D III Kebidanan

1 2 3 4 5
D III Kebidanan
No
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL KODE KEGIATAN
BIDAN TERAMPIL
D III Keperawaan I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1 D III Perawat Ijazah 1010100 100
Ners
2 D III Perawat Ijazah 1010200 60
Diploma III (D.III) Keperawatan
D III Perawat II. PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
3 Laporan 2010110 0.001
Melakukan pengkajian ibu hamil patologis

4 D III Perawat Laporan 2010120 0.0032
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
5 D III Perawat pada pelayanan kebidanan Laporan 2010130 0.001
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu

6 D III Perawat sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas Laporan 2010140 0.0016
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

7 D III Perawat Laporan 0.001
sesuai kesimpulan
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform
8 D III Perawat Inform Consent 0.001
consent
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
9 D III Perawat consent pada kasus dengan Inform Consent 0.0013
penyulit/patologis/penyakit penyerta
Melakukan tindakan pencegahan infeksi
10 D III Perawat Catatan Kebidanan 0.001
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
12 D III Perawat komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan Catatan Kebidanan 0.0016
kolaborasi
13 D III Perawat Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Laporan 0.0016
Memberikan nutrisi dan rehidrasi / oksigenasi /
14 D III Perawat personal hygiene Catatan Kebidanan 0.001
Memberikan vitamin / suplemen pada klien /
asuhan kebidanan kasus fisiologis
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu
hamil
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan Dokumen
17 D III Perawat 0.0016
malnutrisi dengan kolaborasi Penatalaksaan
18 D III Perawat Mengidentifikasi kematian janin intra uterin Dokumen 0.0032
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan
maternal dengan kolaborasi
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
20 D III Perawat (KIE) tentang kesehatan ibu pada Catatan Kebidanan 0.001
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada

kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan

Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis
24 D III Perawat Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Catatan Kebidanan 0.006
25 D III Perawat Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Catatan Kebidanan 0.002
26 D III Perawat Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Catatan Kebidanan 0.002
27 D III Perawat Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Catatan Kebidanan 0.006
28 D III Perawat Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan Catatan Kebidanan 0.0256
penyulit / patologis / penyakit penyerta secara
kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan
29 D III Perawat penyulit / patologis/penyakit penyerta secara Catatan Kebidanan 0.0070
kolaborasi
Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan
30 D III Perawat penyulit / patologis / penyakit penyerta secara Catatan Kebidanan 0.0100
kolaborasi
31 D III Perawat Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan Catatan Kebidanan 0.0256
penyulit / patologis / penyakit penyerta secara
kolaborasi
32 D III Perawat Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.0010
33 D III Perawat Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam Laporan 0.0010
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF
1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke

4-28 pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke

29-42 pasca persalinan (KF 3)
36 D III Perawat Melakukan asuhan masa nifas dengan Laporan 0.0006

penyulit/patologis/penyakit penyerta secara
kolaborasi
Melakukan tindakan bantuan hidup dasar
padakasus kegawatdaruratan nifas
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus
39 D III Perawat kebidanan dengan gangguan psikiatri sedang Laporan 0.0032
secara kolaborasi
Melakukan tindakan penanganan awal dan

40 D III Perawat stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan Laporan 0.0064
penyulit / komplikasi / penyakit secara kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi

41 D III Perawat obstetri ginekologi dengan penyulit secara Laporan 0.0064
kolaborasi
Melakukan asuhan kebidanan post operation
obstetri ginekologi dengan secara kolaborasi
Melakukan konseling ASI pada ibu dengan
penyulit
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan
penugasan seperti observasi transfusi darah,
observasi intake dan output cairan /balance
44 D III Perawat cairan), memasang oksigenasi, memasang infus, Laporan 0.0064
pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan
Nasogastrik Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui
sonde lambung
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
pada persalinan normal
46 D III Perawat Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Catatan Kebidanan 0.0010
Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan
penyulit secara kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
48 D III Perawat Dokumen 0.0010
pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
49 D III Perawat asfiksia melalui pembersihan jalan nafas dan Laporan 0.0024
pemberian ventilasi tekanan positif
50 D III Perawat asfiksia melalui kompresi jantung secara Laporan 0.0064
kolaborasi

51 D III Perawat bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui Laporan 0.0032
pembersihan dan pemberian salep mata

52 D III Perawat infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat Laporan 0.0024
tetap bersih dan kering
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6

jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari

ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)

ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh

kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini

penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
60 D III Perawat (KIE) tentang kesehatan anak pada Laporan 0.0010
individu/keluarga sesuai kebutuhan
61 D III Perawat (KIE) tentang kesehatan anak pada Laporan 0.0064
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
62 D III Perawat Melakukan evaluasi cakupan imunisasi Laporan 0.0064
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh

kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
melalui kegiatan penimbangan berat badan,
pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi
badan, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini
menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada

Calon penganten (caten
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)

oral dan kondom
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam

Rahim (AKDR) post placenta
Melakukan pemasangan/pelepasan alat

kontrasepsi dalam rahim (AKDR)
Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara

(SADANIS
71 D III Perawat Melakukan skrining kanker serviks Laporan 0.0038

(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi
73 D III Perawat dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai Laporan 0.0064
kebutuhan
Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan
menggunakan log tumbuh kembang remaja
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan
75 D III Perawat Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Laporan 0.0090
Berencana (KB
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku
76 D III Perawat pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal Laporan 0.0020
hygiene dan nutrisi
Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu
78 D III Perawat (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu Catatan Kebidanan 0.0040
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Melakukan pemetaan sasaran pada individu
79 D III Perawat (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu Laporan 0.0112
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas
80 D III Perawat Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa Catatan Kebidanan 0.0110
(MMD)
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data
dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi
dan balita)
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis
data dan sasaran pada individu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Melaksanakan pelayanan kebidanan di
83 D III Perawat Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain Laporan 0.0070
sesuai penugasan
Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif

pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan

penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan
85 D III Perawat terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), Laporan 0.0090
pencegahan penyalahgunaan Narkotika,
Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan
tribulanan
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di
Posyandu, Posbindu dan UKBM lainnya
Melaksanakan tugas jaga shift malam

(ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien)
89 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah Laporan 0.0109
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan

90 kebidanan di Posyandu/Posbindu/UKS dengan Laporan 0.0102
pemangku kepentingan terkait
Melakukan pembinaan dan pengawasan
91 Laporan 0.0058
pelayanan kebidanan pada jenjang di bawahnya
Melakukan pendokumentasian pelayanan

92 Laporan 0.0026
kebidanan
93 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan Laporan 0.0102
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai

94 Catatan Kebidanan 0.0090
program pemerintah pada anak sekolah
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap

95 Catatan Kebidanan 0.0016
rutin sesuai program pemerintah
Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada

96 Laporan 0.0016
bayi baru lahir
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
D III Perawat III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
140 D III Perawat Ijazah/Gelar 25%
Perawat
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
141 D III Perawat pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang Buku 20
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
142 D III Perawat keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 12.5
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

143 D III Perawat keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah 6
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
144 D III Perawat atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku 8
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
145 D III Perawat atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 4
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
146 D III Perawat Buku 8
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku

147 D III Perawat Makalah 4
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
148 D III Perawat Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : Buku 8
secara nasional
149 D III Perawat atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
150 D III Perawat Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 7
dipublikasikan : dalam bentuk buku
151 D III Perawat atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 3.5
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah
152 D III Perawat Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan
153 D III Perawat Artikel 2
Keperawatan
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
154 D III Perawat bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku 7
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
155 D III Perawat yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 3.5
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
156 D III Perawat ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 3
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
157 D III Perawat ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 1.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

158 D III Perawat pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3
Keperawatan
159 D III Perawat Pelatihan fungsional Serifikat 0.5
160 D III Perawat Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Serifikat 3
banding-lapangan
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
161 D III Perawat Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641 - 960 jam
167 D III Perawat Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
168 D III Perawat Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 7.5
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam
170 D III Perawat Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 3
172 D III Perawat Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
target kinerja)
176 D III Perawat Kunjungan kerja Laporan 0.3
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
177 D III Perawat pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
D III Perawat IV. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
keperawatan
178 D III Perawat Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.40
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

179 D III Perawat Piagam 3
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
180 D III Perawat Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 2
181 D III Perawat Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 1
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
182 D III Perawat tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 4
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
186 D III Perawat Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
6 7 8 9 10
DIV Kebidanan
BIDAN BIDAN AHLI BIDAN AHLI BIDAN AHLI
BIDAN MAHIR NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL
PENYELIA PERTAMA MUDA MADYA
I. PENDIDIKAN
100 100 Ijazah 100 100 100
Ners
60 60 Ijazah 60 60 60
Diploma III (D.III) Keperawatan
II. PELAYANAN KEBIDANAN
0.003 0.003 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Laporan 0.0020 0.0020 0.0020
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis

0.004 0.005 Laporan 0.0040 0.0050 0.0050
dan/atau penyakit penyerta
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada
0.001 0.001 Laporan 0.0020 0.0020 0.0020
ibu hamil fisiologis
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada

0.002 0.002 Laporan 0.0024 0.0030 0.0030
ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta
Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil

0.001 0.001 Laporan 0.0030 0.0030 0.0030
fisiologis
Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada
0.001 0.001 Laporan 0.0083 0.0104 0.0130
kasus kebidanan
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada

0.0016 0.002 Laporan 0.0048 0.0060 0.0060
ibu hamil patologis
0.001 0.001 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Laporan 0.0030 0.0050 0.0050
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis
0.002 0.002 Laporan 0.0040 0.0050 0.0080
0.002 0.002 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis Catatan Kebidanan 0.0150 0.0300 0.0300
0.002 0.002 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Catatan Kebidanan 0.0050 0.0110 0.0110
0.001 0.001 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis Catatan Kebidanan 0.0050 0.0110 0.0110
0.002 0.002 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis Catatan Kebidanan 0.0150 0.0300 0.0300
Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis
0.005 0.005 Catatan Kebidanan 0.0320 0.0400 0.0600
dan/atau penyakit penyerta dengan kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis
Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis
Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis
0.003 0.003 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis Catatan Kebidanan 0.0030 0.0050 0.0050
Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis

Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas

0.0020 0.002 Laporan 0.0030 0.0070 0.0070
fisiologis
Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu
0.0056 0.007 Laporan 0.0070 0.0088 0.0110
nifas patologis
Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus
0.015 0.015 Laporan 0.0056 0.0070 0.0070
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan tindakan penanganan awal dan
0.005 0.005 stabilisasi pra rujukan pada kasus kebidanan Laporan 0.0056 0.0070 0.0070
patologis dan/atau penyakit penyerta
Melakukan persiapan pre operasi obstetri
0.005 0.005 Laporan 0.0040 0.0040 0.0040
ginekologi
Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstetri
ginekologi

0.0320 0.0400 (KIE) tentang kesehatan ibu dan anak pada Laporan 0.0020 0.0020 0.0020
individu atau keluarga sesuai dengan kebutuhan
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi

0.0088 0.0110 (KIE) asuhan kebidanan pada kelompok atau Laporan 0.0088 0.0110 0.0110
masyarakat sesuai dengan kebutuhan
Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada
0.01 0.01 asuhan kebidanan dengan kasus patalogis Laporan 0.0147 0.0184 0.0230
Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan
pada kasuskasus subspesialistik dibidang
0.0320 0.0400 Laporan 0.0205 0.0256 0.0320
endokrinologi reproduksi kebidanan dengan
kolaborasi
pada kasuskasus sub-spesialistik dibidang
0.0030 0.003 Laporan 0.0205 0.0256 0.0320
pelayanan kebidanan (obstetri dan ginekologi)
dengan kolaborasi
pada kasuskasus sub-spesialistik dibidang anak
0.0030 0.003 Laporan 0.0205 0.0256 0.0320
(perinatologi, pediatrik dan neonatologi) dengan
kolaborasi
0.0030 0.003 pada kasuskasus sub-spesialistik dibidang bedah Laporan 0.0205 0.0256 0.0320
kebidanan dengan kolaborasi
0.0030 0.003 pada kasuskasus sub-spesialistik lain dibidang Laporan 0.0205 0.0256 0.0320
kebidanan dengan kolaborasi
Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi
nosokomial dan pengendalian lingkungan dan
0.0008 0.0010 patient safety pada kasus kebidanan patologis Laporan 0.0192 0.0240 0.0300
dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit
penyerta
0.0008 0.0010 Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) Catatan Kebidanan 0.0050 0.0050 0.0050
0.0048 0.0060 Melakukan asuhan neonatal esensial Laporan 0.0050 0.0050 0.0050
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6

0.0040 0.0050 Laporan 0.0050 0.0050 0.0050
jam - 48 jam paska kelahiran (KN1

0.0080 0.0100 Laporan 0.0050 0.0050 0.0050
ke 3 - hari ke 7 paska kelahiran (KN2)

0.0080 0.0100 Laporan 0.0050 0.0050 0.0050
ke 8 - hari ke 28 paska kelahiran (KN3)
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu

0.0048 0.0060 Laporan 0.0040 0.0050 0.0050
dan keluarga dengan kondisi khusus
0.0032 0.0040 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi Laporan 0.0050 0.0050 0.0050
0.0080 0.0100 Memfasilitasi konseling pra nikah Laporan 0.0040 0.0040 0.0040
0.002 0.002 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) Laporan 0.0040 0.0040 0.0040
0.0030 0.003 Laporan 0.0064 0.0080 0.0080
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR
0.0040 0.0050 Laporan 0.0040 0.0050 0.0050
Rahim (AKDR) post plasenta
Melakukan pemasangan dan pelepasan alat
0.001 0.001 Laporan 0.0040 0.0050 0.0050
kontrasepsi bawah kulit (AKBK)
Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi

0.0030 0.003 Laporan 0.0080 0.0100 0.0100
mantap
Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan

komplikasi penggunaan alat kontrasepsi
Melakukan kolaborasi dalam pelayanan

0.0040 0.0050 Laporan 0.0192 0.0240 0.0300
kontrasepsi Metode Operasi Wanita (MOW)
Melakukan penanganan komplikasi Alat

0.0030 0.003 Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) dengan Laporan 0.0096 0.0120 0.0150
kolaborasi
Melakukan penanganan komplikasi Alat
0.0030 0.0060 Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) dengan Laporan 0.0090 0.0112 0.0140
kolaborasi
Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi

0.0030 0.0050 Laporan 0.0064 0.0080 0.0100
Metode Operasi Wanita (MOW) dengan kolaborasi
Melakukan Focus Group Discussion (FGD)

0.0030 0.0050 tentang kesehatan reproduksi,dan KB pada Ibu Laporan 0.0160 0.0200 0.0200
dan kelompok khusus
Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan
intervensi permasalahan kebidanan komunitas
Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data
pada keluarga dan masyarakat
Menyusun perencanaan pelayanan kebidanan

0.0020 0.002 Rancangan 0.5632 0.7040 0.8800
pada kondisi bencana
Melakukan pembinaan keluarga balita / remaja /

0.0048 0.0060 Laporan 0.0500 0.0500 0.0500
lansia
Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga

Berencana (KB)
Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu

0.0080 0.0100 Berbasis Masyarakat (PATBM) /Pusat Informasi Catatan Kebidanan 0.0320 0.0400 0.0400
Konseling Remaja (PIKR)
Menggerakkan dan memberdayakan Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang
0.0080 0.0100 tumbuh kembang, imunisasi dan pelayanan Laporan 0.0368 0.0460 0.0460
kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja
Berpartisipasi aktif dalam musyawarah

0.0112 0.0140 Laporan 0.0220 0.0220 0.0220
perencanaan pembangunan desa
Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah

0.0030 0.003 Laporan 0.0480 0.0600 0.0750
perencanaan pembangunan kabupaten/kota
0.001 0.001 Melaksanakan tugas jaga shift malam Laporan 0.0290 0.0290 0.0290
0.0020 0.002 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah Laporan 0.0090 0.0090 0.0090
0.0056 0.0070 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan Laporan 0.2094 0.2618 0.3272
Memberikan pertimbangan ilmiah kepada pejabat

0.0040 0.0050 pimpinan tinggi atau Menteri pada penyusunan Laporan 0.0589 0.0736 0.0920
kebijakan yang berkaitan dengan kebidanan
Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis

0.0040 0.0050 dan merencanakan kegiatan UKM terkait Laporan 0.0250 0.0250 0.0250
pelayanan kebidanan di Puskesmas
0.0020 0.002 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP) Laporan 0.0240 0.0300 0.0300
Melaksanakan audit internal mutu pelayanan

0.0048 0.0060 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Kesehatan Laporan 0.0371 0.0464 0.0580
Reproduksi, dan Keluarga Berencana (KB)
Melaksanakan audit mutu asuhan kebidanan

0.0020 0.002 Laporan 0.1843 0.2304 0.2880
tingkat nasional
Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

(KIA) dalam rangka mewujudkan keluarga sehat
0.0032 0.0040 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan Laporan 0.0307 0.0384 0.0480
Melakukan pembinaan dan pengawasan

0.0112 0.0140 pelayanan kebidanan kepada bidan satu jenjang di Laporan 0.0210 0.0262 0.0328
bawahnya
Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh
0.002 0.002 Bidan kategori keahlian pada jenjang di bawahnya Laporan 0.0211 0.0264 0.0330
dan Bidan kategori keterampilan
Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori

0.008 0.008 Laporan 0.0582 0.0728 0.0910
keahlian pada jenjang di bawahnya
Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan

0.004 0.004 Laporan 0.0160 0.0200 0.0200
pembangunan kecamatan
Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan
0.0140 0.014 Laporan 0.0030 0.0030 0.0030
dan pencegahan komplikasi
Melakukan pembinaan pelaksanaan Program

0.011 0.011 Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Laporan 0.0301 0.0376 0.0470
Komplikasi tingkat kabupaten/kota
Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan

0.0232 0.0290 penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Laporan 0.0480 0.0600 0.0750
Kematian Bayi (AKB)
Melakukan koordinasi Lintas Program (LP) / Lintas

Sektor (LS) dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan
0.0312 0.0390 Laporan 0.0480 0.0600 0.0750
Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan
Kesehatan Reproduksi
Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam
0.007 0.007 peningkatan pelayanan persalinan di Fasilitas Laporan 0.0480 0.0600 0.0750
Pelayanan Kesehatan
Mensosialisasikan program di bidang pelayanan
0.0040 0.004 kebidanan pada kabupaten kota/instansi di wilayah Laporan 0.0422 0.0528 0.0660
kerjanya
Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di

0.0112 0.0140 Laporan 0.0480 0.0600 0.0750
kabupaten/kota/ provinsi
Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit

0.0120 0.012 Laporan 0.0072 0.0090 0.0090
di Puskesmas/Rumah Sakit
Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah
0.0080 0.0100 Laporan 0.0224 0.0280 0.0350
Sakit / antar bidang di Dinas Kesehatan
Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan
0.0250 0.025 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Kesehatan Laporan 0.0320 0.0400 0.0500
Reproduksi/ Keluarga Berencana (KB
Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara
0.0136 0.0170 berkala di unit pelayanan yang menjadi tanggung Laporan 0.0058 0.0072 0.0090
jawabnya
Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik
0.0128 0.0160 setiap klien mau pulang dan pindah ke rawat inap Laporan 0.0070 0.0088 0.0110
lain
Melakukan pendokumentasian pelayanan
kebidanan
Melakukan bimbingan asuhan kebidanan kepada
0.0032 0.0040 peserta didik di Rumah Sakit Pendidikan atau Laporan 0.0941 0.1176 0.1470
wahana pendidikan
Memimpin pre dan post conference dalam
0.0128 0.0160 pelaksanaan pelayanan kebidanan pada kasus- Laporan 0.0147 0.0184 0.0230
kasus tertentu
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan
0.009 0.009 Laporan 0.0120 0.0120 0.0120
kebidanan di tingkat Puskesmas
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan

0.0020 0.002 Laporan 0.0160 0.0200 0.0300
kebidanan di tingkat Rumah Sakit Kelas A/B/C/D
Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan

0.0020 0.002 asuhan kebidanan di tingkat Laporan 0.0160 0.0200 0.0300
kabupaten/kota/provinsi
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan
Kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Rancangan 0.0320 0.0400 0.0400
(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)
Menyusun Rencana Lima Tahunan (Renstra)
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/
Rancangan 0.2304 0.2880 0.3600
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
(FKRTL)
Menyusun Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan
Kinerja Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi di
Rancangan 0.1536 0.1920 0.2400
(FKRTL)
Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan
Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Laporan 0.0240 0.0300 0.0300
Kesehatan Reproduksi
Menyusun Standar Prosedur Operasional
Rancangan 0.1856 0.2320 0.2900
Pelayanan (SOP) Kebidanan
Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan
prasarana pelayanan kebidanan di Puskesmas / Dokumen 0.0240 0.0300 0.0300
kabupaten / kota / provinsi / RS
Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan
Dokumen 0.2618 0.3272 0.4090
prasarana pelayanan kebidanan tingkat nasional
Melakukan pengkajian kebutuhan Sumber Daya

Manusia (SDM) kebidanan tingkat provinsi dan Dokumen 0.9216 1.1520 1.4400
nasional
Menyusun bahan bimbingan klinik dibidang
asuhan kebidanan di rumah sakit pendidikan atau Dokumen 0.0403 0.0504 0.0630
wahana pendidikan
Menyusun materi uji kompetensi jabatan
Materi Uji 0.5184 0.6480 0.8100
fungsional bidan
Menyiapkan rancangan rumusan kebijakan
Rancangan 0.9216 1.1520 1.4400
asuhan kebidanan di tingkat nasional
Menyusun bahan perencanaan pelayanan
Rancangan 0.9539 1.1923 1.4904
kebidanan tingkat nasional
Menyusun bahan rencana strategis bidang
Rancangan 0.9216 1.1520 1.4400
pelayanan kebidanan
Menyusun pedoman audit mutu asuhan kebidanan
tingkat nasional/ tingkat rumah sakit rujukan Rancangan 0.5530 0.6912 0.8640
nasional
Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam
upaya peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan Rancangan 0.3568 0.4460 0.4460
kebidanan
Menyusun kurikulum dan modul pelatihan
inservice untuk bidan yang digunakan secara Kurikulum 1.8432 2.3040 2.8800
nasional
Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) terkait upaya promotif, preventif pelayanan Laporan 0.0435 0.0544 0.0680
kebidanan
Melakukan evaluasi dan analisis penyebab ketidak
berhasilan program pada individu,keluarga, dan Laporan 0.0614 0.0768 0.0960
masyarakat
Laporan 0.0627 0.0784 0.0980
(FKRTL)
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan post
tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi Laporan 0.0570 0.0712 0.0890
dengan penyulit secara kolaborasi
Melakukan evaluasi kinerja program Kesehatan
Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan
Laporan 0.0320 0.0400 0.0600
Kesehatan Reproduksi tingkat
kabupaten/kota/provinsi
Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV,
sifilis, hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Laporan 0.0030 0.0030 0.0030
Puskesmas atau Rumah Sakit
Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di
bidang kebidanan di lingkungan internal Laporan 0.0160 0.0200 0.0200
puskesmas/ Rumah Sakit
Melakukan evaluasi pelaksanaan program
Laporan 0.1843 0.2304 0.2880
Kesehatan Ibu Anak (KIA) tingkat nasional
Menyusun konsep pengembangan program
pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA), Keluarga
Dokumen 0.9216 1.1520 1.4400
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi yang
mendapat pengakuan secara nasional
Merumuskan konsep pengembangan Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) dalam Dokumen 0.9216 1.1520 1.4400
pelayanan kebidanan
Menciptakan teknologi tepat guna dalam
Rancangan 0.9216 1.1520 1.4400
pelayanan kebidanan
Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas

Rancangan 0.9216 1.1520 1.4400
sebagai role model dalam pelayanan kebidanan
Merancang program upaya pemberdayaan ibu

untuk meningkatkan kesehatan ibu dan anak, dan
Rancangan 0.9216 1.1520 1.4400
antisipasi masalah, pencegahan komplikasi dan
kegawatdaruratan
Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan
Inovasi 0.9216 1.1520 1.4400
kebidanan
Menciptakan inovasi di bidang pelayanan
Inovasi 0.9216 1.1520 1.4400
kebidanan komunitas
Menyusun pedoman/panduan pelayanan
kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana Rancangan 0.9216 1.1520 1.4400
(KB)/Kesehatan Reproduksi di tingkat nasional
Menyusun pedoman/panduan pelayanan terkait
Rancangan 0.9216 1.1520 1.4400
kebidanan komunitas tingkat nasional
Menyusun rincian kewenangan klinis bidan sesuai
Dokumen 0.2765 0.3456 0.4320
dengan unit kerjanya
Merancang atau mendesain program peningkatan
mutu dan pengembangan pelayanan kebidanan Rancangan 0.5530 0.6912 0.8640
tingkat nasional
Merekomendasikan penghargaan atau sanksi
Rekomendasi 0.2765 0.3456 0.4320
pelanggaran etika bagi Bidan
Melaksanakan uji coba penerapan teknologi
terbarukan di bidang pelayanan kesehatan
Laporan 0.0922 0.1152 0.1440
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan
Reproduksi
Melaksanakan uji coba penerapan teknologi

Laporan 0.0922 0.1152 0.1440
terbarukan dalam pelayanan kebidanan komunitas
Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan

kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana Laporan 0.1843 0.2304 0.2880
(KB)/Kesehatan Reproduksi
Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan
Laporan 0.1843 0.2304 0.2880
kebidanan komunitas
Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) upaya promotif preventif pelayanan Rancangan 0.0205 0.0256 0.0320
kebidanan
Merancang atau mendesain instrumen monitoring
dan evaluasi pelayanan kebidanan yang Rancangan 0.1811 0.2264 0.2830
digunakan skala provinsi/kabupaten/kota
Merancang dan merencanakan program
kesehatan ibu dan anak serta perbaikan gizi ibu Rancangan 0.2541 0.3176 0.3970
dan anak
Menganalisis jurnal internasional bidang
pelayanan kesehatan ibu/anak / Keluarga
Berencana / Kesehatan Reproduksi / kebidanan Jurnal 0.0553 0.0691 0.0864
komunitas dan menuangkannya dalam bentuk
pedoman/panduan
III. PENGEMBAGAN PROFESI
25% 25% Ijazah/Gelar 25% 25% 25%
Perawat
20 20 pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang Buku 20 20 20
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
12.5 12.5 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 12.5 12.5 12.5
secara nasional

6 6 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah 6 6 6
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
8 8 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku 8 8 8
bentuk buku
4 4 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4 4 4
bentuk makalah

8 8 Buku 8 8 8
bentuk buku

4 4 Naskah 4 4 4
bentuk makalah

8 8 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : Buku 8 8 8
secara nasional
4 4 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 4 4 4
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
7 7 Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 7 7 7
dipublikasikan : dalam bentuk buku
3.5 3.5 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 3.5 3.5 3.5
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah
2.5 2.5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 2.5 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan
2 2 Artikel 2 2 2
Keperawatan
7 7 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku 7 7 7
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
3.5 3.5 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 3.5 3.5 3.5
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
3 3 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 3 3 3
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
1.5 1.5 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 1.5 1.5 1.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah

3 3 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 3 3
Keperawatan
0.5 0.5 Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5
3 3 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Serifikat 3 3 3
banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
15 15 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15
0.5 0.5 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam
7.5 7.5 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 7.5 7.5 7.5
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

3 3 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 3 3 3
1 1 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1 1 1
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
0.5 0.5 Laporan 0.5 0.5 0.5
target kinerja)
0.3 0.3 Kunjungan kerja Laporan 0.3 0.3 0.3
0.5 0.5 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
IV. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0.40 0.40 Laporan 0.40 0.40 0.40
keperawatan
0.40 0.40 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.40 0.40 0.40
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

3 3 Piagam 3 3 3
2 2 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 2 2 2
1 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 1 1 1
4 4 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 4 4 4
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
5 5 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
P
E
R
A
11 W
A
T
BIDAN AHLI
UTAMA P
E
N
100 Y
E
60 L
I
A
0.0020
0.0050
0.0020
0.0030
###
0.0030
0.0130
0.0060
0.0050
0.0080
0.0300
0.0110
0.0110
0.0300
0.0600
0.0160
0.0150
0.0600
0.0050
0.0080
0.0070
0.0110
0.0070
0.0070
0.0040
0.0060
0.0020
0.0110
0.0230
0.0400
0.0400
0.0400
0.0400
0.0400
0.0300
0.0050
0.0050
0.0050
0.0050
0.0050
0.0050
0.0050
0.0040
0.0040
0.0080
0.0050
0.0050
0.0100
0.0060
0.0300
0.0150
0.0140
0.0100
0.0200
0.0890
0.0400
1.1000
0.0500
0.0400
0.0400
0.0460
0.0220
0.0750
0.0290
0.0090
0.4090
0.1150
0.0250
0.0300
0.0580
0.3600
0.0200
0.0600
0.0410
0.0600
0.3730
0.0200
0.0030
0.0470
0.0750
0.0750
0.0750
0.0660
0.0750
0.0090
0.0350
0.0500
0.0090
0.0110
0.0040
0.1470
0.0230
0.0120
0.0300
0.0300
0.0400
0.3600
0.2400
0.0300
0.2900
0.0300
0.4090
1.800
0.0630
1.0800
1.8000
1.8630
1.8000
1.0800
0.4460
3.6000
0.0680
0.0960
0.0980
0.0890
0.0600
0.0030
0.0200
0.3600
1.8000
1.8000
1.8000
1.8000
1.8000
1.8000
1.8000
1.8000
1.8000
0.5400
1.0800
0.5400
0.1800
0.1800
0.3600
0.3600
0.0400
0.2830
0.3970
0.1080
25%
20
12.5
8
4
3.5
2.5
3.5
1.5
0.5
3
15
0.5
7.5
4.5
1.5
1
0.5
0.25
0.5
0.3
0.5
0.40
0.40
15
10
5
Aplikasi SKP n Dupak Bidan Terampil dan Ahli V.2021.2.4 Jabatan Fungsional ; BIDAN
Tahun Penilaian : 2022 Update
Update 1 Update 1
Atasan Pejabat Penilai !Di isi dengan data Kepala Dinas
a. Nama : dr. Hj. SITI ZAINAB
b. NIP : 197107232002122004
c. Pangkat, golongan ruang : Pembina Utama Muda/ IV c
d. Jabatan / Pekerjaan : Kepala Dinas
e. Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN
Pejabat Penila (Atasan Langsung) ! Di isi dengan data Kepala Puskesmas
Nama : dr. Hj. SITI ZAINAB

NIP : 197107232002122004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda/ IV c
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN
Pegawai Yang Dinilai
NAMA : Rina Ekawati, A. Md. Keb

NIP : 19840809 200604 2 007
NOMOR SERI KARPEG : -
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Landasan Ulin Barat, 09 Agustus 1984
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Kebidanan ! Opsi pilihan
PANGKAT : Penata Tk.1 Opsi pilihan
GOLONGAN RUANG : III.d Opsi pilihan
JABATAN/PEKERJAAN : BIDAN PENYELIA Opsi pilihan
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Oktober 2022 Opsi pilihan
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : Opsi pilihan
BARU : Opsi pilihan

UNIT KERJA : Opsi pilihan
Alamat T4 Kerja : Opsi pilihan
Opsi pilihan
Awal Priode Kerja pada2022 ini : 03 Januari
Akhir Priode Kerja pada2022 ini : ###
Masa Kerja (dlm bln) pada 2022 ini : 12
Pilihan Jabatan Angka Kredit ( AK ) Nilai Sasaran SKP
BIDAN PENYELIA 151.948 -19.980
Jika timbul tanda

Entrikan data sesuai AK yg ada pada SK terakhir "#N/A"..artinya golongan ruang
60 ga singkron dengan pilihan
91.948 jabatan perawat
BIDAN
Update 1
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)

Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif) YA
Nama : Agus * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
NIP : 12334 * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.1 * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Jabatan : Plh pkm …. * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Unit Kerja : pkm xxxxxx * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Total Selisih
AK II.a Pengatur Muda AK
-35.36 40 BIDAN TERAMPIL II.b Pengatur Muda Tk.1 D III Kebidanan Pengatur Muda
-27.67 60 BIDAN TERAMPIL II.c Pengatur 20 D III Kebidanan Pengatur Muda Tk.1
-19.98 80 BIDAN TERAMPIL II.d Pengatur Tk.1 20 D III Kebidanan Pengatur
-0.75 100 BIDAN MAHIR III.a Penata Muda 50 D III Kebidanan Pengatur Tk.1
18.48 150 BIDAN MAHIR III.b Penata Muda Tk.1 50 D III Kebidanan Penata Muda
56.94 200 BIDAN PENYELIA III.c Penata 100 D III Kebidanan Penata Muda Tk.1
-19.98 300 BIDAN PENYELIA III.d Penata Tk.1 100 D III Kebidanan Penata
-0.75 100 BIDAN AHLI PERTAMA III.a Penata Muda 50 DIV Kebidanan Penata Tk.1
18.48 150 BIDAN AHLI PERTAMA III.b Penata Muda Tk.1 50 DIV Kebidanan Pembina
56.94 200 BIDAN AHLI MUDA III.c Penata 100 DIV Kebidanan Pembina Tk.1
95.40 300 BIDAN AHLI MUDA III.d Penata Tk.1 100 DIV Kebidanan Pembina Utama Muda
153.10 400 BIDAN AHLI MADYA IV.a Pembina 150 DIV Kebidanan Pembina Utama Madya
210.79 550 BIDAN AHLI MADYA IV.b Pembina Tk.1 150 DIV Kebidanan Pembina Utama
268.48 700 BIDAN AHLI MADYA V.c Pembina Utama Muda 150 DIV Kebidanan
345.40 850 BIDAN AHLI UTAMA VI.d Pembina Utama Madya 200 DIV Kebidanan
-58.44 1050 BIDAN AHLI UTAMA VI.e Pembina Utama 200 DIV Kebidanan
II.a
II.b
II.c
II.d
III.a
III.b
III.c
III.d
IV.a
IV.b
tama Muda V.c
tama Madya VI.d
VI.e
SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Hj. SITI ZAINAB 1 Nama Rina Ekawati, A. Md. Keb
2 NIP 197107232002122004 2 NIP 19840809 200604 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda/ IV c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.1 / III.d
4 Jabatan Kepala Dinas 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN 5 Unit Kerja 0
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN AK TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 0 0 Ijazah 100 2 Thn 0 100
(AK 100)
0 0 0 Ijazah 100 1 Thn 0 60
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis (AK
1 0.360 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.003
0.003)
0 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis (AK 0.005) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.005
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

2 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
pelayanan kebidanan (AK 0.001)
0 sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.002
(AK 0.002)
3 0.060 60 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
sesuai kesimpulan (AK 0.001)
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent
4 0.060 60 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
(AK 0.001)
0 consent pada kasus dengan 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.002
penyulit/patologis/penyakit penyerta (AK 0.002)
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0.001) 0.050 50 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu

0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.002
ke Anak (PPIA (AK 0.002)
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi,
Catatan
6 atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi (AK 0.024 12 100 12 Bln 0 0.002
Kebidanan
0.002)
Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) (AK Catatan
7 0.240 120 100 12 Bln 0 0.002
0.002) Kebidanan
Memberikan nutrisi dan rehidrasi / oksigenasi / Catatan
8 0.120 120 100 12 Bln 0 0.001
personal hygiene (AK 0.001) Kebidanan
Memberikan vitamin / suplemen pada klien / asuhan Catatan
9 0.240 120 100 12 Bln 0 0.002
kebidanan kasus fisiologis (AK 0.002) Kebidanan
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Catatan

10 0.600 120 100 12 Bln 0 0.005
(AK 0.005) Kebidanan
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan Catatan

0 0.000 100 12 Bln 0 0.002
malnutrisi dengan kolaborasi (AK 0.002) Kebidanan
Catatan
0 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin (AK 0.005) 0.000 100 12 Bln 0 0.005
Kebidanan
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan Catatan
0 0.000 100 12 Bln 0 0.010
maternal dengan kolaborasi (AK 0.01) Kebidanan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
Catatan
11 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 0.360 120 100 12 Bln 0 0.003
Kebidanan
dengan kebutuhan (AK 0.003)

Catatan
0 kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan (AK 0.000 100 12 Bln 0 0.011
Kebidanan
0.011)
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis (AK

0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.002
0.002)
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis (AK

0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.007
0.007)
Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis (AK
12 1.800 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.015
0.015)
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis (AK

13 0.600 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.005
0.005)
Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis (AK

14 0.600 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.005
0.005)
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis (AK Catatan
15 1.800 120 100 12 Bln 0 0.015
0.015) Kebidanan
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit /

0 patologis / penyakit penyerta secara kolaborasi (AK 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0400
0.04)
0 penyulit / patologis/penyakit penyerta secara 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0110
kolaborasi (AK
Melakukan 0.011)
asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit
16 / patologis / penyakit penyerta secara kolaborasi (AK 1.200 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.01
0.01)
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit
0 / patologis / penyakit penyerta secara kolaborasi (AK 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0400
0.04)
17 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0.003) 0.360 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.003
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
18 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.360 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.003
(AK 0.003)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
19 0.360 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.003
pasca persalinan (KF 2) (AK 0.003)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-

20 0.360 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.003
42 pasca persalinan (KF 3) (AK 0.003)
Melakukan asuhan masa nifas dengan

0 penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0010
(AK 0.001)
Melakukan tindakan bantuan hidup dasar padakasus Catatan

0 0.000 100 12 Bln 0 0.0010
kegawatdaruratan nifas (AK 0.001) Kebidanan

21 0.720 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.0060
psikologis ringan dengan pendampingan (AK 0.006)
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan
0 dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0050
(AK 0.005) tindakan penanganan awal dan stabilisasi
Melakukan
0 pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit / 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0100
komplikasi / penyakit secara kolaborasi (AK 0.01)
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri
0 ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi (AK 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0100
0.01)
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0060
ginekologi dengan secara kolaborasi (AK 0.006)
Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit

0 Melakukan 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0040
(AK 0.004) pemberian pelayanan lain berdasarkan
observasi intake dan output cairan /balance cairan),
0 memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0100
obat melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik
Tube (NGT),fasilitasi
Melakukan pemberian nutrisi
Inisiasi melaluiDini
Menyusu sonde lambung
(IMD) pada
22 (AK 0.01) normal (AK 0.002) 0.240 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.002
persalinan
23 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0.003) 0.360 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.003
Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit

0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0050
secara kolaborasi (AK 0.005)
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

24 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) (AK 0.001)
0 asfiksia melalui pembersihan jalan nafas dan 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.003
pemberian ventilasi tekanan positif (AK 0.003)
Catatan
0 asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi 0.000 100 12 Bln 0 0.0100
Kebidanan
(AK 0.01)
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi
0 baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0050
pembersihan dan pemberian salep mata (AK 0.005)
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi
0 tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.003
dan kering (AK 0.003)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam -
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0060
48 jam pasca kelahiran (KN 1 (AK 0.006)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0050
- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) (AK 0.005)
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0050
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Catatan
0 0.000 100 12 Bln 0 0.002
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS (AK 0.002) Kebidanan
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Catatan
0 0.000 100 12 Bln 0 0.002
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) (AK 0.002) Kebidanan
0 kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah (AK 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0.002
0.002)
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0060
menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP) (AK 0.006)
Catatan
1 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 0.360 120 100 12 Bln 0 0.003
Kebidanan
kebutuhan (AK 0.003)
Catatan
0 tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat 0.000 100 12 Bln 0 0.0100
Kebidanan
sesuai kebutuhan (AK 0.01)
0 Melakukan
Melakukan evaluasi
evaluasi pemantauan tumbuh
cakupan imunisasi (AKkembang
0.01) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0100
bayi, anak balita, dan anak prasekolah melalui
kegiatan penimbangan berat badan, pengukuran
0 lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0140
deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh
kembang
Memberikanbalita dengan
imuniasi menggunakan
Difteri Kuesioner
Tetanus (DT) Pra
pada Calon
0 Skrining Perkembangan (KPSP) (AK 0.014) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.003
penganten (caten (AK 0.003)
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral
1 0.180 180 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
dan kondom (AK 0.001)
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.002
(AK 0.002)
0 Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval (AK 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0070
0.007)
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0050
Rahim (AKDR) post placenta (AK 0.005)
Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0050
dalam rahim (AKDR) (AK 0.005)
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.002
(SADANIS (AK 0.002)
0 Melakukan skrining kanker serviks (AK 0.006) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0060
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
1 0.240 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.002
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan (AK 0.002)
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB
Catatan
0 pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan (AK 0.000 100 12 Bln 0 0.0100
Kebidanan
0.01)
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0040
menggunakan log tumbuh kembang remaja (AK 0.004)
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan
0 Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB (AK 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0140
0.014)
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
1 hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene 0.240 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.002
dan nutrisi (AK
Melakukan 0.002) sasaran pada individu
pendataan
2 0.960 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.008
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui sasaran
Melakukan tabulasi kunjungan rumah
pada (AK 0.008)
individu
3 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.480 120 Laporan 100 12 Bln 0 0.004
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) (AK 0.004)
Melakukan pemetaan sasaran pada individu
0 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.014
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita (AK 0.014)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri
0 (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) (AK 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.011
0.011)
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan
sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0290
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data
balita) (AK 0.029)
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0390
balita) (AK 0.039)
0 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.007
sesuai penugasan (AK 0.007)
Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada
0 kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak (AK 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.004
Melakukan
0.004) pemberian pelayanan berdasarkan
0 terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0140
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif lainnya
Mengikuti (NAPZA)
kegiatan (AK 0.014)
lokakarya mini bulanan dan
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.012
tribulanan (AK 0.012)
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0100
Posyandu, Posbindu dan UKBM lainnya (AK 0.01)
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.025
(ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien) (AK 0.025)
Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah (AK
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0170
0.017)
0 kebidanan di Posyandu/Posbindu/UKS dengan 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0160
pemangku kepentingan terkait (AK 0.016)
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan Catatan
0 0.000 100 12 Bln 0 0.0090
kebidanan pada jenjang di bawahnya (AK 0.009) Kebidanan
Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0040
(AK 0.004)
Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan (AK
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.0160
0.016)
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.009
pemerintah pada anak sekolah (AK 0.009)
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.002
sesuai program pemerintah (AK 0.002)
Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.002
baru lahir (AK 0.002)
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0 0

0 (AK 0) 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Materi Uji 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Kurikulum 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Inovasi 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Inovasi 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rekomendasi 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 Jurnal 100 12 Bln 0 0

0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 25%
Perawat (AK 0.25)
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 20
dalam
Membuat bentuk
karyabuku/majalah ilmiahhasil
tulis/karya ilmiah internasional
penelitian,yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang 20)
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 12.5
Membuat karya
dalam bentuk tulis/karya
buku ilmiah hasil
yang diterbitkan danpenelitian,
diedarkan
pengkajian, survei,
secara nasional (AKdan atau evaluasi di bidang
12.5)
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 6
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui
Membuatolehkarya
organisasi profesi
tulis/karya danberupa
ilmiah Instansitinjauan
Pembinaatau
(AK 6)
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 8
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
Membuat
buku (AK karya
8) tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 4
makalah (AK 4)
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 8
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 4
Membuat karya
makalah (AK 4) tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 8
bentuk
Membuat buku yang
karya diterbitkan
tulis dan diedarkan
/ karya ilmiah secara
berupa tinjauan
nasional (AK 8)
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 4
majalah
Membuatilmiah
karyayang
tulis diakui
/ karyaoleh organisasi
ilmiah profesi dan
berupa tinjauan
Instansi Pembina (AK 4)
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 7
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam
Membuatbentuk buku
karya tulis(AK 7) ilmiah berupa tinjauan
/ karya
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Catatan
0 0.000 100 12 Bln 0 3.5
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : Kebidanan
dalam bentuk makalah (AK 3.5)
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 2.5
2.5)
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 2
(AK 2)
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 7
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Menerjemahkan
diedarkan secaraatau menyadur
nasional (AK 7)buku dan bahan-
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 3.5
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi/ menyadur
Menerjemahkan dan Instansi Pembina
buku (AK 3.5)
atau karya ilmiah di
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 3
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 1.5
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 3
Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.5
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 3
banding-lapangan (AK 3)
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 15
lebih dari 960 jam (AK 15)
antara 641 - 960 jam (AK 9)


0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 0.5
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 7.5
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Catatan
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 100 12 Bln 0 4.5
Kebidanan
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 3
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 Laporan 100 12 Bln 0 1


Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

0 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0.5
target kinerja) (AK 0.5)
0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0.3

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0.5
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

0 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 0.40
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0 0.40
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0 3
Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)

0 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0 2

0 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0 1
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 Materi Uji 100 12 Bln 0 4
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 Rancangan 100 12 Bln 0 5
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)
JUMLAH 13.57
, 03 Januari 2022
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Hj. SITI ZAINAB Rina Ekawati, A. Md. Keb
NIP. 197107232002122004 NIP. 19840809 200604 2 007
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
0.00
0.00
10.00
0.00
10.00
0.00
5.00
5.00
0.00
4.17
0.00
1.00
10.00
10.00
10.00
10.00
0.00
0.00
0.00
10.00
0.00
0.00
0.00
10.00
10.00
10.00
10.00
0.00
0.00
10.00
0.00
10.00
10.00
10.00
10.00
0.00
0.00
10.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
10.00
10.00
0.00
10.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
10.00
0.00
0.00
0.00
0.00
15.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
10.00
0.00
0.00
0.00
10.00
10.00
10.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2022
A KETERANGAN PERORANGAN
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19840809 200604 2 007 / -
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Kebidanan
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Tk.1 / III.d
JABATAN PERAWAT : BIDAN PENYELIA
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Oktober 2022
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 0
BARU : 0
UNIT KERJA : 0
B UNSUR YANG DINILAI
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah

I. PENDIDIKAN
Jumlah #REF! #REF! #REF!
II. PELAYANAN KEBIDANAN 0
1 2 0.024 1.548
0.003)

2 2 0.000 2.000

3 1 0.005 0.510

4 0 0.000 0.000
(AK 0.001)
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0.001) 0 0.000 0.000

6 atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi (AK 0 0.012 0.036
0.002)
Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) (AK
7 0 0.000 0.000
0.002)
Memberikan nutrisi dan rehidrasi / oksigenasi / personal
8 0 0.000 0.000
hygiene (AK 0.001)
Memberikan vitamin / suplemen pada klien / asuhan
9 0 0.000 0.000
kebidanan kasus fisiologis (AK 0.002)
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil

10 0 0.000 0.000
(AK 0.005)
11 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 0 0.018 0.054

12 0 0.000 0.000
0.015)

13 0 0.030 0.090
0.005)
14 0 0.000 0.000
0.005)
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis (AK
15 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit / 0 0.000 0.000
0.015)
16 patologis / penyakit penyerta secara kolaborasi (AK 0 0.060 0.180
0.01)
17 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0.003) 0 0.018 0.054
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
18 0 0.000 0.000
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) (AK 0.003)
19 0 0.000 0.000
20 0 0.000 0.000
21 0 0.000 0.000
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
22 0 0.000 0.000
persalinan normal (AK 0.002)
23 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0.003) 0 0.000 0.000
24 0 0.000 0.000
Bayi Berat Lahir
Memberikan Rendah (BBLR)
Komunikasi (AK
Informasi 0.001)
dan Edukasi (KIE)
1 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 0 0.000 0.000
1 0 0.000 0.000
dan kondom Komunikasi
Memberikan (AK 0.001) Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
1 0 0.000 0.000
Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai
Melakukan
kebutuhan (AKpromosi dan edukasi tentang perilaku pola
0.002)
1 hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene 0 0.000 0.000
Melakukan pendataan
dan nutrisi (AK 0.002) sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
2 1 0.288 0.864
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas
Melakukan tabulasirumah
melalui kunjungan sasaran
(AKpada individu
0.008)
3 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 0 0.024 0.072
menyusui/ bayi dan balita) (AK 0.004)
Jumlah 97 0.479 97.662
III. PENGEMBAGAN PROFESI 0
Jumlah 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA #REF! #REF! #REF!

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 97.183 0.000 97.183
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG #REF! #REF! #REF!
C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
Kepala Dinas
dr. Hj. SITI ZAINAB

Pembina Utama Muda/ IV c
NIP. 197107232002122004
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI
Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004
E CATATAN PEJABAT PENILAI

Lampiran II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL BIDAN
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN BIDAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Hj. SITI ZAINAB 1 , 31 Januari 2022
NIP : 197107232002122004 2 , 31 Februari 2022
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda/ IV c 3 , 31 Maret 2022
Jabatan : Kepala Dinas 4 , 31 April 2022
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN 5 , 31 Mei 2022
Menyatakan bahwa 6 , 31 Juni 2022
Nama : Rina Ekawati, A. Md. Keb 7 , 31 Juli 2022
NIP : 19840809 200604 2 007 8 , 31 Agustus 2022
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.1 / III.d 9 , 31 September 2022
Jabatan : Bidan Penyelia 10 , 31 Oktober 2022
Unit Kerja : 11 , 31 November 2022
Telah melakukan kegiatan pekerjaan Bidan sebagaimana terlampir. 12 , 31 Desember 2022
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
, 31 Agustus 2022 8
Atasan Langsung,
dr. Hj. SITI ZAINAB

197107232002122004
Lampiran ; SUR
KEGIATAN PEKERJAAN KEBIDANAN
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN JANUARI 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 2 1 4 1
0.003)
2
3
4
(AK 0.001)
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0.001)

6 atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi (AK 1
0.002)

7
0.002)

8
personal hygiene (AK 0.001)

9

10
(AK 0.005)
11 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit
16 / patologis / penyakit penyerta secara kolaborasi (AK 1
0.01)
17 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0.003) 1
18 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
(AK 0.003)

19

20

21
22
persalinan normal (AK 0.002)
23 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0.003)

24
1 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
1
1
individu/keluarga
Melakukan sesuai
promosi kebutuhan
dan edukasi (AK 0.002)
tentang perilaku pola
1 hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene
dan nutrisi (AK
pendataan
2 1 1 1 1
Puskesmas melalui kunjungan rumah (AK 0.008)
Melakukan tabulasi sasaran pada individu
3 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
JUMLAH
Pejabat Penilai,
Agus
NIP. 12334
Catatan :
Lampiran ; SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN BIDAN
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
Satuan Hasil Volume AK
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 8 0.003 0.024
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.001 0
Catatan
1 0.002 0.002
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.001 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
1 1 0.003 0.003
Kebidanan
Laporan 1 0.01 0.01
Laporan 1 0.003 0.003
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0.001 0
Catatan
0 0.003 0
Kebidanan
Laporan 0.001 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0.002 0
1 1 Laporan 6 0.008 0.048

1 Laporan 1 0.004 0.004
0 0
0 0
0.215
TGL
, 31 Januari 2022 31
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Rina Ekawati, A. Md. Keb

NIP. 19840809 200604 2 007
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN FEBRUARI 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
0.003)
0 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis (AK 0.005)

2
0 sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
(AK 0.002)
3
4
(AK 0.001)
0 consent pada kasus dengan

0 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1
0.002)

7
0.002)
8

9

10
(AK 0.005)
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan

0
malnutrisi dengan kolaborasi (AK 0.002)
0 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin (AK 0.005)

0 1
maternal dengan kolaborasi (AK 0.01)
dengan kebutuhan
Melakukan (AK 0.003)
KIE tentang kesehatan ibu pada
0 kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan (AK
0.011)
0
0.002)
0
0.007)

12
0.015)

13 1
0.005)
14
0.005)
15
0.015)

0 patologis / penyakit penyerta secara kolaborasi (AK
0.04)
0 penyulit / patologis/penyakit penyerta secara
kolaborasi (AK 0.011)
0.01)
0 / patologis / penyakit penyerta secara kolaborasi (AK
0.04)
(AK 0.003)

19

20

0 penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
(AK 0.001)
Melakukan tindakan bantuan hidup dasar padakasus

0
kegawatdaruratan nifas (AK 0.001)

21
0 dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi 1
(AK 0.005)
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi
0 pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit /
0 ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi (AK
0.01)
0

0 Melakukan
0 memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian 1
(IMD) pada
22 (AK 0.01) normal (AK 0.002)
persalinan

0 1
24
0 asfiksia melalui pembersihan jalan nafas dan
0 asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi
(AK 0.01)
0 baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui
0 tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih

0 1 1 1 1

0

0
0
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS (AK 0.002)
0
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) (AK 0.002)
0 kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah (AK
Melakukan
0.002) stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
0
(KPSP) (AK 0.006)
0 tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat
0 Melakukan
Melakukan evaluasi
evaluasi cakupan
pemantauanimunisasi
tumbuh(AK 0.01)
kembang
0 lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi
kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra
Memberikan imuniasi Difteri
Skrining Perkembangan Tetanus
(KPSP) (AK (DT) pada Calon
0.014)
0

1

0
(AK 0.002)
0 Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval (AK
0.007)
0

0
0
(SADANIS (AK 0.002)
0 Melakukan skrining kanker serviks (AK 0.006)

1
0 pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan (AK
0.01)

0

0 Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB (AK
0.014)
dan nutrisi (AK
pendataan
2 1 1 1 1
Puskesmastabulasi
Melakukan melalui sasaran
kunjungan rumah
pada (AK 0.008)
individu
nifas/ibu
Melakukan menyusui/
pemetaan bayi dan balita)
sasaran pada(AK 0.004)
individu
nifas/ibu
Mengikutimenyusui/ bayikegiatan
pelaksanaan dan balita (AK 0.014)
Survey Mawas Diri
0 (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) (AK
0.011)
0
balita) (AK 0.029)
0
balita) (AK 0.039)
0 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain
0 kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak (AK
0.004)
0 terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan
Adiktif lainnya (NAPZA) (AK 0.014)

0

0
0

0
0.017)

0 kebidanan di Posyandu/Posbindu/UKS dengan
pemangku
Melakukan kepentingan terkait
pembinaan dan (AK 0.016)pelayanan
pengawasan
0
kebidanan pada jenjang di bawahnya (AK 0.009)

0
(AK 0.004)

0
0.016)

0
0

0
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)

0
Perawat (AK 0.25)
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
Membuat
diterbitkankarya tulis/karya
internasional ilmiah
yang hasil (AK
terindek penelitian,
20)
dalam
Membuat bentuk
karyabuku yang diterbitkan
tulis/karya dan
ilmiah hasil diedarkan
penelitian,
secara nasional (AK 12.5)
0
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
0
buku (AK 8)
0
makalah (AK 4)
0
buku (AK 8)
0
makalah
Membuat(AK 4) tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
karya
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Membuat karya
nasional (AK 8) tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi
MembuatPembina (AK/ karya
karya tulis 4) ilmiah berupa tinjauan
0
dalam bentuk buku (AK 7)
0
0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK
2.5)

0
(AK 2)

0
diedarkan secara nasional (AK 7)
0
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak


0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5)
0

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya






0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh







0
0 Kunjungan kerja (AK 0.3)

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi

0
(AK 0.4)

0
0.4)

0

0

0

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional




JUMLAH
Pejabat Penilai,
Agus
NIP. 12334
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0 0.005 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0.001 0
1 1 1 2 1 Laporan 23 0.002 0.046
Catatan
1 0.002 0.002
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.001 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
1 0.010 0.01
Kebidanan
Catatan
1 1 0.003 0.003
Kebidanan
Catatan
0.011 0
Kebidanan
Laporan 0.002 0
Laporan 0.007 0
Laporan 0.015 0
Laporan 1 0.005 0.005
Laporan 0 0.005 0
Catatan
0 0.015 0
Kebidanan
Laporan 0.0400 0
Laporan 0.0110 0
Laporan 1 0.01 0.01
Laporan 0.0400 0
Laporan 1 0.003 0.003
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0 0.0010 0
Catatan
0 0.0010 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.0100 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0.0040 0
1 Laporan 2 0.0100 0.02
Laporan 0.002 0
Laporan 0.003 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.001 0
Laporan 0.003 0
Catatan
0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0.0050 0
Laporan 0.003 0
1 Laporan 5 0.0060 0.03
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Rancangan 0 0.002 0
Laporan 0.0060 0
Catatan
0 0.003 0
Kebidanan
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0070 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0 0.002 0
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0.0140 0
Laporan 0.002 0
1 1 Laporan 6 0.008 0.048
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.014 0
Laporan 0 0.011 0
Laporan 0 0.0290 0
Laporan 0 0.0390 0
Laporan 0 0.007 0
Laporan 0 0.004 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.012 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.025 0
Laporan 0 0.0170 0
Laporan 0 0.0160 0
Catatan
0 0.0090 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0 0.0160 0
Laporan 0 0.009 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.002 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Materi Uji 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Kurikulum 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rekomendas
0 0 0
i
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Jurnal 0 0 0
0 0
Laporan 0 25% 0
Laporan 0 20 0
Laporan 0 12.5 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 7 0
Catatan
0 3.5 0
Kebidanan
Laporan 0 2.5 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 7 0
Laporan 0 3.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 15 0
Laporan 0 9 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 7.5 0
Catatan
0 4.5 0
Kebidanan
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 0.25 0
Rancangan 0 0.5 0
Rancangan 0 0.3 0
Rancangan 0 0.5 0
0 0
Rancangan 0 0.40 0
Dokumen 0 0.40 0
Dokumen 0 3 0
Dokumen 0 2 0
Dokumen 0 1 0
Materi Uji 0 4 0
Rancangan 0 5 0
Rancangan 0 15 0
Rancangan 0 10 0
Rancangan 0 5 0
TGL
, 31 Februari 2022 31

NIP. 19840809 200604 2 007
Lampir
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN MARET 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I. PENDIDIKAN
0 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Diploma III

0
(D.III) Keperawatan (AK 60)
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis (AK 0.003)

2
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil,
0
ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas (AK 0.002)
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
3 1 1 1 1 1
kesimpulan (AK 0.001)
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent (AK
4
0.001)
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada
0
kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta (AK 0.002)
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak

0 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2
(PPIA (AK 0.002)
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau

6 1
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi (AK 0.002)
7 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) (AK 0.002)
Memberikan nutrisi dan rehidrasi / oksigenasi / personal hygiene

8
(AK 0.001)
Memberikan vitamin / suplemen pada klien / asuhan kebidanan

9
kasus fisiologis (AK 0.002)
10 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil (AK 0.005)
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi

0
dengan kolaborasi (AK 0.002)
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal

0 1
dengan kolaborasi (AK 0.01)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
11 kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
(AK 0.003)
0
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan (AK 0.011)
0 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis (AK 0.002)
0 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis (AK 0.007)
12 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis (AK 0.015)
13 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis (AK 0.005) 1
14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis (AK 0.005)
15 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis (AK 0.015)

0
patologis / penyakit penyerta secara kolaborasi (AK 0.04)
Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit /

0
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi (AK 0.011)
Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit /

16
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit /
0
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan

18
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) (AK 0.003)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca

19
persalinan (KF 2) (AK 0.003)

20

0 penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi (AK
0.001)

0
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan

21
dengan pendampingan (AK 0.006)
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan
0 1
gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi (AK 0.005)
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra
0 rujukan terhadap kasus dengan penyulit / komplikasi / penyakit
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi
0
dengan penyulit secara kolaborasi (AK 0.01)
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi

0
dengan secara kolaborasi (AK 0.006)
0 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit (AK 0.004)

Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan
seperti observasi transfusi darah, observasi intake dan output
0 cairan /balance cairan), memasang oksigenasi, memasang infus, 1
pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik
(IMD) (AK 0.01)
pada persalinan
22
normal (AK 0.002)
Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara

0 1
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat
24
Lahir Rendah (BBLR) (AK 0.001)
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui
0 pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif
(AK 0.003)
0
kompresi jantung secara kolaborasi (AK 0.01)
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir
0 dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian
salep mata (AK 0.005)
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat
0
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering (AK 0.003)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam

0 1 1 1 1
pasca kelahiran (KN 1 (AK 0.006)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7

0
pasca kelahiran (KN 2) (AK 0.005)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke
0
28 pasca kelahiran (KN 3) (AK 0.005)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen

0
Terpadu Balita Sakit (MTBS (AK 0.002)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen
0
Terpadu Bayi Muda (MTBM) (AK 0.002)
Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi,
0
anak balita, dan anak prasekolah (AK 0.002)
0 penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan
Kuesioner
Memberikan Pra Skrining Perkembangan
Komunikasi (KPSP) (AK
Informasi dan Edukasi 0.006)
(KIE) tentang
1 kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan (AK
0.003)
0 kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
(AK 0.01)
0 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi (AK 0.01)

Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak
balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat
badan, pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan,
0
stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh
kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
Memberikan imuniasi (AK Tetanus
Difteri 0.014) (DT) pada Calon
0
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan

1
kondom (AK 0.001)
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik (AK

0
0.002)
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah
0
Kulit (AKBK) secara interval (AK 0.007)
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

0
post placenta (AK 0.005)
Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim
0
(AKDR) (AK 0.005)
Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS (AK

0
0.002)

1 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan (AK 0.002)
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada
0
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan (AK 0.01)
Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log

0
tumbuh kembang remaja (AK 0.004)
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak

0
(KIA) dan Keluarga Berencana (KB (AK 0.014)
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup
1 sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi (AK
0.002)
Melakukan pendataan sasaran pada individu
2 1 1 1 1
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui
kunjungan rumah
Melakukan (AK
tabulasi 0.008)pada individu (WUS/PUS/Keluarga
sasaran
3 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
(AK 0.004) pemetaan sasaran pada individu
Melakukan
0 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita (AK 0.014)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
0
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) (AK 0.011)
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran
0 pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran
0 pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/
Melaksanakan bayi dan
pelayanan balita) (AK
kebidanan di 0.039)
0 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai
penugasan (AK 0.007)
Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus
0
kekerasan pada wanita dan anak-anak (AK 0.004)
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan

seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular
0
Seksual (IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika,
Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) (AK 0.014)
Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan (AK

0
0.012)
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu,

0
Posbindu dan UKBM lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on
0
call /sepi klien) (AK 0.025)
0 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah (AK 0.017)
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di

0 Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait
(AK 0.016) pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan
Melakukan
0
pada jenjang di bawahnya (AK 0.009)
0 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan (AK 0.004)
0 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan (AK 0.016)

0
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai

0
program pemerintah (AK 0.002)
Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir

0
(AK 0.002)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat (AK

0
0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 yang dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara
Membuat karya nasional ilmiah
tulis/karya (AK 12.5)
hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan yang
0 dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk buku (AK 8)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk makalah (AK 4)
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
0
yang dipublikasikan : dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
0
yang dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 4)
0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau

0
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)
0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 2)
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya

di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK
7)
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku (AK 3)

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk makalah (AK 1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/

0
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 3)
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
0
lapangan (AK 3)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan

0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

0

0

0
0

0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan

0 Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih
dari 960 jam (AK 7.5)

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)


Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)


Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
0 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
pelayanan keperawatan (AK 0.5)
0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.4)
0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

0
Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)

0

0
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana
Muda/Diploma III (AK 4)

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ;
Sarjana/Diploma IV (AK 5)

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor ( S-
3 ) (AK 15)

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Magister
( S-2 ) (AK 10)

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-
1 ) / Diploma IV (AK 5)
JUMLAH
Pejabat Penilai,
Agus
NIP. 12334
Catatan :
DANAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ijazah 0 100 0
Ijazah 0 60 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0 0.005 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 5 0.001 0.005
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0.001 0
1 1 1 1 2 1 Laporan 23 0.002 0.046
Catatan
1 0.002 0.002
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.001 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
1 0.010 0.01
Kebidanan
Catatan
1 1 0.003 0.003
Kebidanan
Catatan
0.011 0
Kebidanan
Laporan 0.002 0
Laporan 0.007 0
Laporan 0.015 0
Laporan 1 0.005 0.005
Laporan 0 0.005 0
Catatan
0 0.015 0
Kebidanan
Laporan 0.0400 0
Laporan 0.0110 0
1 Laporan 1 0.01 0.01
Laporan 0.0400 0
Laporan 1 0.003 0.003
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0 0.0010 0
Catatan
0 0.0010 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.0100 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0.0040 0
1 Laporan 2 0.0100 0.02
Laporan 0.002 0
Laporan 0.003 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.001 0
Laporan 0.003 0
Catatan
0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0.0050 0
Laporan 0.003 0
1 Laporan 5 0.0060 0.03
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Rancangan 0 0.002 0
Laporan 0.0060 0
Catatan
0 0.003 0
Kebidanan
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0070 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0 0.002 0
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0.0140 0
Laporan 0.002 0
1 1 Laporan 6 0.008 0.048
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.014 0
Laporan 0 0.011 0
Laporan 0 0.0290 0
Laporan 0 0.0390 0
Laporan 0 0.007 0
Laporan 0 0.004 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.012 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.025 0
Laporan 0 0.0170 0
Laporan 0 0.0160 0
Catatan
0 0.0090 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0 0.0160 0
Laporan 0 0.009 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.002 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Materi Uji 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Kurikulum 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rekomendas
0 0 0
i
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Jurnal 0 0 0
0 0
Laporan 0 25% 0
Laporan 0 20 0
Laporan 0 12.5 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 7 0
Catatan
0 3.5 0
Kebidanan
Laporan 0 2.5 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 7 0
Laporan 0 3.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 15 0
Laporan 0 9 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 7.5 0
Catatan
0 4.5 0
Kebidanan
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 0.25 0
Rancangan 0 0.5 0
Rancangan 0 0.3 0
Rancangan 0 0.5 0
0 0
Rancangan 0 0.40 0
Dokumen 0 0.40 0
Dokumen 0 3 0
Dokumen 0 2 0
Dokumen 0 1 0
Materi Uji 0 4 0
Rancangan 0 5 0
Rancangan 0 15 0
Rancangan 0 10 0
Rancangan 0 5 0
TGL
, 31 Maret 2022 31

NIP. 19840809 200604 2 007
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN APRIL 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
0
(AK 100)
0
1
0.003)

2
(AK 0.002)
3
4
(AK 0.001)

0 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1
0.002)
7
0.002)

8

9

10
(AK 0.005)

0

0 1
dengan kebutuhan
0.011)
0
0.002)
0
0.007)

12
0.015)

13 1
0.005)
14
0.005)
15
0.015)
0.04)

0.01)
0.04)
(AK 0.003)

19

20

(AK 0.001)

0

21
(AK 0.005)
0.01)

0

0 Melakukan
(IMD) pada
22 (AK 0.01) normal (AK 0.002)
persalinan

0 1
24
(AK 0.01)

0 1 1 1 1

0
0

0
0
0.002)
0
(KPSP) (AK 0.006)
0 Melakukan
Melakukan evaluasi
evaluasi cakupan
pemantauanimunisasi
tumbuh(AK 0.01)
kembang
0.014)
0

1

0
(AK 0.002)
0.007)
0
0

0
(SADANIS (AK 0.002)

1
0.01)

0

0.014)
dan nutrisi (AK
pendataan
2 1 1 1 1
Puskesmastabulasi
kunjungan rumah
pada (AK 0.008)
individu
nifas/ibu
Melakukan menyusui/
individu
nifas/ibu
Survey Mawas Diri
0.011)
0
balita) (AK 0.029)
0
balita) (AK 0.039)
0.004)


0

0
0

0
0.017)

pemangku
pengawasan
0

0
(AK 0.004)

0
0.016)
0

0

0
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)

0
Perawat (AK 0.25)
Membuat
yang hasil (AK
20)
dalam
Membuat bentuk
tulis/karya dan
penelitian,
0
(AK 6)
0
buku (AK 8)
0
makalah (AK 4)
0
buku (AK 8)
0
makalah
karya
Membuat karya
Instansi
0
0
2.5)

0
(AK 2)

0
0


Keperawatan (AK 3)
0














0


0
(AK 0.4)

0
0.4)

0

0

0





JUMLAH
Pejabat Penilai,
Agus
NIP. 12334
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ijazah 0 100 0
Ijazah 0 60 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0 0.005 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0.001 0
1 1 1 2 1 Laporan 23 0.002 0.046
Catatan
1 0.002 0.002
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.001 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
1 0.010 0.01
Kebidanan
Catatan
1 1 0.003 0.003
Kebidanan
Catatan
0.011 0
Kebidanan
Laporan 0.002 0
Laporan 0.007 0
Laporan 0.015 0
Laporan 1 0.005 0.005
Laporan 0 0.005 0
Catatan
0 0.015 0
Kebidanan
Laporan 0.0400 0
Laporan 0.0110 0
Laporan 1 0.01 0.01
Laporan 0.0400 0
Laporan 1 0.003 0.003
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0 0.0010 0
Catatan
0 0.0010 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.0100 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0.0040 0
1 Laporan 2 0.0100 0.02
Laporan 0.002 0
Laporan 0.003 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.001 0
Laporan 0.003 0
Catatan
0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0.0050 0
Laporan 0.003 0
1 Laporan 5 0.0060 0.03
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Rancangan 0 0.002 0
Laporan 0.0060 0
Catatan
0 0.003 0
Kebidanan
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0070 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0 0.002 0
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0.0140 0
Laporan 0.002 0
1 1 Laporan 6 0.008 0.048
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.014 0
Laporan 0 0.011 0
Laporan 0 0.0290 0
Laporan 0 0.0390 0
Laporan 0 0.007 0
Laporan 0 0.004 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.012 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.025 0
Laporan 0 0.0170 0
Laporan 0 0.0160 0
Catatan
0 0.0090 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0 0.0160 0
Laporan 0 0.009 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.002 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Materi Uji 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Kurikulum 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rekomendas
0 0 0
i
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Jurnal 0 0 0
0 0
Laporan 0 25% 0
Laporan 0 20 0
Laporan 0 12.5 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 7 0
Catatan
0 3.5 0
Kebidanan
Laporan 0 2.5 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 7 0
Laporan 0 3.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 15 0
Laporan 0 9 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 7.5 0
Catatan
0 4.5 0
Kebidanan
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 0.25 0
Rancangan 0 0.5 0
Rancangan 0 0.3 0
Rancangan 0 0.5 0
0 0
Rancangan 0 0.40 0
Dokumen 0 0.40 0
Dokumen 0 3 0
Dokumen 0 2 0
Dokumen 0 1 0
Materi Uji 0 4 0
Rancangan 0 5 0
Rancangan 0 15 0
Rancangan 0 10 0
Rancangan 0 5 0
TGL
, 31 April 2022 31

NIP. 19840809 200604 2 007
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN MEI 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
0
(AK 100)
0
1
0.003)

2
(AK 0.002)
3
4
(AK 0.001)

0 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1
0.002)
7
0.002)

8

9

10
(AK 0.005)

0

0 1
dengan kebutuhan
0.011)
0
0.002)
0
0.007)

12
0.015)

13 1
0.005)
14
0.005)
15
0.015)
0.04)

0.01)
0.04)
(AK 0.003)

19

20

(AK 0.001)

0

21
(AK 0.005)
0.01)

0

0 Melakukan
(IMD) pada
22 (AK 0.01) normal (AK 0.002)
persalinan

0 1
24
(AK 0.01)

0 1 1 1 1

0
0

0
0
0.002)
0
(KPSP) (AK 0.006)
0 Melakukan
Melakukan evaluasi
evaluasi cakupan
pemantauanimunisasi
tumbuh(AK 0.01)
kembang
0.014)
0

1

0
(AK 0.002)
0.007)
0
0

0
(SADANIS (AK 0.002)

1
0.01)

0

0.014)
dan nutrisi (AK
pendataan
2 1 1 1 1
Puskesmastabulasi
kunjungan rumah
pada (AK 0.008)
individu
nifas/ibu
Melakukan menyusui/
individu
nifas/ibu
Survey Mawas Diri
0.011)
0
balita) (AK 0.029)
0
balita) (AK 0.039)
0.004)


0

0
0

0
0.017)

pemangku
pengawasan
0

0
(AK 0.004)

0
0.016)
0

0

0
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)

0
Perawat (AK 0.25)
Membuat
yang hasil (AK
20)
dalam
Membuat bentuk
tulis/karya dan
penelitian,
0
(AK 6)
0
buku (AK 8)
0
makalah (AK 4)
0
buku (AK 8)
0
makalah
karya
Membuat karya
Instansi
0
0
2.5)

0
(AK 2)

0
0


Keperawatan (AK 3)
0














0


0
(AK 0.4)

0
0.4)

0

0

0





JUMLAH
Pejabat Penilai,
Agus
NIP. 12334
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ijazah 0 100 0
Ijazah 0 60 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0 0.005 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0.001 0
1 1 1 2 1 Laporan 23 0.002 0.046
Catatan
1 0.002 0.002
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.001 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
1 0.010 0.01
Kebidanan
Catatan
1 1 0.003 0.003
Kebidanan
Catatan
0.011 0
Kebidanan
Laporan 0.002 0
Laporan 0.007 0
Laporan 0.015 0
Laporan 1 0.005 0.005
Laporan 0 0.005 0
Catatan
0 0.015 0
Kebidanan
Laporan 0.0400 0
Laporan 0.0110 0
Laporan 1 0.01 0.01
Laporan 0.0400 0
Laporan 1 0.003 0.003
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0 0.0010 0
Catatan
0 0.0010 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.0100 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0.0040 0
1 Laporan 2 0.0100 0.02
Laporan 0.002 0
Laporan 0.003 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.001 0
Laporan 0.003 0
Catatan
0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0.0050 0
Laporan 0.003 0
1 Laporan 5 0.0060 0.03
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Rancangan 0 0.002 0
Laporan 0.0060 0
Catatan
0 0.003 0
Kebidanan
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0070 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0 0.002 0
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0.0140 0
Laporan 0.002 0
1 1 Laporan 6 0.008 0.048
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.014 0
Laporan 0 0.011 0
Laporan 0 0.0290 0
Laporan 0 0.0390 0
Laporan 0 0.007 0
Laporan 0 0.004 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.012 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.025 0
Laporan 0 0.0170 0
Laporan 0 0.0160 0
Catatan
0 0.0090 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0 0.0160 0
Laporan 0 0.009 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.002 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Materi Uji 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Kurikulum 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rekomendas
0 0 0
i
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Jurnal 0 0 0
0 0
Laporan 0 25% 0
Laporan 0 20 0
Laporan 0 12.5 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 7 0
Catatan
0 3.5 0
Kebidanan
Laporan 0 2.5 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 7 0
Laporan 0 3.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 15 0
Laporan 0 9 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 7.5 0
Catatan
0 4.5 0
Kebidanan
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 0.25 0
Rancangan 0 0.5 0
Rancangan 0 0.3 0
Rancangan 0 0.5 0
0 0
Rancangan 0 0.40 0
Dokumen 0 0.40 0
Dokumen 0 3 0
Dokumen 0 2 0
Dokumen 0 1 0
Materi Uji 0 4 0
Rancangan 0 5 0
Rancangan 0 15 0
Rancangan 0 10 0
Rancangan 0 5 0
TGL
, 31 Mei 2022 31

NIP. 19840809 200604 2 007
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN JUNI 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
0
(AK 100)
0
1
0.003)

2
(AK 0.002)
3
4
(AK 0.001)

0 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1
0.002)
7
0.002)

8

9

10
(AK 0.005)

0

0 1
dengan kebutuhan
0.011)
0
0.002)
0
0.007)

12
0.015)

13 1
0.005)
14
0.005)
15
0.015)
0.04)

0.01)
0.04)
(AK 0.003)

19

20

(AK 0.001)

0

21
(AK 0.005)
0.01)

0

0 Melakukan
(IMD) pada
22 (AK 0.01) normal (AK 0.002)
persalinan

0 1
24
(AK 0.01)

0 1 1 1 1

0
0

0
0
0.002)
0
(KPSP) (AK 0.006)
0 Melakukan
Melakukan evaluasi
evaluasi cakupan
pemantauanimunisasi
tumbuh(AK 0.01)
kembang
0.014)
0

1

0
(AK 0.002)
0.007)
0
0

0
(SADANIS (AK 0.002)

1
0.01)

0

0.014)
dan nutrisi (AK
pendataan
2 1 1 1 1
Puskesmastabulasi
kunjungan rumah
pada (AK 0.008)
individu
nifas/ibu
Melakukan menyusui/
individu
nifas/ibu
Survey Mawas Diri
0.011)
0
balita) (AK 0.029)
0
balita) (AK 0.039)
0.004)


0

0
0

0
0.017)

pemangku
pengawasan
0

0
(AK 0.004)

0
0.016)
0

0

0
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)

0
Perawat (AK 0.25)
Membuat
yang hasil (AK
20)
dalam
Membuat bentuk
tulis/karya dan
penelitian,
0
(AK 6)
0
buku (AK 8)
0
makalah (AK 4)
0
buku (AK 8)
0
makalah
karya
Membuat karya
Instansi
0
0
2.5)

0
(AK 2)

0
0


Keperawatan (AK 3)
0














0


0
(AK 0.4)

0
0.4)

0

0

0





JUMLAH
Pejabat Penilai,
Agus
NIP. 12334
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ijazah 0 100 0
Ijazah 0 60 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0 0.005 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0.001 0
1 1 1 2 1 Laporan 23 0.002 0.046
Catatan
1 0.002 0.002
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.001 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
1 0.010 0.01
Kebidanan
Catatan
1 1 0.003 0.003
Kebidanan
Catatan
0.011 0
Kebidanan
Laporan 0.002 0
Laporan 0.007 0
Laporan 0.015 0
Laporan 1 0.005 0.005
Laporan 0 0.005 0
Catatan
0 0.015 0
Kebidanan
Laporan 0.0400 0
Laporan 0.0110 0
Laporan 1 0.01 0.01
Laporan 0.0400 0
Laporan 1 0.003 0.003
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0 0.0010 0
Catatan
0 0.0010 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.0100 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0.0040 0
1 Laporan 2 0.0100 0.02
Laporan 0.002 0
Laporan 0.003 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.001 0
Laporan 0.003 0
Catatan
0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0.0050 0
Laporan 0.003 0
1 Laporan 5 0.0060 0.03
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Rancangan 0 0.002 0
Laporan 0.0060 0
Catatan
0 0.003 0
Kebidanan
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0070 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0 0.002 0
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0.0140 0
Laporan 0.002 0
1 1 Laporan 6 0.008 0.048
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.014 0
Laporan 0 0.011 0
Laporan 0 0.0290 0
Laporan 0 0.0390 0
Laporan 0 0.007 0
Laporan 0 0.004 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.012 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.025 0
Laporan 0 0.0170 0
Laporan 0 0.0160 0
Catatan
0 0.0090 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0 0.0160 0
Laporan 0 0.009 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.002 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Materi Uji 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Kurikulum 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rekomendas
0 0 0
i
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Jurnal 0 0 0
0 0
Laporan 0 25% 0
Laporan 0 20 0
Laporan 0 12.5 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 7 0
Catatan
0 3.5 0
Kebidanan
Laporan 0 2.5 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 7 0
Laporan 0 3.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 15 0
Laporan 0 9 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 7.5 0
Catatan
0 4.5 0
Kebidanan
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 0.25 0
Rancangan 0 0.5 0
Rancangan 0 0.3 0
Rancangan 0 0.5 0
0 0
Rancangan 0 0.40 0
Dokumen 0 0.40 0
Dokumen 0 3 0
Dokumen 0 2 0
Dokumen 0 1 0
Materi Uji 0 4 0
Rancangan 0 5 0
Rancangan 0 15 0
Rancangan 0 10 0
Rancangan 0 5 0
TGL
, 31 Juni 2022 31

NIP. 19840809 200604 2 007
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN
TAHUN 2022
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNA
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOM
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNG
BIDAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : dr. Hj. SITI ZAINAB NAMA
NIP : 197107232002122004 NIP
JABATAN : Kepala Dinas JABATAN
GOLONGAN / RUANG : Pembina Utama Muda/ IV c GOLONGAN / RUANG
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN UNIT KERJA
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Volume Kegiatan / Bulan Jumlah

Jan Feb Mart April Mey Jun
I. PENDIDIKAN
0 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners (AK 100) Ijazah #REF! #REF! 0 0 0 0 #REF!
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Diploma III (D.III)
0 Ijazah #REF! #REF! 0 0 0 0 #REF!
Keperawatan (AK 60)
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis (AK 0.003) Laporan 8 0 0 0 0 0 8
0 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis (AK 0.005) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan

2 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
kebidanan (AK 0.001)
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
hamil, ibu bersalin dan ibu nifas (AK 0.002)
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
3 Laporan 0 0 5 0 0 0 5
(AK 0.001)
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent (AK 0.001) Laporan

0 Laporan
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0.001) Laporan
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA
0 Laporan 23 23 23 23 23 23 138
(AK 0.002)
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit Catatan
6 1 1 1 1 1 1 6
pada ibu hamil dengan kolaborasi (AK 0.002) Kebidanan
Catatan
Kebidanan
Memberikan nutrisi dan rehidrasi / oksigenasi / personal hygiene (AK Catatan
8
0.001) Kebidanan
Memberikan vitamin / suplemen pada klien / asuhan kebidanan Catatan
9
kasus fisiologis (AK 0.002) Kebidanan
Catatan
Kebidanan
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan Catatan
0
kolaborasi (AK 0.002) Kebidanan
Catatan
Kebidanan
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan Catatan
0 1 1 1 1 1 1 6
Catatan
11 kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan (AK 1 1 1 1 1 1 6
Kebidanan
0.003)
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat Catatan
0
sesuai dengan kebutuhan (AK 0.011) Kebidanan
0 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis (AK 0.002) Laporan
0 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis (AK 0.007) Laporan

12 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis (AK 0.015) Laporan
13 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis (AK 0.005) Laporan 1 1 1 1 1 1 6
14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis (AK 0.005) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Catatan
15 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis (AK 0.015) 0 0 0 0 0 0 0
Kebidanan
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit / patologis /
0 Laporan
penyakit penyerta secara kolaborasi (AK 0.04)
0 Laporan
Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit / patologis /
16 Laporan 1 1 1 1 1 1 6
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit / patologis /
0 Laporan
17 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0.003) Laporan 1 1 1 1 1 1 6
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari

18 Laporan
ke tiga pasca persalinan (KF 1) (AK 0.003)
19 Laporan
20 Laporan
Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
penyerta secara kolaborasi (AK 0.001)
0 0 0 0 0 0 0 0
21 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Laporan 1 1 1 1 1 1 6
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan
0 terhadap kasus dengan penyulit / komplikasi / penyakit secara Laporan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit (AK 0.004) Laporan
0 cairan /balance cairan), memasang oksigenasi, memasang infus, Laporan 2 2 2 2 2 2 12
pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik Tube
(NGT), pemberian
Melakukan fasilitasinutrisi melalui
Inisiasi sonde
Menyusu lambung
Dini (AK 0.01)
(IMD) pada persalinan
22 Laporan
normal (AK 0.002)
23 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0.003) Laporan

0 Laporan 1 1 1 1 1 1 6
24 Laporan
0 pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif (AK Laporan
0.003)
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui Catatan
0
kompresi jantung secara kolaborasi (AK 0.01) Kebidanan
0 dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian Laporan
salep mata penanganan
Melakukan (AK 0.005) awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat
0 Laporan
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca
0 Laporan 5 5 5 5 5 5 30
kelahiran (KN 1 (AK 0.006)
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0
Terpadu Balita Sakit (MTBS (AK 0.002) Kebidanan
0 0 0 0 0 0 0 0
Terpadu Bayi Muda (MTBM) (AK 0.002) Kebidanan
0 Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan
0 tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Laporan
Skrining Perkembangan (KPSP) (AK 0.006)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Catatan
1 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan (AK 0.003) Kebidanan
Catatan
0 kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan (AK 0 0 0 0 0 0 0
Kebidanan
0.01)
0 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh
cakupan imunisasi kembang
(AK 0.01) bayi, anak balita, Laporan 0 0 0 0 0 0 0
dan anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat badan,
pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang
balita denganimuniasi
Memberikan menggunakan Kuesioner
Difteri Tetanus Pra
(DT) Skrining
pada CalonPerkembangan
penganten
0 (KPSP) (AK 0.014) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
(caten (AK 0.003)
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
1 Laporan
(AK 0.001)
0 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik (AK 0.002) Laporan

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
(AKDR) (AK 0.005)

0 Laporan
0.002)
0 Melakukan skrining kanker serviks (AK 0.006) Laporan 0 0 0 0 0 0 0

1 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan (AK 0.01) Kebidanan
Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
kembang remaja (AK 0.004)
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA)
0 Laporan
dan Keluarga Berencana (KB (AK 0.014)
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat
1 Laporan
untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi (AK 0.002)
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
2 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di Laporan 6 6 6 6 6 6 36
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah (AK 0.008)
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
3 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) (AK Laporan 1 1 1 1 1 1 6
0.004)
Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
0 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita (AK Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0.014)
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan pelayanan
nifas/ibu menyusui/ kebidanan
bayi dan di 0.039)
balita) (AK
0 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti
deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
(IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat
0 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan (AK 0.012) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
dan UKBM lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
/sepi klien) (AK 0.025)
0 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah (AK 0.017) Laporan 0 0 0 0 0 0 0

0 Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait (AK Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0.016)
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0
jenjang di bawahnya (AK 0.009) Kebidanan
0 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan (AK 0.004) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan (AK 0.016) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
pada anak sekolah (AK 0.009)
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
pemerintah (AK 0.002)
Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir (AK

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0.002)
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan
0 (AK 0) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Materi Uji 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Kurikulum 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Inovasi 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Inovasi 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rekomendasi 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Jurnal 0 0 0 0 0 0 0
0 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat (AK 0.25) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei,
dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei,
dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan
Membuat karyadalam bentuk
tulis/karya bukuhasil
ilmiah yangpenelitian,
diterbitkanpengkajian,
dan diedarkan
survei,
dan atau evaluasi di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui
Membuat karya profesi
oleh organisasi tulis/karya
danilmiah berupa
Instansi tinjauan
Pembina (AK atau
6) ulasan ilmiah
0 hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Laporan 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan
Membuat karyadalam bentuk
tulis/karya bukuberupa
ilmiah (AK 8)tinjauan atau ulasan ilmiah
0 hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Laporan 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan
Membuat karyadalam
tulis / bentuk makalah
karya ilmiah hasil(AK 4)
penelitian / pengkajian
0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Laporan 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan
Membuat karya: dalam bentuk
tulis / karya bukuhasil
ilmiah (AK penelitian
8) / pengkajian
0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Membuat karya: dalam
dipublikasikan tulis / karya ilmiah
bentuk berupa
makalah (AKtinjauan
4) atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan
Membuat karya: dalam bentuk
tulis / karya bukuberupa
ilmiah yang diterbitkan danulasan
tinjauan atau diedarkan
secara nasional (AK 8)
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
Membuat karya
profesi dan tulisPembina
Instansi / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
(AK 4)
0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang Laporan 0 0 0 0 0 0 0
tidak dipublikasikan
Membuat karya tulis:/dalam bentukberupa
karya ilmiah buku (AK 7) atau ulasan
tinjauan
Catatan
0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0 0 0 0 0 0 0
Kebidanan
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)
0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 2) Laporan 0 0 0 0 0 0 0

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
0 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Menerjemahkan atau menyadur
buku yang diterbitkan bukusecara
dan diedarkan dan bahan-bahan
nasional (AKlainnya
7) di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
3.5)
0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Laporan 0 0 0 0 0 0 0
buku (AK 3)
0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Laporan 0 0 0 0 0 0 0
makalah (AK 1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
teknis di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Laporan 0 0 0 0 0 0 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
(AK 3)
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional
0 Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam Laporan 0 0 0 0 0 0 0
(AK 7.5) manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Pelatihan
Catatan
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 0 0 0 0
Kebidanan
antara 641manajerial/sosial
Pelatihan - 960 jam (AK 4.5)
kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Pelatihan - 640 jam (AK 3)kulturaL terkait tugas
Pelatihan - 480 jam (AK 1.5)
kulturaL terkait tugas
antara 81 manajerial/sosial
Pelatihan - 160 jam (AK 1) kulturaL terkait tugas
antara 30 manajerial/sosial
Pelatihan - 80 jam (AK 0.5) kulturaL terkait tugas
0 Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
0 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan (AK 0.5)
0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.4) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK 0.4) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :

0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0
30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0
0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana Materi Uji 0 0 0 0 0 0 0
Muda/Diploma
Memperolehan III (AK Kesarjanaan
Gelar 4) Lainnya yang tidak sesuai
0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
IV (AK 5)
0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
(AK 15)
0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
(AK 10)
0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
Diploma IV (AK 5)
Total #REF! #REF! 50 45 45 45 #REF!
, 31 Juni 2022
Atasan Langsung
dr. Hj. SITI ZAINAB

NIP. 197107232002122
TERI PENDAYAGUNAAN
RA DAN REFORMASI
BLIK INDONESIA NOMOR 36
TANG JABATAN FUNGSIONAL
: Rina Ekawati, A. Md. Keb

: 19840809 200604 2 007
: BIDAN PENYELIA
: Penata Tk.1 / III.d
:
Jumlah Keterangan / Bukti

Angka Kredit
Bobot Kredit
Fisik
#REF! 100
#REF! 60
###
0.024 0.003
0 0.005
0 0.001
0 0.002
0.005 0.001
0 0.001
0 0.002
0 0.001
0.276 0.002
0.012 0.002
0 0.002
0 0.001
0 0.002
0 0.005
0 0.002
0 0.005
0.06 0.010
0.018 0.003
0 0.011
0 0.002
0 0.007
0 0.015
0.03 0.005
0 0.005
0 0.015
0 0.0400
0 0.0110
0.06 0.01
0 0.0400
0.018 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0.0010
0 0.0010
0 0.0060
0.03 0.0050
0 0.0100
0 0.0100
0 0.0060
0 0.0040
0.12 0.0100
0 0.002
0 0.003
0.03 0.0050
0 0.001
0 0.003
0 0.0100
0 0.0050
0 0.003
0.18 0.0060
0 0.0050
0 0.0050
0 0.002
0 0.002
0 0.002
0 0.0060
0 0.003
0 0.0100
0 0.0100
0 0.0140
0 0.003
0 0.001
0 0.002
0 0.0070
0 0.0050
0 0.0050
0 0.002
0 0.0060
0 0.002
0 0.0100
0 0.0040
0 0.0140
0 0.002
0.288 0.008
0.024 0.004
0 0.014
0 0.011
0 0.0290
0 0.0390
0 0.007
0 0.004
0 0.0140
0 0.012
0 0.0100
0 0.025
0 0.0170
0 0.0160
0 0.0090
0 0.0040
0 0.0160
0 0.009
0 0.002
0 0.002
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 25%
0 20
0 12.5
0 6
0 8
0 4
0 8
0 4
0 8
0 4
0 7
0 3.5
0 2.5
0 2
0 7
0 3.5
0 3
0 1.5
0 3
0 0.5
0 3
0 15
0 9
0 6
0 3
0 2
0 1
0 0.5
0 7.5
0 4.5
0 3
0 1.5
0 1
0 0.5
0 0.25
0 0.5
0 0.3
0 0.5
0 0.40
0 0.40
0 3
0 2
0 1
0 4
0 5
0 15
0 10
0 5
#REF!
, 31 Juni 2022
Mengetahui,
Atasan Langsung
dr. Hj. SITI ZAINAB

NIP. 197107232002122004
LAMPIRAN :

JABATAN BIDAN
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2022
BARU : 0
UNIT KERJA : 0

I. PENDIDIKAN
0 0 #REF! #REF!
(AK 100)
0 60 #REF! #REF!
Jumlah 60 #REF! #REF!

1 0 0.024 0.024
0.003)
0 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis (AK 0.005) 0 0.000 0.000

2 0 0.000 0.000
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum

0 0 0.000 0.000
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas (AK 0.002)

3 0 0.005 0.005

4 0 0.000 0.000
(AK 0.001)
0 consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit 0 0.000 0.000
5 penyerta
Melakukan(AK 0.002) pencegahan infeksi (AK 0.001)
tindakan 0 0.000 0.000
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke
0 0 0.276 0.276
Anak (PPIAdeteksi
dini terhadap penyulit, komplikasi,
0.002)
7 0 0.000 0.000
0.002)
8 0 0.000 0.000
hygiene (AK 0.001)
9 0 0.000 0.000

10 0 0.000 0.000
(AK 0.005)

0 0 0.000 0.000
0 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin (AK 0.005) 0 0.000 0.000

0 0 0.060 0.060
dengan kebutuhan
0 kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan (AK 0 0.000 0.000
0.011)
0 0 0.000 0.000
0.002)

0 0 0.000 0.000
0.007)

12 0 0.000 0.000
0.015)

13 0 0.030 0.030
0.005)
14 0 0.000 0.000
0.005)
15 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit / 0 0.000 0.000
0.015)
0 patologis / penyakit
Melakukan penyerta
asuhan Kala secara kolaborasi
II Persalinan (AK /
dengan penyulit 0 0.000 0.000
0 0.04)
patologis/penyakit
Melakukan asuhanpenyerta secara kolaborasi
Kala III Persalinan dengan (AK
penyulit / 0 0.000 0.000
16 0.011)
patologis
Melakukan / penyakit penyerta
asuhan Kala secara kolaborasi
IV Persalinan (AK
dengan penyulit / 0 0.060 0.060
0 0.01)
patologis / penyakit penyerta secara kolaborasi (AK 0 0.000 0.000
0.04)
17 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0.003) 0 0.018 0.018
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
18 0 0.000 0.000
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) (AK 0.003)
19 0 0.000 0.000
20 Melakukan asuhan masa nifas dengan 0 0.000 0.000
0 penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0 0.000 0.000
0 (AK 0.001) 0 0.000 0.000
21 0 0.000 0.000
0 dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi 0 0.030 0.030
(AK 0.005)
0 pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit / komplikasi 0 0.000 0.000
0 / penyakit secara kolaborasi (AK 0.01) 0 0.000 0.000
ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi (AK 0.01)
0 0 0.000 0.000
Melakukan pemberian pelayanan
konseling ASI pada ibulain berdasarkan
dengan penyulit (AK
0 penugasan seperti observasi transfusi darah, observasi 0 0.000 0.000
0.004)
intake dan output cairan /balance cairan), memasang
0 0 0.120 0.120
oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui
22 oral injeksi, pemasangan Nasogastrik Tube (NGT), 0 0.000 0.000
persalinan
pemberian normal (AK 0.002)
nutrisi melalui sonde lambung (AK 0.01)
23 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0.003) 0 0.000 0.000
0 0 0.030 0.030
secara
Melakukankolaborasi (AK 0.005)
penanganan awal kegawatdaruratan pada
24 0 0.000 0.000
Bayi Berat Lahir
Melakukan Rendah awal
penanganan (BBLR) (AK 0.001)
kegawatdaruratan asfiksia
0 melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian 0 0.000 0.000
ventilasi tekanan positif (AK 0.003)
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia
0 0 0.000 0.000
melalui
Melakukankompresi jantungawal
penanganan secara kolaborasi (AK 0.01)
kegawatdaruratan bayi
0 baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui 0 0.000 0.000
Melakukan
pembersihan penanganan awalsalep
dan pemberian kegawatdaruratan infeksi
mata (AK 0.005)
0 tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan 0 0.000 0.000
kering (AK 0.003)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48
0 0 0.180 0.180
jam pasca kelahiran (KN 1 (AK 0.006)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 -
0 0 0.000 0.000
hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) (AK 0.005)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 -
0 0 0.000 0.000
hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) (AK 0.005)
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah (AK 0 0.000 0.000
0.002)
0 0 0.000 0.000
(KPSP) (AK 0.006)
1 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 0 0.000 0.000
kebutuhan
Memberikan (AK 0.003) Informasi dan Edukasi (KIE)
Komunikasi
0 tentang kesehatan
Melakukan evaluasianak pada kelompok/masyarakat
pemantauan tumbuh kembang 0 0.000 0.000
sesuai
bayi, kebutuhan
anak (AKanak
balita, dan 0.01)prasekolah melalui kegiatan
0 Melakukan
penimbangan evaluasi cakupan
berat badan, imunisasi (AK
pengukuran 0.01)
lingkar kepala, 0 0.000 0.000
0 pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan 0 0.000 0.000
Memberikan
intervensi diniimuniasi Difteri Tetanus
penyimpangan tumbuh(DT) pada balita
kembang Calon
0 0 0.000 0.000
dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
1 Perkembangan (KPSP) (AK 0.014) 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
(AK 0.002)
0 Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval (AK 0 0.000 0.000
0.007)
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

0 0 0.000 0.000
(AKDR) post placenta (AK 0.005)

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000
(SADANIS (AK 0.002)
0 Melakukan skrining kanker serviks (AK 0.006) 0 0.000 0.000

tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
1 0 0.000 0.000
Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan
Memberikan (AK
KIE0.002)
tentang kesehatan reproduksi dan KB
0 0 0.000 0.000
pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan (AK 0.01)
0 0 0.000 0.000
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu
0 0 0.000 0.000
Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB (AK 0.014)
1 hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene 0 0.000 0.000
Melakukan pendataan
dan nutrisi (AK 0.002) sasaran pada individu
2 0 0.288 0.288
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas
Melakukan tabulasirumah
melalui kunjungan sasaran(AKpada individu
0.008)
Melakukan pemetaan
menyusui/ bayi sasaran
dan balita) (AK pada
0.004)individu
Mengikuti
menyusui/pelaksanaan kegiatan
bayi dan balita Survey Mawas Diri
(AK 0.014)
0 (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) (AK 0 0.000 0.000
0.011)
0 0 0.000 0.000
Berencana/Ibu hamil/ ibuintervensi
Melaksanakan rencana nifas/ibu hasil
menyusui/ bayi
analisis dan
data
balita) (AK 0.029)
0 0 0.000 0.000
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
Melaksanakan pelayanan kebidananmenyusui/
di bayi dan
0 balita) (AK 0.039)
Posyandu/Posbindu/kampung KB ataukolaboratif
tempat lain 0 0.000 0.000
Melakukan asuhan kebidanan secara pada
0 sesuaikekerasan
kasus penugasanpada
(AK wanita
0.007) dan anak-anak (AK 0 0.000 0.000
0.004)
0 terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan 0 0.000 0.000
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif
lainnya (NAPZA) (AK 0.014)

0 0 0.000 0.000
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu,

0 0 0.000 0.000
Posbindu dan UKBM lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah

0 0 0.000 0.000
Sakit/on call /sepi klien) (AK 0.025)
0 0 0.000 0.000
0.017)
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan

0 di Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku 0 0.000 0.000
kepentingan terkait (AK 0.016)
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000
(AK 0.004)

0 0 0.000 0.000
0.016)

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000

0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000

0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000

0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000

0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000

0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000

0 (AK 0) 0 0.000 0.000
0 (AK 0) 0 0.000 0.000
Jumlah 91.948 1.175 93.123


0 0 0.000 0.000
Perawat (AK 0.25)
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan dalam 0 0.000 0.000
Membuat karya tulis/karya
bentuk buku/majalah ilmiahilmiah hasil penelitian,
internasional yang
pengkajian, survei, dan atau
diterbitkan internasional yangevaluasi
terindekdi(AK
bidang
20)
0 Membuat
keperawatankarya tulis/karya
atau kesehatan ilmiah
yanghasil penelitian, dalam
dipublikasikan 0 0.000 0.000
pengkajian,
bentuk bukusurvei, dan atau evaluasi
yang diterbitkan di bidang
dan diedarkan secara
nasional (AK 12.5)
0 0 0.000 0.000
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
6)
0 0 0.000 0.000
buku (AK 8)

0 0 0.000 0.000
makalah (AK 4)
0 0 0.000 0.000
Keperawatan
Membuat karya yang
tulistidak dipublikasikan
/ karya ilmiah hasil :penelitian
dalam bentuk
/
buku (AK 8)
0 0 0.000 0.000
Keperawatan
Membuat karya yang
tulistidak dipublikasikan
/ karya ilmiah berupa : dalam bentuk
tinjauan atau
makalah (AK 4)
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
0 Membuat karya tulisdipublikasikan
/ karya ilmiah :berupa tinjauanbuku
atau 0 0.000 0.000
Keperawatan yang dalam bentuk
ulasan ilmiah hasil
yang diterbitkan dangagasan sendiri
diedarkan di bidang
secara nasional Pelayanan
(AK 8)
0 Keperawatan yang dipublikasikan : dalam majalah 0 0.000 0.000
Membuat
ilmiah yang karya tulis
diakui / karya
oleh ilmiah profesi
organisasi berupadan tinjauan atau
Instansi
ulasan
Pembina ilmiah
(AK hasil
4) gagasan sendiri di bidang Pelayanan
0 Membuat karya tulistidak
/ karya ilmiah berupa tinjauan atau 0 0.000 0.000
Keperawatan yang dipublikasikan : dalam bentuk
ulasan ilmiah
buku (AK 7) hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
0 0 0.000 0.000
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
0 makalah (AK 3.5) 0 0.000 0.000
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan 0 0.000 0.000
2)
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 0 0.000 0.000
dipublikasikan
Menerjemahkan dalam
atau bentuk
menyadurbuku yang
buku danditerbitkan dan
bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 0 0.000 0.000
Menerjemahkan
organisasi profesi/ menyadur buku
dan Instansi atau karya
Pembina ilmiah di
(AK 3.5)
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0.000 0.000
dipublikasikan
Menerjemahkan : dalam bentukbuku
/ menyadur bukuatau
(AKkarya
3) ilmiah di
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0.000 0.000
Membuat buku: standar/pedoman/
dipublikasikan petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0 0.000 0.000
0 Keperawatan (AK 3) (AK 0.5)
Pelatihan fungsional 0 0.000 0.000
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
0 0 0.000 0.000
lapangan (AK 3)
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0.000 0.000
antara 641teknis/magang
Pelatihan - 960 jam (AK di
9)bidang Pelayanan
kurang dari
Pelatihan 30 jam (AK 0.5)kulturaL terkait tugas
manajerial/sosial
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0.000 0.000
Sertifikat
Pelatihan;manajerial/sosial
kulturaL (AK tugas
terkait 7.5)
Sertifikat
Lamanya antara kulturaL
641 - 960terkait
jam (AK 4.5)
tugas
Pelatihan
Sertifikat ;manajerial/sosial
481 - 640terkait tugas
jam (AK 3)
Pelatihan
Sertifikat ;manajerial/sosial
161 - 480terkait tugas
jam (AK 1.5)
Sertifikat
81 - 160 terkait
jam (AK 1)
tugas
Sertifikat
30 - 80 jam (AKtugas
terkait 0.5)
0 0 0.000 0.000
0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0 0.000 0.000

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
(AK 0.4)

0 0 0.000 0.000
0.4)

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 #REF! #REF!

JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 151.948 #REF! #REF!

1.
2.
3.
4.
, 31 Juni 2022
Pejabat Pengusul
Kepala Dinas
dr. Hj. SITI ZAINAB

NIP. 197107232002122004
Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004

Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN JULI 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
0
(AK 100)
0
1
0.003)

2
(AK 0.002)
3
4
(AK 0.001)

0 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1
0.002)
7
0.002)

8

9

10
(AK 0.005)

0

0 1
dengan kebutuhan
0.011)
0
0.002)
0
0.007)

12
0.015)

13 1
0.005)
14
0.005)
15
0.015)
0.04)

0.01)
0.04)
(AK 0.003)

19

20

(AK 0.001)

0

21
(AK 0.005)
0.01)

0

0 Melakukan
(IMD) pada
22 (AK 0.01) normal (AK 0.002)
persalinan

0 1
24
(AK 0.01)

0 1 1 1 1

0
0

0
0
0.002)
0
(KPSP) (AK 0.006)
0 Melakukan
Melakukan evaluasi
evaluasi cakupan
pemantauanimunisasi
tumbuh(AK 0.01)
kembang
0.014)
0

1

0
(AK 0.002)
0.007)
0
0

0
(SADANIS (AK 0.002)

1
0.01)

0

0.014)
dan nutrisi (AK
pendataan
2 1 1 1 1
Puskesmastabulasi
kunjungan rumah
pada (AK 0.008)
individu
nifas/ibu
Melakukan menyusui/
individu
nifas/ibu
Survey Mawas Diri
0.011)
0
balita) (AK 0.029)
0
balita) (AK 0.039)
0.004)


0

0
0

0
0.017)

pemangku
pengawasan
0

0
(AK 0.004)

0
0.016)
0

0

0
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)

0
Perawat (AK 0.25)
Membuat
yang hasil (AK
20)
dalam
Membuat bentuk
tulis/karya dan
penelitian,
0
(AK 6)
0
buku (AK 8)
0
makalah (AK 4)
0
buku (AK 8)
0
makalah
karya
Membuat karya
Instansi
0
0
2.5)

0
(AK 2)

0
0


Keperawatan (AK 3)
0














0


0
(AK 0.4)

0
0.4)

0

0

0





JUMLAH
Pejabat Penilai,
Agus
NIP. 12334
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ijazah 0 100 0
Ijazah 0 60 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0 0.005 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0.001 0
1 1 1 2 1 Laporan 23 0.002 0.046
Catatan
1 0.002 0.002
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.001 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
1 0.010 0.01
Kebidanan
Catatan
1 1 0.003 0.003
Kebidanan
Catatan
0.011 0
Kebidanan
Laporan 0.002 0
Laporan 0.007 0
Laporan 0.015 0
Laporan 1 0.005 0.005
Laporan 0 0.005 0
Catatan
0 0.015 0
Kebidanan
Laporan 0.0400 0
Laporan 0.0110 0
Laporan 1 0.01 0.01
Laporan 0.0400 0
Laporan 1 0.003 0.003
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0 0.0010 0
Catatan
0 0.0010 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.0100 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0.0040 0
1 Laporan 2 0.0100 0.02
Laporan 0.002 0
Laporan 0.003 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.001 0
Laporan 0.003 0
Catatan
0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0.0050 0
Laporan 0.003 0
1 Laporan 5 0.0060 0.03
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Rancangan 0 0.002 0
Laporan 0.0060 0
Catatan
0 0.003 0
Kebidanan
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0070 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0 0.002 0
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0.0140 0
Laporan 0.002 0
1 1 Laporan 6 0.008 0.048
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.014 0
Laporan 0 0.011 0
Laporan 0 0.0290 0
Laporan 0 0.0390 0
Laporan 0 0.007 0
Laporan 0 0.004 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.012 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.025 0
Laporan 0 0.0170 0
Laporan 0 0.0160 0
Catatan
0 0.0090 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0 0.0160 0
Laporan 0 0.009 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.002 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Materi Uji 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Kurikulum 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rekomendas
0 0 0
i
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Jurnal 0 0 0
0 0
Laporan 0 25% 0
Laporan 0 20 0
Laporan 0 12.5 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 7 0
Catatan
0 3.5 0
Kebidanan
Laporan 0 2.5 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 7 0
Laporan 0 3.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 15 0
Laporan 0 9 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 7.5 0
Catatan
0 4.5 0
Kebidanan
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 0.25 0
Rancangan 0 0.5 0
Rancangan 0 0.3 0
Rancangan 0 0.5 0
0 0
Rancangan 0 0.40 0
Dokumen 0 0.40 0
Dokumen 0 3 0
Dokumen 0 2 0
Dokumen 0 1 0
Materi Uji 0 4 0
Rancangan 0 5 0
Rancangan 0 15 0
Rancangan 0 10 0
Rancangan 0 5 0
TGL
, 31 Juli 2022 31

NIP. 19840809 200604 2 007
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN AGUSTUS 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
0
(AK 100)
0
1 10 5
0.003)

2
(AK 0.002)
3
4
(AK 0.001)

0 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1
0.002)
7
0.002)

8

9

10
(AK 0.005)

0

0 1
dengan kebutuhan
0.011)
0
0.002)
0
0.007)

12
0.015)

13 1
0.005)
14
0.005)
15
0.015)
0.04)

0.01)
0.04)
(AK 0.003)

19

20

(AK 0.001)

0

21
(AK 0.005)
0.01)

0

0 Melakukan
(IMD) pada
22 (AK 0.01) normal (AK 0.002)
persalinan

0 1
24
(AK 0.01)

0 1 1 1 1

0
0

0
0
0.002)
0
(KPSP) (AK 0.006)
0 Melakukan
Melakukan evaluasi
evaluasi cakupan
pemantauanimunisasi
tumbuh(AK 0.01)
kembang
0.014)
0

1

0
(AK 0.002)
0.007)
0
0

0
(SADANIS (AK 0.002)

1
0.01)

0

0.014)
dan nutrisi (AK
pendataan
2 1 1 1 1
Puskesmastabulasi
kunjungan rumah
pada (AK 0.008)
individu
nifas/ibu
Melakukan menyusui/
individu
nifas/ibu
Survey Mawas Diri
0.011)
0
balita) (AK 0.029)
0
balita) (AK 0.039)
0.004)


0

0
0

0
0.017)

pemangku
pengawasan
0

0
(AK 0.004)

0
0.016)
0

0

0
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)

0
Perawat (AK 0.25)
Membuat
yang hasil (AK
20)
dalam
Membuat bentuk
tulis/karya dan
penelitian,
0
(AK 6)
0
buku (AK 8)
0
makalah (AK 4)
0
buku (AK 8)
0
makalah
karya
Membuat karya
Instansi
0
0
2.5)

0
(AK 2)

0
0


Keperawatan (AK 3)
0














0


0
(AK 0.4)

0
0.4)

0

0

0





JUMLAH
Pejabat Penilai,
Agus
NIP. 12334
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ijazah 0 100 0
Ijazah 0 60 0
Laporan 15 0.003 0.045
Laporan 0 0.005 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0.001 0
1 1 1 2 1 Laporan 23 0.002 0.046
Catatan
1 0.002 0.002
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.001 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
1 0.010 0.01
Kebidanan
Catatan
1 1 0.003 0.003
Kebidanan
Catatan
0.011 0
Kebidanan
Laporan 0.002 0
Laporan 0.007 0
Laporan 0.015 0
Laporan 1 0.005 0.005
Laporan 0 0.005 0
Catatan
0 0.015 0
Kebidanan
Laporan 0.0400 0
Laporan 0.0110 0
Laporan 1 0.01 0.01
Laporan 0.0400 0
Laporan 1 0.003 0.003
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0 0.0010 0
Catatan
0 0.0010 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.0100 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0.0040 0
1 Laporan 2 0.0100 0.02
Laporan 0.002 0
Laporan 0.003 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.001 0
Laporan 0.003 0
Catatan
0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0.0050 0
Laporan 0.003 0
1 Laporan 5 0.0060 0.03
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Rancangan 0 0.002 0
Laporan 0.0060 0
Catatan
0 0.003 0
Kebidanan
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0070 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0 0.002 0
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0.0140 0
Laporan 0.002 0
1 1 Laporan 6 0.008 0.048
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.014 0
Laporan 0 0.011 0
Laporan 0 0.0290 0
Laporan 0 0.0390 0
Laporan 0 0.007 0
Laporan 0 0.004 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.012 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.025 0
Laporan 0 0.0170 0
Laporan 0 0.0160 0
Catatan
0 0.0090 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0 0.0160 0
Laporan 0 0.009 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.002 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Materi Uji 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Kurikulum 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rekomendas
0 0 0
i
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Jurnal 0 0 0
0 0
Laporan 0 25% 0
Laporan 0 20 0
Laporan 0 12.5 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 7 0
Catatan
0 3.5 0
Kebidanan
Laporan 0 2.5 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 7 0
Laporan 0 3.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 15 0
Laporan 0 9 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 7.5 0
Catatan
0 4.5 0
Kebidanan
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 0.25 0
Rancangan 0 0.5 0
Rancangan 0 0.3 0
Rancangan 0 0.5 0
0 0
Rancangan 0 0.40 0
Dokumen 0 0.40 0
Dokumen 0 3 0
Dokumen 0 2 0
Dokumen 0 1 0
Materi Uji 0 4 0
Rancangan 0 5 0
Rancangan 0 15 0
Rancangan 0 10 0
Rancangan 0 5 0
TGL
, 31 Agustus 2022 31

NIP. 19840809 200604 2 007
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN
TAHUN 2022
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNA
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOM
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNG
BIDAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : dr. Hj. SITI ZAINAB NAMA
NIP : 197107232002122004 NIP
JABATAN : Kepala Dinas JABATAN
GOLONGAN / RUANG : Pembina Utama Muda/ IV c GOLONGAN / RUANG
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN UNIT KERJA
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Volume Kegiatan / Bulan Jumlah

Jul Agst Sept Okt Nov Des
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis (AK 0.003) Laporan 0 15 0 0 0 0 500
0 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis (AK 0.005) Laporan 0 0 0 0 0 0 400
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan

2 Laporan 0 0 0 0 0 0 2000
kebidanan (AK 0.001)
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 1000
hamil, ibu bersalin dan ibu nifas (AK 0.002)
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
3 Laporan 0 0 0 0 0 0 500
(AK 0.001)
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent (AK 0.001) Laporan
0 Laporan
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0.001) Laporan
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA
0 Laporan 23 23 23 23 23 23 138
(AK 0.002)
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit Catatan
6 1 1 1 1 1 1 6
pada ibu hamil dengan kolaborasi (AK 0.002) Kebidanan
Catatan
Kebidanan
Memberikan nutrisi dan rehidrasi / oksigenasi / personal hygiene (AK Catatan
8
0.001) Kebidanan
Memberikan vitamin / suplemen pada klien / asuhan kebidanan Catatan
9
kasus fisiologis (AK 0.002) Kebidanan
Catatan
Kebidanan
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan Catatan
0
Catatan
Kebidanan
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan Catatan
0 1 1 1 1 1 1 6
Catatan
11 kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan (AK 1 1 1 1 1 1 6
Kebidanan
0.003)
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat Catatan
0
sesuai dengan kebutuhan (AK 0.011) Kebidanan
0 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis (AK 0.002) Laporan
0 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis (AK 0.007) Laporan
12 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis (AK 0.015) Laporan
13 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis (AK 0.005) Laporan 1 1 1 1 1 1 6

14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis (AK 0.005) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Catatan
15 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis (AK 0.015) 0 0 0 0 0 0 0
Kebidanan
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit / patologis /
0 Laporan
0 Laporan
Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit / patologis /
16 Laporan 1 1 1 1 1 1 6
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit / patologis /
0 Laporan
17 Melakukan pengkajian pada ibu nifas (AK 0.003) Laporan 1 1 1 1 1 1 6
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari

18 Laporan
ke tiga pasca persalinan (KF 1) (AK 0.003)
19 Laporan
20 Laporan
Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
penyerta secara kolaborasi (AK 0.001)
0 0 0 0 0 0 0 0
21 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Laporan 1 1 1 1 1 1 6
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan
0 terhadap kasus dengan penyulit / komplikasi / penyakit secara Laporan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit (AK 0.004) Laporan
0 cairan /balance cairan), memasang oksigenasi, memasang infus, Laporan 2 2 2 2 2 2 12
pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik Tube
(NGT), pemberian
Melakukan fasilitasinutrisi melalui
Inisiasi sonde
Menyusu lambung
Dini (AK 0.01)
(IMD) pada persalinan
22 Laporan
normal (AK 0.002)
23 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal (AK 0.003) Laporan

0 Laporan 1 1 1 1 1 1 6
24 Laporan
0 pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif (AK Laporan
0.003)
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui Catatan
0
kompresi jantung secara kolaborasi (AK 0.01) Kebidanan
0 dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian Laporan
salep mata penanganan
Melakukan (AK 0.005) awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat
0 Laporan
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca
0 Laporan 5 5 5 5 5 5 30
kelahiran (KN 1 (AK 0.006)
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Terpadu Balita Sakit (MTBS (AK 0.002) Kebidanan
0 0 0 0 0 0 0 0
Terpadu Bayi Muda (MTBM) (AK 0.002) Kebidanan
0 Rancangan 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan
0 tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Laporan
Skrining Perkembangan (KPSP) (AK 0.006)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Catatan
1 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan (AK 0.003) Kebidanan
Catatan
0 kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan (AK 0 0 0 0 0 0 0
Kebidanan
0.01)
0 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh
cakupan imunisasi kembang
(AK 0.01) bayi, anak balita, Laporan 0 0 0 0 0 0 0
dan anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat badan,
pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang
balita denganimuniasi
Memberikan menggunakan Kuesioner
Difteri Tetanus Pra
(DT) Skrining
pada CalonPerkembangan
penganten
0 (KPSP) (AK 0.014) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
(caten (AK 0.003)
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
1 Laporan
(AK 0.001)
0 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik (AK 0.002) Laporan

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
(AKDR) (AK 0.005)

0 Laporan
0.002)
0 Melakukan skrining kanker serviks (AK 0.006) Laporan 0 0 0 0 0 0 0

1 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan (AK 0.01) Kebidanan
Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
kembang remaja (AK 0.004)
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA)
0 Laporan
dan Keluarga Berencana (KB (AK 0.014)
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat
1 Laporan
untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi (AK 0.002)
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
2 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di Laporan 6 6 6 6 6 6 36
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah (AK 0.008)
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
3 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) (AK Laporan 1 1 1 1 1 1 6
0.004)
Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
0 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita (AK Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0.014)
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan pelayanan
nifas/ibu menyusui/ kebidanan
bayi dan di 0.039)
balita) (AK
0 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti
deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
(IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat
0 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan (AK 0.012) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
dan UKBM lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
/sepi klien) (AK 0.025)
0 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah (AK 0.017) Laporan 0 0 0 0 0 0 0

0 Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait (AK Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0.016)
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0
jenjang di bawahnya (AK 0.009) Kebidanan
0 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan (AK 0.004) Laporan 0 0 0 0 0 0 0

0 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan (AK 0.016) Laporan 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
pada anak sekolah (AK 0.009)
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
pemerintah (AK 0.002)
Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir (AK

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0
0.002)
Total 45 60 45 45 45 45 4670
, 31 Desember 2022
Atasan Langsung
dr. Hj. SITI ZAINAB

NIP. 197107232002122
TERI PENDAYAGUNAAN
RA DAN REFORMASI
BLIK INDONESIA NOMOR 36
TANG JABATAN FUNGSIONAL
: Rina Ekawati, A. Md. Keb

: 19840809 200604 2 007
: BIDAN PENYELIA
: Penata Tk.1 / III.d
:
Jumlah Keterangan / Bukti

Angka Kredit Bobot Kredit
Fisik
###
1.5 0.003
2 0.005
2 0.001
2 0.002
0.5 0.001
0 0.001
0 0.002
0 0.001
0.276 0.002
0.012 0.002
0 0.002
0 0.001
0 0.002
0 0.005
0 0.002
0 0.005
0.06 0.010
0.018 0.003
0 0.011
0 0.002
0 0.007
0 0.015
0.03 0.005
0 0.005
0 0.015
0 0.0400
0 0.0110
0.06 0.01
0 0.0400
0.018 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0.0010
0 0.0010
0 0.0060
0.03 0.0050
0 0.0100
0 0.0100
0 0.0060
0 0.0040
0.12 0.0100
0 0.002
0 0.003
0.03 0.0050
0 0.001
0 0.003
0 0.0100
0 0.0050
0 0.003
0.18 0.0060
0 0.0050
0 0.0050
0 0.002
0 0.002
0 0.002
0 0.0060
0 0.003
0 0.0100
0 0.0100
0 0.0140
0 0.003
0 0.001
0 0.002
0 0.0070
0 0.0050
0 0.0050
0 0.002
0 0.0060
0 0.002
0 0.0100
0 0.0040
0 0.0140
0 0.002
0.288 0.008
0.024 0.004
0 0.014
0 0.011
0 0.0290
0 0.0390
0 0.007
0 0.004
0 0.0140
0 0.012
0 0.0100
0 0.025
0 0.0170
0 0.0160
0 0.0090
0 0.0040
0 0.0160
0 0.009
0 0.002
0 0.002
9.146
, 31 Desember 2022
Mengetahui,
Atasan Langsung
dr. Hj. SITI ZAINAB

NIP. 197107232002122004
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN SEPTEMBER 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
0
(AK 100)
0
1
0.003)

2
(AK 0.002)
3
4
(AK 0.001)

0 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1
0.002)
7
0.002)

8

9

10
(AK 0.005)

0

0 1
dengan kebutuhan
0.011)
0
0.002)
0
0.007)

12
0.015)

13 1
0.005)
14
0.005)
15
0.015)
0.04)

0.01)
0.04)
(AK 0.003)

19

20

(AK 0.001)

0

21
(AK 0.005)
0.01)

0

0 Melakukan
(IMD) pada
22 (AK 0.01) normal (AK 0.002)
persalinan

0 1
24
(AK 0.01)

0 1 1 1 1

0
0

0
0
0.002)
0
(KPSP) (AK 0.006)
0 Melakukan
Melakukan evaluasi
evaluasi cakupan
pemantauanimunisasi
tumbuh(AK 0.01)
kembang
0.014)
0

1

0
(AK 0.002)
0.007)
0
0

0
(SADANIS (AK 0.002)

1
0.01)

0

0.014)
dan nutrisi (AK
pendataan
2 1 1 1 1
Puskesmastabulasi
kunjungan rumah
pada (AK 0.008)
individu
nifas/ibu
Melakukan menyusui/
individu
nifas/ibu
Survey Mawas Diri
0.011)
0
balita) (AK 0.029)
0
balita) (AK 0.039)
0.004)


0

0
0

0
0.017)

pemangku
pengawasan
0

0
(AK 0.004)

0
0.016)
0

0

0
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)

0
Perawat (AK 0.25)
Membuat
yang hasil (AK
20)
dalam
Membuat bentuk
tulis/karya dan
penelitian,
0
(AK 6)
0
buku (AK 8)
0
makalah (AK 4)
0
buku (AK 8)
0
makalah
karya
Membuat karya
Instansi
0
0
2.5)

0
(AK 2)

0
0


Keperawatan (AK 3)
0














0


0
(AK 0.4)

0
0.4)

0

0

0





JUMLAH
Pejabat Penilai,
Agus
NIP. 12334
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ijazah 0 100 0
Ijazah 0 60 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0 0.005 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0.001 0
1 1 1 2 1 Laporan 23 0.002 0.046
Catatan
1 0.002 0.002
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.001 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
1 0.010 0.01
Kebidanan
Catatan
1 1 0.003 0.003
Kebidanan
Catatan
0.011 0
Kebidanan
Laporan 0.002 0
Laporan 0.007 0
Laporan 0.015 0
Laporan 1 0.005 0.005
Laporan 0 0.005 0
Catatan
0 0.015 0
Kebidanan
Laporan 0.0400 0
Laporan 0.0110 0
Laporan 1 0.01 0.01
Laporan 0.0400 0
Laporan 1 0.003 0.003
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0 0.0010 0
Catatan
0 0.0010 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.0100 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0.0040 0
1 Laporan 2 0.0100 0.02
Laporan 0.002 0
Laporan 0.003 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.001 0
Laporan 0.003 0
Catatan
0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0.0050 0
Laporan 0.003 0
1 Laporan 5 0.0060 0.03
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Rancangan 0 0.002 0
Laporan 0.0060 0
Catatan
0 0.003 0
Kebidanan
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0070 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0 0.002 0
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0.0140 0
Laporan 0.002 0
1 1 Laporan 6 0.008 0.048
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.014 0
Laporan 0 0.011 0
Laporan 0 0.0290 0
Laporan 0 0.0390 0
Laporan 0 0.007 0
Laporan 0 0.004 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.012 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.025 0
Laporan 0 0.0170 0
Laporan 0 0.0160 0
Catatan
0 0.0090 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0 0.0160 0
Laporan 0 0.009 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.002 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Materi Uji 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Kurikulum 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rekomendas
0 0 0
i
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Jurnal 0 0 0
0 0
Laporan 0 25% 0
Laporan 0 20 0
Laporan 0 12.5 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 7 0
Catatan
0 3.5 0
Kebidanan
Laporan 0 2.5 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 7 0
Laporan 0 3.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 15 0
Laporan 0 9 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 7.5 0
Catatan
0 4.5 0
Kebidanan
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 0.25 0
Rancangan 0 0.5 0
Rancangan 0 0.3 0
Rancangan 0 0.5 0
0 0
Rancangan 0 0.40 0
Dokumen 0 0.40 0
Dokumen 0 3 0
Dokumen 0 2 0
Dokumen 0 1 0
Materi Uji 0 4 0
Rancangan 0 5 0
Rancangan 0 15 0
Rancangan 0 10 0
Rancangan 0 5 0
TGL
, 31 September 2022 31

NIP. 19840809 200604 2 007
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN OKTOBER 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
0
(AK 100)
0
1
0.003)

2
(AK 0.002)
3
4
(AK 0.001)

0 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1
0.002)
7
0.002)

8

9

10
(AK 0.005)

0

0 1
dengan kebutuhan
0.011)
0
0.002)
0
0.007)

12
0.015)

13 1
0.005)
14
0.005)
15
0.015)
0.04)

0.01)
0.04)
(AK 0.003)

19

20

(AK 0.001)

0

21
(AK 0.005)
0.01)

0

0 Melakukan
(IMD) pada
22 (AK 0.01) normal (AK 0.002)
persalinan

0 1
24
(AK 0.01)

0 1 1 1 1

0
0

0
0
0.002)
0
(KPSP) (AK 0.006)
0 Melakukan
Melakukan evaluasi
evaluasi cakupan
pemantauanimunisasi
tumbuh(AK 0.01)
kembang
0.014)
0

1

0
(AK 0.002)
0.007)
0
0

0
(SADANIS (AK 0.002)

1
0.01)

0

0.014)
dan nutrisi (AK
pendataan
2 1 1 1 1
Puskesmastabulasi
kunjungan rumah
pada (AK 0.008)
individu
nifas/ibu
Melakukan menyusui/
individu
nifas/ibu
Survey Mawas Diri
0.011)
0
balita) (AK 0.029)
0
balita) (AK 0.039)
0.004)


0

0
0

0
0.017)

pemangku
pengawasan
0

0
(AK 0.004)

0
0.016)
0

0

0
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)

0
Perawat (AK 0.25)
Membuat
yang hasil (AK
20)
dalam
Membuat bentuk
tulis/karya dan
penelitian,
0
(AK 6)
0
buku (AK 8)
0
makalah (AK 4)
0
buku (AK 8)
0
makalah
karya
Membuat karya
Instansi
0
0
2.5)

0
(AK 2)

0
0


Keperawatan (AK 3)
0














0


0
(AK 0.4)

0
0.4)

0

0

0





JUMLAH
Pejabat Penilai,
Agus
NIP. 12334
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ijazah 0 100 0
Ijazah 0 60 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0 0.005 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0.001 0
1 1 1 2 1 Laporan 23 0.002 0.046
Catatan
1 0.002 0.002
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.001 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
1 0.010 0.01
Kebidanan
Catatan
1 1 0.003 0.003
Kebidanan
Catatan
0.011 0
Kebidanan
Laporan 0.002 0
Laporan 0.007 0
Laporan 0.015 0
Laporan 1 0.005 0.005
Laporan 0 0.005 0
Catatan
0 0.015 0
Kebidanan
Laporan 0.0400 0
Laporan 0.0110 0
Laporan 1 0.01 0.01
Laporan 0.0400 0
Laporan 1 0.003 0.003
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0 0.0010 0
Catatan
0 0.0010 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.0100 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0.0040 0
1 Laporan 2 0.0100 0.02
Laporan 0.002 0
Laporan 0.003 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.001 0
Laporan 0.003 0
Catatan
0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0.0050 0
Laporan 0.003 0
1 Laporan 5 0.0060 0.03
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Rancangan 0 0.002 0
Laporan 0.0060 0
Catatan
0 0.003 0
Kebidanan
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0070 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0 0.002 0
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0.0140 0
Laporan 0.002 0
1 1 Laporan 6 0.008 0.048
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.014 0
Laporan 0 0.011 0
Laporan 0 0.0290 0
Laporan 0 0.0390 0
Laporan 0 0.007 0
Laporan 0 0.004 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.012 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.025 0
Laporan 0 0.0170 0
Laporan 0 0.0160 0
Catatan
0 0.0090 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0 0.0160 0
Laporan 0 0.009 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.002 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Materi Uji 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Kurikulum 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rekomendas
0 0 0
i
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Jurnal 0 0 0
0 0
Laporan 0 25% 0
Laporan 0 20 0
Laporan 0 12.5 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 7 0
Catatan
0 3.5 0
Kebidanan
Laporan 0 2.5 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 7 0
Laporan 0 3.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 15 0
Laporan 0 9 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 7.5 0
Catatan
0 4.5 0
Kebidanan
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 0.25 0
Rancangan 0 0.5 0
Rancangan 0 0.3 0
Rancangan 0 0.5 0
0 0
Rancangan 0 0.40 0
Dokumen 0 0.40 0
Dokumen 0 3 0
Dokumen 0 2 0
Dokumen 0 1 0
Materi Uji 0 4 0
Rancangan 0 5 0
Rancangan 0 15 0
Rancangan 0 10 0
Rancangan 0 5 0
TGL
, 31 Oktober 2022 31

NIP. 19840809 200604 2 007
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN NOVEMBER 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
0
(AK 100)
0
1
0.003)

2
(AK 0.002)
3
4
(AK 0.001)

0 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1
0.002)
7
0.002)

8

9

10
(AK 0.005)

0

0 1
dengan kebutuhan
0.011)
0
0.002)
0
0.007)

12
0.015)

13 1
0.005)
14
0.005)
15
0.015)
0.04)

0.01)
0.04)
(AK 0.003)

19

20

(AK 0.001)

0

21
(AK 0.005)
0.01)

0

0 Melakukan
(IMD) pada
22 (AK 0.01) normal (AK 0.002)
persalinan

0 1
24
(AK 0.01)

0 1 1 1 1

0
0

0
0
0.002)
0
(KPSP) (AK 0.006)
0 Melakukan
Melakukan evaluasi
evaluasi cakupan
pemantauanimunisasi
tumbuh(AK 0.01)
kembang
0.014)
0

1

0
(AK 0.002)
0.007)
0
0

0
(SADANIS (AK 0.002)

1
0.01)

0

0.014)
dan nutrisi (AK
pendataan
2 1 1 1 1
Puskesmastabulasi
kunjungan rumah
pada (AK 0.008)
individu
nifas/ibu
Melakukan menyusui/
individu
nifas/ibu
Survey Mawas Diri
0.011)
0
balita) (AK 0.029)
0
balita) (AK 0.039)
0.004)


0

0
0

0
0.017)

pemangku
pengawasan
0

0
(AK 0.004)

0
0.016)
0

0

0
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)

0
Perawat (AK 0.25)
Membuat
yang hasil (AK
20)
dalam
Membuat bentuk
tulis/karya dan
penelitian,
0
(AK 6)
0
buku (AK 8)
0
makalah (AK 4)
0
buku (AK 8)
0
makalah
karya
Membuat karya
Instansi
0
0
2.5)

0
(AK 2)

0
0


Keperawatan (AK 3)
0














0


0
(AK 0.4)

0
0.4)

0

0

0





JUMLAH
Pejabat Penilai,
Agus
NIP. 12334
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ijazah 0 100 0
Ijazah 0 60 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0 0.005 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0.001 0
1 1 1 2 1 Laporan 23 0.002 0.046
Catatan
1 0.002 0.002
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.001 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
1 0.010 0.01
Kebidanan
Catatan
1 1 0.003 0.003
Kebidanan
Catatan
0.011 0
Kebidanan
Laporan 0.002 0
Laporan 0.007 0
Laporan 0.015 0
Laporan 1 0.005 0.005
Laporan 0 0.005 0
Catatan
0 0.015 0
Kebidanan
Laporan 0.0400 0
Laporan 0.0110 0
Laporan 1 0.01 0.01
Laporan 0.0400 0
Laporan 1 0.003 0.003
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0 0.0010 0
Catatan
0 0.0010 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.0100 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0.0040 0
1 Laporan 2 0.0100 0.02
Laporan 0.002 0
Laporan 0.003 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.001 0
Laporan 0.003 0
Catatan
0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0.0050 0
Laporan 0.003 0
1 Laporan 5 0.0060 0.03
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Rancangan 0 0.002 0
Laporan 0.0060 0
Catatan
0 0.003 0
Kebidanan
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0070 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0 0.002 0
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0.0140 0
Laporan 0.002 0
1 1 Laporan 6 0.008 0.048
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.014 0
Laporan 0 0.011 0
Laporan 0 0.0290 0
Laporan 0 0.0390 0
Laporan 0 0.007 0
Laporan 0 0.004 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.012 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.025 0
Laporan 0 0.0170 0
Laporan 0 0.0160 0
Catatan
0 0.0090 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0 0.0160 0
Laporan 0 0.009 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.002 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Materi Uji 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Kurikulum 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rekomendas
0 0 0
i
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Jurnal 0 0 0
0 0
Laporan 0 25% 0
Laporan 0 20 0
Laporan 0 12.5 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 7 0
Catatan
0 3.5 0
Kebidanan
Laporan 0 2.5 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 7 0
Laporan 0 3.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 15 0
Laporan 0 9 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 7.5 0
Catatan
0 4.5 0
Kebidanan
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 0.25 0
Rancangan 0 0.5 0
Rancangan 0 0.3 0
Rancangan 0 0.5 0
0 0
Rancangan 0 0.40 0
Dokumen 0 0.40 0
Dokumen 0 3 0
Dokumen 0 2 0
Dokumen 0 1 0
Materi Uji 0 4 0
Rancangan 0 5 0
Rancangan 0 15 0
Rancangan 0 10 0
Rancangan 0 5 0
TGL
, 31 November 2022 31

NIP. 19840809 200604 2 007
Lampiran ; SUR
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN DESEMBER 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
0 1
(AK 100)
0
1
0.003)

2
(AK 0.002)
3
4
(AK 0.001)

0 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1
0.002)
7
0.002)

8

9

10
(AK 0.005)

0

0 1
dengan kebutuhan
0.011)
0
0.002)
0
0.007)

12
0.015)

13 1
0.005)
14
0.005)
15
0.015)
0.04)

0.01)
0.04)
(AK 0.003)

19

20

(AK 0.001)

0

21
(AK 0.005)
0.01)

0

0 Melakukan
(IMD) pada
22 (AK 0.01) normal (AK 0.002)
persalinan

0 1
24
(AK 0.01)

0 1 1 1 1

0
0

0
0
0.002)
0
(KPSP) (AK 0.006)
0 Melakukan
Melakukan evaluasi
evaluasi cakupan
pemantauanimunisasi
tumbuh(AK 0.01)
kembang
0.014)
0

1

0
(AK 0.002)
0.007)
0
0

0
(SADANIS (AK 0.002)

1
0.01)

0

0.014)
dan nutrisi (AK
pendataan
2 1 1 1 1
Puskesmastabulasi
kunjungan rumah
pada (AK 0.008)
individu
nifas/ibu
Melakukan menyusui/
individu
nifas/ibu
Survey Mawas Diri
0.011)
0
balita) (AK 0.029)
0
balita) (AK 0.039)
0.004)


0

0
0

0
0.017)

pemangku
pengawasan
0

0
(AK 0.004)

0
0.016)
0

0

0
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)
0 (AK 0)

0
Perawat (AK 0.25)
Membuat
yang hasil (AK
20)
dalam
Membuat bentuk
tulis/karya dan
penelitian,
0
(AK 6)
0
buku (AK 8)
0
makalah (AK 4)
0
buku (AK 8)
0
makalah
karya
Membuat karya
Instansi
0
0
2.5)

0
(AK 2)

0
0


Keperawatan (AK 3)
0














0


0
(AK 0.4)

0
0.4)

0

0

0





JUMLAH
Pejabat Penilai,
Agus
NIP. 12334
Catatan :
NAN
Jumlah
Jumlah Keterangan
AK Bukti fisik
Kegiatan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ijazah 1 100 100
Ijazah 0 60 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0 0.005 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.001 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0.001 0
1 1 1 2 1 Laporan 23 0.002 0.046
Catatan
1 0.002 0.002
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.001 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
0.002 0
Kebidanan
Catatan
0.005 0
Kebidanan
Catatan
1 0.010 0.01
Kebidanan
Catatan
1 1 0.003 0.003
Kebidanan
Catatan
0.011 0
Kebidanan
Laporan 0.002 0
Laporan 0.007 0
Laporan 0.015 0
Laporan 1 0.005 0.005
Laporan 0 0.005 0
Catatan
0 0.015 0
Kebidanan
Laporan 0.0400 0
Laporan 0.0110 0
Laporan 1 0.01 0.01
Laporan 0.0400 0
Laporan 1 0.003 0.003
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0.003 0
Laporan 0 0.0010 0
Catatan
0 0.0010 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.0100 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0.0040 0
1 Laporan 2 0.0100 0.02
Laporan 0.002 0
Laporan 0.003 0
Laporan 1 0.0050 0.005
Laporan 0.001 0
Laporan 0.003 0
Catatan
0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0.0050 0
Laporan 0.003 0
1 Laporan 5 0.0060 0.03
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Catatan
0 0.002 0
Kebidanan
Rancangan 0 0.002 0
Laporan 0.0060 0
Catatan
0 0.003 0
Kebidanan
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.003 0
Laporan 0.001 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0070 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0 0.0050 0
Laporan 0.002 0
Laporan 0 0.0060 0
Laporan 0 0.002 0
Catatan
0 0.0100 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0.0140 0
Laporan 0.002 0
1 1 Laporan 6 0.008 0.048
1 Laporan 1 0.004 0.004
Laporan 0 0.014 0
Laporan 0 0.011 0
Laporan 0 0.0290 0
Laporan 0 0.0390 0
Laporan 0 0.007 0
Laporan 0 0.004 0
Laporan 0 0.0140 0
Laporan 0 0.012 0
Laporan 0 0.0100 0
Laporan 0 0.025 0
Laporan 0 0.0170 0
Laporan 0 0.0160 0
Catatan
0 0.0090 0
Kebidanan
Laporan 0 0.0040 0
Laporan 0 0.0160 0
Laporan 0 0.009 0
Laporan 0 0.002 0
Laporan 0 0.002 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Materi Uji 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Kurikulum 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Inovasi 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Dokumen 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rekomendas
0 0 0
i
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Laporan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Rancangan 0 0 0
Jurnal 0 0 0
0 0
Laporan 0 25% 0
Laporan 0 20 0
Laporan 0 12.5 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 8 0
Laporan 0 4 0
Laporan 0 7 0
Catatan
0 3.5 0
Kebidanan
Laporan 0 2.5 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 7 0
Laporan 0 3.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 15 0
Laporan 0 9 0
Laporan 0 6 0
Laporan 0 3 0
Laporan 0 2 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 7.5 0
Catatan
0 4.5 0
Kebidanan
Laporan 0 3 0
Laporan 0 1.5 0
Laporan 0 1 0
Laporan 0 0.5 0
Laporan 0 0.25 0
Rancangan 0 0.5 0
Rancangan 0 0.3 0
Rancangan 0 0.5 0
0 0
Rancangan 0 0.40 0
Dokumen 0 0.40 0
Dokumen 0 3 0
Dokumen 0 2 0
Dokumen 0 1 0
Materi Uji 0 4 0
Rancangan 0 5 0
Rancangan 0 15 0
Rancangan 0 10 0
Rancangan 0 5 0
TGL
, 31 Desember 2022 31

NIP. 19840809 200604 2 007
LAMPIRAN :

JABATAN BIDAN
MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - DESEMBER 2022
BARU : 0
UNIT KERJA : 0
I. PENDIDIKAN
Jumlah #REF! #REF! #REF!

1 0 1.500 1.524
0.003)

2 0 2.000 2.000

3 0 0.500 0.505

4 0 0.000 0.000
(AK 0.001)
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0.001) 0 0.000 0.000

0.002)
7 0 0.000 0.000
0.002)
8 0 0.000 0.000
hygiene (AK 0.001)
9 0 0.000 0.000
dengan kebutuhan
0 kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan (AK 0 0.000 0.000
0.011)
0 0 0.000 0.000
0.002)

0 0 0.000 0.000
0.007)
12 0 0.000 0.000
0.015)

13 0 0.030 0.060
0.005)
0 patologis / penyakit penyerta secara kolaborasi (AK 0 0.000 0.000
0.04) Jumlah 93.12 4.060 97.183
Jumlah 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA #REF! #REF! #REF!

JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG #REF! #REF! #REF!

1.
2.
3.
4.
, 31 Desember 2022
Pejabat Pengusul
Kepala Dinas
dr. Hj. SITI ZAINAB

NIP. 197107232002122004
Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Waktu Penilaian : 01 Januari s.d. 44926 2022
NO Kegiatan Tugas Jabatan AK TARGET

I. PENDIDIKAN
1 0.360 120 Laporan 100 12 Bln 0
0.003)
2 0.120 120 Laporan 100 12 Bln 0
3 0.060 60 Laporan 100 12 Bln 0
4 0.060 60 Laporan 100 12 Bln 0
(AK 0.001)
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi (AK 0.001) 0.050 50 Laporan 100 12 Bln 0
Catatan
6 atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi (AK 0.024 12 100 12 Bln 0
Kebidanan
0.002)
Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) (AK Catatan
7 0.240 120 100 12 Bln 0
0.002) Kebidanan
Memberikan nutrisi dan rehidrasi / oksigenasi / personal Catatan
8 0.120 120 100 12 Bln 0
hygiene (AK 0.001) Kebidanan
Memberikan vitamin / suplemen pada klien / asuhan Catatan
9 0.240 120 100 12 Bln 0
kebidanan kasus fisiologis (AK 0.002) Kebidanan
Catatan
11 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 0.360 120 100 12 Bln 0
Kebidanan
dengan kebutuhan
Catatan
0 kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan (AK 0.000 0 100 0 Bln 0
Kebidanan
0.011)
0 0.000 0 Laporan 100 0 Bln 0
0.002)
0 0.000 0 Laporan 100 0 Bln 0
0.007)
12 1.800 120 Laporan 100 12 Bln 0
0.015)

13 0.600 120 Laporan 100 12 Bln 0
0.005)

0 patologis / penyakit penyerta secara kolaborasi (AK 0.000 0 Laporan 100 0 Bln 0
0.04)
4.034
Nilai Capaian SKP
Pejabat Penilai,
dr. Hj. SITI ZAINAB

NIP. 197107232002122004
ARAN KERJA
SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Rina Ekawati, A. Md. Keb
NIP 19840809 200604 2 007
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.1 / III.d
Jabatan Bidan Penyelia
Unit Kerja 0
NILAI
AK REALISASI PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
1.524 508 Laporan 98 12 Bln 597 199 1
2 2000 Laporan 98 12 Bln 1841 614 1
0.505 505 Laporan 98 12 Bln 1016 339 1
0 Laporan 50 12 Bln 126 42
0 Laporan 50 12 Bln 126 42 1

Catatan
0.024 12 98 12 Bln 274 91 1
Kebidanan
Catatan
0 50 12 Bln 126 42 1
Kebidanan
Catatan
0 50 12 Bln 126 42 1
Kebidanan
Catatan
0 50 12 Bln 126 42 1
Kebidanan
Catatan
0.036 12 55 12 Bln 141 47 1
Kebidanan
Catatan
0 0 0 Bln 0 0 1
Kebidanan
0 Laporan 0 0 Bln 0 0 1
0 Laporan 50 12 Bln 126 42 1
0.06 12 Laporan 55 12 Bln 141 47 1
4.149
105.90
(Sangat
15
Baik)
, 02 Januari 2023
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

NIP. 19840809 200604 2 007
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Unit kerja :
0 Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s.d. 44926 2022
1. YANG DINILAI
a. N a m a Rina Ekawati, A. Md. Keb
b. N I P 19840809 200604 2 007
c. Pangkat, golongan
Penata Tk.1 / III.d
ruang
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia
e. Unit Organisasi 0
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Hj. SITI ZAINAB
b. N I P 197107232002122004
ruang
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Hj. SITI ZAINAB
b. N I P 197107232002122004
ruang
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN
4 UNSUR YG DINILAI JUMLAH
a. Nilai SKP/Akademik 105.90 60% 63.54 Nilai Awal
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 84 Baik 76
2. Integritas 83.5 Baik 75.5
3. Komitmen 83 Baik 75
4. Disiplin 83.5 Baik 75.5
5. Kerja sama 83 Baik 75
6. Kepemimpinan
Jumlah 417 -
Nilai rata-rata 83.40 Baik
Nilai Perilaku Kerja
83.40 40% 33.36
NILAI PRESTASI KERJA 96.90

(Sangat Baik)
5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2023

PEJABAT PENILAI
dr. Hj. SITI ZAINAB

NIP 197107232002122004
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2023
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

NIP 19840809 200604 2 007
11. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2023
ATASAN PEJABAT PENILAI,
dr. Hj. SITI ZAINAB

NIP. 197107232002122004
Melakukan Laporan 2010110 0.001
pengkajian
Melakukan Laporan 2010120 0
pengkajian
Melakukan ibu Laporan 2010130 0.001
pemeriksaan
Melakukan Laporan 2010140 0
Pemeriksaan
Merencanakan Laporan 0.001
asuhan
Memfasilitasi Inform
0.001
informed Consent
Inform
Memfasilitasi 0.0000
informed Consent
Catatan
Melakukan 0.001
tindakan Kebidanan
Catatan
Melakukan 0.0000
Pencegahan Kebidanan
Catatan
Melakukan 0.0000
deteksi dini Kebidanan
Melakukan Laporan 0.0000
imunisasi
Memberikan Catatan
0.001
nutrisi dan Kebidanan
Catatan
Memberikan 0.001
vitamin / Kebidanan
Melaksanakan
pada ibu hamil Laporan 0.002
kegiatan Dokumen
dengan 0.0000
si kematian Penatalaksaan
malnutrisi Dokumen 0.0000
kasus
janin intra
kegawatdarura
dengan Laporan 0.0000
tan maternal Catatan
kebutuhan 0.001
pada Kebidanan
bersalin Laporan 0.0000
kelompok/mas
fisiologis
bersalin Laporan 0.0000
patologis Laporan 0.0000
asuhan Kala I Catatan
0.006
persalinan
asuhan Kala II Kebidanan
Catatan
0.002
persalinan
asuhan Kala III Kebidanan
Catatan
0.002
Persalinan
asuhan Kala Kebidanan
Catatan
secara 0.006
IV Persalinan Kebidanan
Catatan
kolaborasi
secara 0.0000
Kebidanan
Catatan
kolaborasi
secara 0.0000
Kebidanan
Catatan
kolaborasi
secara 0.0100
Kebidanan
Catatan
kolaborasi
Melakukan 0.0000
Kebidanan
pengkajian
persalinan (KF Laporan 0.0010
pada
1) ibu nifas Laporan 0.0010
kebidanan
masa nifas hari Laporan 0.0010
masa
ke 4-28 nifas hari
pasca
secara Laporan 0.0010
ke 29-42
kolaborasi
kegawatdarura Laporan 0.0000
tan nifas
ringan dengan Laporan 0.0000
pendampingan Laporan 0.0010
kebidanan
rujukan Laporan 0.0000
dengan
terhadap
onkologi Laporan 0.0000
kasus
obstetridengan Laporan 0.0000
post operation
ginekologi Catatan
konseling 0.0000
obstetri ASI Kebidanan
pada ibu Laporan 0.0000
cairan),
dengan
Inisiasi Laporan 0.0000
memasang Catatan
Menyusu Dini 0.0020
Kebidanan
(IMD) pada
asuhan bayi Catatan
0.0010
baru
baru lahir
lahir Kebidanan
Laporan 0.0000
dengan
kegawatdarura
tan asfiksia Dokumen 0.0010
pada Bayi
melalui
kegawatdarura Laporan 0.0000
pembersihan
tan
tan asfiksia
bayi baru Laporan 0.0000
melalui
lahir dengan Laporan 0.0000
tan infeksi
infeksi tali
gonore Laporan 0.0000
pusat serta
neonatal pada
Dokumen 0.0000
6 jam - 48pada
neonatal jam
Dokumen 0.0000
hari ke 3 -pada
neonatal hari
pemeriksaan Dokumen 0.0000
hari ke 8 - hari
pada klien
pemeriksaan Laporan 0.0000
Manajemen
pada klien Laporan 0.0000
pemantauan
Manajemen
tumbuh Laporan 0.0000
tumbuh
kembang bayi, Dokumen 0.0000
kembang
tentang balita
Laporan 0.0010
kesehatan
tentang
Laporan 0.0000
kesehatan
evaluasi
lingkar kepala, Laporan 0.0000
cakupan
pengukuran Laporan 0.0000
Tetanus (DT)
tinggi badan, Laporan 0.0000
pada Calon
Keluarga Catatan
pelayanan 0.0010
Berencana Kebidanan
Keluarga Laporan 0.0000
Alat
Berencana
Alat Laporan 0.0000
Kontrasepsi Catatan
Kontrasepsi 0.0000
elepasan alat Kebidanan
Dalam Rahim Laporan 0.0000
deteksi dini
kontrasepsi
benjolan
Melakukan pada Laporan 0.0000
payudara
skrining kanker Laporan 0.0000
reproduksi
serviks
perempuan Laporan 0.0010
reproduksi
dan Keluarga dan
Laporan 0.0000
KB pada
remaja dengan
Laporan 0.0000
menggunakan
pelayanan
perilaku pola Laporan 0.0000
Kesehatan Ibu
hidup sehat Laporan 0.0020
hamil/ ibu
untuk remaja
(WUS/PUS/Kel Laporan 0.0080
nifas/ibu Catatan
uarga
(WUS/PUS/Kel 0.0040
Kebidanan
Berencana/Ibu
uarga Laporan 0.0000
Survey Mawas
Berencana/Ibu Catatan
Diri
pada(SMD)
individu 0.0110
Kebidanan
Catatan
atau
(WUS/PUS/Kel 0.0000
pada individu Kebidanan
uarga Catatan
(WUS/PUS/Kel
Posyandu/Pos 0.0000
Kebidanan
uarga
bindu/kampun Laporan 0.0070
secara
g KB atau
kolaboratif Laporan 0.0000
terhadap
pada kasus
kegiatan Laporan 0.0000
Infeksi Menular
lokakarya
pelayananmini Laporan 0.0000
bulanan
kebidanan dandi Laporan 0.0000
malam
Posyandu, Laporan 0.0000
(ditempat/Rum
asuhan
Laporan 0.0000
kebidanan di
Posyandu/Pos Laporan 0.0000
pengawasan
bindu/UKS Laporan 0.0000
pelayanan
pendokumenta
Laporan 0.0000
sian
akanpelayanan
rapat
Laporan 0.0000
koordinasi
sesuai Catatan
imunisasi 0.0090
program Kebidanan
Catatan
dasar lengkap 0.0000
Hipotiroid Kebidanan
rutin sesuai Laporan 0.0000
kongenital

D III Kebidanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

D III Kebidanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 2 3 4 5

Melakukan pengkajian ibu hamil patologis

Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada

22 D III Perawat Laporan 0.0016

32 D III Perawat Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.0010

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke

36 D III Perawat Melakukan asuhan masa nifas dengan Laporan 0.0006

Melakukan tindakan penanganan awal dan

Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari

Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh

Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini

62 D III Perawat Melakukan evaluasi cakupan imunisasi Laporan 0.0064

Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh

Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)

Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam

Melakukan pemasangan/pelepasan alat

Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara

71 D III Perawat Melakukan skrining kanker serviks Laporan 0.0038

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif

Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan

Melaksanakan tugas jaga shift malam

89 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah Laporan 0.0109

Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan

Melakukan pendokumentasian pelayanan

93 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan Laporan 0.0102

Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai

Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap

Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada

D III Perawat III. PENGEMBAGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis

Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada

Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil

Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada

Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis

Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari

Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu

Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi

Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan

Melakukan kolaborasi dalam pelayanan

Melakukan penanganan komplikasi Alat

Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi