Makassar, 22 Juli 2019

Kepada Yth.
Bapak Bupati Belitung Timur
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Belitung timur
di- Tempat

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Tugas Belajar

Lampiran : 4 lbr

Sehubungan Surat Keputusan Bupati Belitung Timur Nomor : 188.45-060

Tahun 2019 Tentang Penunjukan Tugas Belajar Pegawai Negeri Sipil Daerah Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Belitung Timur, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Anton Triyadi
NIP : 198002122008041001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata/IIId
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Belitung Timur

Pada tanggal 22 Juli 2019 telah melakukan daftar ulang sebagai mahasiswa tugas belajar di
Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Patologi Klinik pada Fakultas Kedokteran
Universitas Hasannudin Makassar. Berkenaan dengan hal tersebut diatas, saya memohon
kepada Bapak untuk dapat membantu biaya tugas belajar yang didanai oleh Pemerintah
Kabupaten Belitung Timur Melalui dana APBD selama 1 (Satu) semester dengan rincian
sebagai berikut:
No Uraian Jumlah (Rp) Keterangan
1 Biaya Pendidikan 10.150.000 ,- Sesuai Bukti Setor
2 Buku/ Literatur 7.500.000 ,- Per Semester
3 Pembuatan Tugas Akademik, Karya Tulis dan 5.000.000 .- Per Semester
Praktikum
4 Keperluan Hidup 9.500.000 ,- Per Semester
5 Sarana ( Kos/Kontrak Rumah ) 4.500.000 ,- Per semester
Jumlah Total 36.650.000 ,-
Sebagai pendukung untuk mengikuti program tugas belajar tersebut berikut saya sampaikan
juga beberapa lampiran dokumen :

1. Keputusan Bupati Belitung Timur Nomor : 188.45-060 Tahun 2019 Tentang

Penunjukan Tugas Belajar Pegawai Negeri Sipil Daerah Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Belitung Timur ( Copy ).
2. Bukti Setoran Biaya Pendidikan
3. Surat Keterangan Mahasiswa
4. Surat perjanjian kost dan kwitansi

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Dr. Anton Triyadi

 SURAT PERJANJIAN

Pada hari ini Senin, tanggal 01 Juli 2019 ( tanggal satu bulan Juli tahun dua ribu sembilan
belas), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Prof. Dr. A.M Syukri Akub, SH.MH

Alamat : Perumahan Dosen Unhas Blok BG no.9 Tamalanrea, Makassar

Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr.Anton Triyadi

Alamat : Dusun Lalang RT 02 RW 04 Kec. Kelapa Kampit, Belitung Timur
No Hp : 082183803446

Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya tersebut diatas telah
sepakat untuk mengadakan kerja sama sewa menyewa kost, dengan ketentuan ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1

Pihak kedua menyewa kost yang beralamat di Perumahan Dosen Unhas Blok BG no.9
Tamalanrea, Makassar kepada pihak pertama.

Pasal 2

Masa sewa kost setiap bulan terhitung mulai tanggal 1 Juli 2019

Pasal 3

Biaya sewa kost sebesar Rp. 750.000,- / Bulan ( tujuh ratus lima puluh ribu rupiah per bulan ).
Sistem pembayaran dimuka untuk masa 1 Bulan. Selain kamar beserta dengan perlengkapan
didalamnya biaya tersebut tidak termasuk cuci dan setrika.

Pasal 4

Jika selama masa kontrak Pihak Kedua membatalkan perjanjian maka biaya sewa tidak dapat
ditarik dari pihak pertama.
 Pasal 5

Selama masa sewa Pihak Kedua mengikuti segala macam peraturan yang telah ditetapkan
oleh Pihak Pertama.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan benar dan penuh itikad baik masing-masing
pihak, jika ada perselisihan akan diselesaikan dengan cara musyawarah mufakat. Surat
perjanjian ini berlaku sejak ditandatanganinya surat perjanjian kontrak ini oleh pihak-pihak
yang bersangkutan.

Makasar, 01 Juli 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai

Prof. Dr. A.M Syukri Akub, SH.MH dr. Anton Triyadi