FORMAT 1

CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL,
MELAHIRKAN/NIFAS

POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

NAMA JENIS KELAMIN

NO NAMA BAYI TGL. LAHIR TGL MENINGGAL KET
IBU BAPAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
FORMAT 2
REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

PELAYANAN YANG
NAMA HASIL PENIMBANGAN PEMBERIAN ASI PEMBERIAN IMUNS
DIBERIKAN
NAMA BAYI/BALITA

KEL. DASA WISMA

TANGGAL LAHIR

HB 0 (HB NOL)
NOMOR

VITANIN A
SEPTEMBER

NOPEMBER
BBL

DESEMBER

ORALIT
PEBRUARI

AGUSTUS

POLIO
OKTOBER
JANUARI

BCG
MARET

APRIL
AYAH

JUNI

JULI
MEI
IBU

E1
E2
E3
E4
E5
E6
FEB AGS BLN BLN BLN I II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
PEMBERIAN IMUNSASI
TGL BAYI DAN BALITA
MENINGGAL

CATATAN
CAMPAK
DPT/HB

III IV I II III BLN

33 34 35 36 37 38 39 40
FORMAT 3
REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

PENGUKURAN LILA <=

NAMA WUS DAN PUS

JUMLAH ANAK PEMBERIAN IMUNISASI TT PERGANTIAN

JENIS KONTRASEPSI
ATAU > 23,5 CM

YANG DIPAKAI
NAMA SUAMI

DASAWISMA
TAHAPAN KS

KELOMPOK

KONTRASEPSI
YANG HIDUP

MENINGGAL
PADA UMUR
UMUR

TANGGAL /
NO

BULAN

JENIS
I II III IV V

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
FORMAT 4
REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

DAPAT TABLET TAMBAH

PENDAFTARAN HASIL PENIMBANGAN IMUNISASI TT

JUMLAH KELOMPOK
DARAH

PUNYA BUKU KIA

DASAWISMA

KEHAMILAN
NO NAMA IBU UMUR

SEPTEMBER

NOPEMBER

DESEMBER
PEBRUARI

AGUSTUS
TANGGAL

OKTOBER
JANUARI

MARET
UMUR

APRIL

JUNI

JULI
MEI
I II III I II III IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
NISASI TT
LILA > 23,5 CM

VITAMIN A

CATATAN
V

27 28 29 30
FORMAT 5
DATA POSYANDU

POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

JUMLAH PENGUNJUNG IBU JUMLAH BAYI JUMLAH PETUGAS HADIR

JUMLAH KEMATIAN
BAYI 0-12 BALITA
NO BULAN IBU HAMIL, KETERANGAN
WAFAT MELAHIRKAN, NIFAS KADER
BULAN 1-5 TAHUN PKK/ MEDIS DAN
WUS PUS HAMIL MENYUSUI LAHIR PLKB
POSYANDU PARAMEDIS
FORMAT 6
DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

NO
FORMAT 7
SKDN KELOMPOK POSYANDU
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

NO BULAN S K D N BARU O T GIZI BAIK GIZI KURANG GIZI BURUK D/S % KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
FORMAT 8
BUKU KAS DANA SEHAT

POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

TGL URAIAN DEBET KREDIT SALDO

1 2 3 4 5
FORMAT 9
SURAT MASUK POSYANDU
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

NO. NO. SURAT TANGGAL KELUAR DITUJUKAN ISI SURAT PENERIMA

1 2 3 4 5 6
FORMAT 10
SURAT KELUAR POSYANDU
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

NO. NO. SURAT TANGGAL KELUAR DITUJUKAN ISI SURAT PENERIMA

1 2 3 4 5 6
FORMAT 11
BUKU KAS POSYANDU
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

NO TANGGAL DEBET URAIAN JUMLAH NO TANGGAL KREDIT URAIAN

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH
8
FORMAT 12
NOTULEN HASIL RAPAT
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

NO TANGGAL MATERI RAPAT KETERANGAN

1 2 3 4
FORMAT 13
BUKU DAFTAR DONATUR
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

NO TANGGAL NAMA DONATUR JUMLAH

1 2 3 4
FORMAT 14
BUKU TAMU POSYANDU
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

TANGGAL NAMA JABATAN/ INSTANSI TUJUAN / PESAN DAN KESAN PARAF

1 2 3 4 5
FORMAT 15
BUKU KAS TABUNGAN IBU BERSALIN (TABULIN)
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

TANGGAL URAIAN DEBET KREDIT SALDO

1 2 3 4 5
BULIN)

KETERANGAN
6
FORMAT 16
BUKU KAS TANAMAN OBAT KELUARGA (TOGA)
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

JUMLAH JUMLAH
NO TGL JENIS-JENIS JAMU PENGELUARAN SALDO HARGA SATUAN
PENGHASILAN

1 2 3 4 5 6 7
FORMAT 17
BUKU KAS TABUNGAN GIZI BALITA
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

NO TANGGAL URAIAN JUMLAH

1 2 3 4
TOTAL
5
FORMAT 18
BUKU TABUNGAN GIZI BALITA
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

ANAK IURAN BULAN

TANGGAL NAMA IBU
NAMA UMUR JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KETERANGAN
FORMAT 19
BUKU KUNJUNGAN IBU MENYUSUI
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

NO NAMA IBU DAN SUAMI UMUR BAYI ALAMAT

1 2 3 4
KETERANGAN
5
FORMAT 20
BUKU PERSALINAN YANG DITOLONG OLEH TENAGA KESEHATAN
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

TANGGAL
NO NAMA IBU DAN SUAMI UMUR BAYI ALAMAT MELAHIRKAN
1 2 3 4 5
AGA KESEHATAN

JENIS KELAMIN KETERANGAN

6 7
FORMAT 21
BUKU KUNJUNGAN RUMAH BAYI/BALITA
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

TGL NAMA ANAK UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT

1 2 3 4 5
BAYI/BALITA

MASALAH KEGIATAN KETERANGAN

6 7 8
FORMAT 22
BUKU DATA POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

NO NAMA UMUR ALAMAT BERAT BADAN

1 2 3 4 5
LANSIA

KELUHAN KETERANGAN
6 7
FORMAT 23
BUKU DATA KELUARGA BERENCANA (KB)
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

NO TANGGAL NAMA AKSEPTOR KB NAMA SUAMI UMUR BERAT BADAN JENIS KB ALAMAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
FORMAT 24
BUKU PEMBERIAN VITAMIN A
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

JENIS KELAMIN
NO NAMA UMUR
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5
VITAMIN A

ALAMAT KETERANGAN

6 7
FORMAT 25
BUKU PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT)
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

NO TANGGAL JENIS PMT JUMLAH

1 2 3 4
FORMAT 26
BUKU SARANA TELAAH MAWAS DIRI POSYANDU
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

BULANAN RATA-RATA
KETERANGAN
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES KUMULATIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PENIMBANGAN
JUMLAH KADER TUGAS
D/S%
CAKUPAN CAMPAK
CAKUPAN BUMIL
CAKUPAN KB AKTIF
CAKUPAN DANA SEHAT
KEGIATAN TAMBAHAN
FORMAT 27
BUKU MATERI PENYULUHAN
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

NO TANGGAL MATERI PENYULUHAN KETERANGAN

1 2 3 4
FORMAT 28
BUKU KEGIATAN BULANAN
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

NO TANGGAL KEGIATAN BULANAN POSYANDU

1 2 3
FORMAT 29
JUMLAH PENGUNJUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

JUMLAH PENGUN JUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS DAN
KADER PLKB
NO BULAN 0-12 BLN 13-59 BLN
WUS PUS PARAMEDIS YANG LAHIR MENINGGAL
BARU LAMA BARU LAMA HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
JUMLAH BAYI

KETERANGAN
MENINGGAL

P
24 25
FORMAT 30
BUKU INVENTARIS POSYANDU
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 2 3 4
FORMAT 31
JUMLAH PENGUNJUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KUBU RAYA
TAHUN :

JUMLAH PENGUN JUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS DAN
KADER PLKB
NO BULAN 0-12 BLN 13-59 BLN
WUS PUS PARAMEDIS YANG LAHIR MENINGGAL
BARU LAMA BARU LAMA HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
KETERANGAN

25