PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KECAMATAN BATANG TUAKA
Jalan Kesehatan No 1 Desa Sungai Raya
KodePos : 29252 Email : puskesmassungairayainhil@gmail.com

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

Nama : Alamat :
Tanggal lahir :

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH

Tanda □ tidak □ nyeri □ tampak Kondisi □ menggunakan
dan sadar / hebat pucat stabil alat bantu jalan
Gejala pingsan
□ nyeri □ lemas □ gangguang pola
□ tidak dada berjalan
bernapas/ □ sempoyongan (sempoyongan,
sulit limbung)
bernapas
□ menggunkaan
□ nadi penutup pada
tidak setidaknya pada
teraba satu mata

□ kejang
berulang/
kejang
lama

RUANG TUJUAN

□ Umum □ Gigi dan Mulut □ Lansia □ KB/Catin □KIA

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KECAMATAN BATANG TUAKA
Jalan Kesehatan Desa Sungai Raya
KodePos : 29252 Email : puskesmassungairayainhil@gmail.com

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Nama :

Jam Datang : Alamat : L/P

PEMERIKSAAN
Kesadaran Sadar Penuh Tampak Mengantuk Tidak Sadar
Atau Gelisah

Pernapasan Napas Normal Tampak Sesak Tidak Bernapas

Nyeri Dada Tidak Ada Ada Nyeri dada kiri

Tembus punggung

Skala Nyeri

Lokasi :

Batuk Tidak Ada Batuk < 2 Minggu Batuk > 2 Minggu

Lainnya ………………………………………………………………………………

Keputusan Sesuai Antrian UGD

Merah

Hijau

Sungai Raya, …………………...20

Petugas,

(……………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KECAMATAN BATANG TUAKA
Jalan Kesehatan Desa Sungai raya
KodePos : 29252 Email : puskesmassungairayainhil@gmail.com

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Nama :

Jam Datang : Alamat : L/P

PEMERIKSAAN
Kesadaran Sadar Penuh Tampak Mengantuk Tidak Sadar
Atau Gelisah

Pernapasan Napas Normal Tampak Sesak Tidak Bernapas

Nyeri Dada Tidak Ada Ada Nyeri dada kiri

Tembus punggung

Skala Nyeri

Lokasi :

Batuk Tidak Ada Batuk < 2 Minggu Batuk > 2 Minggu

Lainnya ………………………………………………………………………………

Keputusan Sesuai Antrian UGD

Merah

Hijau

Sungai raya, …………………...20

Petugas,

(……………………………….)