FRM

Rumah Sakit Abadi

No. RM :
JL .Raya Sriti Ponorogo (0411)6218272
Nama :
Email : rsabadi@gmail.com
Tgl. Lahir :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN KANDUNGAN

Pengkajian Tanggal : Jam :

Keluhan Utama :___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

A. Riwayat Kesehatan
Riwayat Alergi Belum diketahui ada Tidak ada

Alergi Jenis____________ Reaksi___________

Riwayat penyakit dahulu Tidak ada Hipertensi Tb Paru Lain-lain

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Hipertensi Tb Paru Lain-lain

Riwayat kesehatan sekarang Tidak ada Hipertensi Tb Paru Lain-lain

Riawayat ___________________________________________Tahun_________________

Riwayat lain-lain _________________________________________________________________

B. Asesmen Nyeri Tidak ada nyeri Nyeri

P* Benturan Sayatan Lain-lain

Q* Seperti ditusuk-tusuk Seperti Terbakar Lain-lain

R* Lokasi nyeri_____________________Menjalar ke____________________

S* Skala nyeri

Tidak ada nyeri skor 0

Nyeri ringan skor 1-3
Nyeri sedang skor 4-6
Nyeri berat skor 7-10

T* Kadang-kadang Sering Menetap

REV 1/01/09/19
 FRM

C. Pengkajian resiko jatuh

Anak-anak/< 18 Th skor Dewasa / 18-59 Th skor Lansia/> 60 Th skor

( Humpty Dumpty fall (Morse fall scale ) (sidney fall scale )
scale)
Risiko ringan (7- R Risiko ringan (0-24) Risiko rendah (0-5)
10) Risiko sedang (25-44) Risiko sedang ( 6-16)

Risiko tinggi ( >12) Risiko tinggi ( > 45 ) Risiko tinggi ( 17-30)

D. Asesmen nutrisi
1. Penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir
Tidak Tidak yakin /Tanda ukuran celana ,baju menjadi lebih longgar

Ya, Penurunan BB 1-5kg 11-15kg > 15kg

2. Apakah makanan menurun dikarenakan adanya penurunan nafsu makan

Tidak Ya

3. Pasien dengan diagnosa khusus ( DM,Kemoterapi, Hemodialisa , geriatric, immunosupresed.

Tidak Ya

E. Riwayat menstruasi
Menarche umur____Th, Lamanya haid_____hari , Ganti pembalut___x/hari, Siklus Teratur
Tidak , Keluahan dismenorhoe , spotting , metrorhargia lain-lain

F. Riwayat Kehamilan Sekarang ( Jika pasien hamil )

G P A HPHT :

_____________________
_________________________
Tanda tangan
Tanda tangan
Dokter yang merawat
Dokter yang merawat

*beri tanda centang

REV 1/01/09/19
 FRM

REV 1/01/09/19