SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns 1 Nama
2 NIP 19830531 201403 2 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK. I - III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD Waibakul 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

I ASUHAN KEBIDANAN

1 0.001 0.065 65 Laporan

Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis
2 0.005 0.200 50 Laporan
Melakukan Pengkajian Ibu Hamil Patologis
3 Merencanakan Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis Sesuai Kesimpulan 0.001 0.023 23 Laporan

4 Memfasilitasi Informen Choice dan / atau Inform Consent 0.001 0.012 12 Laporan

5 Memfasilitasi Informen Choice dan / atau Informed Consent Pada Kasus dengan Penyulit / Patologis / Penyakit Penyerta0.002 0.034 21
Laporan
6 0.001 0.038 38 Kegiatan
Melakukan Tindakan Pencegahan Infeksi
7 0.002 0.056 28 Laporan
Melakukan Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak (PPIA)
8 0.002 0.016 10
Melakukan Deteksi Dini Terhadap penyulit, Komplikasi, atau Penyakit Pada Ibu Hamil dengan Kolaborasi Laporan
9 0.001 0.022 22 Kegiatan
Memberikan Nutrisi dan Rehidrasi / Okaigenasi / Personal Hygiene
10 0.001 0.050 50 Kegiatan
Memberikan Vitamin / Suplemen Pada Klien / Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis
11 0.005 0.056 14 Laporan
Mengidentifikasi Kematian Janin Intra Uterin
12 0.005 0.080 20
Melakukan Penanganan Kasus Kegawatdaruratan Maternal dengan Kolaborasi Laporan
13 0.001 0.056 50 Kegiatan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Tentang Kesehatan Ibu pada Individu / Keluarga Sesuai denga
14 0.011 0.440 40 Laporan
Melakukan KIE Tentang Kesehatan Ibu pada Kelompok / Masyarakat Sesuai dengan Kebutuhan
15 0.002 0.030 15 Laporan
Melakukan Pengkajian pada Ibu Bersalin Fisiologis
16 0.007 0.095 17 Laporan
Melakukan Pengkajian pada Ibu Bersalin patologis
17 0.006 0.108 18 Laporan
Melakukan Asuhan Kala I Persalinan Fisiologis
18 0.002 0.038 19
Melakukan Asuhan Kala II Persalinan Fisiologis Laporan
19 0.002 0.044 22 Laporan
Melakukan Asuhan Kala III Persalinan Fisiologis
20 0.006 0.120 20 Laporan
Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis
21 0.04 0.800 25 Laporan
Melakukan asuhan kala I persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
22 0.011 0.176 20 Laporan
Melakukan asuhan kala II persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
23 0.01 0.176 22
Melakukan asuhan kala III persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Laporan
24 0.04 0.800 25 Laporan
Melakukan asuhan kala IV persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
25 0.001 0.020 20 Laporan
Melakukan pengakajian pada ibu nifas
26 0.001 0.025 25 Laporan
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
27 0.001 0.025 25 Laporan
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke- 4 – 28 hari pasca persalinan (KF 2)
28 0.01 0.200 25
Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi Laporan
29 0.001 0.020 25 Laporan
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan pendampingan
30 0.01 0.216 27 Laporan
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit/komplikasi/penyakit
31 0.01 0.160 20 Laporan
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetric ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
32 0.006 0.096 20 Laporan
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetric ginekologi dengan secara kolaborasi
33 0.004 0.080 25
Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit Laporan
34 0.01 20
0.160 memasang oksigenasi,
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi tranfusi darah, observasi intake dan output cairan/balance cairan, Laporanmemasang infus, pemberian obat m
35 0.002 0.056 28 Laporan
Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusui Dini (IMD) pada persalinan normal
36 0.001 0.025 25 Laporan
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
37 0.005 0.075 15 Laporan
Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi
38 0.001 0.010 12 Laporan
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
39 Melakukan penanganan awal keawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekana 0.003 0.029 20
Laporan
40 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi 0.001 0.020 20
Laporan
41 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering 0.003 0.024 17
Laporan
42 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam – 48 jam pasca kelahiran (KN 1) 0.003 0.024 15
Laporan
43 0.003 0.021 16
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 hari ke 7 pasca kelahiran (KN1) Laporan
44 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) 0.003 0.002 20
Laporan
45 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana 0.001 0.008 20
Laporan
46 Melakukan asuhan kebidanannsecara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak- anak 0.004 0.032 20
Laporan
47 Melaksanakan Tugas Jaga Shift Malam (ditempat/Rumah Sakit/On Call/Sepi Klien) 0.240 22
0.025 Laporan
48 Malakukan Asuhan Kebidanan Di Kamar Bedah 0.221 25
0.017 Laporan
49 Melakukan Pendokumentasian Pelayanan Kebidanan 0.032 15
0.004 Laporan
Total Angka Kredit
5.3560

Waibakul, 03 Januari 20
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D

Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns Theresia Rambu Leki, A. Md

19830531 201403 2 001 19940405 201903 2 00
I NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb
19940405 201903 2 005
Pengatur II / c
Bidan Terampil
RSUD Waibakul
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -
 100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

100 6 bln -

Waibakul, 03 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb

19940405 201903 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I ASUHAN KEBIDANAN

1 Melakukan Pengkajian Pada Ibu Hamil Fisiologis 0.001 0.065 65 Laporan 100 6 bln - 0.062 62 Laporan 80 6 bln -
251.38 83.79
2 Melakukan Pengkajian Ibu Hamil Patologis 0.005 0.200 50 Laporan 100 6 bln - 0.245 49 Laporan 80 6 bln -
254.00 84.67
Merencanakan Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis Sesuai
3 0.001 0.023 23 Laporan 100 6 bln - 0.022 22 Laporan 80 6 bln -
Kesimpulan 251.65 83.88

4 Memfasilitasi Informen Choice dan / atau Inform Consent 0.001 0.012 12 Laporan 100 6 bln - 0.011 11 Laporan 80 6 bln -
247.67 82.56
Memfasilitasi Informen Choice dan / atau Informed Consent Pada
5 0.002 0.034 21 Laporan 100 6 bln - 0.032 16 Laporan 80 6 bln -
Kasus dengan Penyulit / Patologis / Penyakit Penyerta 232.19 77.40
6 Melakukan Tindakan Pencegahan Infeksi 0.001 0.038 38 Kegiatan 100 6 bln - 0.034 34 Kegiatan 80 6 bln -
245.47 81.82
7 Melakukan Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak (PPIA) 0.002 0.056 28 Laporan 100 6 bln - 0.042 21 Laporan 80 6 bln -
231.00 77.00
Melakukan Deteksi Dini Terhadap penyulit, Komplikasi, atau
8 0.002 0.016 10 Laporan 100 6 bln - 0.018 9 Laporan 80 6 bln -
Penyakit Pada Ibu Hamil dengan Kolaborasi 246.00 82.00
9 Memberikan Nutrisi dan Rehidrasi / Okaigenasi / Personal Hygiene 0.001 0.022 22 Kegiatan 100 6 bln - 0.017 17 Kegiatan 80 6 bln -
233.27 77.76
Memberikan Vitamin / Suplemen Pada Klien / Asuhan Kebidanan
10 0.001 0.050 50 Kegiatan 100 6 bln - 0.038 38 Kegiatan 80 6 bln -
Kasus Fisiologis 232.00 77.33
11 Mengidentifikasi Kematian Janin Intra Uterin 0.005 0.056 14 Laporan 100 6 bln - 0.055 11 Laporan 80 6 bln -
234.57 78.19
Melakukan Penanganan Kasus Kegawatdaruratan Maternal dengan
12 0.005 0.080 20 Laporan 100 6 bln - 0.085 17 Laporan 80 6 bln -
Kolaborasi 241.00 80.33
13
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Tentang Kesehatan Ibu p 0.001 0.056 50 Kegiatan 100 6 bln - 0.04 40 Kegiatan 80 6 bln - 236.00 78.67
14
Melakukan KIE Tentang Kesehatan Ibu pada Kelompok / Masyarakat Sesuai de 0.011 0.440 40 Laporan 100 6 bln - 0.33 30 Laporan 80 6 bln - 231.00 77.00
15
Melakukan Pengkajian pada Ibu Bersalin Fisiologis 0.002 0.030 15 Laporan 100 6 bln - 0.026 13 Laporan 80 6 bln - 242.67 80.89
16
Melakukan Pengkajian pada Ibu Bersalin patologis 0.007 0.095 17 Laporan 100 6 bln - 0.098 14 Laporan 80 6 bln - 238.35 79.45
17
Melakukan Asuhan Kala I Persalinan Fisiologis 0.006 0.108 18 Laporan 100 6 bln - 0.09 15 Laporan 80 6 bln - 239.33
79.78
18
Melakukan Asuhan Kala II Persalinan Fisiologis 0.002 0.038 19 Laporan 100 6 bln - 0.032 16 Laporan 80 6 bln - 240.21
80.07
19
Melakukan Asuhan Kala III Persalinan Fisiologis 0.002 0.044 22 Laporan 100 6 bln - 0.036 18 Laporan 80 6 bln - 237.82
79.27
20
Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis 0.006 0.120 20 Laporan 100 6 bln - 0.09 15 Laporan 80 6 bln - 231
77.00
21
Melakukan asuhan kala I persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta 0.04 0.800 25 Laporan 100 6 bln - 0.76 19 Laporan 80 6 bln - 232
77.33
22
Melakukan asuhan kala II persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit penyert 0.011 0.176 20 Laporan 100 6 bln - 0.187 17 Laporan 80 6 bln - 241
80.33
23
Melakukan asuhan kala III persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit penyer 0.01 0.176 22 Laporan 100 6 bln - 0.19 19 Laporan 80 6 bln - 242.4
80.79
24
Melakukan asuhan kala IV persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit penyer 0.04 0.800 25 Laporan 100 6 bln - 0.8 20 Laporan 80 6 bln - 236
78.67
25
Melakukan pengakajian pada ibu nifas 0.001 0.020 20 Laporan 100 6 bln - 0.017 17 Laporan 80 6 bln - 241
80.33
26
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasc 0.001 0.025 25 Laporan 100 6 bln - 0.021 21 Laporan 80 6 bln - 240
80.00
27
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke- 4 – 28 hari pasca persalinan ( 0.001 0.025 25 Laporan 100 6 bln - 0.021 21 Laporan 80 6 bln - 240
80.00
28
Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta seca 0.01 0.200 25 Laporan 100 6 bln - 0.2 20 Laporan 80 6 bln - 236
78.67
29
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan pendam 0.001 0.020 25 Laporan 100 6 bln - 0.019 19 Laporan 80 6 bln - 232
77.33
30
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus 0.01 0.216 27 Laporan 100 6 bln - 0.22 22 Laporan 80 6 bln - 237.5
79.16
31
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetric ginekologi dengan penyul 0.01 0.160 20 Laporan 100 6 bln - 0.19 19 Laporan 80 6 bln - 251
83.67
32
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetric ginekologi dengan secara 0.006 0.096 20 Laporan 100 6 bln - 0.102 17 Laporan 80 6 bln - 241
80.33
33
Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.004 0.080 25 Laporan 100 6 bln - 0.08 20 Laporan 80 6 bln - 236
78.67
34 0.01darah, observasi0.160
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi tranfusi 20 balance
intake dan output cairan/ Laporan 100 oksigenasi,
cairan, memasang 6 bln
memasang - pemberian
infus, 0.16 obat melalui oral
16 Laporan
injeksi, 80
pemasangan Nasogastrik 6 pemberian
Tube, bln - melalui sonde lambung
nutrisi
236
78.67
35
Melakukan fasilitasi Insiasi Menyusui Dini (IMD) pada persalinan normal 0.002 0.056 28 Laporan 100 6 bln - 0.044 22 Laporan 80 6 bln - 234.6
78.19
36
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 0.025 25 Laporan 100 6 bln - 0.021 21 Laporan 80 6 bln - 240
80.00
37
Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi 0.005 0.075 15 Laporan 100 6 bln - 0.065 13 Laporan 80 6 bln - 242.7
80.89
38
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah 0.001 0.010 12 Laporan 100 6 bln - 0.012 12 Laporan 80 6 bln - 256
85.33
39 Melakukan penanganan awal keawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan jalan 0.003 0.029 20 Laporan 100 6 bln - 0.024 16 Laporan 80 6 bln - 236
78.67
40 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantun 0.001 0.020 20 Laporan 100 6 bln - 0.006 15 Laporan 80 6 bln - 231
77.00
41 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga lu 0.003 0.024 17 Laporan 100 6 bln - 0.024 13 Laporan 80 6 bln - 232.5
77.49
42 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam – 48 jam pasca kelahiran (KN 0.003 0.024 15 Laporan 100 6 bln - 0.027
12 Laporan 80 6 bln - 236
78.67
43
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 hari ke 7 pasca kelahiran 0.003 0.021 16 Laporan 100 6 bln - 0.018
13 Laporan 80 6 bln - 237.25
79.08
44 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 hari ke 28 pasca kelahira 0.003 0.002 20 Laporan 100 6 bln - 0.0015
16 Laporan 80 6 bln - 236
78.67
45 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reprodu 0.001 0.008 20 Laporan 100 6 bln - 0.0056
18 Laporan 80 6 bln - 246
82.00
46 Melakukan asuhan kebidanannsecara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wa 0.004 0.032 20 Laporan 100 6 bln - 0.0256
17 Laporan 80 6 bln - 241
80.33
47 Melaksanakan Tugas Jaga Shift Malam (ditempat/Rumah Sakit/On Call/Sepi Klie 0.025 0.240 22 Laporan 100 6 bln - 0.2
20 Laporan 80 6 bln - 246.91
82.30
48 Malakukan Asuhan Kebidanan Di Kamar Bedah 0.017 0.221 25 Laporan 100 6 bln - 0.149
19 Laporan 80 6 bln - 232
77.33
49 Melakukan Pendokumentasian Pelayanan Kebidanan 0.004 0.032 15 Laporan 100 6 bln - 0.028
13 Laporan 80 6 bln - 242.7
80.89

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG

5,8248
:
4,5465
Tugas Tambahan
1
2 (kreatifitas)
79.79
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Waibakul, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns
19830531 201403 2 001
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 79.79 x 60 % 47.87 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4. Disiplin 80.00 (Baik)

b. Perilaku
Kerja
5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 400.00

Nilai rata-rata 80.00 (Baik)

Tanggal,
Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40 % 32.00

NILAI PRESTASI KERJA 79.87

(Baik) KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

7.

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
 LAMPIRAN SKP JF
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Dinas Kesehatan Periode Penilaian :

1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns
Nama Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb Nama

NIP 19940405 201903 2 005 NIP 19830531 201403 2 001

Pangkat/Gol Ruang Pengatur II / c Pangkat/Gol Ruang Penata Muda TK. I - III/ b

Jabatan Bidan Terampil Jabatan Kepala Seksi Pelayanan

Unit Kerja RSUD Waibakul Unit Kerja RSUD Waibakul
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan 'Terlaksananya Pengkajian Pada Ibu
Ibu Hamil Fisiologis

1 Laporan 0.062

'Terlaksananya Pengkajian Ibu Hamil

Patologis
2 Laporan 0.228

3 Terlaksananya Asuhan Kebidanan Kasus Laporan 0.03

Fisiologis Sesuai Kesimpulan

4 Terlaksananya Informen Choice dan / Laporan 0.018

atau Inform Consent

Terlaksananya Informen Choice dan /

5 atau Informed Consent Pada Kasus Laporan 0.0384
dengan Penyulit / Patologis / Penyakit
Penyerta

6 Terlaksananya Tindakan Pencegahan Kegiatan 0.043

Infeksi

7 Laporan 0.0352
Terlaksananya Pencegahan Penularan
dari Ibu ke Anak (PPIA)
Terlaksananya Deteksi Dini Terhadap penyulit,
8 Komplikasi, atau Penyakit Pada Ibu Hamil Laporan 0.0352
dengan Kolaborasi

9 Kegiatan 0.031
Terlaksananya Nutrisi dan Rehidrasi /
Okaigenasi / Personal Hygiene

10 Terlaksananya Vitamin / Suplemen Pada Kegiatan 0.042

Klien / Asuhan Kebidanan Kasus
Fisiologis

11 Terlaksananya Kematian Janin Intra Laporan 0.06

Uterin
Terlaksananya Penanganan Kasus
12 Kegawatdaruratan Maternal dengan Laporan 0.115
Kolaborasi

Terlaksananya Komunikasi Informasi

13 dan Edukasi (KIE) Tentang Kesehatan Kegiatan 0.043
Ibu pada Individu / Keluarga Sesuai
dengan Kebutuhan
14 Terlaksananya KIE Tentang Kesehatan Laporan 0.374
Ibu pada Kelompok / Masyarakat Sesuai
dengan Kebutuhan

15 Laporan 0.056
Terlaksananya Pengkajian pada Ibu
Bersalin Fisiologis

16 Laporan 0.175
Terlaksananya Pengkajian pada Ibu
Bersalin patologis

17 Laporan 0.15
Terlaksananya Asuhan Kala I Persalinan
Fisiologis

18 Laporan 0.048
Terlaksananya Asuhan Kala II
Persalinan Fisiologis

19 Laporan 0.05
Terlaksananya Asuhan Kala III
Persalinan Fisiologis

20 Laporan 0.156
Terlaksananya asuhan kala IV
persalinan fisiologis

21 Terlaksananya asuhan kala I persalinan Laporan 0.864

dengan penyulit/patologis/penyakit
penyerta secara kolaborasi

22 Terlaksananya asuhan kala II persalinan Laporan 0.22

dengan penyulit/patologis/penyakit
penyerta secara kolaborasi

Terlaksananya asuhan kala III

23 persalinan dengan Laporan 0.232
penyulit/patologis/penyakit penyerta
secara kolaborasi

Terlaksananya asuhan kala IV

24 persalinan dengan Laporan 1.24
penyulit/patologis/penyakit penyerta
secara kolaborasi

25 Laporan 0.029
Terlaksananya pengakajian pada ibu
nifas

26 Terlaksananya asuhan kebidanan masa Laporan 0.025

nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
pasca persalinan (KF 1)

27 Terlaksananya asuhan kebidanan masa Laporan 0.034

nifas hari ke- 4 – 28 hari pasca
persalinan (KF 2)

28 Terlaksananya asuhan masa nifas Laporan 0.208

dengan penyulit/patologis/penyakit
penyerta secara kolaborasi

29 Terlaksananya asuhan kebidanan pada Laporan 0.0216

gangguan psikologis ringan dengan
pendampingan
30 Terlaksananya tindakan penanganan awal dan
Laporan 0.264
stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan
penyulit/komplikasi/penyakit secara kolaborasi

31 Terlaksananya persiapan tindakan kasus Laporan 0.176

onkologi obstetric ginekologi dengan
penyulit secara kolaborasi

32 Terlaksananya asuhan kebidanan post Laporan 0.1296

operation obstetric ginekologi dengan
secara kolaborasi

33 Laporan 0.108
Terlaksananya konseling ASI pada ibu
dengan penyulitpemberian pelayanan
Terlaksananya
lain berdasarkan penugasan seperti
observasi tranfusi darah, observasi intake
dan output cairan/balance cairan,
34 memasang oksigenasi, memasang infus, Laporan 0.208
pemberian obat melalui oral injeksi,
pemasangan Nasogastrik Tube,
pemberian nutrisi melalui sonde lambung
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
Anak
35 Laporan 0.0432
Terlaksananya fasilitasi Insiasi Menyusui
Dini (IMD) pada persalinan normal

36 Laporan 0.0248
Terlaksananya asuhan bayi baru lahir
normal

37 Laporan 0.092
Terlaksananya resusitasi bayi baru lahir
dengan penyulit secara kolaborasi

38 Terlaksananya penanganan awal Laporan 0.0248

kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir
Rendah (BBLR)

Terlaksananya penanganan awal

39 kegawatgaruratan asfiksia melalui Laporan 0.016
pembersihan jalan nafas dan pemberian
ventilasi tekanan positif

Terlaksananya penanganan awal

40 kegawatdaruratan asfiksia melalui Laporan
kompresi jantung secara kolaborasi
0.0032
Terlaksananya penanganan awal
41
kegawatdaruratan infeksi tali pusat
serta menjaga luka tali pusat tetap
Laporan 0.012
bersih dan kering

Terlaksananya asuhan pelayanan

42 neonatal pada 6 jam – 48 jam pasca Laporan
kelahiran (KN 1)
0.015

43 Terlaksananya asuhan pelayanan Laporan

neonatal pada hari ke 3 hari ke 7 pasca
kelahiran (KN1) 0.012

Terlaksananya asuhan pelayanan

44 neonatal pada hari ke 8 hari ke 28 pasca Laporan
kelahiran (KN 3)
0.003
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
Reproduksi dan Keluarga Berencana Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
45 (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan Laporan 0.0016
dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/ keluarga sesuai kebutuhan
 Terlaksananya Kebidanan Komunitas
Melakukan asuhan kebidanannsecara
46 kolaboratif pada kasus kekerasan pada Laporan 0.0064
wanita dan anak- anak

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan

Kebidanan Melaksanakan Tugas Jaga Shift Malam
47 (ditempat/Rumah Sakit/On Call/Sepi Laporan 0.04
Klien)

48 Malakukan Asuhan Kebidanan Di Kamar Laporan 0.0408

Bedah

49 Melakukan Pendokumentasian Laporan 0.0064

Pelayanan Kebidanan

5.8902

Waibakul, 07 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit,

Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns

19830531 201403 2 001
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas Kesehatan Periode Penilaian :

01 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb Nama Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns
NIP 19940405 201903 2 005 NIP 19830531 201403 2 001
Pangkat/ Gol Ruang Pengatur II / c Pangkat/Gol Ruang Penata Muda TK. I - III/ b
Jabatan Bidan Terampil Jabatan Kepala Seksi Pelayanan
Unit Kerja RSUD Waibakul Unit Kerja RSUD Waibakul
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG/UNIT KERJA/ORGANISASI MIN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Memantau dan Mengevaluasi pelayanan Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Kuantitas KuantitasTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu1 Jumlah pelayanan kesehatan ibu -
Keperawatan Ibu
Kualitas KualitasTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu2 Ketepatan tindakan -
-

Waktu WaktuTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu3 Jangka waktu pelaksanaan

2 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Kuantitas KuantitasTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak1 Jumlah pelayanan kesehatan anak -
Anak

Kualitas KualitasTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak2 Ketepatan tindakan -

Waktu WaktuTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak3 Jangka waktu pelaksanaan -

3 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Kuantitas KuantitasTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Keluarga Berencana1 Jumlah pelayanan kespro dan KB -
Reproduksi dan Keluarga Berencana

Kualitas KualitasTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Keluarga Berencana2 Ketepatan tindakan -

Waktu WaktuTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Keluarga Berencana3 Jangka waktu pelaksanaan -

4 Terlaksananya Kebidanan Komunitas Kuantitas KuantitasTerlaksananya Kebidanan Komunitas1 Jumlah pelayanan Kebidanan Komunitas -

Kualitas KualitasTerlaksananya Kebidanan Komunitas2 Ketepatan tindakan -

Waktu WaktuTerlaksananya Kebidanan Komunitas3 Jangka waktu pelaksanaan -

5 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kuantitas KuantitasTerlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebidanan1 Jumlah pengelolaan pelayanan kebidanan -
Kebidanan
 5 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan
Kebidanan

Kualitas KualitasTerlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebidanan2 Ketepatan tindakan -

Waktu WaktuTerlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebidanan3 Jangka waktu pelaksanaan -

B. KINERJA TAMBAHAN

Waibakul, 03 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns

19830531 201403 2 001
TARGET SATUAN
MAX/SINGLE
TARGET
(7) (8)

1007 Laporan
95 Persen
6 bulan

265 Laporan

95 Persen

6 bulan

25 Laporan

95 Persen

6 bulan

28 Laporan

95 Persen

6 bulan

69 Laporan
95 Persen

6 bulan
 LAMPIRAN SKP JF
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
Dinas Kesehatan Periode Penilaian :
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb Nama Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns

NIP 19940405 201903 2 005 NIP 19830531 201403 2 001

Pangkat/Gol Ruang Pengatur II / c Pangkat/Gol Ruang Penata Muda TK. I - III/ b

Jabatan Bidan Terampil Jabatan Kepala Seksi Pelayanan

Unit Kerja RSUD Waibakul Unit Kerja RSUD Waibakul

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan 'Terlaksananya Pengkajian Pada Ibu
Ibu Hamil Fisiologis
1 Laporan 0.054

'Terlaksananya Pengkajian Ibu Hamil

Patologis
2 Laporan 0.2

3 Terlaksananya Asuhan Kebidanan Kasus Laporan 0.05

Fisiologis Sesuai Kesimpulan

4 Terlaksananya Informen Choice dan / Laporan 0.048

atau Inform Consent

Terlaksananya Informen Choice dan /

5 atau Informed Consent Pada Kasus Laporan 0.0448
dengan Penyulit / Patologis / Penyakit
Penyerta

6 Kegiatan 0.05
Terlaksananya Tindakan Pencegahan
Infeksi

7 Laporan 0.0768
Terlaksananya Pencegahan Penularan
dari Ibu ke Anak (PPIA)

8 Terlaksananya Deteksi Dini Terhadap penyulit, Laporan 0.036

Komplikasi, atau Penyakit Pada Ibu Hamil dengan
Kolaborasi

9 Kegiatan 0.05
Terlaksananya Nutrisi dan Rehidrasi /
Okaigenasi / Personal Hygiene

10 Terlaksananya Vitamin / Suplemen Pada Kegiatan 0.05

Klien / Asuhan Kebidanan Kasus
Fisiologis

11 Laporan 0.088
Terlaksananya Kematian Janin Intra
Uterin

12 Terlaksananya Penanganan Kasus Laporan 0.088

Kegawatdaruratan Maternal dengan
Kolaborasi

Terlaksananya Komunikasi Informasi

13 dan Edukasi (KIE) Tentang Kesehatan Kegiatan 0.05
Ibu pada Individu / Keluarga Sesuai
dengan Kebutuhan
14 Terlaksananya KIE Tentang Kesehatan Laporan 0.188
Ibu pada Kelompok / Masyarakat Sesuai
dengan Kebutuhan

15 Laporan 0.084
Terlaksananya Pengkajian pada Ibu
Bersalin Fisiologis

16 Laporan 0.035
Terlaksananya Pengkajian pada Ibu
Bersalin patologis

17 Laporan 0.3
Terlaksananya Asuhan Kala I Persalinan
Fisiologis

18 Laporan 0.076
Terlaksananya Asuhan Kala II
Persalinan Fisiologis

19 Laporan 0.1
Terlaksananya Asuhan Kala III
Persalinan Fisiologis

20 Laporan 0.276
Terlaksananya asuhan kala IV
persalinan fisiologis

21 Terlaksananya asuhan kala I persalinan Laporan 1.472

dengan penyulit/patologis/penyakit
penyerta secara kolaborasi
 REVIEW RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JF)

Dinas Kesehatan Periode Penilaian :

1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb Nama Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns
NIP 19940405 201903 2 005 NIP 19830531 201403 2 001
Pangkat/Gol Ruang Pengatur II / c Pangkat/Gol Ruang Penata Muda TK. I - III/ b
Jabatan Bidan Terampil Jabatan Kepala Seksi Pelayanan
Unit Kerja RSUD Waibakul Unit Kerja RSUD Waibakul

RENCANA KINERJA ATASAN

INDIKATOR
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REVIEW PENGELOLA KINERJA
KINERJA INDIVIDU
INTERVENSI
(1) (2) (3) (5) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
1 Memantau dan Mengevaluasi Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu Catatan perbaikan
pelayanan Keperawatan Kuantitas Jumlah pelayanan kesehatan ibu 1007 Laporan
….........................

Kualitas Ketepatan tindakan 95 Persen

Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

2 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak

Catatan perbaikan
Kuantitas Jumlah pelayanan kesehatan anak 265 Laporan
….........................

Kualitas Ketepatan tindakan 95 Persen

Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

3 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Catatan perbaikan
Keluarga Berencana Kuantitas Jumlah pelayanan kespro dan KB 25 Laporan
….........................

Kualitas Ketepatan tindakan 95 Persen

Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

4 Terlaksananya Kebidanan Komunitas Jumlah pelayanan Kebidanan Catatan perbaikan
Kuantitas 28 Laporan
Komunitas ….........................
Kualitas Ketepatan tindakan 95 Persen

Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

5 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebidanan Jumlah pengelolaan pelayanan Catatan perbaikan
Kuantitas 69 Laporan
kebidanan ….........................
Kualitas Ketepatan tindakan 95 Persen

Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

Pegawai Negeri Sipil Waibakul, 02 Juli 2021

Yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns

Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb
19961231 201903 2003 19830531 201403 2 001
 NAMA INSTANSI

Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/UNIT

NO
KERJA/ORGANISASI

(1) (2)
A. KINERJA UTAMA

1 Memantau dan Mengevaluasi pelayanan

Keperawatan

4
 4

Nilai Kinerja Utama

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP
Menghitung Capaian IKI

Tabel Kategori Capaian IKI

 P
Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb
19940405 201903 2 005
Pengatur II / c
Bidan Terampil
RSUD Waibakul

RENCANA KINERJA

(3)

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi

dan Keluarga Berencana

Terlaksananya Kebidanan Komunitas

Terlaksananya Kebidanan Komunitas

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebidanan

 PEGAWAI YANG DINILAI

Memantau dan Mengevaluasi pelayanan Keperawatan

PEGAWAI YANG DINILAI

ASPEK

(4)

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu 1 KUANTITAS

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu 2 KUALITAS

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu 3 WAKTU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak 1 KUANTITAS

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak 2 KUALITAS

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak 3 WAKTU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Keluarga KUANTITAS

1
Berencana

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Keluarga KUALITAS

2
Berencana

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Keluarga WAKTU

3
Berencana

Terlaksananya Kebidanan Komunitas 1 KUANTITAS

 Terlaksananya Kebidanan Komunitas 2 KUALITAS

Terlaksananya Kebidanan Komunitas 3 WAKTU

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebidanan 1 KUANTITAS

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebidanan 2 KUALITAS

Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebidanan 3 WAKTU

 PENILAIAN SKP PEJABAT ADMINISTRASI/ FUNGSIONAL

INDIKATOR KINERJA

(5)

KUANTITASTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu1 Jumlah pelayanan kesehatan ibu

KUALITASTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu2 Ketepatan tindakan

WAKTUTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu3 Jangka waktu pelaksanaan

KUANTITASTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak1 Jumlah pelayanan kesehatan anak

KUALITASTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak2 Ketepatan tindakan

WAKTUTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak3 Jangka waktu pelaksanaan

KUANTITASTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Keluarga

Berencana1 Jumlah pelayanan kespro dan KB

KUALITASTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Keluarga

Berencana2 Ketepatan tindakan

WAKTUTerlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Keluarga

Berencana3 Jangka waktu pelaksanaan

KUANTITASTerlaksananya Kebidanan Komunitas1 Jumlah pelayanan Kebidanan Komunita

 KUALITASTerlaksananya Kebidanan Komunitas2 Ketepatan tindakan

WAKTUTerlaksananya Kebidanan Komunitas3 Jangka waktu pelaksanaan

KUANTITASTerlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebidanan1 Jumlah pengelolaan pelayanan kebidan

KUALITASTerlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebidanan2 Ketepatan tindakan

WAKTUTerlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebidanan3 Jangka waktu pelaksanaan

MINISTRASI/ FUNGSIONAL

Nama Asri Prabawani Marthan, S.Kep.

NIP 19830531 201403 2 001
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda TK. I - III/ b
Jabatan Kepala Seksi Pelayanan
Unit Kerja RSUD Waibakul
TARGET Keterangan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / (Lamp. Huruf A,

MIN
Single Rate No. 2.b).2).(i))

(5) (6) (7) (8)

Jumlah pelayanan kesehatan ibu - 1007 -

Ketepatan tindakan - 95 -

Jangka waktu pelaksanaan - 6 -

Jumlah pelayanan kesehatan anak - 265 -

Ketepatan tindakan - 95 -

Jangka waktu pelaksanaan - 6 -

Jumlah pelayanan kespro dan KB - 25 -

Ketepatan tindakan - 95 -

Jangka waktu pelaksanaan - 6 -

Jumlah pelayanan Kebidanan Komunitas - 28 -

Ketepatan tindakan - 95 -

Jangka waktu pelaksanaan - 6 -

Jumlah pengelolaan pelayanan kebidanan - 69 -

Ketepatan tindakan - 95 -

Jangka waktu pelaksanaan - 6 -

Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja
 PEJABAT PENILAI KINERJA
abawani Marthan, S.Kep.Ns
531 201403 2 001
a Muda TK. I - III/ b
Seksi Pelayanan

REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAIAN IKI

Single Range

(9) (10) (9) (10)

1007 NORMAL 100.0% - 100% Baik 13

95 NORMAL 100.0% - 100% Baik 13

6 NORMAL 100.0% - 100% Baik 13

265 NORMAL 100.0% - 100.0% Baik 13

95 NORMAL 100.0% - 100% Baik 13

6 NORMAL 100.0% - 100% Baik 13

25 NORMAL 100.0% - 100.0% Baik 13

95 NORMAL 100.0% - 100% Baik 13

6 NORMAL 100.0% - 100% Baik 13

28 NORMAL 100.0% - 100.0% Baik 13

95 NORMAL 100.0% - 100% Baik 13

6 NORMAL 100.0% - 100% Baik 13

69 NORMAL 100.0% - 100.0% Baik 13

95 NORMAL 100.0% - 100% Baik 13

6 NORMAL 100.0% - 100% Baik 13

 CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode
Jumlah Indikator Cascasding
KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
(KT)
3 2 1 (11) (12) (13)

Baik - - Baik 100 Direct

Baik - - Baik 100 Direct

Baik - - Baik 100 Direct

Baik - - Baik 100 Direct

Baik - - Baik 100 Direct

Baik - - Baik 100 Direct

Bobot Nilai Tertimbang

Perhitungan Nilai Terimbang

 Kategori Poin
- -
Sangat Baik 16
Baik 13
Cukup 8
Kurang 3
Sangat Kurang 1

Nilai
Tertimbang TABEL UNTUK PENILAIAN SKP DENGAN

(14)
No.

100.0 2.1

2.2

100.0 4

100.0 7

100.0
 100.0
Catatan :

100.0

100.0

-
100.0
TABEL UNTUK PENILAIAN SKP DENGAN PENYELARASAN NON DIRECT CASCADING (NILAI KINERJA ATASAN)
RENCANA KINERJA ATASAN
Meningkatnya manajemen kinerja ASN yang efektif di
instansi pemerintah pusat dan daerah
Terwujudnya Pembinaan dan Pelayanan Kepegawaian
yang Berkualitas Prima
-
Tersusunnya Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja
ASN
Implementasi Sistem manajemen Kinerja ASN pada
instansi
Terwujudnya pengelolaan data dan informasi kinerja ASN
Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan
Direktorat Kinerja ASN
Meningkatnya pemanfaatan teknologi informasi dalam
pembinaan manajemen kinerja
Terwujudnya ASN BKN yang Profesional di Lingkup
Direktorat Kinerja ASN
INDIKATOR INDIVIDU
Indeks Efektifitas pembinaan manajemen
kinerja ASN
Indeks Kepuasan Instansi Penerima Layanan
Pembinaan Manajemen Kinerja ASN
berbasis IT
Presetase Instansi yang melaporkan
penilaian kinerja ASN melalui E-LAPKIN
Jumlah Rumusan Standar dan Pedoman
untuk mendukung penerapan sistem
manajemen kinerja ASN
Prosentase Instansi Pemerintah Yang telah
menggunakan Sistem Informasi Kinerja ASN
dengan Kriteria Minimal Baik
Jumlah Laporan Pengelolaan data dan
inforrmasi hasil penerapan Kinerja ASN
Jumlah laporan monitoring dan evaluasi
kegiatan direktorat kinerja ASN
Jumlah Layanan Manajemen Kinerja yang
menggunakan Tekhnologi Informasi
Indek profesionalitas ASN Direktorat Kinerja
Kinerja Utama:

a. Apabila terdapat baris yang tidak digunakan, dapat dihapus dari baris kinerja utama yang paling
terakhir (Tidak melakukan "delete" di tengah-tengah baris)

b. Apabila baris yang tersedia tidak cukup dan perlu menambahkan baris baru, silahkan "copy" salah satu baris ren
kinerja (terdiri dari 3 baris/aspek), kemudian "insert copied cells" pada "satu baris sebelum rencana kinerja terakh
(bukan baris terakhir)

Kinerja Tambahan:
ERJA ATASAN)

NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian Bobot X Nilai Atasan

Sangat baik 120.0 20.0 24.0

Baik 100.0 20.0 20.0

Baik 100.0 20.0 20.0

Baik 100.0 20.0 20.0

Baik 96.0 20.0 19.2

Baik 100.0 20.0 20.0

Baik 100.0 20.0 20.0

Baik 100.0 20.0 20.0

Baik 100.0 20.0 20.0

y" salah satu baris rencana
encana kinerja terakhir"
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Kategori Nilai

sangat baik 120

Baik 100

Cukup 80

Kurang 60

Sangat Kurang 25
Bobot Atasan

20

20

10

1
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
Dinas Kesehatan
01 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb Nama Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns
NIP 19940405 201903 2 005 NIP 19830531 201403 2 001
Pangkat/Gol Ruang Pengatur II / c Pangkat/ Gol.Ru Penata Muda TK. I - III/ b
Jabatan Bidan Terampil Jabatan Kepala Seksi Pelayanan
Unit Kerja RSUD Waibakul Unit Kerja RSUD Waibakul

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu 1007Laporan
Kuantitas Jumlah pelayanan kesehatan ibu
Memantau dan Mengevaluasi Kualitas Ketepatan tindakan 95 Persen
1
pelayanan Keperawatan 6 Bulan
Waktu Jangka waktu pelaksanaan

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak Kuantitas Jumlah pelayanan kesehatan anak 265Laporan
Kualitas Ketepatan tindakan 95 Persen
2
6 Bulan
Waktu Jangka waktu pelaksanaan
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan 25Laporan
Reproduksi dan Keluarga Berencana Kuantitas Jumlah pelayanan kespro dan KB
3 Kualitas Ketepatan tindakan 95 Persen
Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 Bulan
Terlaksananya Kebidanan Komunitas Kuantitas Jumlah pelayanan Kebidanan Komunitas 28Laporan
4 Kualitas Ketepatan tindakan 95 Persen
Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 Bulan
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kuantitas Jumlah pengelolaan pelayanan kebidanan 69Laporan
Kebidanan Kualitas Ketepatan tindakan 95 Persen
5
6 Bulan
Waktu Jangka waktu pelaksanaan
Jumlah pelayanan

Waibakul, 7 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns

19940405 201903 2 005 19830531 201403 2 001
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
Dinas Kesehatan
01 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENIL
Nama Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb Nama
NIP 19940405 201903 2 005 NIP
Pangkat/Gol Ruang Pengatur II / c Pangkat/ Gol.Ru
Jabatan Bidan Terampil Jabatan
Unit Kerja RSUD Waibakul Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK
KERJA/ORGANISASI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
Kuantitas
Memantau dan Mengevaluasi Kualitas
1 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
pelayanan Keperawatan
Waktu

Kuantitas
2 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak Kualitas
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Keluarga
3 Kualitas
Berencana
Waktu

Kuantitas
4 Terlaksananya Kebidanan Komunitas
Kualitas
Waktu

Kuantitas
5 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebidanan
Kualitas
Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN

Pegawai yang Dinilai

Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb

NIP. 19961231 201903 2003
AN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

01 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns
19830531 201403 2 001
Penata Muda TK. I - III/ b
Kepala Seksi Pelayanan
RSUD Waibakul

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah pelayanan kesehatan ibu 1007 Laporan

Ketepatan tindakan 95 Persen

Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

Jumlah pelayanan kesehatan anak 265 Laporan

Ketepatan tindakan 95 Persen
Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan
Jumlah pelayanan kespro dan KB 25 Laporan
Ketepatan tindakan 95 Persen
Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

Jumlah pelayanan Kebidanan Komunitas 28 Laporan

Ketepatan tindakan 95 Persen

Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

Jumlah pengelolaan pelayanan kebidanan 69 Laporan

Ketepatan tindakan 95 Persen

Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

Waibakul, 7 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja

Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns

NIP.19830531 201403 2 001
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Periode Penilaian
Dinas Kesehatan 01 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb Nama Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns
NIP 19940405 201903 2 005 NIP 19830531 201403 2 001
Pangkat/Gol Ruang Pengatur II / c Pangkat/Gol Ruang Penata Muda TK. I - III/ b
Jabatan Bidan Terampil Jabatan Kepala Seksi Pelayanan
Unit Kerja RSUD Waibakul Unit Kerja RSUD Waibakul
CAPAIAN RENCANA KINERJA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBA
LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI NG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA
1007 Laporan 1007 Laporan
KUANTITAS Jumlah pelayanan kesehatan ibu NORMAL 100% Baik

Memantau dan Mengevaluasi Terlaksananya Pelayanan Kesehatan 95 Persen 95 Persen

1 KUALITAS Ketepatan tindakan NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
pelayanan Keperawatan Ibu
6 bulan 6 bulan
WAKTU Jangka waktu pelaksanaan NORMAL 100% Baik
265 Laporan 265 Laporan
KUANTITAS Jumlah pelayanan kesehatan anak NORMAL 100.0% Baik

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan 95 Persen 95 Persen

2 KUALITAS Ketepatan tindakan NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
Anak
6 bulan 6 bulan
WAKTU Jangka waktu pelaksanaan NORMAL 100% Baik
25 Laporan 25 Laporan
KUANTITAS Jumlah pelayanan kespro dan KB NORMAL 100% Baik
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan 95 Persen 95 Persen
3 KUALITAS Ketepatan tindakan NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
Reproduksi dan Keluarga Berencana
6 bulan 6 bulan
WAKTU Jangka waktu pelaksanaan NORMAL 100% Baik
KUANTITAS Jumlah pelayanan Kebidanan Komunitas 28 Laporan 28 Laporan NORMAL 100% Baik
4 Terlaksananya Kebidanan Komunitas KUALITAS Ketepatan tindakan 95 Persen 95 Persen NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan NORMAL 100% Baik
KUANTITAS Jumlah pengelolaan pelayanan kebidanan 69 Laporan 69 Laporan NORMAL 100% Baik
Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan 95 Persen 95 Persen
5 KUALITAS Ketepatan tindakan NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
Kebidanan
WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan NORMAL 100% Baik
NILAI KINERJA UTAMA 100.0
B. KINERJA TAMBAHAN

NILAI
RENCANA KINERJA CAPAIAN KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI CAPAIAN RENCANA KINERJA TERTIMBA
ATASAN LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
NG
 CAPAIAN RENCANA KINERJA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBA
LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI NG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
BOBO
KATEGORI NILAI
T

NILAI KINERJA TAMBAHAN -

NILAI SKP 100.0

Waibakul, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

(Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns)

(19830531 201403 2 001)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns NAMA Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb
NIP 19830531 201403 2 001 NIP 19940405 201903 2 005
PANGKAT/GOL Penata Muda TK. I - III/ b PANGKAT/GOL Pengatur II / c
JABATAN Kepala Seksi Pelayanan JABATAN Bidan Terampil
UNIT KERJA RSUD Waibakul UNIT KERJA RSUD Waibakul
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 79.79 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 80.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
4. Disiplin 80.00 (Baik)
5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI 79.87

Waibakul, 05 Juli 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns

NIP.19940405 201903 2 005) NIP.19830531 201403 2 001
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns NAMA Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb
NIP 19830531 201403 2 001 NIP 19940405 201903 2 005
PANGKAT/GOL Penata Muda TK. I - III/ b PANGKAT/GOL Pengatur II / c
JABATAN Kepala Seksi Pelayanan JABATAN Bidan Terampil
UNIT KERJA RSUD Waibakul UNIT KERJA RSUD Waibakul
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 90.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 90.00 (Baik)
3. Komitmen 90.00 (Baik)
4. Kerjasama 90.00 (Baik)
5. Kepemimpinan

NILAI KINERJA PNS 97.00

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 97.00

Waibakul, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns

NIP.19940405 201903 2 005 NIP.19830531 201403 2 001
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb NAMA Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns
NIP 19940405 201903 2 005 NIP 19830531 201403 2 001
PANGKAT/GOL Pengatur II / c PANGKAT/GOL Penata Muda TK. I - III/ b
JABATAN Bidan Terampil JABATAN Kepala Seksi Pelayanan
UNIT KERJA RSUD Waibakul UNIT KERJA RSUD Waibakul
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN 07 Januari 2022
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 95.26
JULI - DESEMBER 97
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 96.13
PREDIKAT (Baik)

Waibakul, 07 Januari 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns

NIP.19940405 201903 2 005 NIP.19830531 201403 2 001
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb
NIP : 19940405 201903 2 005
1 PANGKAT/GOL RUANG : Pengatur II / c
JABATAN : Bidan Terampil

UNIT KERJA : RSUD Waibakul

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns
NIP : 19830531 201403 2 001
2
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda TK. I - III/ b
JABATAN : Kepala Seksi Pelayanan
UNIT KERJA : RSUD Waibakul
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Boby Tansrijata
NIP : 19811028 201001 1 032
3
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina TK.I - IV/a
JABATAN : Direktur
UNIT KERJA : RSUD Waibakul
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 97.57
NILAI PERILAKU KERJA : 92.71

NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 96.13

IDE BARU : 0.00

4
NILAI KINERJA PEGAWAI : 96.13

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)

TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI

: 11.246
PEJABAT FUNGSIONAL)

PERMASALAHAN
5

REKOMENDASI
6

KEBERATAN
7

PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

9

10. Waibakul, 7 Januari 2022 11. Waibakul, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Theresia Rambu Leki, A. Md. Keb Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns

NIP.19940405 201903 2 005 NIP.19830531 201403 2 001

12. Waibakul, 14 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Boby Tansrijata

NIP.19811028 201001 1 032