Rev,5 september 2019 RM.45/Form.Srt.

Kematian/2019

RUMAH SAKIT
KASIH HARAPAN
Jalan Kapten Pattimura nomor 142 Lumajang Telp.637326
Email :rskasihharapanofficial@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : .../SK/RSAKB/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Dokter ............................... Dokter
Pemerintah RS AISYAH KOTA BLITAR, menyatakan dengan benar bahwa :

Nama :
........................................................................................................................
Nomor RM :
........................................................................................................................
Umur
:.........................................................................................................................
Jenis kelamin
:.........................................................................................................................
Agama
:.........................................................................................................................
Pekerjaan
:.........................................................................................................................
Alamat
:.........................................................................................................................

Telah dirawat di Rumah Sakit “Aisyah” Kota Blitar sejak tanggal.................................... dan
telah meninggal dunia pada .................................., jam.............WIB
dikarenakan..................................................

Demikian Surat keterangan Kematian ini kami buat untuk dapat digunakan semestinya dan
dengan sebijak-bijaknya.

Lumajang, ..........................20....
Dokter yang merawat,

(......................................)