KODE PUSKESMAS :

DESA / KELURAHAN : ..................................... LB4

PUSKESMAS : LEUWIMUNDING Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
KECAMATAN : LEUWIMUNDING Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (Arsip)
KABUPATEN / KOTA : MAJALENGKA Bulan :
PROPINSI : JAWA BARAT Tahun :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO VARIABEL JUMLAH PESERTA

GAKIN
(1) (2) (3) (4)
V UPAYA KESEHATAN GIGI
A KUNJUNGAN DI BP GIGI
1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2 Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi
3 Hari Buka Bp Gigi
4 Tumpatan Gigi Tetap
5 Pencabutan Gigi Tetap
6 Tumpatan Gigi Sulung
7 Pencabutan Gigi Sulung
8 Pengobatan Pulpa dan Jaringan Peri Apikal
9 Pengobatan Gusi dan atau Periodental
10 Pembersihan Karang Gigi

PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN
(1) (2) (3) (4)
B KUNJUNGAN UKGS
1 Tumpatan Gigi Tetap
2 Pencabutan Gigi Tetap
3 Tumpatan Gigi Sulung
4 Pencabutan Gigi Sulung
5 Pengobatan Pulpa
6 Pengobatan Periodental
7 Pembersihan Karang Gigi
8 Rujukan ke Puskesmas
9 Pembinaan ke SD UKGS
10 Jumlah Murid SD UKGS
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan
12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan
13 Penyuluhan di sekolah SD/MI
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA
15 Sikat gigi masal di SD/MI
16 Sikat gigi masal di TK/RA
17 Pembinaan ke Desa UKGMD
18 Penduduk yang mendapat penyuluhan kesehatan gigi oleh Kader
19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah, dll
KODE PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN : ..................................... LB4
PUSKESMAS : LEUWIMUNDING Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
KECAMATAN : LEUWIMUNDING Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (Arsip)
KABUPATEN / KOTA : MAJALENGKA Bulan : 0 4
PROPINSI : JAWA BARAT Tahun : 2 0 2 0

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO VARIABEL JUMLAH PESERTA

GAKIN
(1) (2) (3) (4)
V UPAYA KESEHATAN GIGI
A KUNJUNGAN DI BP GIGI
1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 45
2 Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi 28
3 Hari Buka Bp Gigi 25
4 Tumpatan Gigi Tetap 0
5 Pencabutan Gigi Tetap 1
6 Tumpatan Gigi Sulung 0
7 Pencabutan Gigi Sulung 48
8 Pengobatan Pulpa dan Jaringan Peri Apikal 0
9 Pengobatan Gusi dan atau Periodental 10
10 Pembersihan Karang Gigi 0

PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN
(1) (2) (3) (4)
B KUNJUNGAN UKGS
1 Tumpatan Gigi Tetap
2 Pencabutan Gigi Tetap
3 Tumpatan Gigi Sulung
4 Pencabutan Gigi Sulung
5 Pengobatan Pulpa
6 Pengobatan Periodental
7 Pembersihan Karang Gigi
8 Rujukan ke Puskesmas
9 Pembinaan ke SD UKGS
10 Jumlah Murid SD UKGS
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan
12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan
13 Penyuluhan di sekolah SD/MI
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA
15 Sikat gigi masal di SD/MI
16 Sikat gigi masal di TK/RA
17 Pembinaan ke Desa UKGMD
18 Penduduk yang mendapat penyuluhan kesehatan gigi oleh Kader
19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah, dll
KODE PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN : ..................................... LB4
PUSKESMAS : LEUWIMUNDING Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
KECAMATAN : LEUWIMUNDING Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (Arsip)
KABUPATEN / KOTA : MAJALENGKA Bulan : 0 5
PROPINSI : JAWA BARAT Tahun : 2 0 2 0

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO VARIABEL JUMLAH PESERTA

GAKIN
(1) (2) (3) (4)
V UPAYA KESEHATAN GIGI
A KUNJUNGAN DI BP GIGI
1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 25
2 Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi 22
3 Hari Buka Bp Gigi 22
4 Tumpatan Gigi Tetap 0
5 Pencabutan Gigi Tetap 0
6 Tumpatan Gigi Sulung 0
7 Pencabutan Gigi Sulung 25
8 Pengobatan Pulpa dan Jaringan Peri Apikal 0
9 Pengobatan Gusi dan atau Periodental 4
10 Pembersihan Karang Gigi 0

NO VARIABEL JUMLAH PESERTA

GAKIN
(1) (2) (3) (4)
B KUNJUNGAN UKGS
1 Tumpatan Gigi Tetap
2 Pencabutan Gigi Tetap
3 Tumpatan Gigi Sulung
4 Pencabutan Gigi Sulung
5 Pengobatan Pulpa
6 Pengobatan Periodental
7 Pembersihan Karang Gigi
8 Rujukan ke Puskesmas
9 Pembinaan ke SD UKGS
10 Jumlah Murid SD UKGS
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan
12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan
13 Penyuluhan di sekolah SD/MI
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA
15 Sikat gigi masal di SD/MI
16 Sikat gigi masal di TK/RA
17 Pembinaan ke Desa UKGMD
18 Penduduk yang mendapat penyuluhan kesehatan gigi oleh Kader
19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah, dll
Arsip)