*0139U0231123Y000040*
FKTP : DR FETRIA NUR ANNISA
ENOCH(0139U023)
Kabupaten / Kota :
KOTA SINGKAWANG(0139)
Telah diberikan :
Nama : RUSTAM
Diagnosa : .....................................................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................................................
Dokter RS,
(.....................................................)