NAMA : Ica Yuniarti, Amd.

Keb Bulan - Tahun : Januari 2020

NIP : 19850623 201704 2 004 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikembar
JABATAN : Bidan Terampil KABUPATEN : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : Pengatur/ II C / 01/04/2017 PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO JUMLAH
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana pada
2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
pelayanan Kebidanan

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

4 Memfasilitasi Informed choise dan / atau inform

consent 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
6 Memberikan Nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
hygiene 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

7 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan

kebidanan kasus fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
13 Melaku kan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
14 Melaku kan pengkajian pada ibu nifas 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

15 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sam

pai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1

Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

16 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
pasca persalinan (KF 2)
Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
17 pasca persalinan (KF 3) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
18 ringan dengan pendam ringan 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (!MD) pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Bayi Baru lahir Rendah( BBLR) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
NAMA : Ica Yuniarti, Amd.Keb Bulan - Tahun : Febuari 2020
NIP : 19850623 201704 2 004 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikembar
JABATAN : Bidan Terampil KABUPATEN : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : Pengatur/ II C / 01/04/2017 PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO JUMLAH
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana pada
2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
pelayanan Kebidanan

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Memfasilitasi Informed choise dan / atau inform

consent 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Memberikan Nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
hygiene 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

7 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan

kebidanan kasus fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
13 Melaku kan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Melaku kan pengkajian pada ibu nifas 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

15 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sam

pai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

16 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
pasca persalinan (KF 2)
Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
17 pasca persalinan (KF 3) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
18 ringan dengan pendam ringan 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (!MD) pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Bayi Baru lahir Rendah( BBLR) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA : Ica Yuniarti, Amd.Keb Bulan - Tahun : Maret 2020
NIP : 19850623 201704 2 004 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikembar
JABATAN : Bidan Terampil KABUPATEN : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : Pengatur/ II C / 01/04/2017 PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO JUMLAH
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana pada
2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
pelayanan Kebidanan

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

4 Memfasilitasi Informed choise dan / atau inform

consent 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
6 Memberikan Nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
hygiene 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

7 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan

kebidanan kasus fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
13 Melaku kan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
14 Melaku kan pengkajian pada ibu nifas 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

15 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sam

pai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1

Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

16 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
pasca persalinan (KF 2)
Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
17 pasca persalinan (KF 3) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
18 ringan dengan pendam ringan 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (!MD) pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Bayi Baru lahir Rendah( BBLR) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
NAMA : Ica Yuniarti, Amd.Keb Bulan - Tahun : April 2020
NIP : 19850623 201704 2 004 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikembar
JABATAN : Bidan Terampil KABUPATEN : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : Pengatur/ II C / 01/04/2017 PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO JUMLAH
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana pada
2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
pelayanan Kebidanan

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

4 Memfasilitasi Informed choise dan / atau inform

consent 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
6 Memberikan Nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
hygiene 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

7 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan

kebidanan kasus fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
13 Melaku kan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
14 Melaku kan pengkajian pada ibu nifas 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

15 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sam

pai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

16 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
pasca persalinan (KF 2)
Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
17 pasca persalinan (KF 3) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
18 ringan dengan pendam ringan 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (!MD) pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Bayi Baru lahir Rendah( BBLR) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
NAMA : Ica Yuniarti, Amd.Keb Bulan - Tahun : Mei 2020
NIP : 19850623 201704 2 004 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikembar
JABATAN : Bidan Terampil KABUPATEN : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : Pengatur/ II C / 01/04/2017 PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO JUMLAH
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana pada
2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
pelayanan Kebidanan

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

4 Memfasilitasi Informed choise dan / atau inform

consent 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
6 Memberikan Nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
hygiene 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

7 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan

kebidanan kasus fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
13 Melaku kan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
14 Melaku kan pengkajian pada ibu nifas 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

15 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sam

pai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1

Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

16 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
pasca persalinan (KF 2)
Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
17 pasca persalinan (KF 3) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
18 ringan dengan pendam ringan 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (!MD) pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Bayi Baru lahir Rendah( BBLR) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
NAMA : Ica Yuniarti, Amd.Keb Bulan - Tahun : Juni 2020
NIP : 19850623 201704 2 004 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikembar
JABATAN : Bidan Terampil KABUPATEN : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : Pengatur/ II C / 01/04/2017 PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO JUMLAH
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana pada
2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
pelayanan Kebidanan

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Memfasilitasi Informed choise dan / atau inform

consent 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
6 Memberikan Nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
hygiene 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

7 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan

kebidanan kasus fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
13 Melaku kan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
14 Melaku kan pengkajian pada ibu nifas 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

15 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sam

pai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

16 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
pasca persalinan (KF 2)
Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
17 pasca persalinan (KF 3) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
18 ringan dengan pendam ringan 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (!MD) pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Bayi Baru lahir Rendah( BBLR) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
NAMA : Ica Yuniarti, Amd.Keb Bulan - Tahun : Januari - Juni 2020
NIP : 19850623 201704 2 004 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikembar
JABATAN : Bidan Terampil KABUPATEN : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : Pengatur/ II C / 01/04/2017 PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO JUMLAH
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN JAN FEB MAR APR MEI JUN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 3 1 1 1 1 1 8

2 Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana pada

pelayanan Kebidanan 1 1 1 1 1 1 6

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan 1 0 1 1 1 0 4

4 Memfasilitasi Informed choise dan / atau inform consent 1 1 1 1 1 1 6

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 1 0 1 1 1 1 5
6 Memberikan Nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
hygiene 1 1 1 1 1 1 6

7 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan kebidanan

1 0 1 1 1 1 5
kasus fisiologis
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 1 1 1 1 1 1 6
Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi (KIE)
9 tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dengan 1 0 1 1 1 1 5
kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1 1 1 1 1 1 6
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 1 0 1 1 1 1 5
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 1 1 1 1 1 1 6
13 Melaku kan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 1 0 1 1 1 1 5
14 Melaku kan pengkajian pada ibu nifas 1 1 1 1 1 1 6
15 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sam pai
1 0 1 1 1 1 5
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
16 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
1 1 1 1 1 1 6
persalinan (KF 2)
17 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca
1 0 1 1 1 1 5
persalinan (KF 3)
18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
1 1 1 1 1 1 6
ringan dengan pendam ringan
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (!MD) pada
1 0 1 1 1 1 5
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 1 0 1 0 1 0 3
3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi
1 0 1 1 1 1 5
Baru lahir Rendah( BBLR)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KI E)
4 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
1 1 0 1 1 1 5
kebutuhan
C. Pelayanan kesehatan reproduksi Perempuan dan Keluarga
Berencana:
1 Melakukan pelayanan Keluarga Bereneana (KB) oral dan
1 0 1 1 1 1 5
kondom

2 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup 1 1 1 1 1 1 6

sehat untuk remaja termasuk Pertsonal hygiene dan nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas:
Melakukan pendataan sasaran pada individu
1 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 1 1 0 1 1 1 5
menyusui/
Melaku kanbayi dan balita)
tabulasi sasaran di
padawilayah kerja Puskesmas
individu
melalui kunjungan rumah
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu ham il/ ibu nifas/ibu
2 menyusui/ bayipelayanan
Melaksanakan dan balita) kebidanan di (SMD) atau 1 0 1 0 1 0 3
3 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey
Posyandu/Posbindu/kampung 1 0 1 0 1 0 3
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)tempat
KB atau Mawaslain sesuai
Diri
4 penugasan 1 1 1 1 1 1 6
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan :
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/
1 1 1 1 1 1 6
on call/ sepi klien)
F. Melaksanakan Program
Melakukan pemerintah:
pemberian imunisasi rutin sesuai pemerintah pada
1 program anak sekolah 1 0 1 0 1 0 3
G. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL BIDAN
I. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan Ijazah / gelar Pendidikan formal sesuai dengan bidang
tugas bidan 0 0 0 0 0 0 0
B. Pembuatan Karya tulis/
Membuat karyaKarya
tulis /Ilmiah di bidang
karya ilmiah hasilPelayanan Kebidanan
penelitian/
1 pengkajian/ survei/ evaluasi/ di bidang pelayanan kebidanan
a. dalam
yang bentuk buku/ majalah ilmiah internasional yang
di publikasikan:
diterbitkan internasional yang terindek 1 1 1 1 1 1 6
b. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional yang
Membuat
diterbitkankarya tulis
nasional / karya ilmiah hasil pengkajian yang
/survei / 1 0 1 0 1 0 3
c. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
evaluasi di dan
diterbitkan bidang Pelayanan
diakui penelitian
oleh profesi / Kebidanan
dan Intansi Pembina yang 1 0 1 0 1 0 3
2 tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk
Membuat Makalah
karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau 0 0 0 0 0 0 0
3 ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Kebidanan yang di publikasikan
a. Dalam bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 1 0 1 0 1 0 3
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
Membuat karya
dan Instansi tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau
pembina 1 0 1 0 1 0 3
4 ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak
a. Dalam bentuk Buku di publikasikan 1 0 1 0 1 0 3
b. Dalam bentukprasaran
Menyampaikan Makalahberupa dan atau ulasan ilmiah dalam 1 0 1 0 1 0 3
5 pertemuan ilmiah tinjauan,gagasan 1 1 1 1 1 1 6
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1 0 1 0 1 0 3
C. Penerjemahan/ Penyaduran Buku dan bahan-Bahan Lain dibidang
Pelayanan Kebidanan
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
1 Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional 1 0 1 0 1 0 3
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
Menerjemahkan
dan Instansi pembina/ menyadur buku atau karya ilmiah di bidang 1 0 1 0 1 0 3
2 Pelayanan Kebidanan yang tidak di publikasikan :
a. Dalam bentuk Buku 1 0 1 0 1 0 3
b. Dalam bentuk Makalah 1 0 1 0 1 0 3
D. Pembuatan Buku pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Tehnis
di bidang Pelayanan Kebidanan 1 0 1 0 1 0 3

E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan

1 Pelatihan Fungsional 1 0 1 0 1 0 3

2
Seminar/ Lokakarya/ Komferensi/ Simposium/ Studi
banding- japangan 1 0 1 0 1 0 3

3
Pelatihan tekhnis/ magang dibidang Pelayanan
Kebidanan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 1 0 1 0 1 0 3
b. Lamanya antara 641- 960 jam 1 0 1 0 1 0 3
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 1 0 1 0 1 0 3
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 1 0 1 0 1 0 3
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan 1 0 1 0 1 0 3
f. Lamanya antara
Fungsional Bidan 30-
dan 80 jam Sertifikat
memperoleh 1 0 1 0 1 0 3
g. Lamanya kurang dari 30 jam 1 0 1 0 1 0 3
4
a. Lamanya lebih dari 960 jam 1 0 1 0 1 0 3
b. Lamanya antara 641- 960 jam 1 0 1 0 1 0 3
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 1 0 1 0 1 0 3
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 1 0 1 0 1 0 3
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 1 0 1 0 1 0 3
f. Lamanya antara 30- 80 jam 1 0 1 0 1 0 3
g. Lamanya kurang dari 30 jam 1 0 1 0 1 0 3
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
1 0 1 0 1 0 3
kinerja
6 Kunjungan Kerja 1 0 1 0 1 0 3
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang Pelayanan Kebidanan

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan

1 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang 1 1 1 1 1 1 6
pelayanan kebidanan
II. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/ Melatih/ Membimbing yang berkaitan
dengan bidang Pelayanan Kebidanan 1 0 1 0 1 0 3

B. Keanggotaan dalam Tim Penilaian/ Tim Uji Kompetensi

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1 0 1 0 1 0 3
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas jabatan
Fungsional Bidan
Melakukan Kegiatan yang mendukung Pelaksanaan tugas
1 0 1 0 1 0 3
pelayanan kebidanan
D. Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh Penghargaan, tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 1 0 1 0 1 0 3
b. 20 (dua puluh) tahun 1 0 1 0 1 0 3
c. 10 (sepuluh ) tahun 1 0 1 0 1 0 3
2 Penghargaan/ tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional 1 0 1 0 1 0 3

b. Tingkat Nasional 1 0 1 0 1 0 3

c. Tingkat Provinsi 1 0 1 0 1 0 3

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda/ Diploma III 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana/ Dip;oma IV 0 0 0 0 0 0 0
Bidan Keahlian: 0 0 0 0 0 0 0
a. Doktor (S3) 0 0 0 0 0 0 0
b. Magister (S2) 0 0 0 0 0 0 0
c. Sarjana (S1) 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 74 18 70 29 72 28 291

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas ………………… Cikembar, 30 Junil 2020

……………..
NIP: …………………….. : Ica Yuniarti, Amd.Keb
NIP : 19850623 201704 2 004
embar

KET

0.008 0.001

0.006 0.001

0.004 0.001

0.006 0.001
0.005 0.001
0.006 0.001

0.005 0.001
0.012 0.002

0.005 0.001

0.036 0.006
0.01 0.002
0.012 0.002
0.03 0.006
0.006 0.001
0.005 0.001

0.006 0.001

0.005 0.001

0.006 0.001

0.005 0.001
0.003 0.001
0.005 0.001

0.005 0.001
0.005 0.001

0.012 0.002

0.04 0.008

0.012 0.004
0.033 0.011
0.042 0.007

0.15 0.025

0.027 0.009

25 % AK Kenaikan
0
Pangkat

120 20.00
37.5 12.50
18 6.00

0 8.00
0 4.00

24 8.00
12 4.00

21 7.00
10.5 3.50
15 2.50
6 2.00

21 7.00
10.5 3.50

9 3.00
4.5 1.50
 9
3.00

1.5 0.50

9
3.00

45 15.00
27 9.00
18 6.00
9 3.00
6 2.00
3 1.00
1.5 0.50

22.5 7.50
13.5 4.50
9 3.00
4.5 1.50
3 1.00 98.084
1.5 0.50
0.75 0.25

1.5 0.50

0.9 0.30

3 0.50
f
 1.2 0.40

0.12 0.04

0.12
0.04

9 3.00
6 2.00
3 1.00

1.05 35 % AK kenaikan Pangkat

0.75 25 % AK kenaikan Pangkat
0.45 15 % AK kenaikan Pangkat

0 4.00
0 5.00
0
0 15.00
0 10.00
0 5.00
0

unil 2020

04 2 004
NAMA : Ica Yuniarti, Amd.Keb Bulan - Tahun : _____________________________________
: 19850623 201704 2
NIP UNIT ORGANISASI : IBI Cabang Kabupaten Sukabumi
004
JABATAN : Bidan Terampil KABUPATEN : Sukabumi
: Pengatur/ II C /
GOLONGAN RUANG PROPINSI : Jawa Barat
01/04/2017

UNSUR YANG DINILAI SATUAN BOBOT DATA KEGIATAN ANGKA CATATAN TIM PENILAI
NO
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN HASIL NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT MASING2 BUTIR KEGIATAN
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis LAPORAN Askeb 0.001 1 1 0.001

2 Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana pada

pelayanan Kebidanan Hasil Lab 0.001 0.000

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan LAPORAN Askeb 0.001 0.000

4 Memfasilitasi Informed choise dan / atau inform consent Form. Persetujuan

0.001 0.000
Tindakan
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.000
Logbook Pelaksanaan PI
6 Memberikan Nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
hygiene 0.001 0.000
Logbook Pemberian Nutrisi
7 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan Logbook Pemberian 0.001 0.000
kebidanan kasus fisiologis Vitamin
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Laporan Kegiatan 0.002 0.000

Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai 0.001 0.000
dengan kebutuhan Logbook Pemberian KIE
10 Dokumen ASKEB
0.006 0.000
Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Persalinan
11 Dokumen ASKEB
0.002 0.000
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Persalinan
12 Dokumen ASKEB
0.002 0.000
Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Persalinan
13 Dokumen ASKEB
0.006 0.000
Melaku kan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Persalinan
14 Lap Hasil kajian pada
0.001 0.000
Melaku kan pengkajian pada ibu nifas Bufas
15 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sam pai Lap Hasil kajian pada
0.001 0.000
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) Bufas
16 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 Lap Hasil kajian pada
0.001 0.000
pasca persalinan (KF 2) Bufas
17 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 Lap Hasil kajian pada
0.001 0.000
pasca persalinan (KF 3) Bufas
18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis LAPORAN Askeb 0.001 0.000
ringan dengan pendam ringan
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (!MD) pada Dokumen AsKebAsuan
0.001 0.000
persalinan normal BBL
2 Dokumen AsKebAsuan
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 0.000
BBL
3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Dokumen AsKebAsuan
0.001 0.000
Bayi Baru lahir Rendah( BBLR) BBLR
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KI
4 E) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
Laporan KIE 0.001 0.000
kebutuhan

C. Pelayanan kesehatan reproduksi Perempuan dan

Keluarga Berencana:
1 Melakukan pelayanan Keluarga Bereneana (KB) oral dan Dokumen AsKeb KB 0.001 0.000
kondom
Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi (KIE)
2 tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Laporan Memberikan
0.001 0.000
Berencana KB Suntik pada individu / keluarga sesuai KIE
kebutuhan
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
3 hidup sehat untuk remaja termasuk Pertsonal hygiene dan Laporan Prom Kes 0.002 0.000
nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas:
Melakukan pendataan sasaran pada individu
1 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu Dokumen Pendataan 0.008 0.000
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas
melalui kunjungan rumah
Melaku kan tabulasi sasaran pada individu
2 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu ham il/ ibu Dokumen Tabulasi 0.004 0.000
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)

3 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey (SMD) atau Dokumen Pelaksanaan

0.011 0.000
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Mawas Diri SMD, MMD

Melaksanakan pelayanan kebidanan di

4 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai Laporan Pelayanan 0.007 0.000
penugasan
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan :
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Laporan dan Jadwal
0.025 0.000
Sakit/ on call/ sepi klien) Tugas Jaga
F. Melaksanakan Program pemerintah: 0.000
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai pemerintah Loogbook 0.009 0.000
pada program anak sekolah
G. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN 0.000
I. PENGEMBANGAN PROFESI 0.000

A. Perolehan Ijazah / gelar Pendidikan formal sesuai dengan 25 % AK Kenaikan

bidang tugas bidan Ijazah/ Gelar
Pangkat

B. Pembuatan Karya tulis/ Karya Ilmiah di bidang Pelayanan

Kebidanan

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian/

1 pengkajian/ survei/ evaluasi/ di bidang pelayanan
kebidanan yang di publikasikan:

a. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional yang

diterbitkan internasional yang terindek Jurnal/ Buku 20.00 0.000

b. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional yang

diterbitkan nasional Jurnal/ Buku 12.50 0.000

c. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional yang

diterbitkan dan diakui oleh profesi dan Intansi Pembina Jurnal/ Buku/ Naskah 6.00 0.000

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil pengkajian

2 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan penelitian /
Kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk Buku Buku 8.00 0.000
b. Dalam bentuk Makalah Makalah 4.00 0.000

Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau

3 ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Kebidanan yang di publikasikan

a. Dalam bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku 8.00 0.000
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi pembina Naskah 4.00 0.000

Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau

4 ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak di publikasikan

a. Dalam bentuk Buku Buku 7.00 0.000

b. Dalam bentuk Makalah Makalah 3.50 0.000
5 Menyampaikan prasaran berupa dan atau ulasan ilmiah Naskah 0.000
dalam pertemuan ilmiah tinjauan,gagasan 2.50
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan Artikel 2.00 0.000
C. Penerjemahan/ Penyaduran Buku dan bahan-Bahan Lain
dibidang Pelayanan Kebidanan
1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional Buku 0.000
7.00
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi pembina Naskah 3.50 0.000

2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak di publikasikan :
a. Dalam bentuk Buku Buku 3.00 0.000
b. Dalam bentuk Makalah Makalah 1.50 0.000
D. Pembuatan Buku pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan/
Petunjuk Tehnis di bidang Pelayanan Kebidanan Buku 3.00 0.000

E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan

1 Pelatihan Fungsional Sertifikat/ Laporan 0.50 0.000

2 Seminar/ Lokakarya/ Komferensi/ Simposium/ Studi

Sertifikat/ Laporan 0.000
banding- japangan 3.00

3
Pelatihan tekhnis/ magang dibidang Pelayanan
Kebidanan dan memperoleh Sertifikat

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ Laporan 15.00 0.000

b. Lamanya antara 641- 960 jam Sertifikat/ Laporan 9.00 0.000
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat/ Laporan 6.00 0.000
d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat/ Laporan 3.00 0.000
e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat/ Laporan 2.00 0.000
f. Lamanya antara 30- 80 jam Sertifikat/ Laporan 1.00 0.000
g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/ Laporan 0.50 0.000

4 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan

Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ Laporan 7.50 0.000
b. Lamanya antara 641- 960 jam Sertifikat/ Laporan 4.50 0.000
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat/ Laporan 3.00 0.000
d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat/ Laporan 1.50 0.000
e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat/ Laporan 1.00 0.000
f. Lamanya antara 30- 80 jam Sertifikat/ Laporan 0.50 0.000
g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/ Laporan 0.25 0.000
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target Sertifikat/ Laporan 0.50 0.000
kinerja
6 Kunjungan Kerja Sertifikat/ Laporan 0.30 0.000
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang Pelayanan
Kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
1 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0.50 0.000
Pembina di bidang pelayanan kebidanan
II. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/ Melatih/ Membimbing yang berkaitan Sertifikat/ Laporan 0.40
dengan bidang Pelayanan Kebidanan 0.000

B.
Keanggotaan dalam Tim Penilaian/ Tim Uji Laporan 0.04
Kompetensi 0.000

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.04 0.000

C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas jabatan
Fungsional Bidan
Melakukan Kegiatan yang mendukung Pelaksanaan tugas 0.000
pelayanan kebidanan Laporan 0.04
D. Perolehan Penghargaan 0.000
1 Memperoleh Penghargaan, tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 0.000
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00 0.000
c. 10 (sepuluh ) tahun Piagam 1.00 0.000
2 Penghargaan/ tanda jasa atas prestasi kerjanya 0.000

a. Tingkat Internasional Sertifikat/ piagam 35 % AK kenaikan

Pangkat

b. Tingkat Nasional Sertifikat/ piagam 25 % AK kenaikan

Pangkat

c. Tingkat Provinsi Sertifikat/ piagam 15 % AK kenaikan

Pangkat

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan: 0.000
a. Sarjana Muda/ Diploma III Ijazah 4.00 0.000
b. Sarjana/ Dip;oma IV Ijazah 5.00 0.000
Bidan Keahlian: Ijazah
a. Doktor (S3) Ijazah 15.00 0.000
b. Magister (S2) Ijazah 10.00 0.000
c. Sarjana (S1) Ijazah 5.00 0.000
JUMLAH 1 1 0.000

Pejabat

_____________________________________
NAMA : Ica Yuniarti, Amd.Keb Bulan - Tahun : Juli 2020
NIP : 19850623 201704 2 004 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikembar
JABATAN : Bidan Terampil KABUPATEN : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : Pengatur/ II C / 01/04/2017 PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO JUMLAH
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0
Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana pada
2 0
pelayanan Kebidanan

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan 0

4 Memfasilitasi Informed choise dan / atau inform

consent 0
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0
6 Memberikan Nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
hygiene 0

7 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan

kebidanan kasus fisiologis 0

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0

Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai 0
dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0
13 Melaku kan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0
14 Melaku kan pengkajian pada ibu nifas 0

15 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sam

pai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0

Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

16 0
pasca persalinan (KF 2)
Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
17 pasca persalinan (KF 3) 0
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
18 ringan dengan pendam ringan 0
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (!MD) pada 0
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0

3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Bayi Baru lahir Rendah( BBLR) 0
NAMA : Ica Yuniarti, Amd.Keb Bulan - Tahun : Agustus 2020
NIP : 19850623 201704 2 004 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikembar
JABATAN : Bidan Terampil KABUPATEN : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : Pengatur/ II C / 01/04/2017 PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO JUMLAH
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0
Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana pada
2 0
pelayanan Kebidanan

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan 0

4 Memfasilitasi Informed choise dan / atau inform

consent 0
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0
6 Memberikan Nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
hygiene 0

7 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan

kebidanan kasus fisiologis 0

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0

Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai 0
dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0
13 Melaku kan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0
14 Melaku kan pengkajian pada ibu nifas 0

15 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sam

pai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0

Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

16 0
pasca persalinan (KF 2)
Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
17 pasca persalinan (KF 3) 0
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
18 ringan dengan pendam ringan 0
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (!MD) pada 0
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0

3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Bayi Baru lahir Rendah( BBLR) 0
NAMA : Ica Yuniarti, Amd.Keb Bulan - Tahun : September 2020
NIP : 19850623 201704 2 004 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikembar
JABATAN : Bidan Terampil KABUPATEN : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : Pengatur/ II C / 01/04/2017 PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO JUMLAH
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0
Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana pada
2 0
pelayanan Kebidanan

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan 0

4 Memfasilitasi Informed choise dan / atau inform

consent 0
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0
6 Memberikan Nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
hygiene 0

7 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan

kebidanan kasus fisiologis 0

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0

Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai 0
dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0
13 Melaku kan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0
14 Melaku kan pengkajian pada ibu nifas 0

15 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sam

pai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0

Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

16 0
pasca persalinan (KF 2)
Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
17 pasca persalinan (KF 3) 0
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
18 ringan dengan pendam ringan 0
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (!MD) pada 0
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0

3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Bayi Baru lahir Rendah( BBLR) 0
NAMA : Ica Yuniarti, Amd.Keb Bulan - Tahun : Oktober 2020
NIP : 19850623 201704 2 004 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikembar
JABATAN : Bidan Terampil KABUPATEN : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : Pengatur/ II C / 01/04/2017 PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO JUMLAH
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0
Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana pada
2 0
pelayanan Kebidanan

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan 0

4 Memfasilitasi Informed choise dan / atau inform

consent 0
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0
6 Memberikan Nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
hygiene 0

7 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan

kebidanan kasus fisiologis 0

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0

Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai 0
dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0
13 Melaku kan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0
14 Melaku kan pengkajian pada ibu nifas 0

15 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sam

pai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0

Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

16 0
pasca persalinan (KF 2)
Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
17 pasca persalinan (KF 3) 0
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
18 ringan dengan pendam ringan 0
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (!MD) pada 0
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0

3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Bayi Baru lahir Rendah( BBLR) 0
NAMA : Ica Yuniarti, Amd.Keb Bulan - Tahun : Nopember2020
NIP : 19850623 201704 2 004 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikembar
JABATAN : Bidan Terampil KABUPATEN : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : Pengatur/ II C / 01/04/2017 PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO JUMLAH
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0
Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana pada
2 0
pelayanan Kebidanan

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan 0

4 Memfasilitasi Informed choise dan / atau inform

consent 0
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0
6 Memberikan Nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
hygiene 0

7 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan

kebidanan kasus fisiologis 0

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0

Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai 0
dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0
13 Melaku kan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0
14 Melaku kan pengkajian pada ibu nifas 0

15 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sam

pai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0

Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

16 0
pasca persalinan (KF 2)
Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
17 pasca persalinan (KF 3) 0
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
18 ringan dengan pendam ringan 0
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (!MD) pada 0
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0

3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Bayi Baru lahir Rendah( BBLR) 0
NAMA : Ica Yuniarti, Amd.Keb Bulan - Tahun : Desember 2020
NIP : 19850623 201704 2 004 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikembar
JABATAN : Bidan Terampil KABUPATEN : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : Pengatur/ II C / 01/04/2017 PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO JUMLAH
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1 2 5 1 9
Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana pada
2 2 2
pelayanan Kebidanan

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan 0

4 Memfasilitasi Informed choise dan / atau inform

consent 0
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0
6 Memberikan Nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
hygiene 0

7 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan

kebidanan kasus fisiologis 0

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0

Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai 0
dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0
13 Melaku kan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0
14 Melaku kan pengkajian pada ibu nifas 0

15 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sam

pai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0

Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

16 0
pasca persalinan (KF 2)
Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
17 pasca persalinan (KF 3) 0
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
18 ringan dengan pendam ringan 0
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (!MD) pada 0
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0

3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Bayi Baru lahir Rendah( BBLR) 0
NAMA : Ica Yuniarti, Amd.Keb Bulan - Tahun : Juli - Desember 2020
NIP : 19850623 201704 2 004 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikembar
JABATAN : Bidan Terampil KABUPATEN : Sukabumi
GOLONGAN RUANG : Pengatur/ II C / 01/04/2017 PROPINSI : Jawa Barat

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO JUMLAH
UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0 0 0 0 0 9 9

2 Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana pada

pelayanan Kebidanan 0 0 0 0 0 2 2

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan 0 0 0 0 0 0 0

4 Memfasilitasi Informed choise dan / atau inform consent 0 0 0 0 0 0 0

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0 0 0 0 0 0 0
6 Memberikan Nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
hygiene 0 0 0 0 0 0 0

7 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan kebidanan

0 0 0 0 0 0 0
kasus fisiologis
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0 0 0 0 0 0 0
Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi (KIE)
9 tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dengan 0 0 0 0 0 0 0
kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 0 0
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 0 0
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 0 0
13 Melaku kan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 0 0
14 Melaku kan pengkajian pada ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0
15 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sam pai
0 0 0 0 0 0 0
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
16 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
0 0 0 0 0 0 0
persalinan (KF 2)
17 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca
0 0 0 0 0 0 0
persalinan (KF 3)
18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
0 0 0 0 0 0 0
ringan dengan pendam ringan
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (!MD) pada
0 0 0 0 0 0 0
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi
0 0 0 0 0 0 0
Baru lahir Rendah( BBLR)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KI E)
4 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
0 0 0 0 0 0 0
kebutuhan
C. Pelayanan kesehatan reproduksi Perempuan dan Keluarga
Berencana:
1 Melakukan pelayanan Keluarga Bereneana (KB) oral dan
0 Err:509 0 0 0 0 Err:509
kondom

2 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup 0 0 0 0 0 0 0

sehat untuk remaja termasuk Pertsonal hygiene dan nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas:
Melakukan pendataan sasaran pada individu
1 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 0 0 0 0 0 0 0
menyusui/
Melaku kanbayi dan balita)
tabulasi sasaran di
padawilayah kerja Puskesmas
individu
melalui kunjungan rumah
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu ham il/ ibu nifas/ibu
2 menyusui/ bayipelayanan
Melaksanakan dan balita) kebidanan di (SMD) atau 0 0 0 0 0 0 0
3 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey
Posyandu/Posbindu/kampung 0 0 0 0 0 0 0
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)tempat
KB atau Mawaslain sesuai
Diri
4 penugasan 0 0 0 0 0 0 0
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan :
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/
0 0 0 0 0 0 0
on call/ sepi klien)
F. Melaksanakan Program
Melakukan pemerintah:
pemberian imunisasi rutin sesuai pemerintah pada
1 program anak sekolah 0 0 0 0 0 0 0
G. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL BIDAN
I. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan Ijazah / gelar Pendidikan formal sesuai dengan bidang
tugas bidan 0 0 0 0 0 0 0
B. Pembuatan Karya tulis/
Membuat karyaKarya
tulis /Ilmiah di bidang
karya ilmiah hasilPelayanan Kebidanan
penelitian/
1 pengkajian/ survei/ evaluasi/ di bidang pelayanan kebidanan
a. dalam
yang bentuk buku/ majalah ilmiah internasional yang
di publikasikan:
diterbitkan internasional yang terindek 0 0 0 0 0 0 0
b. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional yang
Membuat
diterbitkankarya tulis
nasional / karya ilmiah hasil pengkajian yang
/survei / 0 0 0 0 0 0 0
c. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
evaluasi di dan
diterbitkan bidang Pelayanan
diakui penelitian
oleh profesi / Kebidanan
dan Intansi Pembina yang 0 0 0 0 0 0 0
2 tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk
Membuat Makalah
karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau 0 0 0 0 0 0 0
3 ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Kebidanan yang di publikasikan
a. Dalam bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 0 0 0 0 0
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
Membuat karya
dan Instansi tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau
pembina 0 0 0 0 0 0 0
4 ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak
a. Dalam bentuk Buku di publikasikan 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentukprasaran
Menyampaikan Makalahberupa dan atau ulasan ilmiah dalam 0 0 0 0 0 0 0
5 pertemuan ilmiah tinjauan,gagasan 0 0 0 0 0 0 0
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
C. Penerjemahan/ Penyaduran Buku dan bahan-Bahan Lain dibidang
Pelayanan Kebidanan
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
1 Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
Menerjemahkan
dan Instansi pembina/ menyadur buku atau karya ilmiah di bidang 0 0 0 0 0 0 0
2 Pelayanan Kebidanan yang tidak di publikasikan :
a. Dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk Makalah 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Buku pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Tehnis
di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0

E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan

1 Pelatihan Fungsional 0 0 0 0 0 0 0

2
Seminar/ Lokakarya/ Komferensi/ Simposium/ Studi
banding- japangan 0 0 0 0 0 0 0

3
Pelatihan tekhnis/ magang dibidang Pelayanan
Kebidanan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0
b. Lamanya antara 641- 960 jam 0 0 0 0 0 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 0 0 0 0 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan 0 0 0 0 0 0 0
f. Lamanya antara
Fungsional Bidan 30-
dan 80 jam Sertifikat
memperoleh 0 0 0 0 0 0 0
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0
4
a. Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0
b. Lamanya antara 641- 960 jam 0 0 0 0 0 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 0 0 0 0 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 0 0 0 0 0
f. Lamanya antara 30- 80 jam 0 0 0 0 0 0 0
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
0 0 0 0 0 0 0
kinerja
6 Kunjungan Kerja 0 0 0 0 0 0 0
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang Pelayanan Kebidanan

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan

1 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang 0 0 0 0 0 0 0
pelayanan kebidanan
II. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/ Melatih/ Membimbing yang berkaitan
dengan bidang Pelayanan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0

B. Keanggotaan dalam Tim Penilaian/ Tim Uji Kompetensi

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0 0 0 0 0 0 0
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas jabatan
Fungsional Bidan
Melakukan Kegiatan yang mendukung Pelaksanaan tugas
0 0 0 0 0 0 0
pelayanan kebidanan
D. Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh Penghargaan, tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0
2 Penghargaan/ tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional 0 0 0 0 0 0 0

b. Tingkat Nasional 0 0 0 0 0 0 0

c. Tingkat Provinsi 0 0 0 0 0 0 0

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda/ Diploma III 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana/ Dip;oma IV 0 0 0 0 0 0 0
Bidan Keahlian: 0 0 0 0 0 0 0
a. Doktor (S3) 0 0 0 0 0 0 0
b. Magister (S2) 0 0 0 0 0 0 0
c. Sarjana (S1) 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 11 11

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas ………………… Cikembar, 31 Desember 2020

……………..
NIP: …………………….. : Ica Yuniarti, Amd.Keb
NIP : 19850623 201704 2 004
 2020
embar

KET

0.009 0.001

0.002 0.001

0 0.001

0 0.001
0 0.001
0 0.001

0 0.001
0 0.002

0 0.001

0 0.006
0 0.002
0 0.002
0 0.006
0 0.001
0 0.001

0 0.001

0 0.001

0 0.001

0 0.001
0 0.001
0 0.001

0 0.001
Err:509 0.001

0 0.002

0 0.008

0 0.004
0 0.011
0 0.007

0 0.025

0 0.009

25 % AK Kenaikan
0
Pangkat

0 20.00
0 12.50
0 6.00

0 8.00
0 4.00

0 8.00
0 4.00

0 7.00
0 3.50
0 2.50
0 2.00

0 7.00
0 3.50

0 3.00
0 1.50
0
3.00

0 0.50

0
3.00

0 15.00
0 9.00
0 6.00
0 3.00
0 2.00
0 1.00
0 0.50

0 7.50
0 4.50
0 3.00
0 1.50
0 1.00 98.084
0 0.50
0 0.25

0 0.50

0 0.30

0 0.50
f
 0 0.40

0 0.04

0
0.04

0 3.00
0 2.00
0 1.00

0 35 % AK kenaikan Pangkat
0 25 % AK kenaikan Pangkat
0 15 % AK kenaikan Pangkat

0 4.00
0 5.00
0
0 15.00
0 10.00
0 5.00
0

ber 2020

04 2 004
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEBIDANAN
ertanda tangan dibawah ini :
Nama : Endang Suryana, SKM
NIP : 19670101 198901 1 005
Pangkat / Golongan ruang/TMT : Pembina TK I / III d/ 01/01/1989
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cikembar
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cikembar

Menyatakan bahwa :
Nama : Ica Yuniarti, Amd.Keb
NIP : 19850623 201704 2 004
Pangkat / Golongan ruang/TMT : Pengatur/ II C / 01/04/2017
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cikembar

atan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :

Jumlah
No Uraian Kegiatan Kebidanan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
A. Pelayanan Kesehatan Ibu

1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis Kegiatan 18 0.018

2 Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana

pada pelayanan Kebidanan Kegiatan 1 0.001

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

sesuai kesimpulan Kegiatan 1 0.001

4 Memfasilitasi Informed choise dan / atau inform

consent Kegiatan 1 0.001

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi Kegiatan 1 0.001

6 Memberikan Nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/

personal hygiene Kegiatan 1 0.001

7 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan

Kegiatan 1 0.001
kebidanan kasus fisiologis
8 Kegiatan 1 0.002
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil
Memberikan Komunikasi lnformasi dan Edukasi
9 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga Kegiatan 1 0.001
sesuai dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Kegiatan 1 0.006
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Kegiatan 1 0.002
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Kegiatan 1 0.002
13 Melaku kan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Kegiatan 1 0.006
14 Melaku kan pengkajian pada ibu nifas Kegiatan 1 0.001

15 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sam Kegiatan 1 0.001
pai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
16 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 Kegiatan 1 0.001
pasca persalinan (KF 2)
17 Melaku kan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- Kegiatan 1 0.001
42 pasca persalinan (KF 3)
18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan Kegiatan 1 0.001
psikologis ringan dengan pendam ringan
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (!MD)
Kegiatan 1 0.002
pada persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Kegiatan 1 0.001
 3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Kegiatan 1 0.001
Bayi Baru lahir Rendah( BBLR)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
4 (KI E) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga
Kegiatan 1 0.001
sesuai kebutuhan

C. Pelayanan kesehatan reproduksi Perempuan dan

Keluarga Berencana:
1 Melakukan pelayanan Keluarga Bereneana (KB) oral Kegiatan 1 0.001
dan kondom
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
2 hidup sehat untuk remaja termasuk Pertsonal hygiene Kegiatan 1 0.002
dan nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas:
Melakukan pendataan sasaran pada individu
1 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu Kegiatan 1 0.004
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
Melaku kan tabulasi sasaran pada individu
2 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu ham il/ ibu Kegiatan 1 0.011
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Keterangan /
Bukti Fisik

Buku Visum,
AsKeb

Buku Visum

Buku Visum

Buku Visum

Buku Visum

Buku Visum

Buku Visum

Buku Visum

Buku Visum

Buku Visum
Buku Visum
Buku Visum
Buku Visum
Buku Visum

Buku Visum

Buku Visum

Buku Visum

Buku Visum

Buku Visum
Buku Visum
Buku Visum

Buku Visum

Buku Visum

Buku Visum

Buku Visum
 LAMPIRAN I.A
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
NOMOR : 36/PERM/M.PAN/XII/2019
TANGGAL : 31 DESEMBER 2019

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN AHLI

Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi Masa Penilaian Tanggal 2 Januari s/d Tanggal 31 Desember 2020
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Ica Yuniarti, Amd.Keb Pangkat / Golongan : Pengatur/ II C / 01/04/2017

2 NIP : 19850623 201704 2 004 TMT ( Terhitung Mulai Tanggal ) : 01 Oktober 2015
3 Nomor Seri KARPEG : Jabatan Bidan : Bidan Terampil

4 Tempat / tanggal Lahir : Masa Kerja Golongan Lama : 23 Tahun, 7 Bulan

5 Jenis Kelamin : Perempuan Masa Kerja Golongan Baru : 27 Tahun, 1 Bulan

6 Pendidikan sekolah yang telah : D IV Bidan Pendidik Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cikembar
diperhitungkan angka kreditnya

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR / SUB UNSUR YANG DINILAI
PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. Pendidikan
a Pendidikan dan memperoleh Gelar/IJASAH 100,000 0,000 100,000
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang
b Kebidanan dan memperoleh Surat Tanda Tamat 2,000 4,000 6,000
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
c Pendidikan dan Prajabatan 2,000 0,000 2,000
2. Pelayanan Kebidanan 268.858 54,330 323.188
3. Pengembangan Profesi 6,000 3,500 9,5000
4. Pengabdian Masyarakat 215,526 4,475 220.001
 JUMLAH UNSUR UTAMA 268.858 66.305 335.163
II PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN 8,250 14,403 22.653
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 8,250 14,403 22.653
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 277.108 80.708 357.816

III LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI :

1. Sertifikat
2. Buku Visum
3. Laporan
4. Makalah
DST
Sukabumi, 31 Desember 2020
Kepala UPTD Puskesmas ……………………….

……………………………….
NIP: ………………………………………………………………………..
IV CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

Tanggal ………………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………..

V CATATAN PEJABAT PENILAI

Tanggal ………………………….
Pejabat Penilai
…………………………………..