PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUANYAR
Jl.Bone Utama No.38 -Telp. (0271) 711244 E-mail. SURAKARTA
57137

Check List Pembinaan Jejaring

(Bidan Praktik Mandiri)

Nama Praktisi Kesehatan:

Alamat :
Evaluasi
No Indikator Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai

1 Perijinan tempat

2 Perijinan Tenaga

3 Persyaratan Tenaga

4 Ketersediaan alat
sesuai peraturan

5 Ketersediaan obat
sesuai peraturan

6 Pelaksanaan
Pelayanan Kesehatan
sesuai peraturan

a. Pemeriksaan
ANC normal

b. Pemeriksaan
nifas normal

c. Pertolongan
persalinan
normal

d. Pelayanan KB
 e. Pelayanan
Imunisasi

7Pendukumentasian

Tindak Lanjut:

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Banyuanyar Koordinator

dr. TENNY SETYOHARINI, M.Kes LESTARI ANGGRAINI, SST

NIP. 19670914 199803 2 004 NIP. 19690620 199203 2 008
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUANYAR
Jl.Bone Utama No.38 -Telp. (0271) 711244 E-mail. SURAKARTA
57137

Check List Pembinaan Jejaring

(Dokter Praktik Mandiri)

Nama Praktisi Kesehatan:

Alamat :
Evaluasi
No Indikator Keterangan
SesuaiTidak Sesuai

1Perijinan tempat

2Perijinan Tenaga

3Persyaratan Tenaga

4Ketersediaan alat
sesuai peraturan

5Ketersediaan obat
sesuai peraturan

6Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan sesuai peraturan

a.Pemeriksaan
Umum

b.Pelayanan
farmasi

7Pendukumentasian
 Tindak Lanjut:

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Banyuanyar
Koordinator

dr. TENNY SETYOHARINI, M.Kes

LESTARI ANGGRAINI, SST
NIP. 19670914 199803 2 004
NIP. 19690620 199203 2 008