Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0222U0510223P002914

*0222U0510223P002914*
FKTP : KLINIK AMBON ERA MEDIKA
(JST)(0222U051)
Kabupaten / Kota :
KAB. SERANG(0222)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD DR DRADJAT PRAWIRANEGARA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MIHWAN SYAH Umur : 49 Tahun : 11-Feb-1974

No. Kartu BPJS : 0001591979354 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Disorders of accommodation (H52.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

23 February 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Feb-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 14:00, 08:00 - 14:00;08:00 - 12:00, 08:00 - 14:00
dr. ST. WAHDANIATUL ULA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MIHWAN SYAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)