Anda di halaman 1dari 1

RS.

ISLAM AROFAH Tanggal :


Jl. Gajah Mada No. 01 Mojosari-Mojokerto
Telp. (0321) 596900 Fax. (0321) 596019
Jam :
Email : rsiarofah.02@gmail.com

LEMBAR SKRINING RAWAT JALAN


Nama Pasien : Tgl Lahir/Usia : Jenis Kelamin :

Kesadaran Sadar Penuh Tampak Mengantuk/


Tidak Sadar
gelisah bicara tidak jelas

Pernafasan Nafas normal Tampak Sesak Tidak Bernafas

Resiko Jatuh Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi

Nyeri Dada Tidak ada Sedang Berat

Skala Nyeri

4 6 8
0 2 10
Agak Mengganggu Sangat
Tidak Sedikit Tidak
Mengganggu Aktivitas Mengganggu
Sakit Sakit Tertahankan

Batuk Tidak Ada Ada Batuk > 1 Bulan

Psikologis Tenang Cemas Gelisah

Laboratorium Ada Tidak Ada

Diagnostik Ada Tidak Ada


Imaging
Keputusan Sesuai Antrian Poliklinik IGD Dialihkan ke RS Lain
Disegerakan
Petugas Nama TTD

Anda mungkin juga menyukai