Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang SEMARANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0173B0731123P000558

*0173B0731123P000558*
FKTP : Klinik Ayem(0173B073)

Kabupaten / Kota :
KOTA SEMARANG(0173)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RS PANTI WILASA DR CIPTO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : INTAN DYAH SINTARUKMI Umur : 35 Tahun : 15-Aug-1988

SARINDRA
No. Kartu BPJS : Utama/Tanggunan
Status : 3 P (L / P)
0001434305968
Diagnosa :
Supervision of high-risk pregnancy
Catatan :
(Z35)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

27 November 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 30-Nov-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 11:00 - 13:00, 12:00 - 14:00;14:00 - 16:00, 18:00 - 20:00;18:00 - 20:00,
dr.STEFANUS EDU ARGASWAN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Feb-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : INTAN DYAH SINTARUKMI SARINDRA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)