Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALANG
Jln .Bukit Barisan Kel.Galang Kota Kec.Galang Kode Pos : 20585
email: puskesmas_galang@yahoo.com

CATATAN MONITORING RUJUKAN


SELAMA DI PERJALANAN

Nama Pasien :

Umur :

Jenis Kelamin :

Diagnosa :

Tanggal dirujuk :

Pukul Observasi Pengkajian Fisik Stabilisasi Yang diberikan Paraf

Tanda Tangan Petugas yang Merujuk

( )

Anda mungkin juga menyukai