PELAYANAN AMBULANCE

RS. Dharma Husada No Dokumen No Revisi Hal

Ngoro Mojokerto 00 1 dari 2

STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan

PROSEDUR 22 Mei 2017 Direktur RS Dharma Husada
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Sylvia Melani
NIK. 0103099

PENGERTIAN Ambulance adalah kendaraan jasa pendukung pelayanan

kesehatan untuk pengantaran pasien apabila pasien
membutuhkan untuk keperluan pulang, rujuk, dll.
TUJUAN Prosedur Pelayanan Ambulance ini bertujuan untuk
menetapkan tata cara pelaksanaan dan pengkoordinasian
pelayanan ambulance dan pengemudinya untuk mendukung
pelaksanaan pelayanan kesehatan Rumah Sakit.
KEBIJAKAN

PROSEDUR 1. Permintaan pelayanan ambulance berasal dari :

a. Masyarakat untuk kasus kedaruratan karena
kecelakaan lalu lintas atau kedaruratan yang lain
b. Pasien untuk kasus rujukan dari atau ke RS Dengan
menelpon nomor telp IGD.
2. Petugas IGD menyampaikan kepada petugas ambulance.
3. Petugas Ambulance menerima permintaan ambulance
dengan mencatat pada Buku Pemakaian Ambulance,
mengenai :
a. Identitas pelapor (nama, alamat, dan nomor telepon
yang dapat dihubungi)
b. Kasus pada pasien yang diantar
c. Lokasi penjemputan atau pengantaran
d. Jam keluar dan datang ambulance
e. Sopir ambulance
4. Sopir ambulance menyiapkan kendaraan untuk menuju
 PELAYANAN AMBULANCE

RS. Dharma Husada No Dokumen No Revisi Hal

Ngoro Mojokerto 00 2 dari 2

lokasi untuk membawa pasien.

5. Ambulance menggunakan alat-alat peringatan yang tepat :
sirine, lampu putar dan klakson.
6. Ambulance dilengkapi dengan peralatan standar
kegawatdaruratan.
7. Pasien membayar biaya jasa pelayanan ambulance di kasir
dan mendapatkan Kuitansi.
8. Bagi pasien yang tidak dapat membayar tunai dikasir maka
dapat dibayar ditempat tujuan melalui sopir ambulan
dengan membawa kuitansi.
9. Kemudian sopir ambulance menyampaikan uang
pembayaran pasien ke kasir.
10. Sopir ambulance selalu membersihkan kendaraan dan
mengembalikan kendaraan ke tempat parkir (garasi) dan
sopir ambulance selalu siaga.
11. Untuk pasien BPJS yang dirujuk ke rumah sakit luar kota
maka petugas Ambulance mengisi Form Surat Jalan.
Setelah sampai di rumah sakit rujukan petugas Ambulance
meminta stempel IGD rumah sakit rujukan dan menerima
Surat Rujukan Balik. Kemudian Form Surat Jalan dan
Surat Rujukan Balik tersebut diserahkan ke tim BPJS.
UNIT TERKAIT IGD, Rawat inap, Kamar jenazah, Kasir , Tim Pengendali
Ansuransi Kesehatan