Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No. 21 Tirtomulyo Plantungan Telp. (0294) 3622012
Kode Pos21362e-mail: puskesmasplantungan001@gmail.com

CHECK LIST PEMBINAAN JEJARING


(BIDAN PRAKTIK MANDIRI)
Nama Praktisi Kesehatan:

 Alamat :
Evaluasi
No Indikator Keterangan
SesuaiTidak Sesuai

1Perijinan tempat

2Perijinan Tenaga

3Persyaratan Tenaga

4Ketersediaan alat
sesuai peraturan

5Ketersediaan obat
sesuai peraturan

6Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan sesuai

peraturan

a. Pemeriksaan
 ANC normal

b. Pemeriksaan
nifas normal

c. Pertolongan
persalinan normal

d. Pelayanan KB
  e. Pelayanan
Imunisasi

7Pendukumentasian

Tindak Lanjut:

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Plantungan


PJ Jaringan dan Jejaring

dr Karyadi
NIP.197010012009041001 Rustiyah
NIP.197810302021212001
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No. 21 Tirtomulyo Plantungan Telp. (0294) 3622012
Kode Pos21362e-mail: puskesmasplantungan001@gmail.com

CHECK LIST PEMBINAAN JEJARING


DOKTER PRAKTIK MANDIRI

Nama Praktisi Kesehatan:

 Alamat :
Evaluasi
Indikator Keterangan
No
SesuaiTidak Sesuai

1Perijinan tempat

2Perijinan Tenaga

3Persyaratan Tenaga

4Ketersediaan alat
sesuai peraturan

5Ketersediaan obat
sesuai peraturan

6Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan sesuai

peraturan

a. Pemeriksaan
Umum

b. Pelayanan
farmasi

7Pendukumentasian
 
Tindak Lanjut

Mengetahui

Kepala Puskesmas Plantungan PJ Jaringan dan Jejaring

dr Karyadi Rustiyah
NIP.197010012009041001 NIP.197810302021212001

Anda mungkin juga menyukai