MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MOJOKERTO
DENGAN
RSUD ………………………………..

Nomor : ........./ ...... /...... / 2014.

Dasar :
1. Undang – Undang Tentang Kesehatan Nomor : 23 tahun 1992.
2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor 1457/Menkes/SK/X/2003, Tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota, pasal (2) ayat
(2).
3. Surat Menteri dalam Negeri, Nomor 443/1334/S, tanggal : 9 Juni 2005, perihal :
Program – Program Kesehatan Dasar
4. Surat Menteri Kesehatan RI, Nomor 884/Menkes/VII/2007, tanggal 31 Juli 2007,
perihal : Ekspansi TB Strategi DOTS di Rumah Sakit dan Balai
Kesehatan/Pengobatan Penyakit Paru
5. Surat Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik, Nomor YM.02.08/III/673/07, tanggal 3
September 2007, perihal : Surat Edaran Penatalaksanaan TB di Rumah Sakit.

Pada hari ini tanggal ....................... bulan ..........tahun dua ribu empat belas ( .... -.....-
2014 ) , yang bertanda tangan dibawah ini membuat Nota Kesepahaman Upaya
Penanggulangan Tuberkulosis di Kabupaten Mojokerto; yang selanjutnya :
1. DINAS KESEHATAN KABUPATEN MOJOKERTO. dalam hal ini di wakili oleh
............................ sebagai Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto yang
berkedudukan di Jalan RA Basuni No 4 Mojokerto, disebut sebagai PIHAK I (
Pihak Pertama)
2. DIREKTUR RUMAH SAKIT ..............................., dalam hal ini diwakili oleh
........................., sebagai Direktur Rumah Sakit ................... yang berkedudukan di
Jalan ............................. , di sebut PIHAK KE II ( Pihak Kedua ).
Berdasarkan kedudukan, tugas dan fungsi masing – masing pihak, sepakat untuk membuat
Nota Kesepahaman dalam upaya penanggulangan penyakit Tuberkulosis di Kabupaten.
Pasal 1
Maksud dan Tujuan
Nota kesepahaman kerjasama antara Pihak I ( Pihak Pertama ) dan Pihak II ( Pihak Kedua ) ini
dibuat dalam rangka upaya penanggulangan penyakit Tuberkulosis di wilayah Kabupaten / Kota
........................

Pasal 2
Lingkup Kesepahaman
Kerjasama ini meliputi kesepahaman untuk terselenggaranya kegiatan upaya penanggulangan
penyakit Tuberkulosis melalui kegiatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit ................. yang
mencakup :
1. Penemuan serta pengobatan penderita Tuberkulosis usia dewasa maupun anak tanpa
dipungut beaya selama ada persediaan
2. Pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 ( satu ) tersebut diatas sesuai
dengan Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis serta International Standard for
Tuberculosis Care ( ISTC )
3. Keikutsertaan dalam upaya penanganan kasus Tuberkulosis secara terpadu dan
menyeluruh dengan Lembaga Kesehatan terkait ( Dinas Kesehatan, Puskesmas maupun Unit
Pelayanan Kesehatan lain ) melalui mekanisme Sistem Jejaring Penanganan kasus
Tuberkulosis setempat.

Pasal 3
Kewajiban Rumah Sakit .................................
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Pedoman Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis, meliputi :
a. Pencatatan tersangka penderita Tuberkulosis dengan mempergunakan form TB 06
b. Pengisian formulir Permohonan Pemeriksaan Laboratorium dengan mempergunakan form
TB 05
c. Pencatatan hasil pemeriksaan laboratorium dengan mempergunakan form TB 04
d. Pencatatan penderita Tuberkulosis dengan menggunakan form TB 01 dan TB 02
e. Pengisian form TB 09 sebagai kelengkapan Rujukan Penderita Pindah untuk menjalani
pengobatan selanjutnya di Unit Pelayanan Kesehatan lain.
f. Pengisian form TB 10 bagi penderita pindahan yang menjalani pengobatan di Rumah
Sakit.......................
g. Menyampaikan informasi kepada Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota ........ untuk pelacakan
penderita yang mangkir berobat melalui telpon ataupun sarana lain yang memungkinkan
h. Melaksanakan pembinaan serta bimbingan administratif dan teknis program kepada petugas
pelaksana secara berkala bersama tim Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota ................yang
ditunjuk
Pasal 4
Kewajiban Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota ..................
a. Menyediakan sarana pencatatan dan pelaporan guna kelancaran pelaksanaan kegiatan
sebgaimana tersebut dalam pasal 3 ( tiga ) sesuai kebutuhan berupa form TB 01, TB 02, TB 04,
TB 05, TB 06, TB 09, TB 10.
b. Menyediakan sarana penunjang pemeriksaan laboratorium yang diperlukan antara lain :
Mikroskop Binokuler, pot dahak, kaca sediaan, reagensia dan bahan lain sesuai kebutuhan.
c. Menyediakan paket Obat Anti Tuberkulosis sesuai kebutuhan selama ada persediaan untuk
pengobatan penderita tuberkulosis tanpa dipungut biaya
d. Membantu pelacakan penderita yang mangkir berobat serta tindak lanjut yang diperlukan
melalui mekanisme Sistem Jejaring Penanganan kasus Tuberkulosis setempat.
e. Melaksanakan pembinaan serta bimbingan administratif dan teknis program kepada petugas
pelaksana secara berkala bersama tim Rumah Sakit ................yang ditunjuk
f. Melaksanakan pelatihan yang diperlukan bagi petugas pelaksana untuk terselenggaranya
kegiatan sebagaimana tersebut dalam pasal 3 ( tiga ) diatas

Pasal 5
Anggaran Operasional
Anggaran operasional yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan sebagaimana tersebut
dalam pasal 1 (satu) sampai dengan pasal 4 (empat) dalam Nota Kesepahaman ini dibebankan
kepada anggaran operasional masing masing pihak atau dari pihak lain yang tidak mengikat
dengan tetap berpedoman kepada Undang Undang dan Peraturan yang berlaku.

Pasal 6
Pelaksanaan
Sebagai tindak lanjut dari nota kesepahaman ini , masing masing pihak akan menunjuk
wakilnya dalam pelaksanaan kegiatan opersional :
1. Wakil dari PIHAK I ( Pertama ) adalah Pengelola Program TB Dinas Kehatan Kabupaten /
Kota................sedangkan PIHAK II ( Kedua ) menunjuk .................... )
2. Bila selanjutnya diperlukan untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan opersional sesuai
dengan Nota Kesepahaman ini, kesepakatan tambahan dapat disusun bersama oleh kedua
belah pihak. Kesepakatan tambahan yang dimaksud, merupakan kesatuan yang tidak
terpisahkan dengan Nota Kesepahaman ini
3. Seluruh ketentuan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini dan ketentuan tambahan
yang akan dibuat tetap berpedoman kepada Undang Undang dan Peraturan yang berlaku.

Pasal 7
Perubahan dan Peralihan
Apabila dikehendaki perubahan oleh masing masing pihak dan dijumpai permasalahan dalam
pelaksanaan Nota Kesepahaman ini , akan disampaikan serta diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat.
Pasal 8
Masa berlaku
1. Nota Kesepahaman ini berlaku untuk masa waktu .... ( ........ ) tahun terhitung sejak di tanda
tangani oleh kedua belah pihak dan dapat diperpanjang atas persetujuan kedua pihak.
2. Apabila dipandang perlu setelah berakhirnya masa berlaku Nota Kesepahaman ini,
kerjasama kedua belah pihak dalam upaya penanggulangan penyakit Tuberkulosis dapat
ditetapkan melalui Surat Keputusan Bupati ( Walikota ) sebagai tindak lanjut dari Surat Menteri
Dalam Negeri R.I., Nomor 443 / 1334 / S, tanggal 9 Juni 2005, perihal : Program Program
Kesehatan Dasar dan Penyakit Menular

Pasal 9
Penutup
Nota Kesepahaman ini dibuat dan ditanda tangani dalam rangkap 2 ( dua ) dengan ketentuan
hukum yang sama dan masing – masing dokumen diserahkan kepada kedua belah pihak yang
menandatangani.

PIHAK KE DUA PIHAK PERTAMA

Direktur Rumah Sakit Kepala Dinas Kesehatan
------------------------- Kabupaten / Kota----------------

( Mengetahui / Menyetujui ) Kalau

( Bupati / Walikota ) perlu
( .................................................... )
( )
( )