PERSETUJUAN UMUM GENERAL CONSENT

PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :_____________________________________________
Tangaal Lahir :_____________________________________________
Alamat :_____________________________________________
No.tlpn :_____________________________________________
Selaku pasien Puskesmas Rangkah dengan ini menyatakan persetujuan :
1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1) Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis dan saya mengijinkan dokter atau tenaga kesehatan lainya
untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian professional mereka.
2) Saya sadar dan mengaku bahwa dalam praktik kedokteran dan bedah tidak ada jaminan kesembuhan atau hasil apapun terhadap perawatan
prosedur atau pemeriksaan apapun yang di lakukan kepada saya.
3) Saya mengerti dan memahami bahwa :
a) saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau
mengamati pengobatan ) setiap saat.
b) Saya mengerti dan memahami bahwa saya memilik hak untuk persetujuan atau menolak persetujuan untuk setiap prosedur /terapi.

2. BARANG – BARANG MILIK PASIEN

1) Saya telah memahami bahwa puskesmas Rangkah tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang – barang milik saya dan saya secara pribadi
bertanggung jawab atas barang –barang berharga yang saya miliki, dan apabila saya membutuhkan, maka saya dapat menitipkan barang- barang saya
kepada puskesmas Rangkah.
2) Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahukan / menitipkan pada puskesmas Rangkah jika saya memiliki gigi palsu ,kacamata,lensa
kontak,prosthetics atau barang lain yang saya butuhkan untuk diamankan.

3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1) Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya ,termasuk diagnosis hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk
perawatan medis puskesmas akan menjamin kerahasiaanya .
2) Saya memberi wewenang kepada puskesmas Rangkah untuk memberikan informasi tentang diagnosis pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi /bpjs /perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
3) Saya memberi wewenang kepada puskesmas Rangkah untuk memberikan informasi tentang diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada
anggota keluarga saya.

4. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

1) Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
2) Saya telah mendapatkan jenis jenis informasi tentang informasi antrian online, informasi jam pelayanan, informasi sarana, tarif pelayanan, hak dan
kewajiban pasien, rujukan, alur pendaftaran dan alur pelayanan yang di puskesmas Rangkah melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas

5. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas puskesmas Rangkah .
Dengan tanda tangan di bawah ini ,saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada persetujuan umum ini (General Consent)

6. KEMUDAHAN AKSES
Apakah anda mudah mengakses puskesmas Rangkah YA / TIDAK

7. KEMUDAHAN AKSES PELAYANAN

Apakah anda mudah mendapatkan pelayanan di puskesmas Rangkah YA / TIDAK

Surabaya,…………………....
Petugas Puskesmas Yang menyatakan

(.......................) (...................)
Nama Terang Nama Terang

Saksi 1

(.....................)
Nama Terang