Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang AMBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 035604101123P000071

*035604101123P000071*
FKTP : WATDEK(03560410)

Kabupaten / Kota :
KAB. MALUKU TENGGARA(0356)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS HATI KUDUS LANGGUR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YOHANIS P. RAHAILYAAN Umur : 46 Tahun : 18-Aug-1977

No. Kartu BPJS : 0000205682523 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chronic obstructive pulmonary disease
with acute exacerbation, unspecified
Catatan :
(J44.1), Non-insulin-dependent
diabetes mellitus with neurological
complications (E11.4), Respiratory
tuberculosis, bacteriologically and
histologically confirmed (A15)

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 November 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Nov-2023

Jadwal Praktek : Sabtu : 19:00 - 22:00

dr.AGUNG RUSDIANSYAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Feb-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : YOHANIS P. RAHAILYAAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................
 Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang AMBON

Surat Rujukan FKTP

Dokter RS,

(.....................................................)