PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BLUD PUSKESMAS WONOSOBO I KECAMATAN WONOSOBO
DENGAN
LABORATORIUM AVISENA

Nomor: / PUSK / 2015

Nomor: / / 2015

TENTANG
SISTEM RUJUKAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

Pada hari ini, Senin tanggal Lima Januari tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. dr. Lilis Handayani Ujiati : selaku Kepala Puskesmas Wonosobo I yang berkedudukan di
Jalan Mayjen Bambang Sugeng No. 24 Kelurahan Pagerkukuh Kecamatan Wonosobo. Telp
(0286) 321897 bertindak untuk dan atas nama sah mewakili Puskesmas Wonosobo I
Kecamatan Wonosobo. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Anita Rachmawati, ST : selaku Koordinator Laboratorium Avisena Wonosobo yang
berkedudukan di Jalan Ahmad Yani Nomor 15 Wonosobo yang dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama instansi tersebut diatas. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua pihak bersepakat untuk mengadakan kerjasama dalam pelaksanaan system
rujukan penunjang diagnostic dari Puskesmas Wonosobo I Kecamatan Wonosobo ke
Laboratorium Avisena Wonosobo dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
AZAS DAN TUJUAN
Pasal 1
Kerjasama ini didasarkan azas saling membantu dalam rangka terselenggaranya system rujukan
dari puskesmas ke Laboratorium Avisena Wonosobo sebagai rujukan penunjang diagnostik.
Pasal 2
Kerjasama ini bertujuan untuk mengatur pelimpahan tugas dan tanggungjawab pemeriksaan
penunjang diagnosa pada PARA PIHAK secara timbal balik.
 BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 3
Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah penyelenggaraan kegiatan rujukan pemeriksaan
pemeriksaan penunjang pasien rawat jalan dari Puskesmas ke Laboratorium Avisena
BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 4
Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA mempunyai Hak :
a. Merujuk pasien kepada PIHAK KEDUA
b. Mendapatkan umpan balik hasil rujukan dari PIHAK KEDUA
2. Dalam hal rujukan pasien, PIHAK PERTAMA mempunyai Kewajiban :
a. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa penerima
rujukan dapat menerima pasien
b. Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima rujukan

Pasal 5
Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA mempunyai Hak :
a. Menerima rujukan pasien dari Puskesmas
b. Melakukan pemeriksaan penunjang kepada pasien sesuai dengan permintaan PIHAK
PERTAMA yang tertulis dalam surat pengantar rujukan
2. PIHAK KEDUA mempunyai Kewajiban :
a. Meninformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi dan
ketersediaan tenaga kesehatan sebelum PIHAK PERTAMA melakukan rujukan
b. Mempersiapkan penerimaan rujukan pasien meliputi; fasilitas, peralatan dan tenaga
c. Menerima rujukan pasien
d. Memberikan pelayanan pemeriksaan penunjang diagnose sesuai dengan Standar Prosedur
operasional
e. Mensosialisasikan tentang tarif dan pembiayaan
 f. Memberikan umpan balik hasil pemeriksaan penunjang diagnose kepada PIHAK
PERTAMA

BAB IV
PELAKSANAAN
Pasal 6
1. Petugas medis/ paramedis PIHAK PERTAMA sebelum melakukan rujukan kepada PIHAK
KEDUA bilamana memungkinkan menghubungi nomor telepon PIHAK KEDUA untuk
memastikan apakah ketersediaan peralatan dan tenaga pelaksana pemeriksaan diagnosa
2. Surat pengantar rujukan harus dibuat oleh tenaga medis, dikecualikan pada saat akan
dilakukan rujukan tersebut tidak ada tenaga medis maka rujukan dapat dilakukan oleh
tenaga paramedis.

BAB V
JANGKA WAKTU
Pasal 7
1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak perjanjian kerjasama ini
ditandatangani oleh PARA PIHAK, selanjutnya dapat diperpanjang sesuai dengan
kesepakatan
2. Perjanjian ini tidak akan berakhir dengan adanya pergantian jabatan PARA PIHAK

BAB VI
PERSELISIHAN
Pasal 8
Perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan dengan
jalan musyawarah untuk mufakat diantara PARA PIHAK
 BAB VII
SEBAB KAHAR/ FORCE MAJEUR
Pasal 9
Apabila terjadi sesuatu keadaan diluar kekuasaan kedua belah pihak atau sebab kahar (force
majeur) yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya isi perjanjian kerjasama ini maka
PARA PIHAK dengan itikad baik dan demi terciptanya maksud dan tujuan perjanjian kerjasama
telah sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat PARA PIHAK

BAB VIII
EVALUASI
Pasal 10
Evaluasi dilakukan setiap kali ada kasus atau insidensial secara bersama-sama antara PARA
PIHAK

PASAL IX
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 11
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini sepanjang tidak bertentangan dengan
dasar dan tujuan kerjasama akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PUSKESMAS WONOSOBO I KOORDINATOR LABORATORIUM
AVISENA WONOSOBO
KECAMATAN WONOSOBO

Dr. Lilis Handayani Ujiati Anita Rachmawati, ST

Kepala Koordinator