Luhur Solihatin SKP N Dupak

1 2 3 5 6 7
D III Kebidanan
No BIDAN BIDAN
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL BIDAN MAHIR
TERAMPIL PENYELIA
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1 Ijazah 100 100 100
Ners
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
2 Ijazah 60 60 60
Diploma III (D.III) Keperawatan
II. PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
3 Laporan 0.001 0.003 0.003
Melakukan pengkajian ibu hamil patologis

4 Laporan 0.0032 0.004 0.005
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
5 pada pelayanan kebidanan Laporan 0.001 0.001 0.001
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu

6 sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas Laporan 0.0016 0.002 0.002
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

7 Laporan 0.001 0.001 0.001
sesuai kesimpulan
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform
8 Inform Consent 0.001 0.001 0.001
consent
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
9 consent pada kasus dengan Inform Consent 0.0013 0.0016 0.002
penyulit/patologis/penyakit penyerta
Melakukan tindakan pencegahan infeksi
10 Catatan Kebidanan 0.001 0.001 0.001
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
12 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan Catatan Kebidanan 0.0016 0.002 0.002
kolaborasi
13 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Laporan 0.0016 0.002 0.002
Memberikan nutrisi dan rehidrasi / oksigenasi /
14 personal hygiene Catatan Kebidanan 0.001 0.001 0.001
Memberikan vitamin / suplemen pada klien /
asuhan kebidanan kasus fisiologis
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu
16 Laporan 0.002 0.005 0.005
hamil
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan Dokumen
17 0.0016 0.002 0.002
malnutrisi dengan kolaborasi Penatalaksaan
18 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin Dokumen 0.0032 0.0040 0.005
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan
19 Laporan 0.0040 0.005 0.010
maternal dengan kolaborasi
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
20 (KIE) tentang kesehatan ibu pada Catatan Kebidanan 0.001 0.003 0.003
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada

21 Laporan 0.0070 0.0088 0.011
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
22 Laporan 0.0016 0.0020 0.002

Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
23 Laporan 0.0045 0.0056 0.007
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis
24 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Catatan Kebidanan 0.006 0.015 0.015
25 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Catatan Kebidanan 0.002 0.005 0.005
26 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Catatan Kebidanan 0.002 0.005 0.005
27 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Catatan Kebidanan 0.006 0.015 0.015
28 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan Catatan Kebidanan 0.0256 0.0320 0.0400
penyulit / patologis / penyakit penyerta secara
kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan
29 penyulit / patologis/penyakit penyerta secara Catatan Kebidanan 0.0070 0.0088 0.0110
kolaborasi
Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan
30 penyulit / patologis / penyakit penyerta secara Catatan Kebidanan 0.0100 0.01 0.01
kolaborasi
31 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan Catatan Kebidanan 0.0256 0.0320 0.0400
penyulit / patologis / penyakit penyerta secara
kolaborasi
32 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.0010 0.0030 0.003
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam Laporan 0.0010 0.0030 0.003
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF
1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke

34 Laporan 0.0010 0.0030 0.003
4-28 pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke

35 Laporan 0.0010 0.0030 0.003
29-42 pasca persalinan (KF 3)
36 Melakukan asuhan masa nifas dengan Laporan 0.0006 0.0008 0.0010

penyulit/patologis/penyakit penyerta secara
kolaborasi
37 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar Laporan 0.0006 0.0008 0.0010
padakasus kegawatdaruratan nifas
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
38 Laporan 0.0010 0.0048 0.0060
psikologis ringan dengan pendampingan
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus
39 kebidanan dengan gangguan psikiatri sedang Laporan 0.0032 0.0040 0.0050
secara kolaborasi
Melakukan tindakan penanganan awal dan

40 stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan Laporan 0.0064 0.0080 0.0100
penyulit / komplikasi / penyakit secara kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi

41 obstetri ginekologi dengan penyulit secara Laporan 0.0064 0.0080 0.0100
kolaborasi
Melakukan asuhan kebidanan post operation
obstetri ginekologi dengan secara kolaborasi
Melakukan konseling ASI pada ibu dengan
43 Laporan 0.0026 0.0032 0.0040
penyulit
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan
penugasan seperti observasi transfusi darah,
observasi intake dan output cairan /balance
44 cairan), memasang oksigenasi, memasang infus, Laporan 0.0064 0.0080 0.0100
pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan
Nasogastrik Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui
sonde lambung
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
pada persalinan normal
46 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Catatan Kebidanan 0.0010 0.0030 0.003
Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan
47 Laporan 0.0032 0.0040 0.0050
penyulit secara kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
48 Dokumen 0.0010 0.001 0.001
pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
49 asfiksia melalui pembersihan jalan nafas dan Laporan 0.0024 0.0030 0.003
pemberian ventilasi tekanan positif
50 asfiksia melalui kompresi jantung secara Laporan 0.0064 0.0080 0.0100
kolaborasi

51 bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui Laporan 0.0032 0.0040 0.0050
pembersihan dan pemberian salep mata

52 infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap Laporan 0.0024 0.0030 0.003
bersih dan kering
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6

53 Dokumen 0.0024 0.0030 0.0060
jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari

54 Dokumen 0.0024 0.0030 0.0050
ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)

55 Dokumen 0.0024 0.0030 0.0050
ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
56 Laporan 0.0016 0.0020 0.002
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
57 Laporan 0.0016 0.0020 0.002
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh

58 Laporan 0.0016 0.0020 0.002
kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini

penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
59 Dokumen 0.0038 0.0048 0.0060
menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
60 (KIE) tentang kesehatan anak pada Laporan 0.0010 0.0030 0.003
individu/keluarga sesuai kebutuhan
61 (KIE) tentang kesehatan anak pada Laporan 0.0064 0.0080 0.0100
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
62 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi Laporan 0.0064 0.0080 0.0100
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang

bayi, anak balita, dan anak prasekolah melalui
kegiatan penimbangan berat badan, pengukuran
63 lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi Laporan 0.0090 0.0112 0.0140
deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan
tumbuh kembang balita dengan menggunakan
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada

64 Laporan 0.0024 0.0030 0.003
Calon penganten (caten
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)

oral dan kondom
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
66 Laporan 0.0016 0.0020 0.002
suntik
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat
67 Laporan 0.0045 0.0056 0.0070
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam

Rahim (AKDR) post placenta
Melakukan pemasangan/pelepasan alat

69 Laporan 0.0032 0.0040 0.0050
kontrasepsi dalam rahim (AKDR)
Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara

70 Laporan 0.0016 0.0020 0.002
(SADANIS
71 Melakukan skrining kanker serviks Laporan 0.0038 0.0048 0.0060

(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
72 Laporan 0.0010 0.0020 0.002
dan Keluarga Berencana (KB) pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi
73 dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai Laporan 0.0064 0.0080 0.0100
kebutuhan
Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan
74 Laporan 0.0026 0.0032 0.0040
menggunakan log tumbuh kembang remaja
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan
75 Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Laporan 0.0090 0.0112 0.0140
Berencana (KB
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku
76 pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal Laporan 0.0020 0.002 0.002
hygiene dan nutrisi
Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
77 Laporan 0.0080 0.008 0.008
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu
78 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu Catatan Kebidanan 0.0040 0.004 0.004
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Melakukan pemetaan sasaran pada individu
79 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu Laporan 0.0112 0.0140 0.014
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas
80 Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa Catatan Kebidanan 0.0110 0.011 0.011
(MMD)
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data
dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi
dan balita)
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis
data dan sasaran pada individu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Melaksanakan pelayanan kebidanan di
83 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain Laporan 0.0070 0.007 0.007
sesuai penugasan
Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif

84 Laporan 0.0032 0.0040 0.004
pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan

penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan
85 terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), Laporan 0.0090 0.0112 0.0140
pencegahan penyalahgunaan Narkotika,
Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan
86 Laporan 0.0096 0.0120 0.012
tribulanan
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di
87 Laporan 0.0064 0.0080 0.0100
Posyandu, Posbindu dan UKBM lainnya
Melaksanakan tugas jaga shift malam

88 Laporan 0.0200 0.0250 0.025
(ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien)
89 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah Laporan 0.0109 0.0136 0.0170
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan

90 kebidanan di Posyandu/Posbindu/UKS dengan Laporan 0.0102 0.0128 0.0160
pemangku kepentingan terkait
Melakukan pembinaan dan pengawasan
91 Laporan 0.0058 0.0072 0.0090
pelayanan kebidanan pada jenjang di bawahnya
Melakukan pendokumentasian pelayanan

92 Laporan 0.0026 0.0032 0.0040
kebidanan
93 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan Laporan 0.0102 0.0128 0.0160
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai

program pemerintah pada anak sekolah
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap

rutin sesuai program pemerintah
Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada

96 Laporan 0.0016 0.0020 0.002
bayi baru lahir
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
140 Ijazah/Gelar 25% 25% 25%
Perawat
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
141 pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang Buku 20 20 20
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
142 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 12.5 12.5 12.5
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

143 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah 6 6 6
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
144 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku 8 8 8
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
145 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 4 4 4
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
146 Buku 8 8 8
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku

147 Makalah 4 4 4
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
148 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : Buku 8 8 8
secara nasional
149 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4 4 4
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
150 Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 7 7 7
dipublikasikan : dalam bentuk buku
151 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 3.5 3.5 3.5
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah
152 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 2.5 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
153 Artikel 2 2 2
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
154 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku 7 7 7
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
155 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 3.5 3.5 3.5
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
156 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 3 3 3
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
157 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 1.5 1.5 1.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

158 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 3 3
Keperawatan
159 Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5
160 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Serifikat 3 3 3
banding-lapangan
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
161 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641 - 960 jam
167 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
168 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 7.5 7.5 7.5
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam
170 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 3 3 3
172 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1 1 1
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
175 Laporan 0.5 0.5 0.5
target kinerja)
176 Kunjungan kerja Laporan 0.3 0.3 0.3
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
177 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
IV. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
177 Laporan 0.40 0.40 0.40
keperawatan
178 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.40 0.40 0.40
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

179 Piagam 3 3 3
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
180 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 2 2 2
181 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 1 1 1
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
182 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 4 4 4
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
186 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
P
E
R
A
8 9 10 11 W
A
DIV Kebidanan T
BIDAN AHLI BIDAN AHLI BIDAN AHLI BIDAN AHLI
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL
PERTAMA MUDA MADYA UTAMA P
I. PENDIDIKAN E
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah N
Ijazah 100 100 100 100 Y
Ners
E
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah L
Ijazah 60 60 60 60
Diploma III (D.III) Keperawatan
I
II. PELAYANAN KEBIDANAN A
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis

Laporan 0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
dan/atau penyakit penyerta
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada
Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
ibu hamil fisiologis
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada

Laporan 0.0024 0.0030 0.0030 0.0030
ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta
###
Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil
Laporan 0.0030 0.0030 0.0030 0.0030
fisiologis
Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada
Laporan 0.0083 0.0104 0.0130 0.0130
kasus kebidanan
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada

Laporan 0.0048 0.0060 0.0060 0.0060
ibu hamil patologis
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Laporan 0.0030 0.0050 0.0050 0.0050
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis
Laporan 0.0040 0.0050 0.0080 0.0080
Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis Catatan Kebidanan 0.0150 0.0300 0.0300 0.0300
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Catatan Kebidanan 0.0050 0.0110 0.0110 0.0110
Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis Catatan Kebidanan 0.0050 0.0110 0.0110 0.0110
Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis Catatan Kebidanan 0.0150 0.0300 0.0300 0.0300
Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis
Catatan Kebidanan 0.0320 0.0400 0.0600 0.0600
dan/atau penyakit penyerta dengan kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis
Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis
Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis
Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis Catatan Kebidanan 0.0030 0.0050 0.0050 0.0050
Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis

Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas

Laporan 0.0030 0.0070 0.0070 0.0070
fisiologis
Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu
Laporan 0.0070 0.0088 0.0110 0.0110
nifas patologis
Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus
Laporan 0.0056 0.0070 0.0070 0.0070
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan tindakan penanganan awal dan
stabilisasi pra rujukan pada kasus kebidanan Laporan 0.0056 0.0070 0.0070 0.0070
patologis dan/atau penyakit penyerta
Melakukan persiapan pre operasi obstetri
Laporan 0.0040 0.0040 0.0040 0.0040
ginekologi
Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstetri
ginekologi

(KIE) tentang kesehatan ibu dan anak pada Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
individu atau keluarga sesuai dengan kebutuhan
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) asuhan kebidanan pada kelompok atau Laporan 0.0088 0.0110 0.0110 0.0110
masyarakat sesuai dengan kebutuhan
Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada
asuhan kebidanan dengan kasus patalogis Laporan 0.0147 0.0184 0.0230 0.0230
Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan
pada kasuskasus subspesialistik dibidang
Laporan 0.0205 0.0256 0.0320 0.0400
endokrinologi reproduksi kebidanan dengan
kolaborasi
pada kasuskasus sub-spesialistik dibidang
Laporan 0.0205 0.0256 0.0320 0.0400
pelayanan kebidanan (obstetri dan ginekologi)
dengan kolaborasi
pada kasuskasus sub-spesialistik dibidang anak
Laporan 0.0205 0.0256 0.0320 0.0400
(perinatologi, pediatrik dan neonatologi) dengan
kolaborasi
pada kasuskasus sub-spesialistik dibidang bedah Laporan 0.0205 0.0256 0.0320 0.0400
kebidanan dengan kolaborasi
pada kasuskasus sub-spesialistik lain dibidang Laporan 0.0205 0.0256 0.0320 0.0400
kebidanan dengan kolaborasi
Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi
nosokomial dan pengendalian lingkungan dan
patient safety pada kasus kebidanan patologis Laporan 0.0192 0.0240 0.0300 0.0300
dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit
penyerta
Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) Catatan Kebidanan 0.0050 0.0050 0.0050 0.0050
Melakukan asuhan neonatal esensial Laporan 0.0050 0.0050 0.0050 0.0050
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6

Laporan 0.0050 0.0050 0.0050 0.0050
jam - 48 jam paska kelahiran (KN1

Laporan 0.0050 0.0050 0.0050 0.0050
ke 3 - hari ke 7 paska kelahiran (KN2)

Laporan 0.0050 0.0050 0.0050 0.0050
ke 8 - hari ke 28 paska kelahiran (KN3)
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu

Laporan 0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
dan keluarga dengan kondisi khusus
Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi Laporan 0.0050 0.0050 0.0050 0.0050
Memfasilitasi konseling pra nikah Laporan 0.0040 0.0040 0.0040 0.0040
Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) Laporan 0.0040 0.0040 0.0040 0.0040
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat
Laporan 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam
Laporan 0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
Rahim (AKDR) post plasenta
Melakukan pemasangan dan pelepasan alat
Laporan 0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
kontrasepsi bawah kulit (AKBK)
Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi

Laporan 0.0080 0.0100 0.0100 0.0100
mantap
Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan

komplikasi penggunaan alat kontrasepsi
Melakukan kolaborasi dalam pelayanan

Laporan 0.0192 0.0240 0.0300 0.0300
kontrasepsi Metode Operasi Wanita (MOW)
Melakukan penanganan komplikasi Alat

Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) dengan Laporan 0.0096 0.0120 0.0150 0.0150
kolaborasi
Melakukan penanganan komplikasi Alat
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) dengan Laporan 0.0090 0.0112 0.0140 0.0140
kolaborasi
Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi

Laporan 0.0064 0.0080 0.0100 0.0100
Metode Operasi Wanita (MOW) dengan kolaborasi
Melakukan Focus Group Discussion (FGD)

tentang kesehatan reproduksi,dan KB pada Ibu Laporan 0.0160 0.0200 0.0200 0.0200
dan kelompok khusus
Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan
intervensi permasalahan kebidanan komunitas
Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data
pada keluarga dan masyarakat
Menyusun perencanaan pelayanan kebidanan

Rancangan 0.5632 0.7040 0.8800 1.1000
pada kondisi bencana
Melakukan pembinaan keluarga balita / remaja /

Laporan 0.0500 0.0500 0.0500 0.0500
lansia
Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga

Berencana (KB)
Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu

Berbasis Masyarakat (PATBM) /Pusat Informasi Catatan Kebidanan 0.0320 0.0400 0.0400 0.0400
Konseling Remaja (PIKR)
Menggerakkan dan memberdayakan Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang
tumbuh kembang, imunisasi dan pelayanan Laporan 0.0368 0.0460 0.0460 0.0460
kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja
Berpartisipasi aktif dalam musyawarah

Laporan 0.0220 0.0220 0.0220 0.0220
perencanaan pembangunan desa
Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah

Laporan 0.0480 0.0600 0.0750 0.0750
perencanaan pembangunan kabupaten/kota
Melaksanakan tugas jaga shift malam Laporan 0.0290 0.0290 0.0290 0.0290
Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah Laporan 0.0090 0.0090 0.0090 0.0090
Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan Laporan 0.2094 0.2618 0.3272 0.4090
Memberikan pertimbangan ilmiah kepada pejabat

pimpinan tinggi atau Menteri pada penyusunan Laporan 0.0589 0.0736 0.0920 0.1150
kebijakan yang berkaitan dengan kebidanan
Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis

dan merencanakan kegiatan UKM terkait Laporan 0.0250 0.0250 0.0250 0.0250
pelayanan kebidanan di Puskesmas
Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP) Laporan 0.0240 0.0300 0.0300 0.0300
Melaksanakan audit internal mutu pelayanan

Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Kesehatan Laporan 0.0371 0.0464 0.0580 0.0580
Reproduksi, dan Keluarga Berencana (KB)
Melaksanakan audit mutu asuhan kebidanan

Laporan 0.1843 0.2304 0.2880 0.3600
tingkat nasional
Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

(KIA) dalam rangka mewujudkan keluarga sehat
Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan Laporan 0.0307 0.0384 0.0480 0.0600
Melakukan pembinaan dan pengawasan

pelayanan kebidanan kepada bidan satu jenjang di Laporan 0.0210 0.0262 0.0328 0.0410
bawahnya
Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh
Bidan kategori keahlian pada jenjang di bawahnya Laporan 0.0211 0.0264 0.0330 0.0600
dan Bidan kategori keterampilan
Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori

Laporan 0.0582 0.0728 0.0910 0.3730
keahlian pada jenjang di bawahnya
Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan

Laporan 0.0160 0.0200 0.0200 0.0200
pembangunan kecamatan
Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan
Laporan 0.0030 0.0030 0.0030 0.0030
dan pencegahan komplikasi
Melakukan pembinaan pelaksanaan Program

Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Laporan 0.0301 0.0376 0.0470 0.0470
Komplikasi tingkat kabupaten/kota
Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan

penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Laporan 0.0480 0.0600 0.0750 0.0750
Kematian Bayi (AKB)
Melakukan koordinasi Lintas Program (LP) / Lintas

Sektor (LS) dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan
Laporan 0.0480 0.0600 0.0750 0.0750
Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan
Kesehatan Reproduksi
Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam
peningkatan pelayanan persalinan di Fasilitas Laporan 0.0480 0.0600 0.0750 0.0750
Pelayanan Kesehatan
Mensosialisasikan program di bidang pelayanan
kebidanan pada kabupaten kota/instansi di wilayah Laporan 0.0422 0.0528 0.0660 0.0660
kerjanya
Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di

Laporan 0.0480 0.0600 0.0750 0.0750
kabupaten/kota/ provinsi
Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit

Laporan 0.0072 0.0090 0.0090 0.0090
di Puskesmas/Rumah Sakit
Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah
Laporan 0.0224 0.0280 0.0350 0.0350
Sakit / antar bidang di Dinas Kesehatan
Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Kesehatan Laporan 0.0320 0.0400 0.0500 0.0500
Reproduksi/ Keluarga Berencana (KB
Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara
berkala di unit pelayanan yang menjadi tanggung Laporan 0.0058 0.0072 0.0090 0.0090
jawabnya
Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik
setiap klien mau pulang dan pindah ke rawat inap Laporan 0.0070 0.0088 0.0110 0.0110
lain
Melakukan pendokumentasian pelayanan
kebidanan
Melakukan bimbingan asuhan kebidanan kepada
peserta didik di Rumah Sakit Pendidikan atau Laporan 0.0941 0.1176 0.1470 0.1470
wahana pendidikan
Memimpin pre dan post conference dalam
pelaksanaan pelayanan kebidanan pada kasus- Laporan 0.0147 0.0184 0.0230 0.0230
kasus tertentu
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan
Laporan 0.0120 0.0120 0.0120 0.0120
kebidanan di tingkat Puskesmas
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan

Laporan 0.0160 0.0200 0.0300 0.0300
kebidanan di tingkat Rumah Sakit Kelas A/B/C/D
Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan

asuhan kebidanan di tingkat Laporan 0.0160 0.0200 0.0300 0.0300
kabupaten/kota/provinsi
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan
Kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Rancangan 0.0320 0.0400 0.0400 0.0400
(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)
Menyusun Rencana Lima Tahunan (Renstra)
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/
Rancangan 0.2304 0.2880 0.3600 0.3600
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
(FKRTL)
Menyusun Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan
Kinerja Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi di
Rancangan 0.1536 0.1920 0.2400 0.2400
(FKRTL)
Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan
Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Laporan 0.0240 0.0300 0.0300 0.0300
Kesehatan Reproduksi
Menyusun Standar Prosedur Operasional
Rancangan 0.1856 0.2320 0.2900 0.2900
Pelayanan (SOP) Kebidanan
Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan
prasarana pelayanan kebidanan di Puskesmas / Dokumen 0.0240 0.0300 0.0300 0.0300
kabupaten / kota / provinsi / RS
Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan
Dokumen 0.2618 0.3272 0.4090 0.4090
prasarana pelayanan kebidanan tingkat nasional
Melakukan pengkajian kebutuhan Sumber Daya

Manusia (SDM) kebidanan tingkat provinsi dan Dokumen 0.9216 1.1520 1.4400 1.800
nasional
Menyusun bahan bimbingan klinik dibidang
asuhan kebidanan di rumah sakit pendidikan atau Dokumen 0.0403 0.0504 0.0630 0.0630
wahana pendidikan
Menyusun materi uji kompetensi jabatan
Materi Uji 0.5184 0.6480 0.8100 1.0800
fungsional bidan
Menyiapkan rancangan rumusan kebijakan asuhan
Rancangan 0.9216 1.1520 1.4400 1.8000
kebidanan di tingkat nasional
Menyusun bahan perencanaan pelayanan
Rancangan 0.9539 1.1923 1.4904 1.8630
kebidanan tingkat nasional
Menyusun bahan rencana strategis bidang
Rancangan 0.9216 1.1520 1.4400 1.8000
pelayanan kebidanan
Menyusun pedoman audit mutu asuhan kebidanan
tingkat nasional/ tingkat rumah sakit rujukan Rancangan 0.5530 0.6912 0.8640 1.0800
nasional
Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam
upaya peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan Rancangan 0.3568 0.4460 0.4460 0.4460
kebidanan
Menyusun kurikulum dan modul pelatihan
inservice untuk bidan yang digunakan secara Kurikulum 1.8432 2.3040 2.8800 3.6000
nasional
Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) terkait upaya promotif, preventif pelayanan Laporan 0.0435 0.0544 0.0680 0.0680
kebidanan
Melakukan evaluasi dan analisis penyebab ketidak
berhasilan program pada individu,keluarga, dan Laporan 0.0614 0.0768 0.0960 0.0960
masyarakat
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di
Laporan 0.0627 0.0784 0.0980 0.0980
(FKRTL)
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan post
tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi Laporan 0.0570 0.0712 0.0890 0.0890
dengan penyulit secara kolaborasi
Melakukan evaluasi kinerja program Kesehatan
Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan
Laporan 0.0320 0.0400 0.0600 0.0600
Kesehatan Reproduksi tingkat
kabupaten/kota/provinsi
Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV,
sifilis, hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Laporan 0.0030 0.0030 0.0030 0.0030
Puskesmas atau Rumah Sakit
Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di
bidang kebidanan di lingkungan internal Laporan 0.0160 0.0200 0.0200 0.0200
puskesmas/ Rumah Sakit
Melakukan evaluasi pelaksanaan program
Laporan 0.1843 0.2304 0.2880 0.3600
Kesehatan Ibu Anak (KIA) tingkat nasional
Menyusun konsep pengembangan program
pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA), Keluarga
Dokumen 0.9216 1.1520 1.4400 1.8000
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi yang
mendapat pengakuan secara nasional
Merumuskan konsep pengembangan Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) dalam Dokumen 0.9216 1.1520 1.4400 1.8000
pelayanan kebidanan
Menciptakan teknologi tepat guna dalam
Rancangan 0.9216 1.1520 1.4400 1.8000
pelayanan kebidanan
Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas

Rancangan 0.9216 1.1520 1.4400 1.8000
sebagai role model dalam pelayanan kebidanan
Merancang program upaya pemberdayaan ibu

untuk meningkatkan kesehatan ibu dan anak, dan
Rancangan 0.9216 1.1520 1.4400 1.8000
antisipasi masalah, pencegahan komplikasi dan
kegawatdaruratan
Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan
Inovasi 0.9216 1.1520 1.4400 1.8000
kebidanan
Menciptakan inovasi di bidang pelayanan
Inovasi 0.9216 1.1520 1.4400 1.8000
kebidanan komunitas
Menyusun pedoman/panduan pelayanan
kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana Rancangan 0.9216 1.1520 1.4400 1.8000
(KB)/Kesehatan Reproduksi di tingkat nasional
Menyusun pedoman/panduan pelayanan terkait
Rancangan 0.9216 1.1520 1.4400 1.8000
kebidanan komunitas tingkat nasional
Menyusun rincian kewenangan klinis bidan sesuai
Dokumen 0.2765 0.3456 0.4320 0.5400
dengan unit kerjanya
Merancang atau mendesain program peningkatan
mutu dan pengembangan pelayanan kebidanan Rancangan 0.5530 0.6912 0.8640 1.0800
tingkat nasional
Merekomendasikan penghargaan atau sanksi
Rekomendasi 0.2765 0.3456 0.4320 0.5400
pelanggaran etika bagi Bidan
Melaksanakan uji coba penerapan teknologi
terbarukan di bidang pelayanan kesehatan
Laporan 0.0922 0.1152 0.1440 0.1800
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan
Reproduksi
Melaksanakan uji coba penerapan teknologi

Laporan 0.0922 0.1152 0.1440 0.1800
terbarukan dalam pelayanan kebidanan komunitas
Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan

kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana Laporan 0.1843 0.2304 0.2880 0.3600
(KB)/Kesehatan Reproduksi
Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan
Laporan 0.1843 0.2304 0.2880 0.3600
kebidanan komunitas
Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) upaya promotif preventif pelayanan Rancangan 0.0205 0.0256 0.0320 0.0400
kebidanan
Merancang atau mendesain instrumen monitoring
dan evaluasi pelayanan kebidanan yang Rancangan 0.1811 0.2264 0.2830 0.2830
digunakan skala provinsi/kabupaten/kota
Merancang dan merencanakan program
kesehatan ibu dan anak serta perbaikan gizi ibu Rancangan 0.2541 0.3176 0.3970 0.3970
dan anak
Menganalisis jurnal internasional bidang
pelayanan kesehatan ibu/anak / Keluarga
Berencana / Kesehatan Reproduksi / kebidanan Jurnal 0.0553 0.0691 0.0864 0.1080
komunitas dan menuangkannya dalam bentuk
pedoman/panduan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
Ijazah/Gelar 25% 25% 25% 25%
Perawat
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang Buku 20 20 20 20
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 12.5 12.5 12.5 12.5
secara nasional

keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah 6 6 6 6
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku 8 8 8 8
bentuk buku
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4 4 4 4
bentuk makalah

Buku 8 8 8 8
bentuk buku

Naskah 4 4 4 4
bentuk makalah

Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : Buku 8 8 8 8
secara nasional
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 4 4 4 4
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 7 7 7 7
dipublikasikan : dalam bentuk buku
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 3.5 3.5 3.5 3.5
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 2.5 2.5 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Artikel 2 2 2 2
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku 7 7 7 7
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 3.5 3.5 3.5 3.5
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 3 3 3 3
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 1.5 1.5 1.5 1.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 3 3 3
Keperawatan
Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Serifikat 3 3 3 3
banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15 15
Lamanya lebih dari 960 jam
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 7.5 7.5 7.5 7.5
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 3 3 3 3
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1 1 1 1
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5
target kinerja)
Kunjungan kerja Laporan 0.3 0.3 0.3 0.3
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40
keperawatan
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

Piagam 3 3 3 3
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 2 2 2 2
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 1 1 1 1
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 4 4 4 4
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5 5
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
Aplikasi SKP n Dupak Bidan Terampil dan Ahli V.2021.2.4 Jabatan Fungsional ; BIDAN
Tahun Penilaian : 2022 Update
Update 1
Atasan Pejabat Penilai !Di isi dengan data Kepala Dinas PERATURAN MENTERI PENDAYA
DAN REFORMASI BIROKRASI REP
a. Nama : SUARDI. SKH. MPH TAHUN 2019 TENTANG JABA
b. NIP : 19721231 199503 1 007
c. Pangkat, golongan ruang : Pembina / IV.a
d. Jabatan / Pekerjaan : Kepala Dinas
e. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Pejabat Penila (Atasan Langsung) ! Di isi dengan data Kepala Puskesmas Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala P
Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / P
Nama : I Wayan Darma, SKM Nama :

NIP : 19721231 199703 1 038 NIP :
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.1 / III.d Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan : Kepala Puskesmas Jabatan :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ubung Unit Kerja :
Pegawai Yang Dinilai
NAMA : Luhur Solihatin, A.Md. Keb

NIP : 19900708 202012 2 011
NOMOR SERI KARPEG : A202200069505
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Mataram, 8 Juli 1990
JENIS KELAMIN : Perempuan Total
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Kebidanan ! Opsi pilihan AK
PANGKAT : Pengatur 0.00 40 BIDAN TERAMPIL
GOLONGAN RUANG : II.c 7.69 60 BIDAN TERAMPIL
JABATAN/PEKERJAAN : BIDAN TERAMPIL 15.38 80 BIDAN TERAMPIL
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Desember 2020 34.62 100 BIDAN MAHIR
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 03 Tahun 0 Bulan 53.85 150 BIDAN MAHIR
BARU : 04 Tahun 10 Bulan 92.31 200 BIDAN PENYELIA
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Ubung 15.38 300 BIDAN PENYELIA
Alamat T4 Kerja : Ubung 34.62 100 BIDAN AHLI PERTAMA
53.85 150 BIDAN AHLI PERTAMA
Awal Priode Kerja pada2022 ini : 02 Januari 92.31 200 BIDAN AHLI MUDA
Akhir Priode Kerja pada2022 ini : 31 Desember 130.77 300 BIDAN AHLI MUDA
Masa Kerja (dlm bln) pada 2022 ini : 12 188.46 400 BIDAN AHLI MADYA
246.15 550 BIDAN AHLI MADYA
303.85 700 BIDAN AHLI MADYA
Angka Kredit 380.77 850 BIDAN AHLI UTAMA
Pilihan Jabatan Perawat Nilai Sasaran SKP
( AK ) -23.08 1050 BIDAN AHLI UTAMA
BIDAN TERAMPIL 60 7.692
Entrikan data Jika timbul tanda

sesuai AK yg ada "#N/A"..artinya golongan
60 pada SK terakhir ruang ga singkron dengan
0 pilihan jabatan perawat
AN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
RMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36
N 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
gan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)

ya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif) TIDAK
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Penata Muda Tk.1 * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Plh pkm …. * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
pkm xxxxxx * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Selisih
II.a Pengatur Muda AK
II.b Pengatur Muda Tk.1 D III Kebidanan Pengatur Muda II.a
II.c Pengatur 20 D III Kebidanan Pengatur Muda Tk.1 II.b
II.d Pengatur Tk.1 20 D III Kebidanan Pengatur II.c
III.a Penata Muda 50 D III Kebidanan Pengatur Tk.1 II.d
III.b Penata Muda Tk.1 50 D III Kebidanan Penata Muda III.a
III.c Penata 100 D III Kebidanan Penata Muda Tk.1 III.b
III.d Penata Tk.1 100 D III Kebidanan Penata III.c
III.a Penata Muda 50 DIV Kebidanan Penata Tk.1 III.d
III.b Penata Muda Tk.1 50 DIV Kebidanan Pembina IV.a
III.c Penata 100 DIV Kebidanan Pembina Tk.1 IV.b
III.d Penata Tk.1 100 DIV Kebidanan Pembina Utama Muda V.c
IV.a Pembina 150 DIV Kebidanan Pembina Utama Madya VI.d
IV.b Pembina Tk.1 150 DIV Kebidanan Pembina Utama VI.e
V.c Pembina Utama Muda 150 DIV Kebidanan
VI.d Pembina Utama Madya 200 DIV Kebidanan
VI.e Pembina Utama 200 DIV Kebidanan
SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama I Wayan Darma, SKM 1 Nama Luhur Solihatin, A.Md. Keb
2 NIP 19721231 199703 1 038 2 NIP 19900708 202012 2 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.1 / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II.c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Terampil
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Ubung 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Ubung
III. NO
KEGIATAN TUGAS JABATAN AK TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I. PENDIDIKAN
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis (AK
1 0.200 200 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
0,001)
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
2 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
pelayanan kebidanan (AK 0,001)
3 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
sesuai kesimpulan (AK 0,001)
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent
4 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
(AK 0,001)
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0,001) 0.200 200 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
Memberikan nutrisi dan rehidrasi / oksigenasi / Catatan

6 0.120 120 100 12 Bln 0 0.001
personal hygiene (AK 0,001) Kebidanan
Memberikan vitamin / suplemen pada klien / asuhan Catatan
7 0.120 120 100 12 Bln 0 0.001
kebidanan kasus fisiologis (AK 0,001) Kebidanan
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Catatan
8 0.112 56 100 12 Bln 0 0.002
(AK 0,002) Kebidanan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

Catatan
9 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 0.120 120 100 12 Bln 0 0.001
Kebidanan
dengan kebutuhan (AK 0,001)
Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis (AK
10 0.720 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.006
0,006)
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis (AK
11 0.240 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.002
0,002)
Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis (AK
12 0.240 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.002
0,002)
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis (AK Catatan

13 0.720 120 100 12 Bln 0 0.006
0,006) Kebidanan
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0,001) 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
15 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
(AK 0,001)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
16 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
pasca persalinan (KF 2) (AK 0,001)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-
17 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
42 pasca persalinan (KF 3) (AK 0,001)
18 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
psikologis ringan dengan pendampingan (AK 0,001)
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
19 0.240 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.002
persalinan normal (AK 0,002)
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0,001) 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

21 0.012 12 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) (AK 0,001)
Catatan
22 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 0.120 120 100 12 Bln 0 0.001
Kebidanan
kebutuhan (AK 0,001)
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral
23 0.180 180 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
dan kondom (AK 0,001)

tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
24 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
Keluarga Berencana (KB) pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan (AK 0,001)
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola

25 hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene 0.240 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.002
dan nutrisi (AK 0,002)
26 0.960 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.008
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah (AK 0,008)
27 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.208 52 Laporan 100 12 Bln 0 0.004
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) (AK 0,004)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri
28 (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) (AK 0.022 2 Laporan 100 12 Bln 0 0.011
0,011)
29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain 1.176 168 Laporan 100 12 Bln 0 0.007
sesuai penugasan (AK 0,007)
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
30 0.450 50 Laporan 100 12 Bln 0 0.009
pemerintah pada anak sekolah (AK 0,009)
JUMLAH 7.60
Ubung, 02 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
I Wayan Darma, SKM Luhur Solihatin, A.Md. Keb

NIP. 19721231 199703 1 038 NIP. 19900708 202012 2 011
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
16.67
10.00
10.00
10.00
16.67
10.00
10.00
4.67
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
1.00
10.00
15.00
10.00
10.00
10.00
4.33
0.17
14.00
4.17
Lampiran II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL BIDAN
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN BIDAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : I Wayan Darma, SKM 1 Ubung, 31 Januari 2022
NIP : 19721231 199703 1 038 2 Ubung, 31 Februari 2022
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.1 / III.d 3 Ubung, 31 Maret 2022
Jabatan : Kepala Puskesmas 4 Ubung, 31 April 2022
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ubung 5 Ubung, 31 Mei 2022
Menyatakan bahwa 6 Ubung, 31 Juni 2022
Nama : Luhur Solihatin, A.Md. Keb 7 Ubung, 31 Juli 2022
NIP : 19900708 202012 2 011 8 Ubung, 31 Agustus 2022
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II.c 9 Ubung, 31 September 2022
Jabatan : Bidan Terampil 10 Ubung, 31 Oktober 2022
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ubung 11 Ubung, 31 November 2022
Telah melakukan kegiatan pekerjaan Bidan sebagaimana terlampir. 12 Ubung, 31 Desember 2022
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ubung, 31 Februari 2022 2

Atasan Langsung,
I Wayan Darma, SKM

19721231 199703 1 038
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2022
A KETERANGAN PERORANGAN
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19900708 202012 2 011 / A202200069505
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Kebidanan
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Pengatur / II.c
JABATAN PERAWAT : BIDAN TERAMPIL
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Desember 2020
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 03 Tahun 0 Bulan
BARU : 04 Tahun 10 Bulan
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Ubung
B UNSUR YANG DINILAI
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah

I. PENDIDIKAN
Jumlah 60 0 60
II. PELAYANAN KEBIDANAN 0
1 1 0.536 1.512
0,001)

2 0 0.000 0.000

3 1 0.452 1.330

4 0 0.028 0.082
(AK 0,001)
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0,001) 0 0.059 0.166

Memberikan nutrisi dan rehidrasi / oksigenasi / personal
6 0 0.036 0.098
hygiene (AK 0,001)
Memberikan vitamin / suplemen pada klien / asuhan
7 1 0.536 1.512
kebidanan kasus fisiologis (AK 0,001)
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil

8 0 0.000 0.000
(AK 0,002)
9 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 1 0.452 1.330

10 1 0.366 1.020
0,006)

11 0 0.122 0.340
0,002)
12 0 0.122 0.340
0,002)
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis (AK
13 1 0.366 1.020
0,006)
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0,001) 0 0.061 0.170
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
15 0 0.061 0.170
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) (AK 0,001)
16 0 0.061 0.170
17 0 0.066 0.178
18 0 0.000 0.000
19 0 0.122 0.340
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0,001) 0 0.061 0.170
21 0 0.000 0.000
22 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 0 0.060 0.168
23 0 0.073 0.157
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
24 0 0.066 0.178
Berencana (KB) pada individu/keluarga sesuai
25 hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene 0 0.000 0.000
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
26 1 0.464 1.104
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas
melalui kunjungan rumah (AK 0,008)
27 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 0 0.024 0.068
menyusui/ bayi dan balita) (AK 0,004)
28 (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) (AK 0 0.000 0.011
0,011)
29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain 1 0.511 1.701
30 0 0.000 0.000
Jumlah 9 4.705 13.335
III. PENGEMBAGAN PROFESI 0
Jumlah 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 0.000 60.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 8.630 0.000 8.630
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 68.630 0.000 68.630
C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
Kepala Puskesmas
I Wayan Darma, SKM

Penata Tk.1 / III.d
NIP. 19721231 199703 1 038
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI
0
NIP. 0
E CATATAN PEJABAT PENILAI

Lampiran ; SUR
KEGIATAN PEKERJAAN KEBIDANAN
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN JANUARI 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
1 13 11 15 11 6 11
0,001)
2
3 13 11 15 11 6 11
4 1 1 1 1 1
(AK 0,001)
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0,001) 1 1 1 1 1 1 2 1

6 1 1 1 1 1
personal hygiene (AK 0,001)

7 13 11 15 11 6 11

8
(AK 0,002)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 13 11 15 11 6 11

10 1 1 1 1 1 1 2 1
0,006)
11 1 1 1 1 1 1 2 1
0,002)
12 1 1 1 1 1 1 2 1
0,002)
13 1 1 1 1 1 1 2 1
0,006)
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0,001) 1 1 1 1 1 1 2 1

15 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 1 1 1 1 1 1 2 1
(AK 0,001)

16 1 1 1 1 1 1 2 1

17 3 1 1 1 1 1

18

19 1 1 1 1 1 1 2 1
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0,001) 1 1 1 1 1 1 2 1

21

22 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 1 1 1 1 1 1 2 1

23 10 10 10
24 3 1 1 1 1 1

25 hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene
26 2 2 2 2 2 2 2
27 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
28 (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) (AK
0,011)
29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

30

JUMLAH
Pejabat Penilai,
I Wayan Darma, SKM

NIP. 19721231 199703 1 038
Catatan :
Lampiran ; SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN BIDAN
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
Satuan Hasil Volume AK
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 14 Laporan 91 0.001 0.091
Laporan 0 0.001 0
10 14 Laporan 91 0.001 0.091
1 Laporan 6 0.001 0.006
1 Laporan 10 0.001 0.01
Catatan
1 6 0.001 0.006
Kebidanan
Catatan
10 14 91 0.001 0.091
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
10 14 91 0.001 0.091
Kebidanan
1 Laporan 10 0.006 0.06

1 Laporan 10 0.002 0.02
1 Laporan 10 0.002 0.02
Catatan
1 10 0.006 0.06
Kebidanan
1 Laporan 10 0.001 0.01
1 Laporan 10 0.001 0.01
1 Laporan 10 0.001 0.01
1 1 Laporan 10 0.001 0.01
Laporan 0 0.001 0
1 Laporan 10 0.002 0.02
1 Laporan 10 0.001 0.01
Laporan 0.001 0
Catatan
1 10 0.001 0.01
Kebidanan
Laporan 30 0.001 0.03

1 1 Laporan 10 0.001 0.01
Laporan 0.002 0
2 Laporan 16 0.008 0.128
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.011 0
1 1 1 Laporan 16 0.007 0.112
Laporan 0 0.009 0
0 0
0 0
1.0124
TGL
Ubung, 31 Januari 2022 31
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Luhur Solihatin, A.Md. Keb

NIP. 19900708 202012 2 011
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN FEBRUARI 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
1 21 12 7 15 8 13
0,001)
2
3 21 12 7 15 8 13
4 1 1 1
(AK 0,001)
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0,001) 1 1 1 3

6 1 1 1

7 21 12 7 15 8 13

8
(AK 0,002)


10 1 1 1 3
0,006)
11 1 1 1 3
0,002)
12 1 1 1 3
0,002)
13 1 1 1 3
0,006)
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0,001) 1 1 1 3

15 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 1 1 1 3
(AK 0,001)

16 1 1 1 3

17 1 1 1 1 1 1 1

18

19 1 1 1 3
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0,001) 1 1 1 3

21

22 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 1 1 1 3

23 10 10 10
24 1 1 1 1 1 1 1

26 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0,011)
29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

30

JUMLAH
Pejabat Penilai,
I Wayan Darma, SKM

NIP. 19721231 199703 1 038
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
16 Laporan 92 0.001 0.092
Laporan 0 0.001 0
16 Laporan 92 0.001 0.092
1 1 Laporan 5 0.001 0.005
1 Laporan 7 0.001 0.007
Catatan
1 1 5 0.001 0.005
Kebidanan
Catatan
16 92 0.001 0.092
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
16 92 0.001 0.092
Kebidanan
1 Laporan 7 0.006 0.042

1 Laporan 7 0.002 0.014
1 Laporan 7 0.002 0.014
Catatan
1 7 0.006 0.042
Kebidanan
1 Laporan 7 0.001 0.007
1 Laporan 7 0.001 0.007
1 Laporan 7 0.001 0.007
1 1 Laporan 9 0.001 0.009
Laporan 0 0.001 0
1 Laporan 7 0.002 0.014
1 Laporan 7 0.001 0.007
Laporan 0.001 0
Catatan
1 7 0.001 0.007
Kebidanan
Laporan 30 0.001 0.03

1 1 Laporan 9 0.001 0.009
Laporan 0.002 0
1 Laporan 14 0.008 0.112
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.011 0
1 1 1 Laporan 15 0.007 0.105
Laporan 0 0.009 0
0 0
0 0
TGL
Ubung, 31 Februari 2022 31

NIP. 19900708 202012 2 011
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN MARET 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
1 7 9 10 3 14 6 12
0,001)
2
3 7 9 10 3 14 6 12
4
(AK 0,001)

6 1 1 1 1 1 1 1

7 7 9 10 3 14 6 12

8
(AK 0,002)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 7 9 10 3 14 6 12

10 1 1 1 1 1 2 1 1
0,006)
11 1 1 1 1 1 2 1 1
0,002)
12 1 1 1 1 1 2 1 1
0,002)
13 1 1 1 1 1 2 1 1
0,006)

(AK 0,001)

16 1 1 1 1 1 2 1 1

17 1 1 2

18

19 1 1 1 1 1 2 1 1

21

23 1 1 1
24 1 1 2


26 1 1 1 1 1 1

0,011)
29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

30

JUMLAH
Pejabat Penilai,
I Wayan Darma, SKM

NIP. 19721231 199703 1 038
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 1 12 3 Laporan 80 0.001 0.08
Laporan 0 0.001 0
3 1 12 3 Laporan 80 0.001 0.08
Laporan 0.001 0
Laporan 9 0.001 0.009
Catatan
1 8 0.001 0.008
Kebidanan
Catatan
3 1 12 3 80 0.001 0.08
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
3 1 12 3 80 0.001 0.08
Kebidanan
Laporan 9 0.006 0.054

Laporan 9 0.002 0.018
Laporan 9 0.002 0.018
Catatan
9 0.006 0.054
Kebidanan
Laporan 9 0.001 0.009
Laporan 9 0.001 0.009
Laporan 9 0.001 0.009
1 1 1 3 Laporan 10 0.001 0.01
Laporan 0 0.001 0
Laporan 9 0.002 0.018
Laporan 9 0.001 0.009
Laporan 0.001 0
Catatan
9 0.001 0.009
Kebidanan
1 Laporan 4 0.001 0.004

1 1 1 3 Laporan 10 0.001 0.01
Laporan 0.002 0
1 1 Laporan 8 0.008 0.064
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.011 0
1 1 1 Laporan 14 0.007 0.098
Laporan 0 0.009 0
0 0
0 0
TGL
Ubung, 31 Maret 2022 31

NIP. 19900708 202012 2 011
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN APRIL 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
1 11 11 7 13 9 12
0,001)
2
3 11 11 7 13 9 12
4 1 1 1 1
(AK 0,001)
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0,001) 1 1 1 1 1

6 1 1 1 1

7 11 11 7 13 9 12

8
(AK 0,002)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai

10 1 1 1 1 1 1 1
0,006)

11 1 1 1 1 1 1 1
0,002)
12 1 1 1 1 1 1 1
0,002)
13 1 1 1 1 1 1 1
0,006)
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0,001) 1 1 1 1 1 1 1

15 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 1 1 1 1 1 1 1
(AK 0,001)

16 1 1 1 1 1 1 1

17 2 1 3 1 1 1 1 1 2

18

19 1 1 1 1 1 1 1
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0,001) 1 1 1 1 1 1 1

21
22 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 1 1 1 1 1 1 1

23 1 1 1

24 2 1 3 1 1 1 1 1 2

26 1 1 1 1

0,011)

29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain

30

JUMLAH
Pejabat Penilai,
I Wayan Darma, SKM

NIP. 19721231 199703 1 038
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 Laporan 84 0.001 0.084
Laporan 0 0.001 0
21 Laporan 84 0.001 0.084
1 1 Laporan 6 0.001 0.006
1 1 1 Laporan 8 0.001 0.008
Catatan
1 1 6 0.001 0.006
Kebidanan
Catatan
21 84 0.001 0.084
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.001 0
Kebidanan
1 1 1 Laporan 10 0.006 0.06
1 1 1 Laporan 10 0.002 0.02

1 1 1 Laporan 10 0.002 0.02
Catatan
1 1 1 10 0.006 0.06
Kebidanan
1 1 1 Laporan 10 0.001 0.01
1 1 1 Laporan 10 0.001 0.01
1 1 1 Laporan 10 0.001 0.01
1 1 1 1 Laporan 17 0.001 0.017
Laporan 0 0.001 0
1 1 1 Laporan 10 0.002 0.02
1 1 1 Laporan 10 0.001 0.01
Laporan 0.001 0
Catatan
1 1 1 10 0.001 0.01
Kebidanan
1 Laporan 4 0.001 0.004
1 1 1 1 Laporan 17 0.001 0.017

Laporan 0.002 0
1 1 1 Laporan 7 0.008 0.056
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.011 0
Laporan 0 0.007 0
Laporan 0 0.009 0
0 0
0 0
TGL
Ubung, 31 April 2022 31

NIP. 19900708 202012 2 011
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN MEI 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
1 19 18 18 16
0,001)
2
3 19 18 18 16
4 1 1 1
(AK 0,001)

6 1 1 1

7 19 18 18 16

8
(AK 0,002)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 19 18 18 16
10 1 1 1 1 1 1 1 1
0,006)

11 1 1 1 1 1 1 1 1
0,002)

12 1 1 1 1 1 1 1 1
0,002)

13 1 1 1 1 1 1 1 1
0,006)

(AK 0,001)

16 1 1 1 1 1 1 1 1

17 1 1 1

18

19 1 1 1 1 1 1 1 1

21
23 1 1 1 1

24 1 1 1


26 1 1 1 1


0,011)
29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

30

JUMLAH
Pejabat Penilai,
I Wayan Darma, SKM

NIP. 19721231 199703 1 038
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 13 Laporan 105 0.001 0.105
Laporan 0 0.001 0
21 13 Laporan 105 0.001 0.105
1 1 Laporan 5 0.001 0.005
1 1 2 1 Laporan 13 0.001 0.013
Catatan
1 1 5 0.001 0.005
Kebidanan
Catatan
21 13 105 0.001 0.105
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
21 13 105 0.001 0.105
Kebidanan
1 1 2 1 Laporan 13 0.006 0.078
1 1 2 1 Laporan 13 0.002 0.026
1 1 2 1 Laporan 13 0.002 0.026
Catatan
1 1 2 1 13 0.006 0.078
Kebidanan
1 1 2 1 Laporan 13 0.001 0.013
1 1 2 1 Laporan 13 0.001 0.013
1 1 2 1 Laporan 13 0.001 0.013
1 1 1 Laporan 6 0.001 0.006
Laporan 0 0.001 0
1 1 2 1 Laporan 13 0.002 0.026
1 1 2 1 Laporan 13 0.001 0.013
Laporan 0.001 0
Catatan
1 1 2 12 0.001 0.012
Kebidanan
1 Laporan 5 0.001 0.005
1 1 1 Laporan 6 0.001 0.006
Laporan 0.002 0
Laporan 4 0.008 0.032
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.011 0
1 1 1 Laporan 13 0.007 0.091
Laporan 0 0.009 0
0 0
0 0
TGL
Ubung, 31 Mei 2022 31

NIP. 19900708 202012 2 011
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN JUNI 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
1 4 10 14 29
0,001)
2
3
4 1 1 1
(AK 0,001)
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0,001) 1 1 1 1 1 2 1

6 1 1 1

7 4 10 14 29

8
(AK 0,002)

10 1 1 1 1 1 2 1
0,006)

11 1 1 1 1 1 2 1
0,002)
12 1 1 1 1 1 2 1
0,002)
13 1 1 1 1 1 2 1
0,006)
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0,001) 1 1 1 1 1 2 1

15 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 1 1 1 1 1 2 1
(AK 0,001)

16 1 1 1 1 1 2 1

17 1 1 1 2 1 1 2

18
19 1 1 1 1 1 2 1
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0,001) 1 1 1 1 1 2 1

21
22 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 1 1 1 1 1 2 1
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
0
penganten (caten (AK 0,0024)

23

24 1 1 1 2 1 1 2

26 1 1 1 1 1 1 1


0,011)


30

JUMLAH
Pejabat Penilai,
I Wayan Darma, SKM

NIP. 19721231 199703 1 038
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 17 Laporan 84 0.001 0.084
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0 0.001 0
1 1 1 Laporan 6 0.001 0.006
2 1 1 Laporan 12 0.001 0.012
Catatan
1 1 1 6 0.001 0.006
Kebidanan
Catatan
10 17 84 0.001 0.084
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
10 17 84 0.001 0.084
Kebidanan
2 1 1 Laporan 12 0.006 0.072
2 1 1 Laporan 12 0.002 0.024

2 1 1 Laporan 12 0.002 0.024
Catatan
2 1 1 12 0.006 0.072
Kebidanan
2 1 1 Laporan 12 0.001 0.012
2 1 1 Laporan 12 0.001 0.012
2 1 1 Laporan 12 0.001 0.012
1 1 2 1 Laporan 14 0.001 0.014
Laporan 0 0.001 0
2 1 1 Laporan 12 0.002 0.024
2 1 1 Laporan 12 0.001 0.012
Laporan 0.001 0
Catatan
2 1 1 12 0.001 0.012
Kebidanan
Laporan 0 0.0024 0
Laporan 0.001 0
1 1 2 1 Laporan 14 0.001 0.014

Laporan 0.002 0
1 1 Laporan 9 0.008 0.072
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.011 0
1 1 Laporan 15 0.007 0.105
Laporan 0 0.009 0
0 0
0 0
TGL
Ubung, 31 Juni 2022 31

NIP. 19900708 202012 2 011
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN
TAHUN 2022
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNA
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOM
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNG
BIDAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : I Wayan Darma, SKM NAMA
NIP : 19721231 199703 1 038 NIP
JABATAN : Kepala Puskesmas JABATAN
GOLONGAN / RUANG : Penata Tk.1 / III.d GOLONGAN / RUANG
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Ubung UNIT KERJA
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Volume Kegiatan / Bulan Jumlah

Jan Feb Mart April Mey Jun
I. PENDIDIKAN
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis (AK 0,001) Laporan 91 92 80 84 105 84 536
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan

2 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
kebidanan (AK 0,001)
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
3 Laporan 91 92 80 84 105 0 452
(AK 0,001)
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent (AK 0,001) Laporan 6 5 6 5 6 28
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0,001) Laporan 10 7 9 8 13 12 59

Memberikan nutrisi dan rehidrasi / oksigenasi / personal hygiene (AK Catatan
6 6 5 8 6 5 6 36
0,001) Kebidanan
Memberikan vitamin / suplemen pada klien / asuhan kebidanan Catatan
7 91 92 80 84 105 84 536
kasus fisiologis (AK 0,001) Kebidanan
Catatan
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil (AK 0,002)
Kebidanan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
Catatan
9 kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan (AK 91 92 80 105 84 452
Kebidanan
0,001)
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis (AK 0,006) Laporan 10 7 9 10 13 12 61
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis (AK 0,002) Laporan 10 7 9 10 13 12 61
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis (AK 0,002) Laporan 10 7 9 10 13 12 61
Catatan
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis (AK 0,006) 10 7 9 10 13 12 61
Kebidanan
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0,001) Laporan 10 7 9 10 13 12 61
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari

15 Laporan 10 7 9 10 13 12 61
ke tiga pasca persalinan (KF 1) (AK 0,001)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
16 Laporan 10 7 9 10 13 12 61
persalinan (KF 2) (AK 0,001)
17 Laporan 10 9 10 17 6 14 66
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
18 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
dengan pendampingan (AK 0,001)
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan
19 Laporan 10 7 9 10 13 12 61
normal (AK 0,002)
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0,001) Laporan 10 7 9 10 13 12 61
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat

21 Laporan
Lahir Rendah (BBLR) (AK 0,001)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Catatan
22 10 7 9 10 12 12 60
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan (AK 0,001) Kebidanan
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom

23 Laporan 30 30 4 4 5 73
(AK 0,001)
24 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) Laporan 10 9 10 17 6 14 66
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan (AK 0,001)
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat

25 Laporan
untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi (AK 0,002)
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

26 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di Laporan 16 14 8 7 4 9 58
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah (AK 0,008)
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

27 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) (AK Laporan 1 1 1 1 1 1 6
0,004)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau

28 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) (AK 0,011)
29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai Laporan 16 15 14 0 13 15 73
penugasan (AK 0,007)
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah

30 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
pada anak sekolah (AK 0,009)
Total 569 533 474 418 607 449 3050
Ubung, 31 Juni 202
Atasan Langsung
I Wayan Darma, SKM

TERI PENDAYAGUNAAN
RA DAN REFORMASI
BLIK INDONESIA NOMOR 36
TANG JABATAN FUNGSIONAL
: Luhur Solihatin, A.Md. Keb

: 19900708 202012 2 011
: BIDAN TERAMPIL
: Pengatur / II.c
: UPT Puskesmas Ubung
Jumlah Keterangan / Bukti

Angka Kredit
Bobot Kredit
Fisik
###
0.536 0.001
0 0.001
0.452 0.001
0.028 0.001
0.059 0.001
0.036 0.001
0.536 0.001
0 0.002
0.452 0.001
0.366 0.006
0.122 0.002
0.122 0.002
0.366 0.006
0.061 0.001
0.061 0.001
0.061 0.001
0.066 0.001
0 0.001
0.122 0.002
0.061 0.001
0 0.001
0.06 0.001
0.073 0.001
0.066 0.001
0 0.002
0.464 0.008
0.024 0.004
0 0.011
0.511 0.007
0 0.009
4.705
Ubung, 31 Juni 2022

Mengetahui,
Atasan Langsung
I Wayan Darma, SKM

NIP. 19721231 199703 1 038
LAMPIRAN :

JABATAN BIDAN
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2022

I. PENDIDIKAN
Jumlah 60 0 60
1 0 0.536 0.536
0,001)
2 0 0.000 0.000
3 0 0.452 0.452
4 0 0.028 0.028
(AK 0,001)
6 0 0.036 0.036
hygiene (AK 0,001)
7 0 0.536 0.536
8 0 0.000 0.000
(AK 0,002)
10 0 0.366 0.366
0,006)
11 0 0.122 0.122
0,002)
12 0 0.122 0.122
0,002)
13 0 0.366 0.366
0,006)

15 0 0.061 0.061

16 0 0.061 0.061
17 0 0.066 0.066
18 0 0.000 0.000
19 0 0.122 0.122
21 0 0.000 0.000
23 0 0.073 0.073
dan kondom Komunikasi
Memberikan (AK 0,001) Informasi dan Edukasi (KIE)
24 0 0.066 0.066
kebutuhan
Melakukan (AK 0,001)
promosi dan edukasi tentang perilaku pola
26 0 0.464 0.464
0,011)
30 0 0.000 0.000
Jumlah 0.000 4.705 4.705
Jumlah 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000


1.
2.
3.
4.
Ubung, 31 Juni 2022
Pejabat Pengusul
Kepala Puskesmas
I Wayan Darma, SKM

Penata Tk.1 / III.d
NIP. 19721231 199703 1 038
Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004

Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN JULI 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
1 9 11 4 12 7 12 9
0,001)
2
3 9 11 4 12 7 12 9
4 2 1 1 1 2
(AK 0,001)

6 2 1 1 1 2

7 9 11 4 12 7 12 9

8
(AK 0,002)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 9 11 4 12 7 12 9

10 1 1 1 1 1
0,006)
11 1 1 1 1 1
0,002)
12 1 1 1 1 1
0,002)
13 1 1 1 1 1
0,006)
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0,001) 1 1 1 1 1

15 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 1 1 1 1 1
(AK 0,001)

16 1 1 1 1 1

17 1 1 1 1 1 2 1

18
19 1 1 1 1 1
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0,001) 1 1 1 1 1

21
22 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 1 1 1 1 1

23

24 1 1 1 1 1 2 1

26 1 1 1 1 1


0,011)
29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
30
JUMLAH
Pejabat Penilai,
I Wayan Darma, SKM

NIP. 19721231 199703 1 038
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
14 8 Laporan 86 0.001 0.086
Laporan 0 0.001 0
14 8 Laporan 86 0.001 0.086
2 1 Laporan 10 0.001 0.01
2 1 1 Laporan 9 0.001 0.009
Catatan
2 1 10 0.001 0.01
Kebidanan
Catatan
14 8 86 0.001 0.086
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
14 8 86 0.001 0.086
Kebidanan
2 1 1 Laporan 9 0.006 0.054

2 1 1 Laporan 9 0.002 0.018
2 1 1 Laporan 9 0.002 0.018
Catatan
2 1 1 9 0.006 0.054
Kebidanan
2 1 1 Laporan 9 0.001 0.009
2 1 1 Laporan 9 0.001 0.009
2 1 1 Laporan 9 0.001 0.009
1 2 1 Laporan 12 0.001 0.012
Laporan 0 0.001 0
2 1 1 Laporan 9 0.002 0.018
2 1 1 Laporan 9 0.001 0.009
Laporan 0.001 0
Catatan
2 1 1 9 0.001 0.009
Kebidanan
Laporan 0.001 0
1 2 1 Laporan 12 0.001 0.012

Laporan 0.002 0
1 1 1 Laporan 8 0.008 0.064
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.011 0
1 1 1 1 Laporan 15 0.007 0.105
Laporan 0 0.009 0
0 0
0 0
TGL
Ubung, 31 Juli 2022 31

NIP. 19900708 202012 2 011
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN AGUSTUS 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
1 7 10 7 13 12 8
0,001)
2
3 7 10 7 13 12 8
4 1 1 1
(AK 0,001)
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0,001) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6 1 1 1

7 7 10 7 13 12 8

8
(AK 0,002)
10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0,006)
11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0,002)
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0,002)
13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0,006)
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0,001) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

15 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
(AK 0,001)

16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

17

18

19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0,001) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

21
22 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

23

24

26


0,011)


30

JUMLAH
Pejabat Penilai,
I Wayan Darma, SKM

NIP. 19721231 199703 1 038
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 8 8 Laporan 83 0.001 0.083
Laporan 0 0.001 0
10 8 8 Laporan 83 0.001 0.083
1 Laporan 4 0.001 0.004
1 1 2 Laporan 14 0.001 0.014
Catatan
1 4 0.001 0.004
Kebidanan
Catatan
10 8 8 83 0.001 0.083
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
10 8 8 83 0.001 0.083
Kebidanan
1 1 2 Laporan 14 0.006 0.084

1 1 2 Laporan 14 0.002 0.028
1 1 2 Laporan 14 0.002 0.028

Catatan
1 1 2 14 0.006 0.084
Kebidanan
1 1 2 Laporan 14 0.001 0.014
1 1 2 Laporan 14 0.001 0.014
1 1 2 Laporan 14 0.001 0.014
Laporan 0.001 0
Laporan 0 0.001 0
1 1 2 Laporan 14 0.002 0.028
1 1 2 Laporan 14 0.001 0.014
Laporan 0.001 0
Catatan
1 1 2 14 0.001 0.014
Kebidanan
Laporan 0.001 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.008 0
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.011 0
1 1 1 Laporan 16 0.007 0.112
Laporan 0 0.009 0
0 0
0 0
TGL
Ubung, 31 Agustus 2022 31

NIP. 19900708 202012 2 011
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN SEPTEMBER 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
1 13 15 13 10 20
0,001)
2
3 13 15 13 10 20
4 1 1 1 1
(AK 0,001)
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0,001) 1 1 1

6 1 1 1 1

7 13 15 13 10 20

8
(AK 0,002)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 13 15 13 10 20

10 1 1 1
0,006)
11 1 1 1
0,002)

12 1 1 1
0,002)

13 1 1 1
0,006)
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0,001) 1 1 1

15 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 1 1 1
(AK 0,001)

16 1 1 1

17 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1

18

19 1 1 1
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0,001) 1 1 1

21

22 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 1 1 1

23 1 1 1 1
24 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1


26 1 1 1


0,011)
29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

30

JUMLAH
Pejabat Penilai,
I Wayan Darma, SKM

NIP. 19721231 199703 1 038
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
9 8 Laporan 88 0.001 0.088
Laporan 0 0.001 0
9 8 Laporan 88 0.001 0.088
Laporan 4 0.001 0.004
1 1 1 1 Laporan 7 0.001 0.007
Catatan
4 0.001 0.004
Kebidanan
Catatan
9 8 88 0.001 0.088
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
9 8 88 0.001 0.088
Kebidanan
1 1 1 1 Laporan 7 0.006 0.042

1 1 1 1 Laporan 7 0.002 0.014
1 1 1 1 Laporan 7 0.002 0.014
Catatan
1 1 1 1 7 0.006 0.042
Kebidanan
1 1 1 1 Laporan 7 0.001 0.007
1 1 1 1 Laporan 7 0.001 0.007
1 1 1 1 Laporan 7 0.001 0.007
1 Laporan 13 0.001 0.013
Laporan 0 0.001 0
1 1 1 1 Laporan 7 0.002 0.014
1 1 1 1 Laporan 7 0.001 0.007
Laporan 0.001 0
Catatan
1 1 1 1 7 0.001 0.007
Kebidanan
1 Laporan 5 0.001 0.005

1 Laporan 13 0.001 0.013
Laporan 0.002 0
1 1 1 1 Laporan 7 0.008 0.056
1 Laporan 1 0.004 0.004
1 Laporan 1 0.011 0.011
1 1 Laporan 16 0.007 0.112
Laporan 0 0.009 0
0 0
0 0
TGL
Ubung, 31 September 2022 31

NIP. 19900708 202012 2 011
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN OKTOBER 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
1 13 28 11 6
0,001)
2
3 13 28 11 6
4 1 1
(AK 0,001)

6 1 1

7 13 28 11 6

8
(AK 0,002)


10 2 1 1 2 1
0,006)
11 2 1 1 2 1
0,002)

12 2 1 1 2 1
0,002)

13 2 1 1 2 1
0,006)
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0,001) 2 1 1 2 1

15 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 2 1 1 2 1
(AK 0,001)

16 2 1 1 2 1

17 1 1 2 1 1 1

18

19 2 1 1 2 1
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0,001) 2 1 1 2 1

21

22 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 2 1 1 2 1

23 1 1 1 1
24 1 1 2 1 1 1


26 1 1 1 1

0,011)

30

JUMLAH
Pejabat Penilai,
I Wayan Darma, SKM

NIP. 19721231 199703 1 038
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 Laporan 77 0.001 0.077
Laporan 0 0.001 0
19 Laporan 77 0.001 0.077
1 Laporan 3 0.001 0.003
1 Laporan 8 0.001 0.008
Catatan
1 3 0.001 0.003
Kebidanan
Catatan
19 77 0.001 0.077
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
19 77 0.001 0.077
Kebidanan
1 Laporan 8 0.006 0.048

1 Laporan 8 0.002 0.016
1 Laporan 8 0.002 0.016
Catatan
1 8 0.006 0.048
Kebidanan
1 Laporan 8 0.001 0.008
1 Laporan 8 0.001 0.008
1 Laporan 8 0.001 0.008
1 1 1 Laporan 10 0.001 0.01
Laporan 0 0.001 0
1 Laporan 8 0.002 0.016
1 Laporan 8 0.001 0.008
Laporan 0.001 0
Catatan
1 8 0.001 0.008
Kebidanan
1 1 Laporan 6 0.001 0.006

1 1 1 Laporan 10 0.001 0.01
Laporan 0.002 0
1 1 1 Laporan 7 0.008 0.056
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.011 0
1 1 1 Laporan 16 0.007 0.112
Laporan 0 0.009 0
0 0
0 0
TGL
Ubung, 31 Oktober 2022 31

NIP. 19900708 202012 2 011
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN NOVEMBER 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
1 9 9 11 10 16 15
0,001)
2
3 9 9 11 10 16 15
4 1 1 1 1
(AK 0,001)
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0,001) 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6 1 1 1 1

7 9 9 11 10 16 15

8
(AK 0,002)


10 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0,006)
11 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0,002)
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0,002)
13 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0,006)
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0,001) 1 1 1 1 1 1 1 1 1

15 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 1 1 1 1 1 1 1 1 1
(AK 0,001)

16 1 1 1 1 1 1 1

17 1 1 1 1 2 1 1 1 1

18
19 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0,001) 1 1 1 1 1 1 1 1 1

21
22 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 1 1 1 1 1 1 1 1 1

23
24 1 1 1 1 2 1 1 1 1


26
0,011)
29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

30
JUMLAH
Pejabat Penilai,
I Wayan Darma, SKM

NIP. 19721231 199703 1 038
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 14 Laporan 92 0.001 0.092
Laporan 0 0.001 0
8 14 Laporan 92 0.001 0.092
1 Laporan 5 0.001 0.005
1 Laporan 10 0.001 0.01
Catatan
1 5 0.001 0.005
Kebidanan
Catatan
8 14 92 0.001 0.092
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
8 14 92 0.001 0.092
Kebidanan
1 Laporan 10 0.006 0.06

1 Laporan 10 0.002 0.02
1 Laporan 10 0.002 0.02
Catatan
1 10 0.006 0.06
Kebidanan
1 Laporan 10 0.001 0.01
1 Laporan 10 0.001 0.01
1 1 1 Laporan 10 0.001 0.01
1 Laporan 11 0.001 0.011
Laporan 0 0.001 0
1 Laporan 10 0.002 0.02
1 Laporan 10 0.001 0.01
Laporan 0.001 0
Catatan
1 10 0.001 0.01
Kebidanan
Laporan 0.001 0
1 Laporan 11 0.001 0.011
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.008 0
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.011 0
1 1 1 1 Laporan 17 0.007 0.119
Laporan 0 0.009 0
0 0
0 0
TGL
Ubung, 31 November 2022 31

NIP. 19900708 202012 2 011
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN DESEMBER 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
1 14
0,001)
2
3
4
(AK 0,001)
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0,001)

6

7 14

8
(AK 0,002)
9 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
10
0,006)
11
0,002)
12
0,002)
13
0,006)
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0,001)

15 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
(AK 0,001)
16

17

18
19
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0,001)

21

22 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai

23
24

26
0,011)
29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

30
JUMLAH
Pejabat Penilai,
I Wayan Darma, SKM

NIP. 19721231 199703 1 038
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 14 0.001 0.014
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.001 0
Catatan
0.001 0
Kebidanan
Catatan
14 0.001 0.014
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.001 0
Kebidanan
Laporan 0.006 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.002 0
Catatan
0 0.006 0
Kebidanan
Laporan 0.001 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.001 0
Catatan
0 0.001 0
Kebidanan
Laporan 0.001 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.008 0
Laporan 0 0.004 0
Laporan 0 0.011 0
1 1 1 Laporan 17 0.007 0.119
Laporan 0 0.009 0
0 0
0 0
TGL
Ubung, 31 Desember 2022 31

NIP. 19900708 202012 2 011
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN
TAHUN 2022
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNA
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOM
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNG
BIDAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : I Wayan Darma, SKM NAMA
NIP : 19721231 199703 1 038 NIP
JABATAN : Kepala Puskesmas JABATAN
GOLONGAN / RUANG : Penata Tk.1 / III.d GOLONGAN / RUANG
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Ubung UNIT KERJA
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Volume Kegiatan / Bulan Jumlah

Jul Agst Sept Okt Nov Des
I. PENDIDIKAN
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis (AK 0,001) Laporan 86 83 88 77 92 14 440
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan

2 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
kebidanan (AK 0,001)
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
3 Laporan 86 83 88 77 92 0 426
(AK 0,001)
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent (AK 0,001) Laporan 10 4 4 3 5 26
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0,001) Laporan 9 14 7 8 10 48

Memberikan nutrisi dan rehidrasi / oksigenasi / personal hygiene (AK Catatan
6 10 4 4 3 5 26
0,001) Kebidanan
Memberikan vitamin / suplemen pada klien / asuhan kebidanan Catatan
7 86 83 88 77 92 14 440
kasus fisiologis (AK 0,001) Kebidanan
Catatan
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil (AK 0,002)
Kebidanan
Catatan
9 kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan (AK 86 83 88 77 92 426
Kebidanan
0,001)
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis (AK 0,006) Laporan 9 14 7 8 10 48
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis (AK 0,002) Laporan 9 14 7 8 10 0 48
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis (AK 0,002) Laporan 9 14 7 8 10 0 48
Catatan
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis (AK 0,006) 9 14 7 8 10 0 48
Kebidanan
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0,001) Laporan 9 14 7 8 10 48
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari

15 Laporan 9 14 7 8 10 48
ke tiga pasca persalinan (KF 1) (AK 0,001)
16 Laporan 9 14 7 8 10 48
17 Laporan 12 13 10 11 46
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
18 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
dengan pendampingan (AK 0,001)
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan
19 Laporan 9 14 7 8 10 48
normal (AK 0,002)
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0,001) Laporan 9 14 7 8 10 48
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat

21 Laporan
Lahir Rendah (BBLR) (AK 0,001)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Catatan
22 9 14 7 8 10 0 48
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan (AK 0,001) Kebidanan
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom

23 Laporan 5 6 11
(AK 0,001)
24 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) Laporan 12 0 13 10 11 0 46
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan (AK 0,001)
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat
25 Laporan
untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi (AK 0,002)
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
26 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di Laporan 8 0 7 7 0 0 22
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah (AK 0,008)
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

27 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) (AK Laporan 1 1 1 1 1 0 5
0,004)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
28 Laporan 0 0 1 0 0 0 1
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) (AK 0,011)
29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai Laporan 15 16 16 16 17 17 97
penugasan (AK 0,007)
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah
30 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
pada anak sekolah (AK 0,009)
III. PENGEMBAGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0
IV. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN 0 0 0 0 0 0
Total 511 511 493 452 528 45 2540
Ubung, 31 Desember 2
Atasan Langsung
I Wayan Darma, SKM

NIP. 19721231 199703 1
TERI PENDAYAGUNAAN
RA DAN REFORMASI
BLIK INDONESIA NOMOR 36
TANG JABATAN FUNGSIONAL
: Luhur Solihatin, A.Md. Keb

: 19900708 202012 2 011
: BIDAN TERAMPIL
: Pengatur / II.c
: UPT Puskesmas Ubung
Jumlah Keterangan / Bukti

Angka Kredit
Bobot Kredit
Fisik
###
0.44 0.001
0 0.001
0.426 0.001
0.026 0.001
0.048 0.001
0.026 0.001
0.44 0.001
0 0.002
0.426 0.001
0.288 0.006
0.096 0.002
0.096 0.002
0.288 0.006
0.048 0.001
0.048 0.001
0.048 0.001
0.046 0.001
0 0.001
0.096 0.002
0.048 0.001
0 0.001
0.048 0.001
0.011 0.001
0.046 0.001
0 0.002
0.176 0.008
0.02 0.004
0.011 0.011
0.679 0.007
0 0.009
3.925

Mengetahui,
Atasan Langsung
I Wayan Darma, SKM

NIP. 19721231 199703 1 038
LAMPIRAN :

JABATAN BIDAN
MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - DESEMBER 2022

I. PENDIDIKAN
Jumlah 60 0 60
1 1 0.440 0.976
0,001)
2 0 0.000 0.000
3 0 0.426 0.878
4 0 0.026 0.054
(AK 0,001)
6 0 0.026 0.062
hygiene (AK 0,001)
7 1 0.440 0.976
8 0 0.000 0.000
(AK 0,002)
10 0 0.288 0.654
0,006)
11 0 0.096 0.218
0,002)
12 0 0.096 0.218
0,002)
13 0 0.288 0.654
0,006)

15 0 0.048 0.109

16 0 0.048 0.109
17 0 0.046 0.112
18 0 0.000 0.000
19 0 0.096 0.218
21 0 0.000 0.000
23 0 0.011 0.084
24 0 0.046 0.112
26 0 0.176 0.640
0,011)
30 0 0.000 0.000
Jumlah 4.71 3.925 8.630
Jumlah 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000


1.
2.
3.
4.
Pejabat Pengusul
Kepala Puskesmas
I Wayan Darma, SKM

Penata Tk.1 / III.d
NIP. 19721231 199703 1 038
Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Waktu Penilaian : 01 Januari s.d. 31 Desember 2022
NO Kegiatan Tugas Jabatan AK TARGET AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT
I. PENDIDIKAN
1 0.200 200 Laporan 100 12 Bln 0 0.976 976
0,001)
2 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0 0
3 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.878 878
4 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.054 54
(AK 0,001)
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0,001) 0.200 200 Laporan 100 12 Bln 0 0.107 107
Memberikan nutrisi dan rehidrasi / oksigenasi / personal Catatan
6 0.120 120 100 12 Bln 0 0.062 62
hygiene (AK 0,001) Kebidanan
Memberikan vitamin / suplemen pada klien / asuhan Catatan
7 0.120 120 100 12 Bln 0 0.976 976
kebidanan kasus fisiologis (AK 0,001) Kebidanan
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Catatan
8 0.112 56 100 12 Bln 0 0
(AK 0,002) Kebidanan
Catatan
9 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 0.120 120 100 12 Bln 0 0.878 878
Kebidanan
10 0.720 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.654 109
0,006)

11 0.240 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.218 109
0,002)
12 0.240 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.218 109
0,002)
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis (AK Catatan
13 0.720 120 100 12 Bln 0 0.654 109
0,006) Kebidanan
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0,001) 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.109 109

15 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.109 109

16 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.109 109

17 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.112 112
18 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0 0
19 0.240 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.218 109
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0,001) 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.109 109
21 0.012 12 Laporan 100 12 Bln 0 0
Catatan
22 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 0.120 120 100 12 Bln 0 0.108 108
Kebidanan
kebutuhan (AK
Melakukan 0,001) Keluarga Berencana (KB) oral
pelayanan
23 Memberikan 0.180 180 Laporan 100 12 Bln 0 0.084 84
dan kondom Komunikasi
(AK 0,001) Informasi dan Edukasi (KIE)
24 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.112 112
kebutuhan
Melakukan (AK 0,001)
promosi dan edukasi tentang perilaku pola
25 hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene 0.240 120 Laporan 100 12 Bln 0 0
dan nutrisi (AK
Melakukan 0,002) sasaran pada individu
pendataan
26 0.960 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.64 80
Melakukan tabulasirumah
melalui kunjungan sasaran
(AKpada individu
0,008)
27 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 0.208 52 Laporan 100 12 Bln 0 0.044 11
28 (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) (AK 0.022 2 Laporan 100 12 Bln 0 0.011 1
0,011)
29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain 1.176 168 Laporan 100 12 Bln 0 1.19 170
30 0.450 50 Laporan 100 12 Bln 0 0 0
7.600 8.630
Nilai Capaian SKP
Pejabat Penilai,
I Wayan Darma, SKM

NIP. 19721231 199703 1 038
RJA
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Luhur Solihatin, A.Md. Keb
NIP 19900708 202012 2 011
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II.c
Jabatan Bidan Terampil
Unit Kerja UPT Puskesmas Ubung
NILAI
REALISASI PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Laporan 98 12 Bln 662 221 1
Laporan 50 12 Bln 126 42 1
Laporan 98 12 Bln 906 302 1
Laporan 73 12 Bln 194 65
Laporan 77 12 Bln 206 69 1

Catatan
76 12 Bln 204 68 1
Kebidanan
Catatan
98 12 Bln 987 329 1
Kebidanan
Catatan
50 12 Bln 126 42 1
Kebidanan
Catatan
98 12 Bln 906 302 1
Kebidanan
Laporan 95 12 Bln 262 87 1
Laporan 95 12 Bln 262 87 1

Laporan 95 12 Bln 262 87 1
Catatan
95 12 Bln 262 87 1
Kebidanan
Laporan 95 12 Bln 262 87 1
Laporan 95 12 Bln 262 87 1
Laporan 95 12 Bln 262 87 1
Laporan 97 12 Bln 266 89 1
Laporan 50 12 Bln 126 42 1

Laporan 95 12 Bln 262 87 1
Laporan 95 12 Bln 262 87 1
Laporan 50 12 Bln 126 42 1

Catatan
95 12 Bln 261 87 1
Kebidanan
Laporan 73 12 Bln 196 65 1
Laporan 97 12 Bln 266 89 1
Laporan 50 12 Bln 126 42 1
Laporan 83 12 Bln 226 75 1
Laporan 61 12 Bln 158 53 1

Laporan 75 12 Bln 201 67 1
Laporan 98 12 Bln 275 92 1
Laporan 50 12 Bln 126 42 1
103.78
(Sangat
29
Baik)
Ubung, 02 Januari 2023

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

NIP. 19900708 202012 2 011
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Unit kerja :
UPT Puskesmas Ubung Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s.d. 31 Desember 2022
1. YANG DINILAI
a. N a m a Luhur Solihatin, A.Md. Keb
b. N I P 19900708 202012 2 011
c. Pangkat, golongan
Pengatur / II.c
ruang
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Terampil
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Ubung
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a I Wayan Darma, SKM
b. N I P 19721231 199703 1 038
Penata Tk.1 / III.d
ruang
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Ubung
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a SUARDI. SKH. MPH
b. N I P 19721231 199503 1 007
ruang
Pembina / IV.a
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
4 UNSUR YG DINILAI JUMLAH
a. Nilai SKP/Akademik 103.78 60% 62.27 Nilai Awal
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 77 Baik 76
2. Integritas 76.5 Baik 75.5
3. Komitmen 76 Baik 75
4. Disiplin 76.5 Baik 75.5
5. Kerja sama 76 Baik 75
6. Kepemimpinan
Jumlah 382 -
Nilai rata-rata 76.40 Baik
Nilai Perilaku Kerja
76.40 40% 30.56
NILAI PRESTASI KERJA 92.83

(Sangat Baik)
5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2023

PEJABAT PENILAI
I Wayan Darma, SKM

NIP 19721231 199703 1 038
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2023
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

NIP 19900708 202012 2 011
11. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2023
ATASAN PEJABAT PENILAI,
SUARDI. SKH. MPH

NIP. 19721231 199703 1 038

Luhur Solihatin SKP N Dupak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Luhur Solihatin SKP N Dupak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 2 3 5 6 7

Melakukan pengkajian ibu hamil patologis

Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada

22 Laporan 0.0016 0.0020 0.002

32 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.0010 0.0030 0.003

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke

36 Melakukan asuhan masa nifas dengan Laporan 0.0006 0.0008 0.0010

Melakukan tindakan penanganan awal dan

Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari

Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh

Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini

62 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi Laporan 0.0064 0.0080 0.0100

Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang

Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)

Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam

Melakukan pemasangan/pelepasan alat

Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara

71 Melakukan skrining kanker serviks Laporan 0.0038 0.0048 0.0060

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif

Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan

Melaksanakan tugas jaga shift malam

89 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah Laporan 0.0109 0.0136 0.0170

Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan

Melakukan pendokumentasian pelayanan

93 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan Laporan 0.0102 0.0128 0.0160

Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai

Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap

Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis

Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada

Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada

Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis

Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi

Melakukan asuhan neonatal esensial Laporan 0.0050 0.0050 0.0050 0.0050

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari

Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu

Memfasilitasi konseling pra nikah Laporan 0.0040 0.0040 0.0040 0.0040

Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi

Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan

Melakukan kolaborasi dalam pelayanan

Melakukan penanganan komplikasi Alat