Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang PRABUMULIH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0091B0100423P000164

*0091B0100423P000164*
FKTP : KLINIK HJ. VIEN DINNA
VIESESAH(0091B010)
Kabupaten / Kota :
KOTA PRABUMULIH(0091)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS.AR.BUNDA PRABUMULIH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IDA LISNA Umur : 56 Tahun : 12-Nov-1966

No. Kartu BPJS : 0001309830153 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with unspecified complications
Catatan :
(E11.8)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 April 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Apr-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00, 09:00 - 14:00;13:00 - 15:00, 15:00 - 18:00;16:00 - 18:00
HESTIKA DELIANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Jul-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IDA LISNA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)