FORM PENGKAJIAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

LAPORAN KASUS
PEMBERIAN OBAT INHALASI
STASE KEPERAWATAN DASAR

DISUSUN OLEH :
SYARMILA NASELDI S. Kep

NIM. 202314903001

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Ns. Sri Muharni, M.Kep Ns. Nuri Agustiningsih, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS AWAL BROS
TA GANJIL 2023/2024
 FORM PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

No. RM : 00118627
Nama : Tn.B
Tanggal Lahir : 10/11/1961
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal: 28/11/2023 Pukul:11.00 Unit Kerja/Ruang: Rawat Inap dahlia

Keluhan : sesak nafas, lemah, batuk berdahak
Riwayat Kesehatan : sesak saat beraktivitas berat
Nilai, Budaya dan Keyakinan spiritual dalam Kesehatan Taat menjalani ibadah
Dukungan Keluarga dalam Perawatan Sangat bagus
Psikososial. Integritas Ego, Relasional  tidak berdaya  sedih  cemas
 tidak percaya diri  bingung  tidak menerima
 isolasi  takut  risiko bunuh diri
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Tanda-tanda Vital TD : 103/63 mmHg S: 36,5 C N: 63x/mnt P: 22x/mnt
Riwayat Alergi   Tidak Ada masalah  obat  makanan  lain-lain
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Pengkajian Sistem
Respirasi :  Tidak Ada masalah
 Vesikuler   Ronchi   Wheziing  Creacles
 Nafas tidak teratur  Nafas lambat/dipsnue  Nafas cepat  Apnoe
 Batuk kering  Batuk darah   Batuk  Batuk menahun
berdahak
  Sulit mengeluarkan dahak  Penggunaan otot bantu nafas
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Sirkulasi :   Tidak Ada masalah
 Berdebar-debar  Nyeri dada  Pingsan
 Murmur  Gallop
  Sianosis/Pucat   Capilary Refil > 2 detik
 Bengkak anasarca  Kesemutan  Merasa dingin
Lain-lain SpO2 : 92 %
Nutrisi dan Cairan :   Tidak Ada masalah
TB : 168 Cm BB: 60 Kg Lingkar Kepala:……….cm
 Pola makan & Frekwensi, jenis, jumlah, kebiasaan & pantangan :
Minum
 Pola makan &  ASI tidak keluar.
Minum u bayi ASI, PASI: Frekwensi, jenis, jumlah, kebiasaan &
pantangan……………………………………………………….
 Diare Frekwensi, konsistensi, Bau:……………………………………
 Tanda dehidrasi  Ubun-ubun cekung  mata cekung  kulit kering
 tidak nafsu makan  anoreksia  muntah kurang
minum/makan
 kebersihan mulut  sulit menelan  sulit mengunyah  Gangguan
menghisap
 Kembung  Selalu merasa kenyang  tidak bisa kentut  Bising Usus
………x/mnt
 kebiasaan konsumsi yg tidak sehat seperti: garam/fast food/alkohol -
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Skrining Malnutrisi
Malnutrition Screening Tool/ Strong Kit u Anak (1 bulan-18 th)
(MST untuk Dewasa)
Apakah Turun BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Apakah Pasien tampak Kurus
Tidak ada penurunan 0 Tidak 0
Tidak yakin / tidak tahu/ 2 Ya 1
terasa baju lebih longgar
Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut Apakah ada penurunan BB dalam 1 bulan
(u bayi < 1th, selama 3 bulan tidak naik
BB)
1-5 kg 1 Tidak 0
6 - 10 kg 2 Ya 1
 FORM PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

11 - 15 kg 3 Apakah ada diare > dari 5 x/hari dan atau

muntah 3x/hari dalam semingg
> 15 kg 4 Tidak 0
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? Ya 1
Tidak 0 Apakah ada penyakit/keadaan yg berisiko
malnutrisi (ginjal, hati, TB, penyakit
kronis, dll)
Ya 1 Tidak 0
Total Ya 1
Total
Eliminasi :   Tidak Ada masalah
 BAK Frekwensi, kebiasaan, warna, jumlah
 ayang-ayangan  Kencing tidak terkontrol  kencing menetes  ngompol saat tidur
 kencing tidak puas  kencing tertahan  kencing malam  kencing darah
 kencing beser  kencing nyeri  suka menahan  BAK frekwensi
kencing bertambah
 BAB Frekwensi, kebiasaan, warna, konsistensi, jumlah : BAB Normal
 BAB keras  BAB cair  BAB berdarah  BAB kecil2
 BAB tidak bisa ditahan  BAB nyeri  BAB <2 kali/mg  Anus  BAB kurang 2
kemerahan kali/mg
 kebiasaan menggunakan pencahar  kolostomi   kateter
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Neurosensori :   Tidak Ada masalah
GCS: E: 4 M: 6 V: 5 Ukuran Pupil: 4 cm Respon pada Kemerahan……
cahaya…….
  Compos Mentis  Somnolen  Soporocoma  Koma
 Sakit Kepala  Pusing  Mudah lupa  Linglung
 Gelisah  Tidak terkoordinasi  Tidak mengingat.  Ingatan jangka
pendek
 kesemutan  hilang sensasi  mati rasa  pengecapan turun
 Anosmia  Pelo Riwayat jatuh/Kecelakaan
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Aktivitas & Tidur :  Tidak Ada masalah
 nyeri saat bergerak  tidak bisa bergerak  enggan bergerak  letih
 sesak saat bergerak  tangan,kaki bergetar   lemah  tidak punya
tenaga
 sulit tidur perubahan pola tidur tidur berlebih tidak pulih tenaga
setelah tidur
Status Fungsional  self care   dibantu  dibantu penuh
 bantuan makan & minum Sebagian  Butuh mandi
 Butuh bantuan eliminasi  Butuh mobilisasi
Risiko Jatuh
Komponen Ya Tidak
Pernah jatuh dalam kurun 3 bulan 25 0
Diagnosis sekunder lebih dari satu 15 0
Bed rest 0 -
Walker/Kruk 15 0
Berpegangan dengan perabotan 30 0
Infus 20 0
Gaya Berjalan: imobilisasi/bedrest 0 -
Lemah 15 0
Terganggu 20 0
Status mental: tidak terganggu 0 -
Status mental terganggu 15 0
TOTAL
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Nyeri dan :   Tidak Ada masalah
Keamanan (NRS- Pasien menunjuk)

P: Q: R:
 FORM PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

S: T:
Nyeri Pada pasien yg tidak kompeten dlm subyektif:
Rasa tidak nyaman: ………………………….
Kebutuhan Belajar :  Tidak Ada masalah
& penyuluhan  Hambatan  Hambatan Motivasi……….  Hambatan Bahasa………..
pengetahuan/Fisik………….
 Edukasi keperawatan yang dibutuhkan………………….
Kebersihan diri :  Tidak Ada masalah
Rambut Gigi mulut kebutuhan mandi genetalia
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Proteksi & :  Tidak Ada masalah
Keamanan  Ketidakseimbangan  hipotermia hipertermia
Termoregulasi
 Kerusakan Integumen pruiritus  Luka
 Pendengaran………………………………………………………….
 Penglihatan………………………………………………………….
 Potensi Cidera………………………………………………………
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Diagnosis : 1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas dibuktikan dengan pola nafas abnormal
Keperawatan 2. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan nafas ditandai dengan sputum
berlebih
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai
dengan dispnea saat beraktivitas
4.
TTD Mahasiswa TTD Pembimbing Klinik TTD Pembimbing Akademik

Syarmila Naseldi, S.Kep Nuri Austiningsih S.Kep,Ners Ns. Sri Muhaini,M.Kep

Tgl,waktu : 28/11/2023 Tgl,waktu Tgl, Waktu

ANALISIS DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS: Pasien mengeluh sesak saat Hambatan Upaya Nafas Pola napas tidak efektif
beraktivitas berat
 FORM PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

DO:
- Pasien tampak dipsnea
- Wheezing (+), ronchi (+)
- Pasien tampak gelisah
- Frekuensi napas berubah 22
x/menit
- Tampak ekspirasi memanjang, -
Penggunaan Otot bantu nafas (+)
- SpO2 92 %

2. Hipersekresi jalan nafas Bersihan jalan nafas tidak efektif

DS : Pasien mengeluh batuk dan
tidak bisa mengeluarkan dahak

DO :
- Pasien tampak batuk tidak efektif
- pasien tampak kesulitan saat batuk

3. Ketidakseimbangan antara Intoleransi Aktivitas

DS : pasien mengatakan sesak saat suplai dan kebutuhan oksigen
beraktivitas berat

DO :
-Sianosis
- gambaran spirometri tampak landai
pada pasien PPOK

Nama Ners: Syarmila Naseldi, S.Kep Tanda Tangan : Tanggal/Jam : 28/11/2023

Jam : 08.00

RENCANA KEPERAWATAN

No MASALAH KEPERAWATAN LUARAN INTERVENSI

1. Pola napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan Menejemen Pola Napas
hambatan upaya napas d.d pola keperawatan selama 1x8 jam
 FORM PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

napas abnormal diharapkan Pola Napas dengan Observasi :

kriteria hasil:  Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
1. Frekuensi napas membaik napas)
2. Kedalaman napas membaik  Monitor bunyi napas
3. Penggunaan otot bantu napas tambahan (mis. Gurgling,
menurun mengi, wheezing, ronkhi
kering)

Terapeutik
 Posisikan semi Fowler atau
Fowler
 Berikan minum hangat
 Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam

Kolaborasi
 Berikan oksigen

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Menejemen Jalan Napas
b.d hipersekresi jalan nafas d.d keperawatan selama 1x8 jam
sputum berlebih diharapkan bersihan jalan Napas Observasi :
dengan kriteria hasil:
 Monitor jalan napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
1. sputum berkurang
napas)
2. pasien bisa batuk secara
 Monitor bunyi napas
efektif
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering)

Terapeutik :
 Posisikan semiFowler atau
Fowler
 Berikan minum hangat
 Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :
 Berikan obat inhalasi yaitu
pulmicort dan ventolin

3. Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi

ketidakseimbangan antara suplai keperawatan selama 1x8 jam
dan kebutuhan oksigen d.d dispnea diharapkan hasil : Observasi :
saat beraktivitas  Monitor TTV
 FORM PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

1. pasien tidak lemah lagi

2. pasien bisa bergerak mandiri Edukasi :
 Edukasi latihan fisik
 Edukasi teknik Ambulasi

Kolaborasi :
Pemberian obat inhalasi

Nama Ners: Syarmila Naseldi Tanda Tangan : Tanggal : 28/11/2023

Jam : 08.00
 FORM PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

WAKTU TINDAKAN PARAF WAKTU EVALUASI (SOAP) PARAF

08.00 -Mengkaji Pola Nafas S : Klien mengatakan badan
-Mengatur posisi semi Fowler lemah, sesak nafas, batuk

O : Kesadaran compos
mentis, terpasang Infus Nacl
10.00 - Memberikan Oksigen sesuai 0,9 % 20 tpm,
kebutuhan TD : 112/56 mmHg
- Kolaborasi pemberian obat N: 92x S: 360 C
Inhalasi RR : 22x/menit
SPO2 : 95%

12.00 -Monitor TTV A : Pola Nafas teratasi

-dukungan perawatan diri sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

13.00
-mengajarkan teknik nafas
dalam
-edukasi teknik ambulasi