A.

Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar

 a. Heading (Kepala Formulir)
Komponen heading berfungsi untuk mengetahui kepemilikan yaitu Rumah Sakit
Kebahagiaan. Bagian heading formulir ini berisi nama institusi pemilik formulir yaitu
Rumah Sakit Kebahagiaan, alamat institusi, logo institusi, nomor formulir, dan judul
formulir. Kekurangan dari formulir ini tidak terdapat tanggal penerbitan dan tidak
terdapat halaman
b. Introduction (Pendahuluan Formulir)
Komponen introduction memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan formulir.
Pada formulir ini bagian intoduction berupa judul, yaitu Ringkasan Masuk dan Keluar.
Sehingga informasi yang diperoleh dari formulir ini berupa data pasien ringkasan
masuk dan keluar.
c. Instruction (Perintah Formulir)
Komponen instruction bertujuan untuk petunjuk pengisian formulir agar petugas tidak
bingung ketika mengisikan informasi pada formulir. Instruction Formulir Ringkasan
Masuk dan Keluar ini terdapat pada bagian bawah formulir berupa “Lingkari atau isi
variabel bertanda *”. Setiap pengisian pertanyaan bertanda bintang mengikuti
instruksi tersebut.
d. Body (Badan Formulir)
Komponen body merupakan bagian untuk kerja formulir sesungguhnya. Badan
Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar ini sudah teredian dengan baik dan mudah
dipahami.
e. Close (Penutup Formulir)
Komponen close berfungsi sebagai ruang untuk tanda tangan pengautentikasi atau
persetujuan. Close dari formulir Ringkasan Masuk dan Keluar terdapat ruang untuk
tanda tangna dokter yang merawat.
1 Aspek Fisik
2

B. Formulir
a. Heading (Kepala Formulir)
Pada formulir “Ringkasan Masuk & Keluar RS. Pikes Panak Kukang MKS” telah
dicantumkan nama formulir serta nama rumah sakit sebagai identitas kepemilikan
formulir yang bersangkutan. Namun, hanya ditulis nama instansi saja, tidak ada
keterangan lanjut mengenai rumah sakit tersebut seperti logo dan alamat organisasi.
Terdapat halaman formulir di pojok kanan atas “MR 1” , namun belum ada tanggal dan
tahun formulir tersebut diterbitkan.
b. Introduction (Pendahuluan Formulir)
Pendahuluan dapat diwakilkan dengan judul, pada formulir tersebut yakni
“RINGKASAN MASUK & KELUAR”.
Penulisan dengan menggunakan huruf kapital menambah nilai lebih, hal ini
dikarenakan judul ataupun perkenalan suatu formulir harus lah jelas maksud dan
tujuannya apa sehingga meminimalisir terjadi kesalahan penggunaan formulir.
c. Instruction (Perintah Formulir)
Tidak terdapat komponen intruksi pada formulir Ringkasan Keluar Masuk tersebut.
Hanya terdapat simbol kotak kecil seperti pada status perkawinan
maupun Cara Masuk Dikirim Oleh, namun tidak ada instruksi jelas seperti cara
pengisiannya. Apakah diceklis, diarsir, atau disilang.
d. Body (Badan Formulir)
Isi formulir sudah tertulis dengan jelas. Font dan ukuran huruf juga sesuai dan seragam,
serta tidak menggunakan titik-titik pada ruang kosong yang harus diisi.
e. Close (Penutup Formulir)
Penutup pada formulir tersebut yakni terdapat kolom tanda tangan bagi dokter yang
merawat, ruang yang diberikan juga sudah cukup luas untuk membubuhkan tanda
tangan serta nama terang.

C. Formulir Persetujuan Umum

a. Heading (Kepala Formulir)
Komponen heading pada formulir ini berupa nama institusi yaitu Rumah Sakit Ceria, alamat
institusi dan logo institusi. Kekurangan dari komponen heading formulir ini yaitu, tidak
terdapat nomor formulir, tanggal penerbitan serta halaman formulir.
b. Introduction (Pendahuluan Formulir)
 Komponen introduction memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan formulir.
Pada formulir ini bagian intoduction berupa judul, yaitu Persetujuan Umum. Judul
tersebut sudah cukup jelas dan mudah dipahami.
c. Instruction (Perintah Formulir)
Komponen instruction bertujuan unutk petunjuk pengisian formulir agar petugas tidak
bingung saat mengisikan informasi pada formulir. Pada Formulir Persetujuan Umum
ini tidak terdapat komponen instruction.
d. Body (Badan Formulir)
Komponen body merupakan bagian untuk kerja formulir sesungguhnya. Badan Formulir
Persetujuan Umum ini sudah tersedia dengan baik dan mudah dipahami.
e. Close (Penutup Formulir)
Komponen close berfungsi sebagai ruang untuk tanda tangan pengautentikasi atau
persetujuan. Formulir Persetujuan Umum ini tidak terdapat komponen close.

D. Formulir Pengkajian Keperawatan Rawat Jalan

a. Heading (Kepala Formulir)
Komponen heading formulir ini berupa nama institusi yaitu Rumah Sakit Persada Medika
Jatirahayu, alamat institusi, logo institusi, nomor formulir. Kekurangan dari komponen
heading formulir ini yaitu tidak terdapat tanggal penerbitan dan halaman formulir
b. Introduction (Pendahuluan Formulir)
 Komponen introduction memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan formulir.
Pada formulir ini bagian intoduction berupa judul, yaitu Pengkajian Keperawatan
Rawat Jalan. Judul tersebut sudah cukup jelas dan mudah dipahami.
c. Instruction (Perintah Formulir)
Komponen instruction bertujuan unutk petunjuk pengisian formulir agar petugas tidak
bingung saat mengisikan informasi pada formulir. Pada Formulir Pengkajian
Keperawatan Rawat Jalan terdapat introduction yaitu pengisian formulir dilakukan
dalam waktu 2 jam waktu pertama pasien datang di ruang rawat jalan, sehingga
komponen instruction sudah cukup jelas.
d. Body (Badan Formulir)
Komponen body merupakan bagian untuk kerja formulir sesungguhnya. Badan Formulir
Pengkajian Keperawatan Rawat Jalan ini sudah tersedia dengan baik dan mudah dipahami.
e. Close (Penutup Formulir)
Komponen close berfungsi sebagai ruang untuk tanda tangan pengautentikasi atau
persetujuan. Formulir Pengkajian Keperawatan Rawat Jalan ini tidak terdapat komponen
close.

E. Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik

a. Heading (Kepala Formulir)
 Komponen heading formulir ini berupa nama institusi yaitu RS Kepresidenan RSPAD
Gatot Soebroto, alamat, dan logo institusi. Kekurangan dari komponen heading formulir
ini yaitu tidak terdapat tanggal penerbitan, nomor formulir dan halaman formulir.
b. Introduction (Pendauluan Formulir)
Komponen introduction memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan
formulir. Pada formulir ini bagian intoduction berupa judul, yaitu Permintaan
Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik. Judul tersebut sudah cukup jelas
dan mudah dipahami.
c. Instruction (Perintah Formulir)
Komponen instruction bertujuan unutk petunjuk pengisian formulir agar petugas
tidak bingung saat mengisikan informasi pada formulir. Pada Formulir Permintaan
Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik ini terdapat introduction di
beberapa poin pengisian, sehingga komponen instruction sudah dapat dimengerti
bagi petugas pengisian.
d. Body (Badan Formulir)
Komponen body merupakan bagian untuk kerja formulir sesungguhnya. Badan Formulir
Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik ini sudah tersedia
dengan baik dan mudah dipahami.
e. Close (Penutup Formulir)
Komponen close berfungsi sebagai ruang untuk tanda tangan pengautentikasi atau
persetujuan. Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik
ini tidak terdapat komponen close.