BPJS Kesehatan Cab.

SUKABUMI
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2301000044704

Provider : SIMPENAN

Bulan Pelayanan : January 2023

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 32 Total Data : 23 Layak : 23 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 27.300.000 Total Tagihan : Rp. 19.950.000 Pending : 9 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

101011020123P001112 CICIN (0002608895867) 11/01/2023 12/01/2023 Rp. 875.000 Layak

101011020123P002040 SANTI SUSANTI (0000388861479) 19/01/2023 20/01/2023 Rp. 875.000 Layak

101011020123P002047 HERTI (0001000735817) 15/01/2023 15/01/2023 Rp. 875.000 Layak

101011020123P002092 OTIM (0002791986636) 07/01/2023 08/01/2023 Rp. 875.000 Layak

101011020123P002099 SITI SOLIHAT (0002963276188) 08/01/2023 09/01/2023 Rp. 875.000 Layak

101011020123P002156 wita eka (0002627527869) 08/01/2023 09/01/2023 Rp. 875.000 Layak

101011020123P002157 ALIPAH (0000390580604) 10/01/2023 10/01/2023 Rp. 875.000 Layak

101011020123P002158 HENI KARTIKA (0000389054766) 11/01/2023 12/01/2023 Rp. 875.000 Layak

101011020123P002159 INEU RIANI (0001000745291) 13/01/2023 14/01/2023 Rp. 875.000 Layak

101011020123P002160 SITI MARIYAM (0002792079977) 16/01/2023 16/01/2023 Rp. 875.000 Layak

konfirmasi sesuai berkas klaim

101011020123P002161 ROHIMAH (0000391681541) 15/01/2023 17/01/2023 Rp. 875.000 Pending tidak ada indikasi tindakan paska
persalinan.

101011020123P002162 YATI ROSITA (0002963294684) 17/01/2023 18/01/2023 Rp. 875.000 Layak

konfirmasi sesuai berkas klaim

101011020123P002163 NENG ASTRI (0003310724979) 18/01/2023 18/01/2023 Rp. 875.000 Pending tidak ada indikasi tindakan paska
persalinan.

101011020123P002164 RESI (0003501609096) 18/01/2023 19/01/2023 Rp. 875.000 Layak

101011020123P002165 MASLINDA (0001262079088) 19/01/2023 19/01/2023 Rp. 875.000 Layak

101011020123P002166 AMINAH (0000061815723) 20/01/2023 21/01/2023 Rp. 875.000 Layak

RISMA RISTIAWATI
101011020123P002167 22/01/2023 23/01/2023 Rp. 875.000 Layak
(0002220528093)
ERNI NURMALASARI
101011020123P002168 22/01/2023 23/01/2023 Rp. 875.000 Layak
(0002967382394)

101011020123P002169 ISMA YATRI (0000264396014) 20/01/2023 21/01/2023 Rp. 875.000 Layak

101011020123P002170 RINI PITRIANI (0002183901636) 18/01/2023 18/01/2023 Rp. 875.000 Layak

101011020123P002171 ANGGUN (0003313213839) 13/01/2023 14/01/2023 Rp. 875.000 Layak

101011020123P002221 NURWIDA (0001878066494) 07/01/2023 07/01/2023 Rp. 875.000 Layak

101011020123P002222 NURPITAH (0002852012496) 08/01/2023 08/01/2023 Rp. 875.000 Layak

NENG MIRA SHANTIKA

101011020123P002223 21/01/2023 22/01/2023 Rp. 875.000 Layak
(0002075374809)

101011020123P002989 YUNITA (0002792093635) 23/01/2023 24/01/2023 Rp. 700.000 Layak

konfirmasi kesesuaian klaim

101011020123P002990 SANTI (0003335011018) 26/01/2023 27/01/2023 Rp. 800.000 Pending
dengan PMK 3, tidak ada SHK
konfirmasi kesesuaian klaim
101011020123P002992 fitri wulandari (0002044868027) 25/01/2023 26/01/2023 Rp. 800.000 Pending
dengan PMK 3, tidak ada SHK
konfirmasi kesesuaian klaim
101011020123P002993 NOPITASARI (0000391443131) 27/01/2023 28/01/2023 Rp. 800.000 Pending
dengan PMK 3, tidak ada SHK
 NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

konfirmasi kesesuaian klaim

101011020123P002994 MONIKA (0002312120081) 28/01/2023 29/01/2023 Rp. 800.000 Pending
dengan PMK 3, tidak ada SHK
konfirmasi kesesuaian klaim
101011020123P002995 EKA KURNIAWATI (0001973655123) 27/01/2023 27/01/2023 Rp. 800.000 Pending
dengan PMK 3, tidak ada SHK
konfirmasi kesesuaian klaim
101011020123P002996 ELMI TIANI (0001310541759) 26/01/2023 27/01/2023 Rp. 800.000 Pending
dengan PMK 3, tidak ada SHK
konfirmasi kesesuaian klaim
101011020123P002997 SRI RAHAYU (0001000733376) 26/01/2023 26/01/2023 Rp. 800.000 Pending
dengan PMK 3, tidak ada SHK

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 02/03/2023 Pada Tanggal 03/03/2023

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Rahmi Silvia Pkm Simpenan