Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang KUPANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 241302010319P000731

241302010319P000731
FKTP : KUPANG KOTA(24130201)

Kabupaten / Kota :
KOTA KUPANG(0351)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS ST. CAROLUS BORROMEUS

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YERLIE APRELIA Umur : 50 Tahun : 02-Apr-1968

MALELAK-RATUEDO
No. Kartu BPJS : Utama/Tanggunan
Status : 1 P (L / P)
0002494812216
Diagnosa :
Polyneuropathy, unspecified, Other
Catatan :
disorders of urinary system,
Hyperlipidaemia, unspecified
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 25 March 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 25-Mar-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 13:00, 17:00 - 20:00

dr. PETRUS PHILIPUS MEKAS
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 22-Jun-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : YERLIE APRELIA MALELAK-RATUEDO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)