RS.

Grand Medistra RM:09a

Jl. Medan 66 Lubuk Pakam 20514 Nama :
Telp.: 061-7955114 Fax. 061-79549 Tgl. Lahir: L/P
No. RM :
Email: rsgrandmedistra@gmail.com

SURAT KETERANGAN RUJUKAN PASIEN

Lubuk pakam, ………................................

Kepada

Yth : ……………………………………………………

Di : …………………………………………………..

Dengan Hormat,

Mohon pengobatan dan perawatan selanjutmya,

Kepada Sdr./I : …………………………………………………, umur : …………………… , alamat : ……………………….

Dengan keluhan : ……………………………………………………………………………………………………………....

.……………………………………………………………………………………………………………...

Diagnosa sementara : ………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

Kondisi saat dirujuk : jam : Kesadaran:

TD: mmHg Nadi: x/i Nafas: x/I Temp:

Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan:

a. …………………………………. tgl: ……………….. c. …………………………. Tgl : …………….

b. ……………………….......... tgl: ……………….. d. …………………………. Tgl: ……………..

Terapi / Tindakan : 1. …………………………………………………………………………………………………………..

2. …………………………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………………………………………

Tanggal: Petugas yang menyerahkan, Petugas yang menerima,

Jam :

…………………………………………… …………………………………….

Dokter,

……………………….
RS. Grand Medistra RM:09a
Jl. Medan 66 Lubuk Pakam 20514 Nama :
Telp.: 061-7955114 Fax. 061-79549 Tgl. Lahir: L/P
No. RM :
Email: rsgrandmedistra@gmail.com