Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0102U0621023P000083

*0102U0621023P000083*
FKTP : DR. YUNITA SARI TANJUNG(0102U062)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TENGAH(0102)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RS MITRA MULIA HUSADA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NILA WATI Umur : 62 Tahun : 12-Mar-1961

No. Kartu BPJS : 0001982060741 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Chronic serous otitis media (H65.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

24 October 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 24-Oct-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 14:30 - 17:30

YUNITA SARI TANJUNG
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 21-Jan-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NILA WATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)