LAPORAN KASUS

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DIRUANG TORENIA

RUMAH SAKIT AWAL BROS BATAM

ANISA SYAFITRI RAMADHANI

202314903037

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Ns. Riski Sari Utami Muchtar, S.Kep , M.Kep Ns. Yanti Sinaga, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS
2023
 FORMAT PENGKAJIAN

No. RM 00560909
Nama : Ny. M
Tanggal Lahir : 11-02-1970
Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal: 06-01-2024 Pukul: 09.15 Unit Kerja/Ruang: Torenia

Keluhan
: Pasien mengeluh sesak, perut terasa membesar sudah 3 bulan, terasa begah, pasien terpasang BNC 5 LPM dan
Riwayat Kesehatan terpasag kateter, pasien ada riwayat diabetes.

Nilai, Budaya dan Keyakinan spiritual dalam Kesehatan ……………………………………………………………

Dukungan Keluarga dalam Perawatan Pasien ditemani oleh keluarganya selama perawatan berjalan

Psikososial. Integritas Ego, Relasional • tidak berdaya • sedih • cemas

• tidak percaya diri • bingung • tidak menerima

• isolasi • takut • risiko bunuh diri

Lain-lain: ……………………………………………………………..

Tanda-tanda Vital TD: 139./76 mmHg S: 36.9 C N: 71 .x/mnt P: 20 x/mnt

Riwayat Alergi • Tidak Ada masalah • obat • makanan • lain -lain

Lain-lain: ……………………………………………………………..

Pengkajian Sistem

Respirasi : • Tidak Ada masalah

• Vesikuler • Ronchi • Wheziing • Creacles

• Nafas tidak teratur √ • Nafas lambat/dipsnue • Nafas cepat • Apnoe

• Batuk kering • Batuk darah • Batuk berdahak • Batuk menahun

• Sulit mengeluarkan dahak • Penggunaan otot bantu nafas

Lain-lain: ……………………………………………………………..

Sirkulasi : • Tidak Ada masalah

• Berdebar -debar • Nyeri dada • Pingsan

• Murmur • Gallop

• Sianosis/Pucat √  Capilary Refill…...........detik

• Bengkak anasarka • Kesemutan • Merasa dingin

Lain-lain: Akral hangat………………………………………..

Nutrisi dan Cairan : • Tidak Ada masalah

TB : ..150 Cm BB: ...64 Kg Lingkar Kepala:.............cm

• Pola makan &

Frekwensi, jenis, jumlah, kebiasaan & pantangan ( selera makan pasien baik
Minum sanggup mengabiskan 1 porsi setiap kali pemberian)

• Pola makan &

• ASI tidak keluar.
Minum u
ASI, PASI: Frekwensi, jenis, jumlah, kebiasaan &
bayi pantangan……………………………………………………….

• Diare Frekwensi, konsistensi, Bau:……………………………………

• Tanda dehidrasi • Ubun -ubun cekung • mata cekung • kulit kering √

• tidak nafsu makan • anoreksia • muntah • kurang

minum/makan

• kebersihan mulut • sulit menelan • sulit

• Gangguan
mengunyah
menghisap

• Kembung √ • Selalu merasa kenyang • tidak bisa kentut • Bising Usus

………x/mnt

• kebiasaan konsumsi yg tidak sehat seperti: garam/fast food/alkohol……………

Lain-lain: ……………………………………………………………..

Skrining Malnutrisi

Malnutrition Screening Strong Kit u Anak (1 bulan-18 th)

Tool/
(MST untuk Dewasa)
Apakah Turun BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Apakah Pasien tampak Kurus

Tidak ada penurunan 0 Tidak 0

Tidak yakin / tidak tahu/

terasa baju lebih longgar 2 Ya 1

Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut Apakah ada penurunan BB dalam 1 bulan
(u bayi < 1th, selama 3 bulan tidak naik
BB)

1-5 kg 1 Tidak 0

6 - 10 kg 2 Ya 1

11 - 15 kg 3 Apakah ada diare > dari 5 x/hari dan atau

muntah 3x/hari dalam semingg

> 15 kg 4 Tidak 0

Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? Ya 1

Tidak 0 Apakah ada penyakit/keadaan yg berisiko

malnutrisi (ginjal, hati, TB, penyakit
kronis, dll)

Ya 1 Tidak 0

Total Ya 1
 Total
Eliminasi : • Tidak Ada masalah

• BAK Frekwensi, kebiasaan, warna, jumlah

• ayang -ayangan • Kencing tidak terkontrol • kencing • ngompol saat

menetes tidur

• kencing tidak puas • kencing tertahan • kencing malam • kencing darah

• kencing beser • kencing nyeri • suka menahan

kencing • BAK frekwensi
bertambah
• BAB Frekwensi, kebiasaan, warna, konsistensi,
jumlah……..

• BAB keras • BAB cair • BAB berdarah • BAB kecil2

• BAB tidak bisa ditahan • BAB nyeri • BAB <2 kali/mg • Anus
kemerahan • BAB kurang 2
kali/mg

• kebiasaan menggunakan pencahar • kolostomi • kateter

Lain-lain: ……………………………………………………………..

Neurosensori : • Tidak Ada masalah

GCS: E:…4..M…6.V…5... Ukuran Pupil:….cm Respon pada

cahaya……. Kemerahan……

• Compos Mentis √ • Somnolen • Soporocoma • Koma

• Sakit Kepala • Pusing • Mudah lupa • Linglung

• Gelisah • Tidak terkoordinasi • Tidak mengingat. • Ingatan jangka

pendek

• kesemutan • hilang sens asi • mati rasa • pengecapan turun

• Anosmia • Pelo • Riwayat jatuh/Kecelakaan

Lain-lain: ……………………………………………………………..

Aktivitas & Tidur : • Tidak Ada masalah

• nyeri saat bergerak • tidak bisa bergerak • enggan

bergerak • letih

• sesak saat bergerak • tangan,kaki bergetar • lemah • tidak punya

tenaga

• sulit tidur • perubahan pola tidur • tidur berlebih • tidak pulih tenaga
setelah tidur

Status Fungsional • self care

• dibantu • dibantu penuh
• bantuan makan & minum Sebagian
• Butuh mandi
• Butuh bantuan eliminasi
• Butuh mobilisasi

Risiko Jatuh

Komponen Ya Tidak

Pernah jatuh dalam kurun 3 bulan 25 0

 Diagnosis sekunder lebih dari satu 15 0

Bed rest 0 -

Walker/Kruk 15 0

Berpegangan dengan perabotan 30 0

Infus 20 √ 0

Gaya Berjalan: imobilisasi/bedrest 0 -

Lemah 15 0

Terganggu 20 0

Status mental: tidak terganggu 0 -

Status mental terganggu 15 0

TOTAL

Lain-lain: ……………………………………………………………..

Nyeri dan Keamanan : • Tidak Ada masalah

(NRS- Pasien menunjuk)

P: Q: R:

S: T:

Nyeri Pada pasien yg tidak kompeten dlm subyektif:

Rasa tidak nyaman: ………………………….

Kebutuhan Belajar & : • Tidak Ada masalah

penyuluhan
• Hambatan  Hambatan Motivasi……….  Hambatan Bahasa………..
pengetahuan/Fisik………….

• Edukasi keperawatan yang dibutuhkan………………….

Kebersihan diri : • Tidak Ada masalah

• Rambut √ • Gigi mulut • kebutuhan

mandi • genetalia

Lain-lain: ……………………………………………………………..

Proteksi & : • Tidak Ada masalah

Keamanan
• Ketidakseimbangan • hipotermia • hipertermia
Termoregulasi

• Kerusakan Integumen • pruiritus • Luka

□ Pendengaran………………………………………………………….
 □ Penglihatan………………………………………………………….

□ Potensi Cidera………………………………………………………

Lain-lain: ……………………………………………………………..

Diagnosis : 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya jalan nafas dibuktikan dengan dyspnea
dan otot bantu pernafasan
Keperawatan
2. ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan hipoglikemia ditandai dengan pasien rutin mengonsumsi
obat sansulin 1 x 10 unit

3. intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

TTD Mahasiswa TTD Pembimbing Klinik TTD Pembimbing Akademik

Tgl,waktu Tgl,waktu Tgl, Waktu

A. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 8.2 g/dL 12-14
Lekosit 6,160 mm/jam 5000-11,000
Hitung jenis (Diff Count)
0-1
/ul
Basofil 0.3 1-3
%
Eosinophil 1.1
% 50-70
Neutrophil 74.9 % 20-40
18.5 %
Limfosit
1-10
5.2 %
Monosit
25 % 37-43
Hematocrit /ul
181.000 150000-400000
Trombosit

MCV/MCH/MCHC

MVC 89
 MCH 82-92
29.2 Pg
MCHC 27-31
32.8 g/dL
31-36
Eritrosit
juta/uL
2.81 4.0-5.0
DIABETES

Glukosa sewaktu

ELEKTROLIT 217.1 mg/dL 74-106

Natrium
130 mEq/L
Kalium 136-155
4.4 mEq/L
3.6-5.5
Chlorida
mEq/L
105 94-111

B. Terapi

Nama Obat Dosis Fungsi

Asam folat tab 1 mg Untuk membantu terbentuknya sel-sel
tubuh dapat berjalan dengan baik sekaligus
membentuk protein baru.

Farbivent nebules 5 ampul/ 12 jm Untuk mengobati asma dan bronkospasme

atau kontraksi otot secara spontan atau
penyempitan udara pada bronkial.

Natrium bicarbonate 3x1 Untuk agen alkalinisasi yang memiliki

tab efek meningkatkan pH darah dan urin.

Farsix tab 1x1 Untuk meningkatkan jumlah urin yang

keluar dari ginjal.
 Candesartan 16 mg 1x1 Untuk menurunkan tekanan darah pada
hipertensi dan pengobatan gagal jantung.

Sansulin rapid 3x10 unit Untuk mengontrol kadar gula darah yang
tinggi pada pasien diabetes mellitus untuk
mencapai target penurunan kadar gula
darah yang diinginkan.
Atorvastatin 20 mg 1x1 Untuk terapi tambahan diet untuk
menurunkan kolesterol total.

ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Pasien mengatakan sesak Hambatan upaya jalan Pola nafas tidak
nafas nafas efektif

DO : Kesadaran umum compos

mentis
Klien tampak lemah
Klien terpasang oksigen 3 lpm
TD : 138/71 mmHg
N : 64 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,80 C
Spo2 : 98 %
 2. DS: Pasien mengatakan hipoglikemia Ketidakstabilan
memiliki riwayat penyakit glukosa darah
diabetes dan mengonsumsi obat
sansulin rutin

DO : Kesadaran umum compos

mentis, Klien tampak lemah
Akral hangat
TD : 138/71 mmHg
N : 64 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,80 C
Spo2 : 98 %

3. DS: Pasien mengatakan badan kelemahan Intoleransi aktifitas

terasa lemah dan susah
melakukan aktivitas karena
terpasang kateter dan dibantu
keluarga

DO: Kesadaran compos mentis,

Pasien tampak lemah
Pasien terpasang kateter urin
TD : 138/71 mmHg
N : 64 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,80 C
Spo2 : 98%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya jalan nafas ditandai dengan
dyspnea dan otot bantu pernafasan
2. Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan hipoglikemia ditandai dengan
pasien rutin mengonsumsi obat sansulin 1x10 unit
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DX.KEP SLKI SIKI

1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Observasi :
efektif intervensi selama 3 x - Monitor pola nafas
berhubungan 24 jam, maka (frekuemsi, kedalaman,
dengan diharapkan pola nafas usaha nafas)
hambatan upaya membaik dengan - Monitoring bunyi nafas
jalan nafas kriteria hasil : tambahan (gurgling,
- Dyspnea mengi, wheezing, ronkhi
menurun kering)
- Penggunaa - Monitor sputum
n otot (jumlah, warna, aroma)
bantu nafas Teraupetik :
menurun - Pertahankan kepatenan
- Frekuensi jalan nafas dengan head-
nafas tilt dan chin-lift
membaik - Posisikan semi fowler
atau fowler
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat

2. Ketidakstabilan Setelah dilakukan Observasi :

glukosa darah intervensi selama 3 x - Identifikasi tanda
berhubungan 24 jam, maka dan gejala
dengan diharapkan glukosa hipoglikemia
hipoglikemia darah stabil dengan - Identifikasi
kriteria hasil : kemungkinan penyebab
- Kadar hipoglikemia
glukosa terapeutik :
dalam
darah - Berikan karbohidrat
membaik kompleks dan
- Jumlah protein sesuai diet
urine - Pertahankan
membaik kapatenan jalan nafas
- Pertahankan akses IV

Edukasi :
- Anjurkan monitor kadar
glukosa darah
3. Intoleransi Setelah dilakukan Observasi :
aktivitas intervensi selama 3 x - Identifikasi deficit
berhubungan 24 jam, maka tingkat aktivitas
dengan diharapkan intoleransi - Identifikasi sumber daya
kelemahan aktivitas meningkat untuk aktivitas yang
dengan kriteria hasil : diinginkan
- Tekanan - Identifikasi makna
darah aktivitas rutin
membaik - Identifikasi kemampuan
- Frekuensi berpatisipasi dalam
nafas aktivitas tertentu
membaik
- Perasaan Teraupetik :
lemah - Fasilitasi focus pada
menurun kemampuan, bukan
deficit yang dialami
- Sepakati komitmen
untuk meningkatkan
frekuensi dan
rentang aktivitas
- Fasilitasi memilih
aktivitas
- Libatkan keluarga dalam
aktivitas

Edukasi :
- Anjurkan keluarga
untuk memberi
penguatan positif atas
partisipasi dalam
aktivitas
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DX KEP IMPLEMENTASI

1. 06 januari 2024 Pola nafas tidak
efektif
09.20 - Monitor pola nafas
(frekuemsi, kedalaman,
usaha nafas)
- Monitoring bunyi nafas
tambahan (gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)

2. 08 januari 2024 Ketidakstabilan

glukosa darah
12.15 - Identifikasi tanda dan gejala
hipoglikemia
- Identifikasi kemungkinan
penyebab hipoglikemia

3. 09 januari 2024 Intoleransi aktivitas

- Identifikasi deficit tingkat

aktivitas
- Identifikasi sumber daya
untuk aktivitas yang
diinginkan
- Identifikasi makna aktivitas
rutin
- Identifikasi kemampuan
berpatisipasi dalam aktivitas
tertentu
 EVALUASI

NO TGL/JAM DX KEP KETERANGAN

1. 06 januari 2024 Pola nafas S : Pasien mengatakan sesak nafas
tidak efektif
09.30 O : Kesadaran umum compos mentis
Klien tampak lemah
Klien terpasang oksigen 3 lpm
TD : 138/71 mmHg
N : 64 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,80 C
Spo2 : 98 %

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2. 06 januari 2024 Ketidakstabilan S: Pasien mengatakan memiliki riwayat

glukosa darah penyakit diabetes dan mengonsumsi obat
09.35 sansulin rutin

O : Kesadaran umum compos mentis, Klien

tampak lemah
Akral hangat
TD : 138/71 mmHg
N : 64 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,80 C
Spo2 : 98 %

A : Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
3. 06 januari 2024 Intoleransi S: Pasien mengatakan badan terasa lemah
aktivitas dan susah melakukan aktivitas karena
09.42 terpasang kateter dan dibantu keluarga

O: Kesadaran compos mentis, Pasien

tampak lemah
Pasien terpasang kateter urin
TD : 138/71 mmHg
N : 64 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,80 C
Spo2 : 98%

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

EVALUASI

NO TGL/JAM DX KEP KETERANGAN

1. 08 januari 2024 Pola nafas S : Pasien mengatakan sesak nafas sudah
tidak efektif mulai berkurang
12.25
O : Kesadaran umum compos mentis
Klien masih tampak lemah
Klien masih terpasang oksigen 3 lpm
TD : 135/78 mmHg
N : 67 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,90 C
Spo2 : 99 %

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2. 08 januari 2024 Ketidakstabilan S: Pasien mengatakan memiliki riwayat

glukosa darah penyakit diabetes dan mengonsumsi obat
12.30 sansulin rutin
 O : Kesadaran umum compos mentis, Klien
tampak lemah
Akral hangat
TD : 135/78 mmHg
N : 67 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,90 C
Spo2 : 99 %

A : Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

3. 08 januari 2024 Intoleransi S: Pasien mengatakan badan masih terasa

aktivitas lemah dan susah melakukan aktivitas
12.38 karena terpasang kateter dan masih dibantu
keluarga

O: Kesadaran compos mentis, Pasien

masihtampak lemah
Pasien masih terpasang kateter
urin TD : 135/78 mmHg
N : 67 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,90 C
Spo2 : 99 %

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan