PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALANG
Jln .Bukit Barisan Kel.Galang Kota Kec.Galang Kode Pos : 20585
Email: puskesmas_galang@yahoo.com

SURAT KETERANGAN RUJUKAN PASIEN

Galang,……………………………
Kepada
Yth :……………………………

Dengan Hormat,
Mohon pengobatan dan perawatan selanjutnya,
Kepada Sdr/I : …………………………………., Umur :………, alamat :……………
Dengan keluhan : ………………………………………………………...
………………………………………………………...
Diagnosa Sementara :…………………………………………………………
…………………………………………………………
Kondisi saat dirujuk : Jam : Kesadaran : Temp :
: TD : mmHg Nadi : x/I Nafas : x/I
Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan :
a………………………..tgl : ……………….. c ……………… tgl : …………
b. ………………………tgl :…………………d……………… tgl : …………
Terapi/Tindakan :
1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………

Tanggal : Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima

Jam :

……………………………… …………………………