
dalam Audit Internal ditemukan hal-hal yang tidak sesuai
maka Manajemen Mutu akan menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian dan diverifikasi apakah telah efektif dan
efesien
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran Proses
Pemantauan dan pengukuran terhadap rencana
yang dibuat, semua data kegiatan pemantauan dan
pengukuran dikumpulkan untuk dilakukan analisa.
Hasil analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan
- Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen
Mutu
- Melakukan perbaikan secara terus-menerus
- Memastikan tercapainya sasaran mutu
- Metode pemantauan, pengukuran, analisa,
perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan
b) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
harus dilakukan sesuai prosedur. Tujuannya untuk
memastikan semua persyaratan hasil pelayanan
terpenuhi. Dan dilaksankan berdasarkan kriteria
yang telah ditetapkan yang tertuang dalam prosedur
kerja pemantauan dan pengukuran hasil layanan.
Semua catatan hasil pemantauan dan pengukuran
hasil layanan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Puskesmas Kendal I menjamin bahwa semua
ketidaksesuaian diidentifikasi serta dikendalikan untuk
mencegah terjadinya penyimpangan. Semua temuan
ketidaksesuaian segera ditindaklanjuti dengan tindakan koreksi
55
untuk menghilangkan ketidaksesuaian dan dipisahkan untuk
mencegah berlarut-larutnya ketidaksesuaian tersebut.
Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai adalah
sebagai berikut:
1) Hasil yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak terjadi lagi.
2) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang
untuk menangani hasil pelayanan tidak sesuai harus
ditetapkan dalam prosedur .
3) Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan
koreksi.
4) Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil
harus dicatat
5) Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur
diterima oleh pelanggan, maka Puskesmas Kendal I
harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya
d. Analisis data
Puskesmas Kendal I menjamin bahwa semua data
dikumpulkan, dievaluasi dan dianalisa untuk mengukur
keefektifan dan keefisienan penerapan sistem manajemen mutu
dan kemungkinan pelaksanaan peningkatan berkesinambungan.
Analisa data mencakup aspek kesesuaian terhadap persyaratan
produk dan proses, kecenderungan operasional kegiatan
termasuk tindakan pencegahan dan kinerja pemasok serta
peraturan perundangan yang relevan dengan sasaran mutu
Analisis Data Meliputi :
1) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen
mutu harus dikelola dengan baik
2) Data dianalisis dengan menggunakan metode atau cara
yang sesuai, misalkan menggunakan metode statistik.
3) Analisis data dilakukan oleh Penanggungjawab semua
Bidang, dan progamer, kegunaannya untuk mengetahui
tingkat kinerja masing-masing proses dan melihat
56
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
4) Prosedur analisis data ditentukan oleh Managemen
Resiko dan menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
5) Hasil analisis data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidak-sesuaian, ketidak-efektifan dan
ketidak efisienan serta tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
6) Data dianalisis antara lain untuk memantau :
 Kepuasan pelanggan
 Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
 Karakteristik dan kecenderungan proses serta
pelayanan
 Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah
yang diperlukan.
e. Peningkatan berkelanjutan
1) Puskesmas Kendal I senantiasa meningkatkan
efektifitas dan efesiensi sistem manajemen mutu melalui
pengembangan kebijakan dan sasaran mutu,
pemanfaatan hasil audit dan analisa data serta hasil
tindakan koreksi, pencegahan dan tinjauan manajemen.
2) Puskesmas Kendal I menjamin bahwa penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan dihilangkan untuk
mencegah terjadinya kembali ketidaksesuaian.
3) Puskesmas Kendal I menjamin bahwa penyebab
ketidaksesuaian yang mungkin timbul dihilangkan
sehingga tidak terjadi kembali kecenderungan
ketidaksesuaian. Tindakan pencegahan yang diambil
bergantung dari dampak yang ditimbulkan oleh
kecenderungan ketidaksesuaian.
57
f. Tindakan korektif dan Korektif
1) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian
dipastikan dieliminasi / dihilangkan dan dicegah agar
tidak terjadi lagi.
2) Tujuan dari tindakan koreksi dan pencegahan adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas Kendal I secara
keseluruhan.
3) Upaya tindakan koreksi dan pencegahan dipastikan
sesuai dengan skala dampak yang dapat ditimbulkan
dari masalah tersebut.
4) Agar proses tindakan koreksi dan pencegahan
berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi dan pencegahan telah
disediakan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan
pelanggan.
b) Menentukan penyebab-penyebab masalah
c) Merencanakan dan melaksanakan tindakan
koreksi dan pencegahan
d) Menyimpan arsip tindakan koreksi dan
pencegahan
e) Meninjau efektivitas tindakan koreksi dan
pencegahan
5) Manajemen Resiko bertanggung-jawab memastikan
tindakan koreksi dan pencegahan yang telah
dilaksanakan menjadi lebih efektif dan efisien.
6) Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari
masalah
7) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
58
B. PELAYANAN KLINIS ( KESEHATAN PERORANGAN )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal melakukan perencanaan
yang baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan
yang baik, dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari
Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan
klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis
serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
a. Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur.
b. Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis.
c. Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM).
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal menetapkan
persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem
Manajemen Mutu dalam pelayanan pelayanan klinis. Penetapan
persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur
Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis meliputi.
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan. - Pasien umum. - Pasien
BPJS, KIS, KTP Kendal
2) Sasaran Pasien Rawat Inap. - Pasien umum. - Pasien
BPJS, KIS, KTP Kendal
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal secara berkala
meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan dengan
pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk
komitmen Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal memberikan
pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klini dalam bentuk program dan
kegiatan telah diuraikan.
2) Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal selalu berusaha
terus menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan.
59
3) Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal akan melakukan
koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan
memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal menetapkan dan
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan
masyarakat atau sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme
meliputi:
1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang
ditempelkan tempat-tempat umum.
2) Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan
dan rawat inap.
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal memastikan
pembelian maupun pengadaan material/peralatan untuk
keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari
institusi yaitu: Kegiatan Pembelian:
1) Kegiatan pembelian secara langsung sesuai kebutuhan dan
perencanaan puskesmas.
2) Pembelian menggunakan ekatalog.
Kegiatan Pengadaan:
1) Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal :
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, bahan habis
pakai, alkes, meubelair.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal memastikan bahwa
barang atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui
proses verifikasi oleh Tim Penerima Barang sehingga dipastikan
barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu
c. Kontrak dengan pihak ketiga
60
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan penelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien / pelanggan
Adapun hak-hak pelanggan Puskesmas kendal 1 adalah sebagai
berikut:
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di puskesmas;
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi;
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan Standar Profesi dan Standar Operasional
Prosedur;
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan;
7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di puskesmas;
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun di luar puskesmas;
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya;
10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya;
61
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya;
14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di puskesmas;
15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
puskesmas terhadap dirinya;
16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;
17) Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila
Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun
pidana; dan
18) Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangn.
Sedangkan kewajiban pelanggan Pukesmas Kendal 1 adalah
sebagai berikut:
1) Mentaati segala peraturan dan tata tertib di puskesmas;
2) Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam
pengobatannya;
3) Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya
tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang
merawat;
4) Melunasi atas semua imbalan puskesmas /dokter;
5) Mematuhi hal hal yang telah disepakati / diperjanjikan.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( specimen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
62
5. Peningkatan mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Pelayanan indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas
Kendal I sebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan program
keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh) standar
atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien;
2) Pendidikan pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien;
6) Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien; dan
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai
keselamatan pasien.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Dengan menggunakan indikator 6 sasaran keselamatan
pasien yang meliputi:
1) Mengidentifikasi pasien dnegan benar;
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif;
3) Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai;
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar;
5) Mengurangirisiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan
6) Mengurangi risiko cederepasien akibat terjatuh.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada
pelayanan klinis di setiap unit ]Puskesmas Kendal I harus segera
63
dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah
sebagai berikut:
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit
Puskesmas Kendal I, waiib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan
insidennya dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada
akhir jam keria/shift kepada atasan langsung yaitu
Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat 2x24
jam.
3) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
4) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggungjawab unit
masing-masing, waktu maksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggungjawab unit
masing-masing,, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif
menggunakan analisis akar masalah atau Root
Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Puskesmas Kendal I, waktu maksimal 45
hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis
(RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) BLUD Puskesmas
Kendal I, waktu maksimal 45 hari.
5) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan
hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan
64
langsung dalam hal ini penanggungjawab unit masing-
masing, kepada Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP).
6) Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali
Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause
Analysis (RCA) dengan melakukan regarding.
7) Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta "peringatan" berupa Petuniuk/"Safcty
alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
8) Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana
kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala BLUD Puskesmas Kendal I.
9) Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan
umpan balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10) Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP).
d. Analisis dan tindak lanjut
Puskesmas Kendal I melakukan kegiatan analisis terhadap
insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme
pelaporan di atas dengan menggunakan form laporan insiden.
Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Manajemen Risiko atau
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan
dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan
Kepala Puskesmas Kendal I. Kejadian tersebut selanjutnya
diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari
permasalahan tersebut
65
e. Penerapan manajemen resiko
Puskesmas Kendal I menjalankan implementasi atau
penerapan manajemen risiko dan keselamatan pasien
berdasarkan 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja keselamatan
pasien di Puskesmas Kendal I, meliputi:
1) Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan
pasien. Penerapan/Implementasi:
a) Puskesmas Kendal I memastikan memiliki kebijakan
yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf
segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-
langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan
dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarganya.
b) Memastikan Puskesmas Kendal I memiliki kebijakan
yang menjabarkan peran dan akuntabilitas
individual bilamana terjadi insiden.
c) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari
insiden yang terjadi di Puskesmas Kendal I.
d) Melakukan assessment dengan menggunakan
survei penilaian keselamatan pasien
2) Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan
mendukung staf dalam program keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
a) Puskesmas Kendal I memastikan ada anggota
manajemen yang bertanggungjawab terhadap
keselamatan pasien.
b) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang
bisa menjadi penggerak dalam dalam program
keselamatan pasien.
c) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda
pertemuan pimpinan atau manajemen.
d) Memasukkan program keselamatan pasien dalam
semua program latihan staf puskesmas dan
66
memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya
3) Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
a) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen riko klinis maupun non klinis, serta
memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan keselamatan pasien dan staf.
b) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi
sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh
manajemen.
c) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari
sistem pelaporan insiden dan assessment risiko
untuk dapat secara proaktif meningkatkan terhadap
kepedulian pasien.
4) Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan
keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi:
a) Puskesmas Kendal I melengkapi rencana
implementasi sistem pelaporan insiden.
b) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak
Diharapkan dan nyaris cedera dilakukan dengan
tepat waktu.
5) Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
a) Puskesmas Kendal I memastikan memiliki kebijakan
yang secara jelas menjabarkan cara-cara
komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien
dan keluarganya.
b) Puskesmas Tembelang memastikan pasien dan
keluarganya mendapat informasi yang benar dan
jelas bila terjadi insiden.
c) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan
dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien dan keluarganya.
67
6) Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi:
a) Puskesmas Kendal I memastikan staf yang terkait
telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara
tepat yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
penyebab.
b) Puskesmas Kendal I memastikan mengembangkan
kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse
(FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus
mencakup semua insiden yang telah terjadi dan
minimum satu kali per tahun untuk proses risiko
tinggi.
7) Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui
implementasi sistem keselamatan pasien.
a) Puskesmas Kendal I menggunakan informasi yang
benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, assessment risiko, kajian insiden dan
audit serta analisis untuk menentukan
penyelesaian permasalahannya.
b) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat
mencakup penjabaran struktur dan proses,
penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis,
termasuk menggunakan instrument yang menjamin
keselamatan pasien.
f. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
1) Umum
Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal merencanakan
dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan
proses peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan yang
bertujuan.
68
a) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan
klinis,
b) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen
mutu, dan.
c) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas
Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat
digunakan, termasuk teknik analisis dan jangkauan
pelayanannya.
2) Pemantauan dan Pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem
Manajemen Mutu, Puskesmas Kendal I Kabupaten
Kendal memantau informasi tentang persepsi
pelanggan mengenai apakah Puskesmas Kendal I
Kabupaten Kendal telah memenuhi harapan dan
memberikan kepuasan dalam memberikan proses
pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh
informasi dari pelanggan tersebut dilakukan dengan
memasang kotak saran di bagian UGD dan
APOTIK, dilakukan survei Indeks Kepuasan
Masayarakat (IKM) serta survei kepuasan
pelanggan. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan
serta pelaporan survei kepuasan dan harapan
pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan
Balik Pelanggan.
b) Audit internal
Untuk memastikan efektifitas Sistem
Manajemen Mutu yang diterapkan, di Puskesmas
Kendal I Kabupaten Kendal dilakukan audit internal
secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan
dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal
tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan.
69
Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah
dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas.
Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur
dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal
Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal. Metode
audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada audite dan pengamatan secara langsung
(observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian
dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi
tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit
yang tidak dapat terselesaikan kepada Ketua Tim
Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
Tembelang Kabupaten Kendal sebagai bahan
masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan
dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan
audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang
ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas
Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit
Internal.
c) Pementauan dan pengukuran proses kinerja
Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal
menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem
Manajemen Mutu pada layanan klinis. Metode -
metode ini menunjukan kemampuan prosesproses
dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil
yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan
tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan
untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan
klinis.
70
d) Pementauan dan pengukuran hasil layanan
i. Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal
melakukan pemantauan terhadap semua
tahap proses untuk memastikan bahwa
produk atau layanan klinis yang diberikan
kepada masyarakat memiliki aspek legalitas
sesuai peraturan dan standar akreditasi.
ii. Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai
kegiatan pemeriksaan, pengawasan dan
verifikasi dilakukan oleh tim atau individu
petugas yang ditunjuk oleh Ketua Tim Mutu.
iii. Tim Mutu diberikan surat penugasan oleh
Ketua Mutu dengan diketahui oleh Kepala
Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal.
iv. Setiap berkas yang masuk harus melewati
inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi
dan dilakukan inspeksi ulang.
v. Tim Mutu bertanggung jawab terhadap
seluruh kegiatan pemantauan.
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
a) Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal
menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk
atau layanan klinis yang salah tidak akan terulang.
b) Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal
menetapkan Tim Manajemen bertanggung jawab
meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan
klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk
melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
c) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai
diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi,
71
didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan
kasusnya.
d) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah
dilaksanakan tindakan koreksi dilakukan inspeksi
dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan.
e) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian
Produk atau Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai
dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.
4) Analisis data
Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan klinis yang
sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari
Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan.
Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari
pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan
dengan:
a) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis.
b) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar
pelayanan klinis.
c) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses
pelayanan termasuk peluang untuk tindakan
pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
a) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum
terselesaikan.
b) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan
hasil audit mutu layanan klinis.
72
c) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap
layanan klinis.
d) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan
layanan klinis.
e) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan
klinis yang dilakukan.
f) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas.
g) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu dan layanan/penyelenggaraan
kegiatan layanan klinis.
h) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis
dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
5) Peningkatan berkelanjutan
Puskesmas Kendal I Kabupaten Kendal secara terus
menerus meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan
klinis dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran
mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas
Kendal I Kabupaten Kendal akan terus menerus
melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis
sesuai dengan tuntutan dari pasien.
6) Tindakan korektif
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas
Kendal I pada Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara
lain:
a) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang
diperlukan agar ketidaksesuaian mutu layanan klinis
tidak akan terulang.
b) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil
tindakan klinis dilakukan secara benar.
c) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan
klinis yang telah dilakukan.
73
d) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai.
e) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat
dipenuhi.
f) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana
dan sasaran mutu Puskesmas Bulan Bintang.
g) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal
dari proses kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi,
desain dan pengembangan layanan klinis.
h) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak
memenuhi persyaratan dari personil dan sistem
(SOP).
i) Komplain dari pelanggan Puskesmas Kendal I atau
pihak-pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas
j) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit
terkait.
k) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam
proses monitoring dan pengukuran dari pelayanan
klinis.
l) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil
dituangkan dalam formulir permintaan tindakan
koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen
Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan.
Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam
Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.
m) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Kendal I (baik
lisan maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan
keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran,
media informasi atau secara langsung dan
dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada
tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke Tim Manajemen Mutu untuk mencari
penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut
keluhan pelanggan.
74
7) Tindakan preventif
Ketua mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap
penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu
layanan klinis dengan cara melakukan:
a) Cross cek dokumen/syarat.
b) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal
atas permintaan Wakil Manajemen Mutu.
c) Koreksi oleh Auditor.
d) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM).
75
VII. PENUTUP
Dalam pemberian pelayanan kesehatan bermutu harus berorientasi pada

kepuasan pelanggan / pasien. Kepuasan pelanggan / pasien merupakan salah
satu indiktor kualitas pelayanan kesehatan, serta banyaknya kunjungan pasien ke
Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan. Kualitas
pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan.
Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal
jumlah, sebaran, mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan
kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan. Permasalahan yang muncul
menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal dari
kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan
pelayanan yang tidak bisa menyesuaikan.
Masyarakat selalu menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu. Manajemen resiko dan keselamatan pasien perlu dipahami dan
diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana
dan pengendalian mutu pelayanan puskesmas. Agar Puskesmas dapat
menjalankan fungsinya secara optimal dan maksimal serta dapat memberikan
kepuasan pelanggan / pasien maka diperlukan pengelolaan Manajemen Mutu
yang baik.
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan
oleh Kepala Puskesmas Kendal I untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan
mengambil keputusan dalam rangka menjalankan Sistem Manajemen Mutu
serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.
Kepala Puskesmas Kendal I dan seluruh karyawan mendukung
sepenuhnya pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu ini sebagai komitmen
yang harus dilaksanakan.
76

Manual Mutu Final 2022 Revisi Okt

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Final 2022 Revisi Okt

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS KENDAL I

: Pedoman Ditetapkan Oleh Kepala

Pedoman No. Revisi :0

PEDOMAN MANUAL MUTU

Produk : Segala macam jenis pelayanan jasa dibidang

e. Keadaan Sumber Daya

UKM ESENSIAL UKM PENGEMBANGAN

KIA - KB Kesling Lansia UKS

Gizi Promkes Jiwa Kes. Olahraga

P2P Kesehatan Kerja

JARINGAN PELAYANAN DAN JEJARING

UKP, KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM

Kesh Gigi & Mulut

Gawat Darurat Poned

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR

Dr. Dyah Dr. Puji Rokhani Kusriatun, Amd

b. UPAYA KESEHATAN MASYARAAKAT (UKM )

6) Program Inovasi Meliputi

2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas:

E. ISTILAH DAN DEFINISI

2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga

B. FOKUS PADA SASARAN / PASIEN

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

F. TIM MUTU / PENANGGUNG JAWAB TIM MUTU

B. MASUKAN / INPUT TINJAUAN MANAJEMEN MELIPUTI:

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

2. Kegiatan UKM Pengembangan kesehatan masyarakat yang membawahi :

3. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

4. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Penunjang

5. Kegiatan Jejaring pelayanan Puskesmas

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Dalam pemberian pelayanan kesehatan bermutu harus berorientasi pada

Anda mungkin juga menyukai