Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SINGKAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0139U0231123P000041

*0139U0231123P000041*
FKTP : DR FETRIA NUR ANNISA
ENOCH(0139U023)
Kabupaten / Kota :
KOTA SINGKAWANG(0139)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RSUD ABDUL AZIS SKW

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : URAY VIRGINIA NURLIAN Umur : 21 Tahun : 05-Nov-2002

No. Kartu BPJS : 0000051645115 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Observation for other suspected
diseases and conditions (Z03.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

27 November 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Nov-2023

Jadwal Praktek : Senin : 07:30 - 11:30

DR.FETRIA NUR ANNISA ENOCH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Feb-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : URAY VIRGINIA NURLIAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)