DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI

PUSKESMAS SUNGAI SEMBILAN

Jl. Cut Nyak Dien KM.14 Kel. Lubuk Gaung
Email : pusk.sei9@gmail.com KODE POS:28826

SKRINING VISUAL PASIEN RAWAT JALAN

Nama :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Waktu Datang :

PEMERIKSAAN

KESADARAN o Sadar Penuh o Tampak Mengantuk/ o Tidak Sadar

Gelisah Bicara Tidak
jelas

PERNAPASAN o Nafas Normal o Tampak Sesak o Tidak bernafas

RESIKO JATUH o Resiko Rendah o Resiko Sedang o Resiko Tinggi

NYERI DADA o Tidak Ada o Ada ( Tingkat Sedang) o Nyeri Dada Kiri
Tembus Punggung

SKALA NYERI

o 1-3 o 4-6 o 6-10

BATUK o Tidak ada o Batuk > 2 minggu

KEPUTUSAN o Sesuai o Ruang Pemeriksaan o IGD

Antrian disegerakan

Dumai, ……, …………………20

Petugas
( ………………………….)