UPT KESMAS TEGALLALANG I

PEDOMAN PELAYANAN PUSKESMAS

PADA UPT KESMAS TEGALLALANG I

TAHUN 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN
GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TEGALLALANG I
Jln. Raya Tegallalang Tlp.
(0361)976484

PEDOMAN PELAYANAN PUSKESMAS

UPT KESMAS TEGALLALANG I

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerakpembangunan berwawasan kesehatan,
pusat pemberdayaan masyrakat dalam kemandirian hidup sehat. Untuk dapat
menunjang fungsi tersebutdiperlukan sarana dan prasarana yang memadai baik sarana
fisik maupun sumber daya manusia dan sumber daya lainnya. Selain itu agar dapat
melaksanakan fungsi puskesmas sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomer 75 tahun 2014 tentang Puskesmas, maka harus ditunjang dengan
manajemen yang baik dimana diperlukan perencanaan yang jelas dan terukur, strategi
yang terarah serta pelaksanaan yang akuntable dan diperlukan pengawasan,
pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas sesuai
ketentuan yang berlaku.
Untuk itulah diperlukan adanya panduan atau pedoman didalam penyelenggaraan
kegiatan puskesmas dalamrangka meningkatkan mutu pelayanan puskesmas dan
pencapaian tujuan yang hendak diraih. Maka disuusnlah Pedoman Pelayanan
Puskesmas pada UPT Kesmas Tegalallang I untuk menjelaskan secara garis besar
system penyelenggaraan pelayanan yang ditetapkan di UPT Kesmas Tegallalang I
kepada seluruh staf baik itu penyelenggara UKM atau UKP. Pedoman ini disusun
berdasarkan system Penyusunan Pedoman Dokumen Akreditasi tentang Manual
Mutu.Semua pedoman yang tertuang pada pedoman ini merupakan acuan untuk
menjalankan kegiatan UPT Kesmas sehari-hari.
Penerapan pedoman ini dimaksudkan untuk memastikan UPT Kesmas dapat
menghasilkan produk sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan sehingga dapat
menjamin kepuasan pelanggan. Yang dimaksud dengan Produk adalah pelayanan
yang diberikan oleh UPT Kesmas Tegallalang I baik dalam bentuk jasa maupun
barang.
Pedoman ini disiapkan oleh Tim Manajemen Mutu UPT Kesmas Tegallalang I
dan disahkan oleh KepalaUPT Kesmas Tegallalang I.UPT Kesmas telah menunjuk
Ketua Tim Manajemen Mutu untuk bertanggung jawab dan menjamin pedoman ini
dapat dipahami dan dilaksanakan oleh seluruh staf. Pedoman ini akan ditinjau ulang
setahun sekali untuk penyesuaian atau perbaikan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
B. Profil Puskesmas
UPT Kesmas Tegallalang I terletak di Kecamatan Tegallalang yang berada
pada ketinggian 600 m datas permukaan laut dengan waktu tempuh 40 menit dari ibu
kota Kabupaten Gianyar. Luas wilayah PT Kesmas Tegallalang I adalah 2.864,48 Ha
(28,64 Km2) yang terdiri dari 4 (empat) desa dan terbagi menjadi 35 Dusun/Banjar
dengan rincian sebagai berikut :
No Desa / Kelurahan Luas Wilayah Jumlah Banjar
1 Desa Tegallalang 10,06 Km2 11
2
2 Desa Kedisan 6,88 Km 7
3 Desa Kenderan 7,18 Km2 10
4 Desa Keliki 4,52 Km2 7
Puskesmas 28,64 Km2 35
Secara Umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang diberikan
kewenangan kemandirian oleh Dinas Kesehatan untuk melaksanakan satuan tugas
operasional embangunan di wilayah kerja Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada
pasal 4 disebutkan bahwa puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan
kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam
rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Adapun Visi, Misi dan Moto UPT Kesmas Tegallalang I adalah sebagai
berikut :

Visi :
Pelayanan kesehatan dasar yang optimal menuju masyarakat sehat mandiri di wilayah
UPT Kesmas Tegallalang I
Misi :
a. Meningkatan pelayanan kesehatan dasar di wilayah UPT Kesmas Tegallalang I
b. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat di
wilayah UPT Kesmas Tegallalang I
c. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat
d. Menciptakan manajemen dan tata kelola kesehatan yang baik
e. Mengembangkan penggunaan teknologi komunikasi dalam manajemen UPT
Kesmas

Sedangkan motto UPT Kesmas Tegallalang I adalah GET WELL yaitu Gracious
( Ramah ), Expenditious ( Cepat ), Top ( Atas ), Wisdom ( Bijaksana ), Excelent
( Utama/Unggul), Love ( Cinta ), Lusty ( Sehat ).
Dengan pengelolaan UPT Kesmas sesuai dengan struktur organisasi yang ada dan
mengacu pada Peraturan MenteriKesehatan Nomer 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.

Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

Manajemen puncak penyusunan kebijakan pedoman pelayanan puskesmas sesuai
dengan tujuan UPT Kesmas, mencakupkomitmen untuk melaksanakan pelayanan
puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku, sesuai dengan visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas, serta menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan
meninjau capaian kinerja. Manajemen puncak memastikan bahwa Pedoman pelayanan
puskesmas dikomunikasikan dan dipahami oleh setiap staf. Manajemen puncak akan
meninjau Pedoman Pelayanan Puskesmas secara berkala minimal setiap tahun agar
tetap sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Proses Pelayanan
Secara lebih terinci Produk Puskesmas terdiri dari 5 jenis upaya keehatan esensial
yaitu :
1) Promosi Kesehatan : Penyuluhan ( Promkes ) pembinaan peran serta masyarakat
melalui UKBM/ Desa Siaga, PHBS
2) Kesehatan Lingkungan : Pemantauan air bersih, Sanitasi dasar, Pembinaan tempat-
tempat umum dan tempat pengelolaan makanan, penyuluhan kesehatan
lingkungan.
3) KIA dan KB : Pelayanan kesehatan ibu, Neonatal, Balita, Deteksi Tumbuh
Kembang Balita, Pelayanan KB dan Reproduksi.
4) Gizi : Pemantauan status gizi, Pemberian makanan tambahan bagi balita, Distribusi
vitamin A, Penyuluhan gizi, Pembinaan kader gizi, dan pendampingan kegiatan
posyandu.
5) Pencegahan dan pembrantasan penyakit : Termasuk pembrantasan dan pencegahan
penyakit menular (Survailance, P2 DBD, Diare, ISPA, Malaria, TB, Kusta, IMS,
HIV/AIDS, imunisasi dan penyakit menular lainnya) serta pencegahan penyakit
tidak menular ( melalui screening PTM dan Posbindu).

Upaya Kesehatan Masyarakat pengembangan melalui kegiatan : Perkesmas, UKS,

Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut serta program kesehatan khusus lainnya ( Kesehatan
Jiwa, Kesehatan Mata dan Indera, Pengobatan Tradisional, Upaya Kesehatan Kerja,
Kesehatan Lanjut Usia, dan Kesehatan Olah raga.

Upaya Kesehatan Perseorangan yang meliputi :

Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama : Balai Pengobatan Umum, Gigi, Kesehatan
Ibu Anak/Keluarga Berencana (KIA/KB), Imunisasi, Farmasi, Laboratorium dan
Rawat Inap. Proses pelayanan Upaya Kesehatan Perseorangan sesuai dengan alur yang
dimulai dari loket, kemudian menuju ke poli/unit-unit pelayanan sesuai dengan
kebutuhan pasien. Atas indikasi yang ada , bisa dilakukan konsultasi antar unit
(rujukan internal) untuk memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terintegrasi,
termasuk didalamnya pelayanan konsultasi (jika diperlukan) dan pemeriksaan
penunjang yang diperlukan ( laboratorium). Setelah mendapatkan pelayanan di unit-
unit pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien, mendapat pelayanan obat dan baru
kemudian pasien pulang atau dirujuk ( sesuai indikasi dan jika diperlukan )
C. Ruang Lingkup
Pedoman pelayanan puskesmas ini ditetapkan pada keseluruhan proses
yang terkait dengan Produk UPT Kesmas, mencakup 5 upaya Kesehatan
 Masyarakat Esensial, Upaya Kesehatan masyarakat pengembangan dan Upaya
Kesehatan Perseorangan serta ketata Usahaan dan administrasi.

D. Tujuan
Pedoman pelayanan puskesmas ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas
dalam membangun system pelayanan puskesmas baik untuk upaya kesehatan
masyarakat maupun untuk pelayanan klinis serta administrasi dan manajemen
puskesmas.

E. Landasan Hukum / Acuan

Landasan hokum yang menjadi acuan disusunnya pedoman pelayanan puskesmas
ini adalah :
1. UU Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
2. UU Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktek
Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas.

F. Istilah dan Definisi

Pedoman pelayanan puskesmas ini adalah dokumen yang memberi informasi ke
dalam maupun keluat tentang system pelayanan puskesmas. Pedoman pelayanan
puskesmas disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi. Adapun istilah yang
sering dipakai adalah :
1) Pelanggan/pasien/sasaran
2) Kepuasan pelanggan
3) Upaya Kesehatan Masyarakat
4) Pelayanan Klinis
5) Tindakan korektif
6) Tindakan Preventif
7) Pedoman pelayanan puskesmas
8) Dokumen
9) Rekaman
10) Efektivitas
11) Efisiensi
12) Proses
13) Manajemen Mutu
14) Kebijakan Penyelenggaraan
15) SOP
16) Kerangka Acuan Kegiatan
17) Sarana Prasarana

II. SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

Bagian ini menjelaskan secara singkat gambaran umum system pelayanan puskesmas
pada UPT Kesmas Tegallalang I yang akan diterapkan berikut dokumen dan arsip yang
dibutuhkan serta pengelaannya.
A. Administrasi dan Manajemen (Admen)
1. Ketentuan Umum
a. Sistem pelayanan puskesmas pada UPT Kesmas Tegallalang I disusun berdasarkan
standar Akreditasi Puskesmas.
b. Pengorganisasian dalam pelayanan puskesmas sesuai dengan struktur organisasi dan
ketentuan yang berlaku.
 c. Sumber daya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan system pelayanan
dipastikan dipenuhi, termasuk sumber daya untuk mendukung pencapaian sarana-
sarana kinerja dan mutu yang ingin dicapai.
d. Pedoman pelayanan puskesmas menjelaskan mengenai criteria dan metode pengukuran
untuk memastikan masing-masing proses tersebut dilaksanakan dan dimonitor dengan
efektif.
e. Hasil monitor digunakan untuk mengukur, mengevaluasi dan melakukan tindak lanjut
dalam rangka meningkatkan pelaksanaan proses tersebut secara terus menerus.
f. Sistem pelayanan Puskesmasdalam pedoman ini disusun berdasarkan pendekatan
prinsip manajemen Plan-Do-Check-Action (PDCA).

2. Dokumentasi Pelayanan Puskesmas

Sistem pelayanan puskesmas pada UPT Kesmas Tegallalang I ini
didokumentasikan dalam bentuk dokumen dan arsip, yaitu :
a. Dokumen Kebijakan Pelayanan Puskesmas dan Jenis Pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas
b. Dokumen Pedoman Pelayanan Puskesmas (dokumen ini)
c. Dokumen kerangka acuan kegiatan dan prosedur-prosedur penyelenggaraan puskesmas
adalah kerangka acuan dan prosedur terdokumentasi yang dipersyaratkan oleh akreditasi
puskesmas yaitu :
1) Kerangka acuan kegiatan ( untuk setiap kegiatan UKM )
2) Prosedur Pelayanan ( untuk setiap tahapan pelayanan klinis )
3) Prosedur Pengendalian Dokumen
4) Prosedur Pengendalian Rekaman
5) Prosedur audit mutu internal
6) Prosedur penanganan pelayanan yang tidak sesuai
7) Prosedur tindakan koreksi atau pencegahan
d. Dokumen lain adalah dokumen yang dibutuhkan puskesmas untuk dapat merencanakan,
melaksanakan, mengkoordinasi dan memonitor serta mengevaluasi proses pelayanan
puskesmas.
1) Dokumen lain ini dapat berupa prosedur kerja, instruksi kerja, pedoman, bagan alir,
petunjuk pelaksanaan, petunjuk teknis dan sebagainya.
2) Dokumen lain yang berasal dari luar dapat berupa dalam berbagai bentuk media
( Kebikajakan, pedoman/panduan, cetak, file computer, gambar dan sebagainya ).
e. Arsip kegiatan adalah catetan / rekaman tentang pelaksanakan kegiatan / program upaya
kesehatan puskesmas baik UKM atau UKP serta administrasi dan manajemen
puskesmas yang dipersyaratkan di dalam Akreditasi Puskesmas, Rekaman dapat dalam
berbagai bentuk media ( cetak, file computer, gambar, foto dan sebagainya ).

3. Pedoman Pelayanan Puskesmas

Pedoman Pelayanan Puskesmas ini sesuai dengan ketentuan di dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2015 tentang
Puskesmas. Pedoman pelayanan puskesmas disiapkan oleh Tim Manajemen Mutu UPT
Kesmas Tegalallang I dan disahkan oleh Kepala UPT Kesmas Tegallalang I serta
didelegasikikan kepada ketua Tim Manajemen Mutu yang telah ditunjuk oleh Kepala
UPT Kesmas. Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk menjamin system
pelayanan puskesmas dan meningkatkan mutu pelayanan dengan semua kebijakan /
 persyaratan yang tertuang didalamnya dipahami oleh seluruh pegawai pimpinan serta
dilaksanakan secara konsisten dan berkesinambungan berdasarkan persyaratan standar
akreditasi puskesmas.
Pedoman pelayanan puskesmas ini termasuk dokumen yang dikendalikan
sehingga tata cara pengendalian mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang didalam
Prosedur Pengendalian Dokumen. Pedoman pelayanan puskesmas ini akan ditinjau ulang
setiap 1 tahun sekali untuk dilakukan penyesuaian dan perbaikan sesuai ketentuan yang
berlaku.

4. Sistem Pengendalian Dokumen

a. Dokumen system manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat informasi
yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan system pelayanan puskesmas.
b. Seluruk dokumen system pelayanan puskesmas dikendalikan oleh UPT Kesmas agar
dokumen yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
c. Cara pengendalain dokumen diatur dalam prosedur yang dipahami oleh semua
pegawai.
d. Cara pengendalian dokumen diatur dalam Prosedur Pengendalian Dokumen yang
secara garis besar mengatur hal-hal sebagai berikut :
1) Cara pembuatan dokumen
2) Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
3) Cara melakukan peninjauan dan revisi dokumen
4) Cara menempatkan/menggunakan dokumen
5) Cara mengidentifikasi dan menelusuri dokumen
6) Cara menangani dokumen eksternal
7) Cara menyimpan dokumen yang sudah tidak berlaku
e. Kebijakan, Pedoman, prosedur kerja / SPO dikendalikan secara terpisah oleh Kasubag
Tata Usaha dibawah Koordinasi Ketua Manajemen Mutu. Sedangkan dokumen-
dokumen pendukung lainnya seperti panduan program UKM dan UKP serta dokumen
eksternal lainnya dikelola oleh masing-masing unit/koordinator/pemegang program.
5. Sistem Pengendalian Rekaman/Arsip Mutu
a. Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbbul dari kegiatan yang
dilaksanakan.
b. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan bahwa semua data kegiatan
dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk upaya perbaikan.
c. Rekaman dikelola dengan baik agar aman, teridentifikasi dengan jelas dan mudah
ditemukan bila diperlukan.
d. Rekaman yang ada pada unit-unit dikendalikan oleh masing-masing coordinator
unit/program/pemegang program.
e. Cara mengendalikan rekaman diatur dalam Prosedur pengendalian Rekaman yang
secara garis besar mengatur hal-hal sebagai berikut :
1) Cara memberi identifikasi arsip
2) Cara menyimpan arsip
3) Cara melindungi arsip
4) Cara pengambilan arsip
5) cara menentukan masa simpan
6) Cara memusnahkan arsip
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Bagian ini menjelaskan mengenai peran manajemen puncak Puskesmas ( Kepala
UPT Kesmas, Kasubag Tata Usaha, Koordinator Upaya Kesehatan, Ketua Tim
Manajemen Mutu, Koordinator Program/Pelaksana dan Koordinator Unit) dalam
sistem pelayanan Puskesmas.
Manajemen puncak diminta untuk menunjukkankomitmennya terhadap
penyelenggaraan pelayanan puskesmas, memiliki fokus terhadap pelanggan / sasaran /
masyarakat, memastikan adanya kebijakan, menyusun rencana kegiatan/program,
memastikan adanya tanggung jawab, wewenang dan komunikasi antar
pelaksana/penanggung jawab program dan memastikan terlaksananya tinjauan
manajemen.
Manajemen puncak melakukan sosialisasi kepada para staf tentang pentingnya
memenuhi persyaratan pelanggan dan regulasi melalui berbagai kesempatan seperti
rapat, surat edaran, pidato pembukaan acara dan sebagainya.
1. Manajemen puncak menerbitkan Pedoman Pelayanan Puskesmas
2. Manajemen puncak menetapkan Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas
3. Manajemen puncak memastikan adanya kegiatan untuk menilai efektifitas
sistem pelayanan puskesmas melalui Prosedur Tinjauan Manajemen
4. Manajemen puncak memastikan sumber daya untuk melaksanakan sistem
pelayanan puskesmas tersedia

B. Fokus Pada Pelanggan/Pasien/Sasaran/Masyarakat

Pelayanan yang disediakan oleh UPT Kesmas Tegallalang I dilaksanakan dengan
berfokus pada pelanggan/pasien/sasaran/masyarakat, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis serta dalam kegiatan
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Kebutuhan dan harapan masyarakat dididentifikasikan, dianalisa dan
ditinjak lanjuti sesuai ketentuan yang berlaku serta dilaksanakan umpan balik
terhadap masukan-masukan tersebutkepada sasaran/masyarakat, yang selanjutnya
menjadi bahan pertimbangan didalam penyelenggaraan upaya pelayanan
puskesmas ( mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi).

C. Kebijakan Mutu
1. Manajemen puncak menyusun Kebijakan Mutu sesuai dengan tujuan UPT
Kesmas, mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan
berkelanjutan serta menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
sasaran mutu.
2. Manajemen puncak memastikan bahwa Kebijakan Mutu dikomunikasikan dan
dipahami oleh setiap staf.
3. Manajemen puncak akan meninjau Kebijakan Mutu secara berkala minimal setiap
tahun agar tetap sesuai.
4. Kebijakan Mutu UPT Kesmas Tegallalang I :
a. Pelayanan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang professional.
b. Setiap pegawai wajib memberikan pelayanan sebaik mungkin pada pelanggan.
c. Kebutuhan pelanggan diidentifikasi dan ditinjak lanjuti.
d. Upaya peningkatan terus menerus

D. Perencanaan Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

 Puskesmas beserta setiap penanggung jawab program/kegiatan/unit berkewajiban
untukmembuat perencanaan kerja (renja) termasuk :
1. Menyusun rencana usulan kegiatansesuai dengan masukan, harapan dan
kebutuhan sasaran/masyarakat, kebijakan-kebijakan pemerintah pusat/daerah,
hasil penilaian kinerja tahun sebelumnya, prioritas program yang telah ditetapkan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Merencanakan pelaksanan kegiatan secara terintegrasi sesuai dengan tata nilai
Puskesmas serta sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan secara terkoordinasi dan terintegrasi
sesuai dengan tata nilai Puskesmas dan ketentuan yang berlaku.
4. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana serta sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai target kinerja penyelenggaraan pelyanan puskesmas.
5. Merencanakan sistem manajemen mutu.
6. Memastikan sistem amajemen mutu yang telah disusun dijalankan secara efektif.
7. Memastikan semua sasaran dan persyaratan serta indikator kinerja yang telah
ditetapkan tercapai.
8. Memelihara dan mempertahankan sistem penyelenggaraan pelayanan dan
manajemen mutu pada fungsinya masing-masing
9. Melakukan perbaikan dan penyempurnaan pada sistem penyelenggaraan
pelayanan puskesmas dan manajemen mutu
10. Merencanakan peningkatan kinerja.

E. Tugas, Tanggung Jawab Dan Wewenang

Tugas, tanggung jawab dan wewenang pegawai / pimpinan diatur dengan
jelas dan terdokumentasi. Bagi seluruh pegawai yang melaksanakan pekerjaan yang
terkait dengan penyelenggaraan upaya pelayanan UKP, UKM, administrasi dan
manajemen serta terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan :
1. Setiap pegawai struktural dan staf pelaksana dipastikan memahami tugas,
tanggung jawab dan wewenang
2. Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh Kepala UPT Kesmas
3. Dokumentasi uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan salinan
disampaikan di unit tata usaha UPT Kesmas
4. Dokumen tugas harus dikendalikan, isinya diperbaharui bila terjadi perubahan
proses pekerjaan atau ketentuan-ketentuan lainnya.
5. Uraian tugas dibuat berdasarkan pengelompokan sesuai dengan struktur
organisasi tan tupoksi yang ada.

Kepala UPT Kesmas menetapkan Persyaratan kompetensiuntuk setiap jenis tenaga

yang ada serta menetapkan penanggung jawab / koordinator program / kegiatan
sesuai dengan pengelompokan didalam struktur organisasi puskesmas dan ketentuan
yang berlaku.

F. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Pimpinan dan pegawai merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja karena system komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dengan menentukan hal-hal sebagai berikut :
1. Kepala UPT Kesmas memastikan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancer
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai system
penyelenggaraan pelayanan puskesmas.
 3. Komunikasi diarahkan agar pegawai/petugas memahami target-target pekerjaan
yang ingin cicapai.
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikanpersyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan system penyelenggaraan pelayanan
puskesmas kepada pegawai/petugas ( bisa melalui kegiatan koordinasi, dan
komunikasi LP, sosialisasi, monitoring dan evaluasi, pengarahan serta bimtek
program/kegiatan)
7. Komunikasi internal membangun kesadaran komitmen terhadappenyelenggaraan
pelayanan puskesmas dan peningkatan mutu pelayanan demi kepuasan
pelanggan/sasaran/masyarakat.
8. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala UPT Kesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh setiap minimal
1 bulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan.

G. Tinjauan Manajemen/Evaluasi
1. Ketentuan Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalamrangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi didalam implementasi
system penyelenggaraan pelayanan puskesmas.
2. Masukan Tinjauan Manajemen
a. Kepala Puskesmas, Koordinator Upaya, Koordinator Program/Pemegang
Program serta Tim Manajemen Mutu melaksanakan rapat tinjauan manajemen
minimal 3 bulan sekali.
b. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi.
c. Agenda tinajuan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
d. Agenda tinjauan manajemen mencakupantara lain sebagai berikut :
1. Hasil audit internal
2. Umpan balik/keluhan pelanggan
3. Kinerja proses hasil pelayanan (UKM maupun UKP)
4. Hasil tindakan koreksi/pencegahan
5. Tindaklanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
6. Rencana perubahan/perbaikan sistempenyelenggaraan pelayanan
puskesmas dan mutu manajemen.
3. Keluhan Tinjauan Manajemen
a. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada semua pihak-pihak yang
berkepentingan.
b. Hasiltinjauan manajemen membuat keputusan-keputusan/kesimpulan
mengenai tindakan tidakan yang diperlukan.
c. Tata cara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam Prosedur
Tinjauan Manajemen.

IV. PENGELOLAAN SUMBER DAYA

Untuk dapat menjalankan system penyelenggaraan pelayanan puskesmas maka
UPT Kesmas memastikan sumber daya yang dimiliki dapat dikelola dengan baik. Sumber
daya tersebut berupa sumber daya manusia, sumber daya dalam bentuk
infrastruktur/sarana dan sumber daya dalam bentuk lingkungan kerja.
A. Ketersediaan Sumber Daya
a. UPT Kesmas menetapkan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhakan
untukmenjalankan serta mengembangkan sistempenyelenggaraan pelayanan
puskesmas ini.
b. UPT Kesmas menetapkan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
meningkakan kepuasan dan memenuhi persyaratan pelanggan / sasaran /
masyarakat.
c. UPT Kesmas menetapkan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
mencapai indicator kinerja yang telah ditetapkan.
1. Sumber Daya Manusia
a) UPT Kesmas menetapkan Standar Kopetensi Staf (terdiri dari tingkat
pendidikan, jenis kelamin, jenis keterampilan, dan pengalaman kerja) bagi
setiapstaf sesuai dengan tugas dan wewenangnya.
b) UPT Kesmas menyediakan pelatihan atau kegiatan lain untuk
memenuhi/meningkatkan kopetensi staf baik deselenggarakan secara
mandiri/pihak luar.
c) UPT Kesmas menilai efektifitas pelatihan dan kegiatan tersebut.
d) UPT Kesmas melalui berbagai kesempatan akan mendorong setiap staf
untukmenyadari artipenting dan kontribusi mereka dalam mencapai sasaran
mutu termasuk meyadari tugas dan wewenangnya.
e) UPT Kesmas memelihara rekaman mengenai pendidikan, pelatihan dan
pengalaman kerja yang dialami oleh setiap staf.

2. Infrastrukturdan Sarana Kerja

a) UPT Kesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan produk terdiri
dari :
1) Gedung, ruangan kerja dan peralatan penunjang (misal : computer)
2) Peralatan yang dipakai dalamproses produk ( missal : tensimeter dan
timbangan)
3) Sarana pendukung ( missal : mobil ambulance, pesawat telepon)
b) Penetapan infrastruktur dituangkan dalam Daftar Infrastruktur yang
dibutukan setiap unit.
c) Penyediaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pembelian Barang
d) Pemeliharaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur pemeliharaan.

3. Lingkungan Kerja
UPT Kesmas menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang dibutuhkan
untukmencapai kesesuaian dengan persyaratan produk,antara lain :
1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik di dalam dan di luar gedung UPT
Kesmas merupakan daerah bebas asap rokok, bersih dan aman dari limbah
insfeksius serta tidak menimbulkan resiko-resiko baik bagi petugas dan
sasaran/pasien/masyarakat.
2. Seluruh pegawai dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin
agar lingkungan kerjanya terkendali.
3. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat, sarana dan
prasarana maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik
dan siap dioperasikan.
4. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasikan dan ditinjak
lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
 5. Kasubag Tata Usaha bertanggug jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelalaian kondisi sarana kerja pada bagian
yang dipimpinnya.

B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Akses dan
Pengukuran Kinerja
Perencanaan UKM dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan
masyarakat serta melibatkan masyarakat di dalam proses perencanaan dan
senantiasa mengembangkan perencanaan pembangunan yang berwawasan
kesehatan dan menumbuhkan kemandirian masyarakat dalam menemukan,
merencanakan dan menjaga / memelihara kesehatan secara mandiri.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Kepala puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan
sasaran dan pemenuh kepuasan sasaran terhadappelayanan UKM dan
manajemen mutu. Penanggung jawab Upaya/program terkait
melaksanakan upaya pelayanan sesuai dengan sasaran indicator kinerja
dan mutu untuk memenuhi persyaratan sasaran dan melakukan
perbaikan untuk memenuhi persyaratan sasaran.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas menetapkan persyaratan sasaran yang terkait dengan
pelayanan yang meliputi :
1) Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan (hak
dan kewajiban sasaran)
2) Persyaratan lain yang diperlukan untuksasaran tertentu
3) Persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada sasaran

c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang
efektif dengan sasaran mengenai :
1) Informasi tentang profil puskesmas ( Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai,
dan sasaran)
2) Informasi terkait program/kegiatan puskesmas
3) Menjalin komunikasi dan koordinasi yang efektif dalamrangka
mencapai tujuan upaya pelayanan
4) Umpan balik sasaran, termasuk keluhan-keluhan

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
UPT Kesmas Tegallalang I menetukan pengendalian pelayanan dan
proses penyelenggaraan pelayanan serta ruang lingkup pelayanan
melalui ;
1) Ketersediaan informasi pelayanan
2) Menetapkan kerangka acuan dan SPOyang dibutuhkan
3) Penggunaan dan pemeluharaan peralatan yang sesuai untukproses
upaya pelayanan
 4) Menetapkan aktifitas pengukuran , pemantauan, evaluasi
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
5) Merumuskan upaya perbaikan dan tindaklanjut terhadap pencapaian
kinerja.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas menetapkan peraturan untuk validasi proses yang diterapkan
melalui :
1) Prosedur peninjauan ulang dan adanya criteria persetujauan dari
proses-proses pelayanan
2) Persyaratan pelatihan dan kualifikasi petugas
3) Penggunaan kerangka acuan kegiatan , prosedur dan metode yang
dispesifikkan
4) Kebutuhan untuk catatan-catatan
5) Validasi ulang
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
1) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifiksi sehingga mampu ditelusuri
2) Secara umumproses identifikasi melalui proses rekaman kegiatan,
laporan kegiatan/program dan lain sebagainya.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak dan kewajiban sasaran diidentifikasikam dan ditetapkan serta
dikomunikasikan kepada sasaran dalam rangka pencapaian tujuan
program/kegiatan. Semua petugas harus memahami dan emnghormati
hak dan kewajiban sasaran/masyarakat.
e. Manajemen resiko dan Keselamatan
Didalam pelaksanaan upaya pelayanan kesehatan masyarakat semua
petugas selalu memperhatikan kebutuhan sasaran serta menerapkan
manajemen resiko dan keselamatan sasaran sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

4. Pengukuran, Analisa, dan Perbaikan Kinerja UKM

a. Ketentuan Umum
Semua coordinator upaya /coordinator program/pemegang program
melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
1) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
2) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipergunakan untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan yang diberikan dengan
ketentuan.
b) Memastikan kesesuaian penyelenggara upaya kesehatan
masyarakat dengan ketentuan yang berlaku serta upaya
peningkatan mutu pelayanan.
c) Melakukan perbaikan secara terus menerus
3) Metode pemantauan/pengukuran/analisa/perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
b. Pemanatauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap upaya/pelayanan
yang dilakukan oleh puskesmas harus dipantau secara berkala
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
system manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan / sasaran / masyarakat telah terpenuhi.
 c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh Kepal Puskesmas dan dibekali dengan
pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
c) Programaudit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan unit yang akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi.
e) Audit harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur audit yang
telah ditetapkan
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan
hasil-hasil audit terlebih dahulu untuk mengevaluasi
efektifitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang
dipergunakan dipastikan ditentukan dalam Prosedur audit
internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil sesegera mungkin untuk
mengeliminasi ketidaksesuaian yang telah ditemukan
k) Tindaklanjut audit harus mencakupverifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melaporkepada
timmanajemen mutu dan kepala puskesmas.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
a) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektifitas sistempenyelenggaraan pelayanan
puskesmas dan manajemen mutu dan pelayanan / program harus
diperhatikan keadsahannya.
b) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan dengan
kemampuannya untukmencapai hasilyang direncanakan.
c) Bila hasilyang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahan harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap produk.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
a) Pemantauan dan pengukuran pelayanan program/kegiatan
puskesmas dilakukan sesuai prosedur
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran program/kegiatan
puskesmas untukmemastikan semua persyaratan pelayanan telah
dipenuhi
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan
 d) Pemantauan dan pengukuran pelayanan puskesmas
dilaksanakan berdasarkan criteria yang telah ditetapkan yang
tertuang di dalam rencana monitoring
pelayanan/program/kegiatan yang telah disusun
e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran upaya
kesehatan/program/kegiatan harus dicatat termasuk yang
melaksanakannya.

c. Pengendalian Jika Ada Yang Tidak Sesuai

1. Hasil seluruh pelayan/program/ kegiatan yang tidak sesuai adalah
hasil yang kondisinya berada diluar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan program/kegiatan.
2. Hasil pelayanan program/kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan
serta dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses
selanjutnya.
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidaksesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
4. Bila pelayanan dipuskesmas tidak sesuai maka ahrus ditangani
secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara
berikut ini :
a) Diperbaiki untuk menghilangkan ketidaksesuaian
b) Mengubah kegunaan
c) Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
d) Diproses ulang
5. Ketidak sesuaian dan tindakan yang diambilharus dicatat
6. Bilaman pelayanan/ program/kegiatan puskesmas yang tidak sesuai
diperbaiki maka harus diverifikasi ulang.
7. Bilaman pelayanan/ program/kegiatan puskesmas yang tidak sesuai
telah terlanjur diterima pelanggan maka puskesmas harus
mengambil langkah - langkah yang sesuai untuk menangani
akibat/potensi akibat.

d. Analisa Data
1. Data-data proses atau implementasi penyelenggaraan pelayanan
puskesmas harus dikelola dengan baik.
2. Datadianalisa menggunakan tehnik-tehnik yang sesuai
3. Analisa data dilakukan oleh setiap coordinator
unit/program/kegiatan untuk mengetahui tingkat kinerja masing-
masing proses / melihat kesenjangan-kesenjangan yang yang ada
sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
4. Prosedur analisa data dibuat oleh coordinator / coordinator
program / tim manajemen mutu dan menjadi acuan bagi semua
fungsi lainnya.
5. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan, dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.
6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :
a) Kepuasan pelanggan
b) Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan puskesmas
c) Karakteristik dan kecenderungan proses pelayanan puskesmas
 d) Kinerja pihak ketiga/lintas sector
e) Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan
e. Peningkatan Berkelanjutan
Program perbaikan terus menerus
1. Seluruh petugas dan coordinator wajib melakukan perbaikan-
perbaikan secara terus menerus terhadap efektifitas system
penyelenggaraan pelayanan puskesmas sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan kewenangannnya.
2. Semua perbaikan mengacu kepada komitmen yang tertuang dalam
pedoman pelayanan, kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisa dan tindakan koreksi dan tinjauan manajemen.
f. Tindakan Korektif dan Preventif
1. Penyebab-penyebab ketidaksesuaian dipastikan dieliminasi /
dihilangkan dan dicegah agar tidak terjadi lagi.
2. Tujuan dan tindakan koreksi adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
secara menyeluruh.
3. Upaya tindakan koreksi dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang ditimbulkan dari masalah tersebut.
4. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar, dipastikan prosedur
tindakan koreksi tindakan disediaka yang mencakup :
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pasien
b) Menentukan penyebab-penyebab masalah
c) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
d) Menyimpan rekaman mutu tindakan koreksi
e) Meninjau efektifitas tindakan koreksi

C. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Akses dan
Pengukuran Kinerja
Perencanaan UKP dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien
serta melibatkan pasien dan keluarga di dalam proses perencanaan upaya
kesehatan dan mengutamakan keselamatan pasien.
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Kepala puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan
pasien dan pemenuhan kepuasa pasien terhadap pelayanan UKP sesuai
dengan system manajemen mutu.
Tim manajemen mutu mengidentifikasi dan memastikan persyaratan
pasien untuk dipenuhi dengan system pelayanan mutu puskesmas dan
menjamin pemenuhan kebutuhan pasien / pelanggan.
Penanggng jawab unit terkait melaksanakan upaya pelayanan sesuai
dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pasien/sasaran dan
melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan pasien.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas menetapkan persyaratan sasaran yang terkait dengan
pelayanan yang meliputi :
Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan
(hak dan kewajiban)
Persyaratan lain yang diperlukan untuk sasaran/pasien tertentu
 Persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada pasien/sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang
efektif dengan pasien atau sasaran mengenai :
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien dan petugas
Informasi terkait pelayanan puskesmas
Menjalin komunikasi dan koordinasi yang efektif dalam rangka
mencapai tujuan upaya pelayanan
Umpan balik sasaran termasuk keluhan-keluhan
Komunikasi dengan pasien dapat dilakukan dengan media
leaflet informasi pelayanan, kotak saran, langsung kepada
petugas jaga dan melalui komunikasi lainnya (telepon, sms,
email)
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
UPT Kesmas Tegallalang I menetukan pengendalian pelayanan dan
proses penyelenggaraan pelayanan serta ruang lingkup pelayanan
melalui ;
1) Ketersediaan informasi pelayanan melalui media informasi (leafler,
brosur)
2) Menetapkan kerangka acuan dan SPO yang dibutuhkan
3) Penggunaan dan pemeluharaan peralatan yang sesuai untukproses
upaya pelayanan
4) Menetapkan aktifitas pengukuran, pemantauan, evaluasi
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat

b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya

1) Persyaratan pelayanan dan kualifikasi petugas
2) Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
3) Kebutuhan untuk catatan- catatan
4) Validasi ulang
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
1) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifiksi sehingga mampu ditelusuri
2) Secara umumproses identifikasi melalui proses rekaman kegiatan,
laporan kegiatan/program dan lain sebagainya.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak dan kewajiban sasaran diidentifikasikam dan ditetapkan serta
dikomunikasikan kepada sasaran dalam rangka pencapaian tujuan
program/kegiatan. Semua petugas harus memahami dan emnghormati
hak dan kewajiban sasaran/masyarakat.

4. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis

a. Ketentuan Umum
Didalam pelaksanaan upaya pelayanan semua petugas selalu
memperhatikan kebutuhan pasien/sasaran serta menerapkan manajemen
resiko dan keselamatan pasien sesuai dengan ketentuan.
 Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien bertujuan
untuk memperbaiki prilaku dalam pemberian pelayanan dan
meningkatkan mutu pelayanan puskesmas.
b. Perencanaan, Monitoring, dan Evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
1) Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
menjadi tanggung jawab selluruh tenaga klinis yang memberikan
asuhan pada pasien dan seluruh petugas ikut berperan aktif dalam
upaya tersebut.
2) Peningkatan mutu layanan klinis bertujuan untuk memperbaiki
system pelayanan melalui upaya evaluasi dan perbaikan yang
mencerminkan budaya keselamatan pasien.
c. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didifinisikan
dengan baik
1) Menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu
disempurnakan
2) Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dipahami olehh seluruh
petugas
d. Mutu Layanan Klinis dan sasaran keselamatan pasien diupayakan,
dievaluasi, dan dikomunikasikan
1) Penetapan Indikator Mutu dan sasaran layanan klinis
2) Peningkatan mutu layanan klinis dimonitor, dianalisis secara
periodic untuuk upaya-upaya perbaikan.
3) Upaya perbsiksn mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
didokumentasikan, dievaluasi dan diinformasikan kepada
petugas klinis

5. Pengukuran, Analisa dan Perbaikan Kinerja UKP

a. Ketentuan Umum
Semua unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelumnya :
1) Data pelayanan dikumpulkan untuk dianalisa
2) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipergunakan untuk :
Membuktikan kesesuaian pelayana yang diberikan dengan
ketentuan
Memastikan kesesuaian system manajemen mutu
Melakukan perbaikan secara terus menerus
3) Metode pemantauan/pengukuran/analisa/perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pasien/pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan
yang dilakukan oleh puskesmas harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
system manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan/pasien sudah terpenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
 2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh Kepal Puskesmas dan dibekali dengan
pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
c) Programaudit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan unit yang akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi.
e) Audit harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur audit yang
telah ditetapkan
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan
hasil-hasil audit terlebih dahulu untuk mengevaluasi
efektifitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang
dipergunakan dipastikan ditentukan dalam Prosedur audit
internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil sesegera mungkin untuk
mengeliminasi ketidaksesuaian yang telah ditemukan
k) Tindaklanjut audit harus mencakupverifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melaporkepada
timmanajemen mutu dan kepala puskesmas.
c. Pemantauan dan Pengukuran Proses
1) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektifitas sistempenyelenggaraan pelayanan
puskesmas dan manajemen mutu dan pelayanan / program harus
diperhatikan keadsahannya.
2) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan dengan
kemampuannya untukmencapai hasilyang direncanakan.
3) Bila hasilyang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahan harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk.
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
1) Pemantauan dan pengukuran pelayanan program/kegiatan
puskesmas dilakukan sesuai prosedur
2) Tujuan pemantauan dan pengukuran program/kegiatan puskesmas
untukmemastikan semua persyaratan pelayanan telah dipenuhi
3) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan
4) Pemantauan dan pengukuran pelayanan puskesmas dilaksanakan
berdasarkan criteria yang telah ditetapkan yang tertuang di dalam
rencana monitoring pelayanan/program/kegiatan yang telah
disusun
 5) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran upaya
kesehatan/program/kegiatan harus dicatat termasuk yang
melaksanakannya.

e. Pengendalian jika ada yang tidak sesuai

1) Hasil seluruh pelayanan/program/ kegiatan yang tidak sesuai
adalah hasil yang kondisinya berada diluar batas persyaratan yang
telah ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan
program/kegiatan.
2) Hasil pelayanan program/kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan
serta dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses
selanjutnya.
3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidaksesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
4) Konsensi adalah kesepakatan unuk memberi persetujuan terhadap
pelayanan puskesmas yang tidak sesuai.
5) Konsensi hanya boleh dilakukan dalam kondisi yang sangat khusus
dan setelah mendapatkan persetujuan, minimal dari yang mewakili.
6) Bila pelayanan dipuskesmas tidak sesuai maka ahrus ditangani
secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara
berikut ini :
Diperbaiki untuk menghilangkan ketidaksesuaian
Mengubah kegunaan
Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
Diproses ulang
7) Ketidak sesuaian dan tindakan yang diambilharus dicatat
8) Bilaman pelayanan/ program/kegiatan puskesmas yang tidak sesuai
diperbaiki maka harus diverifikasi ulang.
9) Bilaman pelayanan/ program/kegiatan puskesmas yang tidak sesuai
telah terlanjur diterima pelanggan maka puskesmas harus
mengambil langkah - langkah yang sesuai untuk menangani
akibat/potensi akibat.
f. Analisa data
1) Data-data proses atau implementasi penyelenggaraan pelayanan
puskesmas harus dikelola dengan baik.
2) Datadianalisa menggunakan tehnik-tehnik yang sesuai
3) Analisa data dilakukan oleh setiap coordinator
unit/program/kegiatan untuk mengetahui tingkat kinerja masing-
masing proses / melihat kesenjangan-kesenjangan yang yang ada
sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
4) Prosedur analisa data dibuat oleh coordinator / coordinator
program / tim manajemen mutu dan menjadi acuan bagi semua
fungsi lainnya.
5) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan, dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.
6) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
 a) Kepuasan pelanggan
b) Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan puskesmas
c) Karakteristik dan kecenderungan proses pelayanan puskesmas
d) Kinerja pihak ketiga/lintas sector
e) Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan
g. Peningkatan berkelanjutan
Program perbaikan terus menerus
1. Seluruh petugas dan coordinator wajib melakukan perbaikan-
perbaikan secara terus menerus terhadap efektifitas system
penyelenggaraan pelayanan puskesmas sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan kewenangannnya.
2. Semua perbaikan mengacu kepada komitmen yang tertuang dalam
pedoman pelayanan, kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisa dan tindakan koreksi dan tinjauan manajemen.
h. Tindakan koreksi dan preventif
1. Penyebab-penyebab ketidaksesuaian dipastikan dieliminasi /
dihilangkan dan dicegah agar tidak terjadi lagi.
2. Tujuan dan tindakan koreksi adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
secara menyeluruh.
3. Upaya tindakan koreksi dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang ditimbulkan dari masalah tersebut.
4. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar, dipastikan prosedur
tindakan koreksi tindakan disediaka yang mencakup :
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pasien
b) Menentukan penyebab-penyebab masalah
c) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
d) Menyimpan rekaman mutu tindakan koreksi
e) Meninjau efektifitas tindakan koreksi

V. PENUTUP
Demikian Pedoman Pelayanan Puskemas ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala UPT
Kesmas Tegallalang I untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan
dalam rangka menjalankan system manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-
masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No. Isi Perubahan Tanggal Mulai Berlaku
Gianyar,
Kepala UPT Kesmas Tegallalang I

dr. I Wayan Gede Wirawan

NIP. 19780321 200801 1 005