FORMAT PEMANTAUAN UKGM

PUSKESMAS : DASAN LEKONG

KECAMATAN : SUKAMULIA
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
BULAN DAN TAHUN : Januari 2022

TRIWULAN
NO URAIAN I II III IV JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEADAAN
1 Jumlah Kecamatan dengan Desa Binaan UKGM/RJ 1
2 Jumlah Puskesmas dengan Desa Binaan UKGM 1
3 Jumlah Penduduk yang dapat Kesgi oleh Kader 0
4 Jumlah Penduduk Desa Binaan UKGM
5 Jumlah Desa yang dibina 9
6 Jumlah Desa di Wilayah kerja Puskesmas 9
7 Jumlah Desa PKMD 9
8 Jumlah Posyandu dengan Kesgi 52
9 Jumlah POSYANDU di Wilayah Kerja Puskesmas 52
10 Jumlah Kader PKMD/yang dilatih Kesgi 0
11 Kemampuan Kader Kesehatan Dalam :
- Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Pembersihan Karang Gigi
- pengobatan Gigi Sederhana
- Lain-lain
HASIL KEGIATAN
1 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa 15
2 Jumlah Kader yang Lapor 0
3 Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Dewasa 32
- Anak-anak 0
4 Pembersihan Karang Gigi
- Dewasa 0
- Anak-nak 0
5 Pengobatan Gigi Sederhana 0
6 Survey Sendiri yang sederhana 0
7 Penderita yang di rujuk Ke Puskesmas
- Dewasa 7
- Anak-nak 0
8 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa 9
9 Jumlah Kader Set
MASALAH/HAMBATAN
USUL : Kurangnya jumlah tenaga Kesehatan gigi sehingga
pelkasanaan kegiataan belum maksimal

Mengetahui, Dasan Lekong, 10 Februari 2022

Kepala Puskesmas Dasan Lekong Penanggung Jawab Poli Gigi

MUHAMMAD HERMANSYAH, Skep .Ners Katri Anggani, Amd.KG

NIP. 19701231 199303 1 072 NIP. 19691231 198903 2 053
 FORMAT PEMANTAUAN UKGM

PUSKESMAS : MASBAGIK
KECAMATAN : MASBAGIK
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
BULAN DAN TAHUN : April 2022

TRIWULAN
NO URAIAN I II III IV JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEADAAN
1 Jumlah Kecamatan dengan Desa Binaan UKGM/RJ 1 1
2 Jumlah Puskesmas dengan Desa Binaan UKGM 1 1
3 Jumlah Penduduk yang dapat Kesgi oleh Kader 0 0
4 Jumlah Penduduk Desa Binaan UKGM
5 Jumlah Desa yang dibina 9 9
6 Jumlah Desa di Wilayah kerja Puskesmas 9 9
7 Jumlah Desa PKMD 9 9
8 Jumlah Posyandu dengan Kesgi 52 52
9 Jumlah POSYANDU di Wilayah Kerja Puskesmas 52 52
10 Jumlah Kader PKMD/yang dilatih Kesgi 0 0
11 Kemampuan Kader Kesehatan Dalam :
- Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Pembersihan Karang Gigi
- pengobatan Gigi Sederhana
- Lain-lain
HASIL KEGIATAN
1 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa 15 15
2 Jumlah Kader yang Lapor 0 0
3 Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Dewasa 32 27
- Anak-anak 0 0
4 Pembersihan Karang Gigi
- Dewasa 0 0
- Anak-nak 0 0
5 Pengobatan Gigi Sederhana 0 0
6 Survey Sendiri yang sederhana 0 0
7 Penderita yang di rujuk Ke Puskesmas
- Dewasa 7 5
- Anak-nak 0 0
8 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa 9 9
9 Jumlah Kader Set
MASALAH/HAMBATAN
USUL : Kurangnya jumlah tenaga Kesehatan gigi sehingga
pelkasanaan kegiataan belum maksimal

Mengetahui, Dasan Lekong, 10 Maret 2022

Kepala Puskesmas Dasan Lekong Penanggung Jawab Poli Gigi

MUHAMMAD HERMANSYAH, Skep .Ners Katri Anggani, Amd.KG

NIP. 19701231 199303 1 072 NIP. 19691231 198903 2 053
 FORMAT PEMANTAUAN UKGM

PUSKESMAS : MASBAGIK
KECAMATAN : MASBAGIK
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
BULAN DAN TAHUN : April 2022

TRIWULAN
NO URAIAN I II III IV JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEADAAN
1 Jumlah Kecamatan dengan Desa Binaan UKGM/RJ 1 1
2 Jumlah Puskesmas dengan Desa Binaan UKGM 1 1
3 Jumlah Penduduk yang dapat Kesgi oleh Kader 0 0
4 Jumlah Penduduk Desa Binaan UKGM
5 Jumlah Desa yang dibina 2 2
6 Jumlah Desa di Wilayah kerja Puskesmas 2 2
7 Jumlah Desa PKMD 2 2
8 Jumlah Posyandu dengan Kesgi
9 Jumlah POSYANDU di Wilayah Kerja Puskesmas 38 38
10 Jumlah Kader PKMD/yang dilatih Kesgi 0 0
11 Kemampuan Kader Kesehatan Dalam :
- Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Pembersihan Karang Gigi
- pengobatan Gigi Sederhana
- Lain-lain
HASIL KEGIATAN
1 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa 5 5
2 Jumlah Kader yang Lapor 0 0
3 Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Dewasa 32 32
- Anak-anak 0 0
4 Pembersihan Karang Gigi
- Dewasa 0 0
- Anak-nak 0 0
5 Pengobatan Gigi Sederhana 0 0
6 Survey Sendiri yang sederhana 0 0
7 Penderita yang di rujuk Ke Puskesmas
- Dewasa 10 10
- Anak-nak 0 0
8 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa
9 Jumlah Kader Set
MASALAH/HAMBATAN
USUL : Kurangnya jumlah tenaga Kesehatan gigi sehingga
pelkasanaan kegiataan belum maksimal

Mengetahui, Masbagik, 9 Mei 2022

Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik Penanggung Jawab Poli Gigi

H.MUSTAFA, S.Kep AZIZAH

NIP. 19651231 198703 1 194 NIP. 19780521 2014 06 2006

PJ UKM Pengembangan

drg.Sri Maihaini
NIP. 19770331 2010 01 2006
 FORMAT PEMANTAUAN UKGM

PUSKESMAS : MASBAGIK
KECAMATAN : MASBAGIK
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
BULAN DAN TAHUN : MEI 2022

TRIWULAN
NO URAIAN I II III IV JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEADAAN
1 Jumlah Kecamatan dengan Desa Binaan UKGM/RJ 1 1
2 Jumlah Puskesmas dengan Desa Binaan UKGM 1 1
3 Jumlah Penduduk yang dapat Kesgi oleh Kader 0 0
4 Jumlah Penduduk Desa Binaan UKGM
5 Jumlah Desa yang dibina 2 2
6 Jumlah Desa di Wilayah kerja Puskesmas 2 2
7 Jumlah Desa PKMD 2 2
8 Jumlah Posyandu dengan Kesgi
9 Jumlah POSYANDU di Wilayah Kerja Puskesmas 38 38
10 Jumlah Kader PKMD/yang dilatih Kesgi 0 0
11 Kemampuan Kader Kesehatan Dalam :
- Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Pembersihan Karang Gigi
- pengobatan Gigi Sederhana
- Lain-lain
HASIL KEGIATAN
1 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa 5 5
2 Jumlah Kader yang Lapor 0 0
3 Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Dewasa 33 33
- Anak-anak 0 0
4 Pembersihan Karang Gigi
- Dewasa 0 0
- Anak-nak 0 0
5 Pengobatan Gigi Sederhana 0 0
6 Survey Sendiri yang sederhana 0 0
7 Penderita yang di rujuk Ke Puskesmas
- Dewasa 10 10
- Anak-nak 0 0
8 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa
9 Jumlah Kader Set
MASALAH/HAMBATAN

USUL : Kurangnya jumlah tenaga Kesehatan gigi

sehingga pelkasanaan kegiataan belum maksimal

Mengetahui, Masbagik, MEI 2022

Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik Penanggung Jawab Poli Gigi

H.MUSTAFA, S.Kep AZIZAH

NIP. 19651231 198703 1 194 NIP. 19780521 2014 06 2006

PJ UKM Pengembangan

drg.Sri Maihaini
NIP. 19770331 2010 01 2006
 FORMAT PEMANTAUAN UKGM

PUSKESMAS : MASBAGIK
KECAMATAN : MASBAGIK
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
BULAN DAN TAHUN : JUNI 2022

TRIWULAN
NO URAIAN I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEADAAN
1 Jumlah Kecamatan dengan Desa Binaan UKGM/RJ 1 1
2 Jumlah Puskesmas dengan Desa Binaan UKGM 1 1
3 Jumlah Penduduk yang dapat Kesgi oleh Kader 0 0
4 Jumlah Penduduk Desa Binaan UKGM
5 Jumlah Desa yang dibina 2 2
6 Jumlah Desa di Wilayah kerja Puskesmas 2 2
7 Jumlah Desa PKMD 2 2
8 Jumlah Posyandu dengan Kesgi 38 38
9 Jumlah POSYANDU di Wilayah Kerja Puskesmas 8 8
10 Jumlah Kader PKMD/yang dilatih Kesgi 0 0
11 Kemampuan Kader Kesehatan Dalam :
- Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Pembersihan Karang Gigi
- pengobatan Gigi Sederhana
- Lain-lain
HASIL KEGIATAN
1 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa 5 5
2 Jumlah Kader yang Lapor 0 0
3 Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Dewasa 38 38
- Anak-anak 0 0
4 Pembersihan Karang Gigi
- Dewasa 0 0
- Anak-nak 0 0
5 Pengobatan Gigi Sederhana 0 0
6 Survey Sendiri yang sederhana 0 0
7 Penderita yang di rujuk Ke Puskesmas
- Dewasa 6 6
- Anak-nak 0 0
8 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa
9 Jumlah Kader Set
MASALAH/HAMBATAN
USUL : Kurangnya jumlah tenaga Kesehatan gigi
sehingga pelkasanaan kegiataan belum maksimal

Mengetahui, Masbagik, JUNI 2022

Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik Penanggung Jawab Poli Gigi

H.MUSTAFA, S.Kep AZIZAH

NIP. 19651231 198703 1 194 NIP. 19780521 2014 06 2006

PJ UKM Pengembangan

drg.Sri Maihaini
NIP. 19770331 2010 01 2006
JUMLAH
 JUNI 2022
Jawab Poli Gigi

1 2014 06 2006
 FORMAT PEMANTAUAN UKGM

PUSKESMAS : MASBAGIK
KECAMATAN : MASBAGIK
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
BULAN DAN TAHUN : AGUSTUS 2022

TRIWULAN
NO URAIAN I II III IV JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEADAAN
1 Jumlah Kecamatan dengan Desa Binaan UKGM/RJ 1 1
2 Jumlah Puskesmas dengan Desa Binaan UKGM 1 1
3 Jumlah Penduduk yang dapat Kesgi oleh Kader 0 0
4 Jumlah Penduduk Desa Binaan UKGM
5 Jumlah Desa yang dibina 2 2
6 Jumlah Desa di Wilayah kerja Puskesmas 2 2
7 Jumlah Desa PKMD 2 2
8 Jumlah Posyandu dengan Kesgi 38 38
9 Jumlah POSYANDU di Wilayah Kerja Puskesmas 8 8
10 Jumlah Kader PKMD/yang dilatih Kesgi 0 0
11 Kemampuan Kader Kesehatan Dalam :
- Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Pembersihan Karang Gigi
- pengobatan Gigi Sederhana
- Lain-lain
HASIL KEGIATAN
1 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa 5 5
2 Jumlah Kader yang Lapor 0 0
3 Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Dewasa 28 28
- Anak-anak 0 0
4 Pembersihan Karang Gigi
- Dewasa 0 0
- Anak-nak 0 0
5 Pengobatan Gigi Sederhana 0 0
6 Survey Sendiri yang sederhana 0 0
7 Penderita yang di rujuk Ke Puskesmas
- Dewasa 9 9
- Anak-nak 0 0
8 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa
9 Jumlah Kader Set
MASALAH/HAMBATAN

USUL : Kurangnya jumlah tenaga Kesehatan gigi

sehingga pelkasanaan kegiataan belum maksimal

Mengetahui, Masbagik, September 2022

Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik Penanggung Jawab Poli Gigi

H.MUSTAFA, S.Kep AZIZAH

NIP. 19651231 198703 1 194 NIP. 19780521 2014 06 2006

PJ UKM Pengembangan
 drg.Sri Maihaini
NIP. 19770331 2010 01 2006
 FORMAT PEMANTAUAN UKGM

PUSKESMAS : MASBAGIK
KECAMATAN : MASBAGIK
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
BULAN DAN TAHUN : SEPTEMBER 2022

TRIWULAN
NO URAIAN I II III IV JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEADAAN
1 Jumlah Kecamatan dengan Desa Binaan UKGM/RJ 1 1
2 Jumlah Puskesmas dengan Desa Binaan UKGM 1 1
3 Jumlah Penduduk yang dapat Kesgi oleh Kader 0 0
4 Jumlah Penduduk Desa Binaan UKGM
5 Jumlah Desa yang dibina 2 2
6 Jumlah Desa di Wilayah kerja Puskesmas 2 2
7 Jumlah Desa PKMD 2 2
8 Jumlah Posyandu dengan Kesgi 38 38
9 Jumlah POSYANDU di Wilayah Kerja Puskesmas 8 8
10 Jumlah Kader PKMD/yang dilatih Kesgi 0 0
11 Kemampuan Kader Kesehatan Dalam :
- Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Pembersihan Karang Gigi
- pengobatan Gigi Sederhana
- Lain-lain
HASIL KEGIATAN
1 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa 5 5
2 Jumlah Kader yang Lapor 0 0
3 Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Dewasa 30 30
- Anak-anak 0 0
4 Pembersihan Karang Gigi
- Dewasa 0 0
- Anak-nak 0 0
5 Pengobatan Gigi Sederhana 0 0
6 Survey Sendiri yang sederhana 0 0
7 Penderita yang di rujuk Ke Puskesmas
- Dewasa 5 5
- Anak-nak 0 0
8 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa
9 Jumlah Kader Set
MASALAH/HAMBATAN

USUL : Kurangnya jumlah tenaga Kesehatan gigi

sehingga pelkasanaan kegiataan belum maksimal

Mengetahui, Masbagik, September 2022

Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik Penanggung Jawab Poli Gigi

H.MUSTAFA, S.Kep AZIZAH

NIP. 19651231 198703 1 194 NIP. 19780521 2014 06 2006

PJ UKM Pengembangan
 drg.Sri Maihaini
NIP. 19770331 2010 01 2006
 FORMAT PEMANTAUAN UKGM

PUSKESMAS : MASBAGIK
KECAMATAN : MASBAGIK
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
BULAN DAN TAHUN : OKTOBER 2022

TRIWULAN
NO URAIAN I II III IV JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEADAAN
1 Jumlah Kecamatan dengan Desa Binaan UKGM/RJ 1 1
2 Jumlah Puskesmas dengan Desa Binaan UKGM 1 1
3 Jumlah Penduduk yang dapat Kesgi oleh Kader 0 0
4 Jumlah Penduduk Desa Binaan UKGM
5 Jumlah Desa yang dibina 1 1
6 Jumlah Desa di Wilayah kerja Puskesmas 2 2
7 Jumlah Desa PKMD
8 Jumlah Posyandu dengan Kesgi 38 38
9 Jumlah POSYANDU di Wilayah Kerja Puskesmas
10 Jumlah Kader PKMD/yang dilatih Kesgi 0 0
11 Kemampuan Kader Kesehatan Dalam :
- Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Pembersihan Karang Gigi
- pengobatan Gigi Sederhana
- Lain-lain
HASIL KEGIATAN
1 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa 5 5
2 Jumlah Kader yang Lapor 0 0
3 Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Dewasa 28 28
- Anak-anak 0 0
4 Pembersihan Karang Gigi
- Dewasa 0 0
- Anak-nak 0 0
5 Pengobatan Gigi Sederhana 0 0
6 Survey Sendiri yang sederhana 0 0
7 Penderita yang di rujuk Ke Puskesmas
- Dewasa 7 7
- Anak-nak 0 0
8 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa
9 Jumlah Kader Set
MASALAH/HAMBATAN

USUL : Kurangnya jumlah tenaga Kesehatan gigi

sehingga pelkasanaan kegiataan belum maksimal

Mengetahui, Masbagik, Oktober 2022

Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik Penanggung Jawab Poli Gigi

H.MUSTAFA, S.Kep AZIZAH

NIP. 19651231 198703 1 194 NIP. 19780521 2014 06 2006

PJ UKM Pengembangan
 drg.Sri Maihaini
NIP. 19770331 2010 01 2006
 FORMAT PEMANTAUAN UKGM

PUSKESMAS : MASBAGIK
KECAMATAN : MASBAGIK
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
BULAN DAN TAHUN : NOVEMBER 2022

TRIWULAN
NO URAIAN I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEADAAN
1 Jumlah Kecamatan dengan Desa Binaan UKGM/RJ 1 1
2 Jumlah Puskesmas dengan Desa Binaan UKGM 1 1
3 Jumlah Penduduk yang dapat Kesgi oleh Kader 0 0
4 Jumlah Penduduk Desa Binaan UKGM
5 Jumlah Desa yang dibina 2 2
6 Jumlah Desa di Wilayah kerja Puskesmas 2 2
7 Jumlah Desa PKMD
8 Jumlah Posyandu dengan Kesgi 38 38
9 Jumlah POSYANDU di Wilayah Kerja Puskesmas
10 Jumlah Kader PKMD/yang dilatih Kesgi 0 0
11 Kemampuan Kader Kesehatan Dalam :
- Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Pembersihan Karang Gigi
- pengobatan Gigi Sederhana
- Lain-lain
HASIL KEGIATAN
1 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa 5 5
2 Jumlah Kader yang Lapor 0 0
3 Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Dewasa 30 30
- Anak-anak 0 0
4 Pembersihan Karang Gigi
- Dewasa 0 0
- Anak-nak 0 0
5 Pengobatan Gigi Sederhana 0 0
6 Survey Sendiri yang sederhana 0 0
7 Penderita yang di rujuk Ke Puskesmas
- Dewasa 9 9
- Anak-nak 0 0
8 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa
9 Jumlah Kader Set
MASALAH/HAMBATAN
USUL : Kurangnya jumlah tenaga Kesehatan gigi
sehingga pelkasanaan kegiataan belum maksimal

Mengetahui, Masbagik, November 2022

Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik Penanggung Jawab Poli Gigi

H.MUSTAFA, S.Kep AZIZAH

NIP. 19651231 198703 1 194 NIP. 19780521 2014 06 2006

PJ UKM Pengembangan

drg.Sri Maihaini
NIP. 19770331 2010 01 2006
JUMLAH
ovember 2022
Jawab Poli Gigi

1 2014 06 2006
 FORMAT PEMANTAUAN UKGM

PUSKESMAS : MASBAGIK
KECAMATAN : MASBAGIK
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
BULAN DAN TAHUN : DESEMBER 2022

TRIWULAN
NO URAIAN I II III IV JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEADAAN
1 Jumlah Kecamatan dengan Desa Binaan UKGM/RJ 1 1
2 Jumlah Puskesmas dengan Desa Binaan UKGM 1 1
3 Jumlah Penduduk yang dapat Kesgi oleh Kader 0 0
4 Jumlah Penduduk Desa Binaan UKGM
5 Jumlah Desa yang dibina 2 2
6 Jumlah Desa di Wilayah kerja Puskesmas 2 2
7 Jumlah Desa PKMD
8 Jumlah Posyandu dengan Kesgi 38 38
9 Jumlah POSYANDU di Wilayah Kerja Puskesmas
10 Jumlah Kader PKMD/yang dilatih Kesgi 0 0
11 Kemampuan Kader Kesehatan Dalam :
- Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Pembersihan Karang Gigi
- pengobatan Gigi Sederhana
- Lain-lain
HASIL KEGIATAN
1 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa 5 5
2 Jumlah Kader yang Lapor 0 0
3 Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Dewasa 40 40
- Anak-anak 0 0
4 Pembersihan Karang Gigi
- Dewasa 0 0
- Anak-nak 0 0
5 Pengobatan Gigi Sederhana 0 0
6 Survey Sendiri yang sederhana 0 0
7 Penderita yang di rujuk Ke Puskesmas
- Dewasa 8 8
- Anak-nak 0 0
8 Jumlah Kunjungan Puskesmas Ke Desa
9 Jumlah Kader Set
MASALAH/HAMBATAN

USUL : Kurangnya jumlah tenaga Kesehatan gigi

sehingga pelkasanaan kegiataan belum maksimal

Mengetahui, Masbagik, Desember 2022

Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik Penanggung Jawab Poli Gigi

H.MUSTAFA, S.Kep AZIZAH

NIP. 19651231 198703 1 194 NIP. 19780521 2014 06 2006

PJ UKM Pengembangan

drg.Sri Maihaini
NIP. 19770331 2010 01 2006